填写样板---竣工验收备案表(湘质监统编备2002-1).doc

建设工程竣工验收备案表 工程名称： ×××工程 建设单位： ×××有限公司 湖 南 省 建 设 厅 制年 月 日 监督登记号：备案机关填写 备 案 号：备案机关填写湘质监统编 备2002—1工程竣 工 验 收 备 案 表 共4页第1页 建设单位名称 填写建设单位全称 备案日期 （填写本表备案意见中的备案完成日期）备案机关填写 工程名称 ×××工程 工程地点 ×××路×××号 建筑面积（m 2 ） ××m 2 （必须与施工许可证中面积一致） 结构类型 框架 工程用途 （厂房、民用建筑、学校、商业用途等） 开工日期竣工验收日期施工许可证号 ×××号（填写施工许可证的编号） 施工图审查意见 填写施工图审查批准书的编号 勘察单位名称 填写勘察单位全称 资质等级 甲乙丙级 设计单位名称 填写设计单位全称 资质等级 甲乙丙级 施工单位名称 中国建筑第五工程局第三建筑安装公司 资质等级 一二级 监理单位名称 填写监理单位全称 资质等级 甲乙丙级 工程质量监督 机构名称 填写质量监督站的全称 本表一式四份，建设单位、备案机关、城建档案馆、房屋产权行政主管部门各一份。

共4页第2页 勘察 单位 意见 单位负责人：符合设计要求，同意竣工验收 单位负责人（签名、公章） 年 月 日 设计 单位 意见 单位负责人： 符合设计要求，同意竣工验收 ××× （签名、公章）年 月 日 施工 单位 意见 单位负责人： 我公司已完成本工程合同内所有工程量，经自检合格，同意验 收 ××× （签名、公章）年 月 日 监理 单位 意见 单位负责人： 本工程已完成合同工程量，质量验收合格，同意竣工验收 ××× （签名、公章）年 月 日 竣 工 验 收 意 见 建设 单位 意见 单位负责人： 施工单位已完成合同规定工程量，质量验收合格，同意竣工验 收，申请竣工验收备案 ××× （签名、公章）年 月 日 共4页第3页工程 竣工 验收 备案 文件 目录 1、工程竣工验收报告； 2、工程施工许可证； 3、施工图设计文件审查意见； 4、单位工程质量综合验收文件（含施工单位出具的工程施工质量验 收申请报告、监理单位出具的工程质量评价报告等） ； 5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料； 6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件； 7、施工单位签署的工程质量保修书； 8、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》 ； 9、法规、规章规定必须提供的其他文件。

备案 意见××× 工程的竣工验收备案文件已于 20××年 ×× 月 ×× 日收讫，文件 基本齐全 （注：本栏由备案机关填写）（公章）20××年××月×× 日 备案机关负责人 ××× 备案经办人 ××× 注：表中 内填写齐全或基本齐全，不齐全或其他原因不能备案共4页 第4页 备案机关处理意见：（公章）年 月 日 注：处理意见主要指建设单位是否违反国家建设部第78号令《房屋建筑工程和市政基础设 施工程竣工验收备案管理暂行办法》的有关规定，如有违反行为，则按该办法第八条至第十二条规定处罚。