21腹膜病变CT与MRI检查与影像诊断思路.pdf

2016 6 15 1 腹膜病变影像诊断思路腹膜病变影像诊断思路 北京医院放射科 李惠章 在腹部肝胆胰是 在腹部肝胆胰是 央企央企 腹膜壁层 大网膜 肠系膜 胃结肠韧带 腹膜壁层 大网膜 肠系膜 胃结肠韧带 小网膜 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 小网膜 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 是 是 三产三产 既是 垃圾站 又是 风向标 既是 垃圾站 又是 风向标 腹膜病变腹膜病变 原发原发 腹膜癌腹膜癌 感染性病变 结核结核 化脓性腹膜炎 肠脂垂炎 脂膜炎 腹膜粘 连 恶性间皮瘤恶性间皮瘤 淋巴瘤 播散性平滑肌瘤病 弥漫性间质瘤 脉管类肿瘤 血管 淋巴管瘤 淋巴管肌瘤病 腹茧症 内疝 肠系膜扭转 肠套叠 肠系膜聚集 梳齿 状肠系膜 小肠炎性病变 血管病变 促纤维生成小圆细胞肿瘤 PNET 恶性外周神经鞘瘤 滑膜肉 瘤 骨外骨肉瘤 间质瘤 恶纤组 炎性肌纤维母细胞瘤 硬化性纤维瘤病 孤立性纤维瘤 种植脾 继发继发 转移瘤转移瘤 假性粘液瘤 纱布瘤 异物肉芽肿 腹膜妊娠 自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向 后上反折至横结肠的共四层腹膜构成 成人大网膜四层互相愈合 此时 自胃 大弯下降至横结肠前方的腹膜 叫做胃 结肠韧带gastrocolicligament 大网膜组 织内含有吞噬细胞 有重要的防御功能 横横 结结 肠肠 系系 膜膜 大网膜 腹膜解剖腹膜解剖 大网膜与胃结肠韧带 横结肠系膜横结肠系膜 大网膜位置大网膜位置 横结肠横结肠 大网膜与胃结肠韧带 横结肠系膜横结肠系膜 2016 6 15 2 肝胃韧带肝胃韧带 小网膜 肝胃韧带 肝十二指肠韧带肝胃韧带 肝十二指肠韧带 小网膜囊上瘾窝小网膜囊上瘾窝 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带 网膜囊孔的前壁网膜囊孔的前壁 看不见 心中要有 看不见 心中要有 门脉 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带 门脉 胆管 肝固有动脉门脉 胆管 肝固有动脉 胆管 肝固有动脉 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 小网膜囊上瘾窝肝胃韧带 肝十二指肠韧带 小网膜囊上瘾窝 图片来源肿瘤医学论坛 腹部韧带 系膜大全腹部韧带 系膜大全 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 胃结肠韧带 大网膜 小肠系膜根部 乙状结肠系膜 阑尾系膜 直肠系膜 膀胱直肠陷凹 小网膜囊 横结肠系膜 肝镰状韧带 小肠系膜 肝圆韧带 男46 乙状结肠癌 看肠系膜 横结肠系膜 小肠系膜根部 小肠系膜根部 乙状肠系膜 直肠系膜 乙状肠系膜 横结肠 胃结肠韧带 小网膜囊 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 大网膜 胃结肠韧带 大网膜 2016 6 15 3 小肠系膜根部 横结肠 胃结肠韧带 小网膜囊 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 大网膜 横结肠 大网膜 腹膜正常表现和转移表现腹膜正常表现和转移表现 正常情况下CT M R I不显示腹膜 显示为正常为 断续细线状 延迟强化略低于肝脏或相似 T2WI FS上高信号 T2WI上低信号 网膜上可见规则条状低信号血管影 若强化程度高于肝脏则为异常 患有恶性肿瘤的病人腹膜的异常强化提示腹膜转 移 腹膜转移瘤的典型CT MRI 表现为缓慢延迟强化 表现为中度至明显强化 正常腹膜正常腹膜CT增强三期所见增强三期所见 轻中度延迟强化 侧锥筋膜 MRI腹膜所见腹膜所见 低信号 更明显 高信号 正常条状血管影 高信号 LAVA Flex 低信号 更明显 正常条状血管影 高信号 MR增强三期腹膜表现增强三期腹膜表现 低中度延迟强化 2016 6 15 4 男女腹膜腔的差异男女腹膜腔的差异 1 男性腹膜 间皮 腔为一密闭的腔 女性腹膜腔可借输卵管腹腔口 经输卵管 子宫 和阴道与外界相通 通常这一通道在子宫颈管处为粘 液栓所封闭 游离气体 2 女性盆腔腹膜有潜在苗勒氏管功能潜在苗勒氏管功能 故可产生腹腹 膜癌膜癌 腺癌 男性则不能 可产生间皮瘤 3 腹膜返折处的意义 病变定位 4 直肠中下段无腹膜覆盖直肠中下段无腹膜覆盖 直肠癌直肠癌 腹膜解剖腹膜解剖 腹膜返折处 腹膜返折处 宫颈宫颈 前列腺上缘前列腺上缘 直肠直肠 膀胱膀胱 腹膜返折处腹膜返折处 男男 女女 腹膜返折处腹膜返折处 女 男 MRI盆腔正常腹膜盆腔正常腹膜 低信号 高信号 低信号 条状血管影 T2WI CT正常腹膜增强三期所见正常腹膜增强三期所见 2016 6 15 5 腹膜最常见多发病变腹膜最常见多发病变 转移癌转移癌 腹膜病变 绝大多数为转移 腹膜转移癌 peritoneal carcinomatosis PC 被定义 为恶性肿瘤细胞经血管 淋巴管转移至腹膜腔或者 直接腹膜种植所致的最常见的继发性腹膜肿瘤 癌细胞也可通过淋巴扩散与网膜 肠系膜 韧带等 腹膜结构直接侵犯 腹膜下间隙蔓延 进而播散 至腹膜腔 腹腔介入性操作也可引起 卵巢癌 胃癌和结直肠癌最易脱落直接发生腹膜转 移 发生率分别为71 15 10 腹膜转移好发部位腹膜转移好发部位 大小不一的种植转移灶可发生在腹膜的任何位置 右侧腹壁的腹膜受累多见 左右结肠旁沟液体流动及积聚有关 由于膈下间隙的负压影响和左右结肠旁沟的解剖学特征 常见的部位是 大网膜 肝周间隙 脾表面 双侧膈下间隙负压较高 盆腔特别是子宫 直肠陷窝或膀胱 直肠陷窝 仰卧时肝肾隐窝位置 最低 肠表面及肠系膜不常见 多见于乙状结肠 这与乙状结肠 相对固定 蠕动相对较少 表面皱褶相对较多有关 如小肠表面浆膜增厚同时显示小肠襻相对固定 聚集成团 提示小肠运动 排空 蠕动功能障碍 腹膜转移好发部位腹膜转移好发部位 腹膜转移病变 易发生在 腹膜壁 大网 邻近网膜的肠浆膜面 不愿发生在肠系膜上 文献报道 没有腹腔积液时 癌细胞种植于原发癌灶的附近区域 随腹腔积液的流动向腹膜腔远处转移 附着 种植于腹膜表面浆膜 此过程受重力 呼吸 肠道蠕动等因素影响 网膜饼位置 对寻找原发病变具有重要意义 分泌浆液 润滑 吸收功能 膈下腹膜吸收能力较强 腹膜具有较强的修复和愈合能力 对腹盆 脏器支持和保护 防御机能防御机能 腹膜很强的粘连作用 防止腹腔粘连作用 防止腹腔 炎症扩散炎症扩散 腹膜功能腹膜功能 胃窦癌 就近转移 大网膜饼位置偏上胃窦癌 就近转移 大网膜饼位置偏上 2016 6 15 6 卵巢癌 大网膜饼位置偏下卵巢癌 大网膜饼位置偏下 卵巢癌卵巢癌 腹膜腹膜播散种植转移播散种植转移 右卵巢占位 网膜饼靠下 DWI不理想 不理想 T2WI显示尚可显示尚可 CT 直肠 膀胱表面乙状结肠 结肠旁沟 两卵巢表面浆液性乳头状腺癌 右卵巢 左卵巢 静脉期 腹膜癌腹膜癌 大网膜饼位置多偏下大网膜饼位置多偏下 大网膜病位置不在原发病附近原因大网膜病位置不在原发病附近原因 因胃和横结肠的位置而改变 或偏上或偏下 瘦高者 胃下垂 横结肠下移 胃后壁病变穿透浆膜 但仍可通过小网膜孔播散种植盆 腔 造成大网膜去防护 而网膜饼偏下的假象 网膜牵拉 大网膜位置不变 即不去防护 网膜先粘连于盆腔 转移时造成网膜饼靠下的 假象 转移随腹腔积液的流动向腹膜腔远处转移 胃后壁癌 网膜饼靠下胃后壁癌 网膜饼靠下 2016 6 15 7 腹膜转移病变影像表现腹膜转移病变影像表现 腹膜不规则增厚腹膜不规则增厚 腹膜线状 弥漫弥漫 不规则线状增厚 呈中度或明显强化 腹膜腔软组织结节 肿块 大肿块腹膜腔软组织结节 肿块 大肿块 最常见的表现 多发常见 肝 脾表面光滑压迹 大肿块大肿块 间质瘤 颗粒细胞瘤 囊性包块少见 大 小网膜污垢状 饼状增厚大 小网膜污垢状 饼状增厚 网膜饼状增厚 肠系膜污垢样改变 可伴系膜淋巴结肿大 不常见不常见 肠道表面浆膜增厚肠道表面浆膜增厚 多见于乙状结肠乙状结肠 与肠相对固定 蠕动少 表面皱褶多有关 小肠表面浆膜增厚 小肠襻相对固定 聚集成团 提示小肠运 动 排空 蠕动功能障碍 腹膜播散种植转移 无论有无腹水 转移瘤无论有无腹水 转移瘤常见表现常见表现 无腹水 易漏易漏 1 线性增厚 2 污浊 灶性转移 3 弥漫转移 有腹水 易发现病变易发现病变 1 线性增厚 2 污浊征 灶性转移 3 弥漫转移 弥漫转移弥漫转移 即 网膜饼 发面饼 像含气肠管 易漏易漏 炝面饼 死面饼 烫面饼 易发现易发现 胃癌胃癌 术后一年术后一年 腹膜弥漫播散种植 腹膜弥漫播散种植 呈呈线状增厚线状增厚 呈中度或明显强化呈中度或明显强化 肝癌术后4个月 肝癌术后1年 肝癌术后1年零8个月 2013 11 20 2012 06 26 2013 02 25 腹膜腹膜污浊污浊 无腹水 无腹水 直肠癌术后复查直肠癌术后复查 2014 05 28术后术后 2014 04 18术前 局限 无腹水转移 污垢污垢状 软组织状 软组织结节结节 灶性 灶性 结节结节 转移 转移 间质瘤腹膜转移 2016 6 15 8 网膜饼网膜饼 发面饼 发面饼 胃窦癌胃窦癌 无腹水 易漏诊 子宫内膜癌 网膜饼网膜饼 炝面饼 炝面饼 卵巢癌 网膜饼网膜饼 烫面饼 烫面饼 烫面饼烫面饼 炝面饼炝面饼 发面饼发面饼 结肠癌术后 结肠癌术后 肠壁增厚粘连肠壁增厚粘连 直肠癌术后 腹膜饼 肠道表面浆膜增厚肠道表面浆膜增厚 粘连 假腹茧症 少量液体 小肠襻相对固定 聚集成团 提示小肠运动 排空 蠕动功能障碍 2016 6 15 9 腹膜病变检查方式选择腹膜病变检查方式选择 MSCT 超声内镜 EUS MRI PET CT 腹腔镜探查 MSCT在在PC 中的临床应用中的临床应用 MSCT 已被公认为腹膜病变最主要的影像诊断手段 作为首选的腹膜病变的检查手段 敏感性较低50 国内76 6 有超过90 准确率及特异性 优点优点 空间分辨力高 扫描时间短范围广 运动伪 影少 薄层扫描 多维显像 缺点缺点 总体敏感度仅25 37 增强扫描 MPR可明显提高微小病灶检出率 其敏感 度提高25 特异度提高78 能谱能谱CT 超声内镜 超声内镜 EUS 优点优点 术前分期上有着较高的准确性 缺点缺点 只检查局部 不能显示远处转移 受操作者水平影响较大 有创操作 存在相关风险 研究显示 超声内镜预测胃癌腹膜转移的诊 断比值比仅为仅为13 07 而CT则高66 18 因 而未在临床广泛运用 MRI在在PC 中的临床应用中的临床应用 优点优点 软组织对比度较好 多参数 多方位 多序列成像 尤其是DWI 应用 信号易观察 发现 对所有体积病灶 诊断敏感度为84 对于较小明显优于MSCT MRI MRI 增强 DWI 能明显提高检出率 缺点缺点 检查时间较长 易出现运动 磁敏感伪影 解剖细节 分辨力及空间分辨力低 扫描范围相对小 终末期病 人配合检查有困难 克服MRI缺点后 MRI 大有可为 研究发现MRI 对肿瘤M分期总正确率为86 0 在SIGN最新指南中指出 对于无法接受增强CT检查的 患者 如肾功能不全 MRI可作为CT的替代检查方式 PET CT 在在PC 中的临床应用中的临床应用 优点优点 敏锐检测腹膜微小病变微小病变的代谢改变 既能定性又能定位诊断 特别对壁层和脏层腹膜上及做不 规则运动的胃肠道表面微小病变显示较好 诊断灵敏度显 著高于MSCT PET 显像可显示CT 和MRI 不易发现的部位或不易定性的 软组织影 文献报道 敏感性 特异性及准确率与增强CT无明显差异 敏感性远低于增强CT 缺点缺点 假阳性过高 价格高 检查过程繁杂 辐射及设备条件紧 缺等原因 只作为CT 的补充检查 卵巢淋巴瘤术后卵巢淋巴瘤术后2月月 2016 6 15 10 Fujii 等认为 在PC 检测方面 DWI 比MSCT 有更高的检出能力 DWI 与PET 的比较报道较少 结论仍然很有争 议 研究发现 DWI 与PET 相比有较高的检测能力和较低的假 阳性率 DWI 有高的敏感性 PET 有高的特异性 小病灶检查小病灶检查 对于较大的PC 灶 10 mm 常规CT与MRI 不难 检出 但小PC 灶的检出是仍是影像学的难点 CT 全面细致 三维重建 变窗变窗 增强 能谱能谱CT 超声内镜 EUS MRI 增强 抑脂 T2WI 不抑脂 抑脂 DWI PET CT 腹腔镜探查 全面细致 三维重建全面细致 三维重建 1 2。