病历书写的规范.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑病历书写的规范 病历书写根本模范要求 [概念] 1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和； 2.病历是医疗工作记录； 3.病历是临床医生举行诊断、治疗、预防的依据 [重要性] 1.医疗管理、业务水平、服务质量的概括反映； 2.科研、教学、信息的重要资料； 3.具有法律效力的医疗文件 [根本要求] 1.模范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.规律性 模范性 文字 全体记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的模范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种病症、体征等可使用外文，不得肆意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号文字书写 要工整、明显、切实、通顺、标点正确修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹全体记录均由书写者和相应医务人员签名 格式 应按《江苏省急救医疗中心管理模范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得肆意变更，不得空项，无内容者划“—”。

计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录采用24小时制和国际记录方式，如：2022-08-08，18：08 时限性 要切实记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分急救医生务必在每个班次终止前完成急救病历 责任性 要对患者及家属负责 各种记录均应客观、切实、全面； 要对单位及自己负责 各种记录均应细致、完整、模范，符合书写要求重点：1.病史记录：按时间依次书写记录患者本次疾病的发生、蜕变等方面的细致处境；2. 体检记录：切实、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施务必有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院前院内交接；人员签名：全体的告知记录都要病人或家属或接诊人签名 道德性 诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良回响等，要在执行好养护性医 疗制度的处境下，向病人或家属交代，表达其知情权，并按规定履行 签约手续对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡改、 伪造、拆毁、隐匿和窍取。

不得泄露患者隐私 科学性 客观 崇敬患者对病史、病症、病情及相关因素的表达； 切实 采集主诉、病史要切实，检体体征切实，辅佐检查工程要切实，为分析判断、诊断治疗的切实供给依据； 全面 采集病史、检体、必要的检查、鉴别分析、诊断要全面，救 治方案的斟酌要全面； 求实 实事求是，不允许产生任何虚假的医疗文件 规律性 条理领会 有层次感 重点突出 书写出内容充实、规律性科学强、文字干脆流畅的病历是医师专业和文字水平的表达 [概括要求] 主诉 病人就诊（求救）最主要的理由包括病症、部位、持续时间要求简明精练，通过主诉就要引导疾病的诊断思路，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替病症 现病史： 围绕主诉举行描写包括1.起病处境：时间、缓急、可能的病因或诱因；2.主要病症的特点：部位、性质、程度、持续时间；3.病情的进展和蜕变：持续性—间隙性发作、举行性加重—逐步好转；4.伴随病症：时间、特点、蜕变过程、与主症之间的关系；5.其他：诊疗经过、一般处境等凡意外事情或可能涉及法律责任的伤害事故，应细致客观的记录，不得主观臆测 诊断 诊断需用病名，不成用病症或体征代替；诊断名称要切当，分清主次，主病在前，次病在后，应尽可能的包括病因、解剖部位、功能诊断。

一时难以诊断的可在病名后面加“？”或在某个病症待查，但要注明可能性较大的病名 选择原那么：１.多处损伤原那么上以危害健康最严重的选择损伤作为主要诊断如肝破碎、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤选肝破碎；２. 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部理由时，选致伤或中毒最严重的外部理由为主要诊断如一氧化碳中毒、手腕软组织损伤选一氧化碳中毒３.当根本处境（住院时间、医疗精力、健康危害）好像时，慢性与急性选急性，传染与非传染选传染病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒４.首选更能领会说明疾病性质和部位的诊断如急性脑血管意外、高血压III期、脑出血选脑出血 [书写要点] 1.急救医生务必在每个班次终止前完成急救病历； 2.各种修改要严格按照书写要求,不能采用擦、涂等手段； 3.各种签名不能他人代写,要医师本人签字且要字迹明显； 4.各种告知书要按时、切实、完全 5.细致记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施；抢救时间要切实 到分钟并记录；患者死亡时要有心电图记录； 6.每个时间记录和签名要完整、切实 [常见问题] 1.一般工程填写不全 年龄、民族、既往史等 2.主诉 虽然文字不多，但书写错误却对比常见： (1)主诉用体征 腹部肿块1年（现病史有腹痛、消瘦）—阵发性腹痛 伴消瘦1年 (2)主诉用病名 肺气肿20年—咳、痰、喘反复发作20年，加重？ (3)以次要病症为主诉 腹胀20天（现病史有四肢关节疼痛2年，活 动后心悸、气促1年）主诉指患者就诊的主要病症，但并非患者首先诉说的病症—关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。

(4)主要病症描述笼统 全身抽搐20年—应冠以“反复发作”“间歇 性发作”； 阵发性腹痛伴稀水样便30分—几次？ (5)主诉中病症和时限均颠倒 心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天 —书写病历时，主诉中假设有2个或2个以上关联病症的时限，应从最长时限写起，结果为最短时限，而不是以病症的轻重识别先后（无关联病症另论） 3.现病史 （1）描述过于简朴 主诉现病史一字不变 — 5 —。