外科学-第四十章 胆道疾病-含案例分析.pptx

第四十章,胆道疾病,,,,目录,,,,第一节 解剖生理概要,,第二节 影像学检查,,,第三节 胆道畸形,,,,重点难点,,,,熟悉,,,,掌握,胆道系统影像学检查的应用原则,胆道系统的应用解剖及生理功能,解剖生理概要,第一节,,,,,,外科学（第9版）,一、胆道系统的应用解剖,肝十二指肠韧带内的重要结构,（一）肝内胆管 起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管 （二）肝外胆道 肝外胆道由左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管组成 左、右肝管，门静脉左、右支和肝动脉左、右支等出入肝门 结构称为肝蒂，走行于肝十二指肠韧带内 （三）胆道的血管、淋巴和神经 （四）胆道的结构,,,外科学（第9版）,胆囊三角 胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（Calot 三角） 胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区穿过，胆道手术时应特别注意,一、胆道系统的应用解剖,,,外科学（第9版）,（一）胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的分泌和功能 胆汁分泌的调节 胆汁的代谢 （二）胆管的生理功能 胆管的生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，由胆囊和 Oddi 括约肌协调完成 （三）胆囊的生理功能 浓缩储存胆汁 排出胆汁 分泌功能,二、胆道系统的生理功能,,,,,,,影像学检查,第二节,,作者 : 张学文,,单位 : 吉林大学第二医院,,,外科学（第9版）,（一）超声检查 超声因其无创、简便，是诊断胆道疾病的首选方法 （二）X线检查 （三）经皮肝穿刺胆管造影和经皮肝穿刺胆管引流 （四）内镜逆行胰胆管造影 （五）术中及术后胆管造影 （六）核素扫描检查 （七）胆道镜检查 （八）CT （九）MRI和磁共振胆胰管成像（MRCP） （十）内镜超声检查（EUS）,,,,,,,胆道畸形,第三节,,作者 : 刘彤,,单位 : 天津医科大学总医院,,,（一）病因 先天性发育畸形学说，胚胎期23个月时发育障碍，胆管无空泡化或空泡化不完全，则形成 胆道全部或部分闭锁 与染色体异常有关，常合并下腔静脉缺如、门静脉异位、内脏易位等畸形 与病毒感染、炎症反应、自身免疫或胆管缺血有关，并发现胆道闭锁与硬化性胆管炎有相似 的疾病过程,一、胆道闭锁,外科学（第9版）,,,（二）病理及分型 胆道梗阻造成肝脏淤胆肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝细胞损害致肝功能异常 梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变 肝外胆道闭锁主要分为三型： 型，只涉及胆总管 型，肝胆管闭锁 型，肝门部胆管闭锁，最为常见,,外科学（第9版）,肝外胆道闭锁分型,,,（三）临床表现 1. 黄疸 梗阻性黄疽是本病突出表现 病儿出生12周后，新生儿生理性黄疸加重，呈进行性加深，巩膜和皮肤由金黄变为绿褐 或暗绿色 大便渐为陶土色，尿色加深呈浓茶样，皮肤有瘙痒抓痕 2. 营养及发育不良 初期病儿情况良好，营养发育正常，表现与黄疸程度不相符 随后一般情况逐渐恶化，至34个月时出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等,外科学（第9版）,,,（三）临床表现 3. 肝脾大 （1）出生时肝脏正常，随病情发展而呈进行性肿大 （2）23个月发展为胆汁性肝硬化及门静脉高压症，出血倾向及凝血功能障 （3）感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，严重时死亡,外科学（第9版）,,,（四）诊断与鉴别 出生后12个月出现持续性黄疽，陶土色大便、深茶色尿，伴肝肿大者均应怀疑本病 以下有助于确诊 黄疸超过34周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗无反应； 以直接胆红素升高为主的血清胆红素动态观测呈持续上升 十二指肠引流液内无胆汁 超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如 99mTc-EHIDA 扫描肠内无核素显示 ERCP 和 MRCP 能显示胆管闭锁,外科学（第9版）,,,（四）诊断与鉴别 3. 需鉴别的疾病 与新生儿肝炎、溶血病、药物（维生素K）和胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疽 上述疾病经12个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。

超声检查、MRCP或 ERCP检查对鉴别诊断有帮助,外科学（第9版）,,,（五）治疗 手术治疗是唯一有效治疗方法 手术时机：宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤 手术方式 胆囊或肝外胆管与空肠行 Roux-en-Y 型吻合 Kasai 肝门-空肠吻合术 肝移植 3. 围手术期处理 术前准备要充分，重点是改善营养状态和肝功能，控制感染和 纠正出血倾向 密切观察生命体征，防治水、电解质和酸碱平衡紊乱，广谱抗 生素防治感染，及时发现和治疗各种并发症,,,外科学（第9版）,胆道闭锁Kasai手术示意图,,,（一）病因 胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发病的基本因素 先天性胰胆管合流异常：胚胎期胆总管、胰管末端分开，或胆总管以直角进人胰管，或胰管在 壶腹上方汇入胆管，胰液返流入胆管致内膜受损，发生纤维性变，导致胆总管囊性扩张 先天性胆道发育不良：胚胎期，原始胆管增殖为索状，以后再空泡化贯通，如胆管上皮过度空 泡化，可致胆管壁薄弱而发生囊性扩张 遗传因素：本病女性发病率明显高于男性，有人认为与性染色体有关,二、先天性胆管扩张症,外科学（第9版）,,,（二）病理及分型 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： 型：囊性扩张。

最常见，约占90%可累及肝总管、胆总管的全部或部分，胆管呈球状或葫芦 状扩张，直径最大者可达25cm，扩张部远端胆管严重狭窄胆囊管一般与囊状扩张汇合，其左右 肝管及肝内胆管正常 型：憩室样扩张为胆总管侧壁局限性扩张呈憩室样膨出，临床少见 型：胆总管十二指肠开口部囊性突出胆总管末端十二指肠开口附近囊性扩张，脱垂坠入十二 指肠腔内致胆管部分梗阻 型：肝内外胆管扩张肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩张，肝外胆管亦呈囊性扩张 型：肝内胆管扩张（Caroli病）肝内胆管多发性囊性扩张伴肝纤维化，肝外胆管无扩张,外科学（第9版）,,,,,,先天性胆管扩张症分型,外科学（第9版）,,,（三）临床表现 腹痛、腹部包块和黄疸三联症 腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疸呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表 面光滑的囊性肿块 合并感染时，可有黄疸加深、腹痛加重、肿块触痛，并有畏寒、发热等表现 晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎,外科学（第9版）,,,（四）诊断 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断 不难但“三联症”俱全者仅占20%30%，多数 病人仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借 助其他检查方法确诊 绝大多数囊肿可被超声检查或放射性核素扫描检 出，PTC、ERCP、MRCP等检查对确诊有帮助,,外科学（第9版）,影像学检查,,,（五）治疗 确诊后应尽早手术 完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效良好 完全切除囊肿困难时，可仅将囊肿黏膜完整剥离切除 对于并发严重感染或穿孔等病情危重者，可先采用囊肿外引流术，待症状控制、黄疽消退、 一般情况改善后，再行二期囊肿切除和胆肠内引流术 对于合并局限性肝内胆管扩张者，可同时行病变段肝切除术 如肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化，可考虑施行肝移植手术,外科学（第9版）,,,,,,,,本章小结,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胆道系统的应用解剖 胆道分为肝内胆管和肝外胆道 胆道系统的生理功能 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着 重要的调节作用 胆道系统影像学检查,,,,,,第四十章,胆道疾病,,,,,,目录,,,,第四节 胆石病,,第五节 胆道感染,,第六节 原发性硬化性胆管炎,,,,,,,,胆石病,第四节,,,,重点难点,,,,熟悉,,,,了解,,,,掌握,胆石病的临床表现、诊断和治疗,胆石病的分类,胆石病的病因与病理,,,外科学（第9版）,一、概述 胆石病（cholelithiasis）包括发生在胆管和胆囊的结石，是常见病和多发病 按照胆石中胆固醇含量的不同，胆石常分为三类：胆固醇类结石、胆色素类结石和其它结石,,,外科学（第9版）,二、胆囊结石,（一）概述 胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石和黑色素 结石。

主要见于成年人，女性多于男性 胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成 胆汁淤积的因素都能导致结石形成 （二）临床表现 胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时疼痛位于右上腹或 上腹部，呈阵发性，或持续疼痛阵发性加剧 上腹隐痛：上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病” 胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,,,外科学（第9版）,（二）临床表现 其它：轻微黄疸、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆肠瘘、胆石性肠梗阻或胆囊癌 Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆 囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起 肝总管狭窄；反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管 临床特点是反复发作性胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸胆道影像检查可见胆囊增大、 肝总管扩张、胆总管正常,,Mirizzi综合征,,,外科学（第9版）,（三）诊断 临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可帮助确诊首选超声检查，其诊断胆 囊结石的准确率接近100%。

约有10%15%的病人结石含钙超过10%，这时腹部X线也可 看到，有助确诊，侧位可与肾结石区别CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查,,,,外科学（第9版）,（四）治疗 有下列情况应考虑手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy）： 结石数量多及结石直径23cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelain gallbladder）； 伴有胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎；儿童胆囊结石：无 症状者，原则上不手术,胆囊切除术,,,（一）病因病理 分为原发性结石和继发性结石 形成诱因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物等 结石停留于胆管内主要导致：急性和慢性胆管炎；全身感染；肝损害；胆源性胰腺炎,外科学（第9版）,二、肝外胆管结石,,,外科学（第9版）,（二）临床表现 腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛 寒战高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉， 再进入体循环引起全身感染 黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部 位和有无并发感染,,,外科学（第9版）,（三）体格检查 右上腹、剑下压痛 腹膜刺激征 肝区扣痛 肿大胆囊、触痛 （四）实验室检查 WBC升高 血直接胆红素升高为主 ALT、r-GT、ALP升高 尿胆红素（+）、尿胆原（-）,,,外科学（第9版）,（五）影像学检查 超声 CT MRCP 超声内镜 PTC ERCP,,,,,影像学检查,,,外科学（第9版）,（六）诊断和鉴别诊断 胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外肝管结石的可能，主要依靠影像学诊断。

合 并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难 腹痛或黄疸的鉴别：右肾绞痛；肠绞痛；壶腹癌或胰头癌,,,外科学（第9版）,管汇合部异常；胆管因病变而部分切除无法再吻合,（七）治疗 非手术治疗：也可作为术前准备包括：应用抗生素应根据敏 感细菌选择用药；解痉; 利胆；纠正水、电解质及酸碱平衡紊 乱；加强营养支持和补充维生素；护肝及纠正凝血功能异常 争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗 手术治疗的方法 胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术 胆肠吻合术：该手术废弃了 Oddi 括约肌，应该慎用仅用于： 胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；胆胰,,胆管空肠Roux-en-Y吻合,,,（一）病。