提高肺隐球菌病诊断意识.pdf

厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 提高肺隐球菌病的诊断意识 童童 波波 呼吸内科呼吸内科 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 目录 •概述 •1 •病例介绍 •2 •总结 •3 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺隐球菌病概况肺隐球菌病概况 • HIV/AIDS患者肺隐球菌病发病率为6~10% • 国内报道主要为免疫功能正常者，发病率约为0.4~0.9/10万 • 国内1956年报道首例患者，近年来报道有上升趋势 • 发病率男女之比约为2:1, 发病年龄为20~65岁 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺隐球菌病的易感人群肺隐球菌病的易感人群 •4 • T细胞介导的免疫缺陷患者 ØHIV/AIDS患者（10－20％） Ø移植相关免疫抑制状态 • 糖皮质激素治疗患者 • 血液系统恶性肿瘤/癌症化疗患者 • 其他基础疾病：未控制的糖尿病、肝炎性或酒精性肝硬化、 胶原血管/结缔组织疾病 非免疫抑制人群肺 隐球菌病同样存在 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺隐球菌病临床表现肺隐球菌病临床表现 •肺隐球菌病临床表现肺隐球菌病临床表现无特异性无特异性 •根据临床表现可分为根据临床表现可分为: : (1)(1)无症状型无症状型: : 常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现 (2)(2)慢性型慢性型: : 常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、 夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等 (3)(3)急性型急性型: : 表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(ARF), 尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血 症 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 非免疫抑制宿主肺隐球菌病的非免疫抑制宿主肺隐球菌病的CT表现表现 •6 • 肺结节肺结节/ /肿块－最常见的表现肿块－最常见的表现 Ø边界清晰、轮廓光滑、边界清晰、轮廓光滑、 Ø直径多在直径多在5 5－－30mm30mm之间、之间、 Ø多发多发 Ø分布以胸膜下、肺外带及分布以胸膜下、肺外带及 肺下叶较常见肺下叶较常见 Ø多数结节和多数结节和( (或或) )肿块周边有磨玻璃样影－晕征肿块周边有磨玻璃样影－晕征 Ø少数可呈分叶状少数可呈分叶状, ,一般无毛刺及血管束集中征一般无毛刺及血管束集中征 Ø以多发结节为主要表现的病灶在疾病进程中有融合成团的趋势以多发结节为主要表现的病灶在疾病进程中有融合成团的趋势 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺隐球菌病的其他肺隐球菌病的其他CT表现表现 •7 • 其他发生率相对较低的表现其他发生率相对较低的表现 Ø实变：表现为双侧或单侧肺段或肺叶实变：表现为双侧或单侧肺段或肺叶 实变实变, ,病灶内可见支气管充气征病灶内可见支气管充气征 Ø空洞：厚壁空洞空洞：厚壁空洞, ,洞壁光整洞壁光整 Ø胸腔积液胸腔积液 Ø纵隔纵隔/ /肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大 Ø间质性肺炎间质性肺炎 （粟粒小结节（粟粒小结节/ /网格结节）网格结节） 多见于多见于 免疫抑免疫抑 制宿主制宿主 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺隐球菌感染的诊断肺隐球菌感染的诊断 Ø临床表现及影像学呈多样性和无明显特异性。

Ø临床易漏诊、迟诊、误诊 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 隐球菌进入肺内的转归隐球菌进入肺内的转归 隐球菌进入肺内 宿主免疫状态隐球菌毒力、数量 清除隐形感染或定植播散：CNS 因肺部症状就诊而发现无症状，因体检而发现自愈 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 邓邓XX，男，，男，38岁，岁，农民工因农民工因咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1年余，年余， 胸痛胸痛10余天余天于于2008年年5月月19日上午日上午10时入院 患者入院前患者入院前1年余，开始无明显诱因出现咳嗽，以年余，开始无明显诱因出现咳嗽，以 干咳为主，偶尔咳少许白色粘痰，无痰血，无畏干咳为主，偶尔咳少许白色粘痰，无痰血，无畏 寒，无自觉发热寒，无自觉发热 case 1无基础病似肺癌无基础病似肺癌 病历摘要病历摘要 11 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 入院前入院前10余天起，感右胸钝痛，因此于入院余天起，感右胸钝痛，因此于入院 前前1周，在浙江省湖州市练市医院门诊检查，周，在浙江省湖州市练市医院门诊检查，胸胸 部部CT平扫考虑：右肺中叶恶性肿瘤并阻塞性肺平扫考虑：右肺中叶恶性肿瘤并阻塞性肺 不张，左下肺基底段转移可能。

不张，左下肺基底段转移可能病程中，一般病程中，一般 情况良好无烟酒嗜好情况良好无烟酒嗜好 入院时体检入院时体检 T37.4℃℃ P120次次/分分 R20次次/分分 Bp126/72mmHg 浅表淋巴结未扪及肿大浅表淋巴结未扪及肿大 两肺未闻及干湿罗音两肺未闻及干湿罗音 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 实验室检查实验室检查 • 血常规血常规 WBC 9.1××109/L, N 73%, L 21%, M 6%, E 0%, B 0% • 肝肾功能、血清电解质正常肝肾功能、血清电解质正常 • 血清CEA正常 • 大、小便常规正常大、小便常规正常 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 辅助检查辅助检查 • 心电图：窦性心动过速 • 胸部CT平扫：①右肺中叶恶性肿瘤并阻塞性肺不 张，建议支气管镜检查；②左肺下叶基底段肿块 ，考虑转移灶可能；③右肺上叶结节灶 • 支气管镜检查：右中叶内侧支新生物，考虑右肺 中叶支气管肺癌 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 病史追问病史追问 • 居住环境特殊 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗治疗 • 两性霉素B脂质体 • 伊曲康唑口服溶液 • 氟康唑 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 治疗效果治疗效果 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 CASE 1CASE 1 非肺癌高危人群发现肺部肿块影，更需关注有无特殊 环境暴露等，积极进行相关检查明确诊断，避免武 断误判造成不必要的心理负担及错误的诊治态度等 的体会 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 董董XX，男，，男，35岁，岁，农民。

因农民因反复咳嗽反复咳嗽4月余月余于于2013 年年06月月03日入院 以干咳为主，偶尔咳少许白色粘痰，无痰血，无畏以干咳为主，偶尔咳少许白色粘痰，无痰血，无畏 寒，无发热，无胸痛，无头晕、头痛寒，无发热，无胸痛，无头晕、头痛 体检无特殊体检无特殊 case 2无基础病似肺炎肺结核无基础病似肺炎肺结核 病历摘要病历摘要 38 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺炎肺炎 肺结核肺结核 肺隐球菌病肺隐球菌病 诊断过程诊断过程 39 病理： PAS+ 六胺银+ 病理： 肉芽肿，倾向结核 血清抗结核抗体： 弱阳性 咳嗽 两肺团片 状结节状 密度增高 影 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 肺结核？肺结核？ 肺隐球菌病肺隐球菌病 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 症状、影像、抗感染治疗无效 血清抗结核抗体：酶标法阳性，胶体金 法弱阳性 经皮肺穿涂片：偶见类似Langhans细胞 病理：肉芽肿，倾向结核 诊断诊断肺结核的主要依据肺结核的主要依据 51 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 γ-干扰素释放实验阴性 经皮肺穿涂片抗酸染色阴性 经皮肺穿活检组织抗酸染色阴性 不支持点不支持点 52 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 症状、影像、抗感染治疗无效 经皮肺穿活检病理：检见隐球菌孢子， PAS+，六胺银+ 氟康唑治疗有效 肺隐球菌病的肺隐球菌病的确诊确诊 53 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 氟康唑治疗氟康唑治疗 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 氟康唑治疗氟康唑治疗 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 氟康唑治疗氟康唑治疗 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 氟康唑治疗氟康唑治疗 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 氟康唑治疗氟康唑治疗 厚德 厚德 ·· 精医 精医 ·· 求实 求实 ·· 创新创新 氟康唑治疗氟康唑治疗 厚德 厚德 ·· 。