《普外科电子病历模板腹痛查因》.doc

XXX医院普外科住院电子病历住 院 病 历科别：普外科床号：住院号：患者ID：姓名：性别：年龄：婚：职业：民族：籍贯： 入院日期：第 次入院记录日期： 病史陈述者：可靠程度: 病    史主  诉:左侧腹部胀痛1天余 现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区起病后患者精神、食欲差，大、小便正常 既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年预防接种史不详，无药物、食物过敏史无输血史、外伤、中毒及手术史 个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好 婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健 月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史             以上病史经审核确认属实 签字：          与患者的关系：体 格 检 查生 命 征：  体温 36.9℃ 脉搏 次/分  呼吸 20次/分   血压163/77mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音 胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常  肺部：       视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常    触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感    叩诊：呈清音          肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间              移动度：    右 6 cm，  左 6 cm    听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，          语音传导对称，无胸膜摩擦音。

  心脏：    视诊：心尖搏动未见异常          心前区隆起无          其他部位无异常搏动    触诊：心尖搏动未及异常          在左第5肋间锁骨中线内 1厘米          未及震颤，未及胸膜摩擦感    叩诊：相对浊音界正常，如右表：    听诊：心率 80 次/min ，心律齐          心音 S1 正常    S2 正常     A2＝P2               S3 无      S4 无          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，          无杂音，无心包摩擦音右肋间左2Ⅱ22Ⅲ3.53Ⅳ5 Ⅴ7左锁骨中线距前正中线8 cm  血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音 腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，      未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，      未见手术疤痕，脐正常，无疝触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，      未及振水声未及腹部包块  肝脏：肝脏未触及。

  胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)  脾脏：脾脏未触及  肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,      肋腰点(－）  膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，      肝区有叩击痛，Traube区未及异常，      移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音 生殖器：未查 直肠肛门：未查 脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常 四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩 神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）其他：无        辅助检查     入院急查血常规结果回报：WBC 12.8×10^9/L N# 10.8×10^9/L N% 84% 肝肾功能未见明显异常，尿酸 472 ummol/L.   最后诊断: 诊断：   1.腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？2.高血压病 3.乙肝病毒携带   医师签名：  医师签名:XXX/XXX  日期 ： 主治医师签名:  住院电子病历病 程 记 录姓名:方XX科室:普外科床号:58住院号:0000017090  2010-01-16 16:37:02首次病程记录      患者以“右侧腹部胀痛1天余”为主诉入院。

    (一) 病例特点：         1、女性，60岁，急性起病；      2、患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区起病后患者精神、食欲差，大、小便正常      3、既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年      4、查体：体温 36.9℃，脉搏 56次/分，呼吸 20次/分，血压 163/77mmHg精神差，痛苦面容，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心律齐，未闻及杂音腹膨隆，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿      5、辅检:暂缺      (二) 诊断依据及鉴别诊断:       一、诊断：1.腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？2.高血压病 3.乙肝病毒携带     诊断依据：右侧腹部胀痛1天余，呈阵发性，呕吐白色泡沫1次，伴有畏寒，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑。

     二、鉴别诊断：    1.急性胃肠炎：患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈，右腹压痛，反跳痛可疑，相关检查进一步明确     2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，发热、恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛，血象高，此患者右下腹压痛、反跳痛可疑，不能排除此诊断     （三）诊疗计划：       1、急查血常规、肝肾功能、电解质；     2、暂予654-2解痉止痛，能量和补液治疗；     3、请上级医师指导治疗  医师签名：XXX/XXX     手签：  。