急危重症护理学—脏器功能衰竭.ppt

主讲：崔波急危重症护理学急危重症护理学—脏器功能衰竭教教 学学 目目 标标  了解各脏器衰竭的分类、病因、诱因、发病机制  理解各脏器衰竭的定义、病情评估   掌握各脏器衰竭的救治与护理      曾某， 女，邮政局退休职工，65岁，患慢性支气管炎二十余年，近日因感冒并发肺部感染，去诊所输液时突发咳嗽，极度烦躁，大汗淋漓，皮肤湿冷，急送我院检查Bp180/120mmHg，神志不清，全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸42次/min，两肺满布湿罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被罗音遮盖诊断？病病 例例 各种原因引起的心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 分类：急、慢急、慢， 左、右、全左、右、全 急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿，严重者可出现心源性休克或心源性晕厥；急性右心衰竭较少见 一、病因和诱因 1.急性心肌严重损害第一节第一节 急性心力衰竭急性心力衰竭 2.后负荷过重 3.前负荷过重 4.心室充盈受损 5.恶性心律失常二、病情评估 （一）临床表现 1.急性肺水肿—为最主要表现。

呼吸困难+端坐呼吸+咳嗽+咯粉红泡沫痰+缺氧症状听诊双肺满布湿啰音及哮鸣音 呼吸困难：最常见的症状，劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸2.心排血量降低 血压下降、末梢循环差、皮肤湿冷；脑肾等缺血缺氧致少尿、烦躁不安、意识模糊等改变 心源性休克：表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少 （二）辅助检查1.胸片：双肺以肺门为中 心广泛斑片状阴影2.血气分析：O2↓;CO2↑3.血流动力学:pcwp4.心电图5.超声心动图（三）病情判断 支气管哮喘、慢支急性发作、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫综合症三、救治与护理（一） 救治原则 争分夺秒，积极迅速抢救 原则:降低左房压或（和）左室充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量和减少肺泡内液体渗入，保证气体交换 1.体位：坐位、半坐位， 双足下垂，回流减少； 四肢轮扎，减少回心血量2.纠正缺氧：给氧每分钟4－6升，可流经30％酒精后用鼻导管吸入，从而改善通气。

3．镇静：吗啡是治疗急性肺水肿的首选首选药物 皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100 mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难老年人，神志不清，呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用 ）4．利尿剂：速尿20-40mg静推，以减少血容量，减轻心脏负荷，并有扩张静脉作用5．解痉剂：氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选用，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿6．血管扩张剂：硝酸甘油，酚妥拉明，硝普钠等可扩张周围血管，减轻心脏前和/或后负荷，改善心脏功能7．强心剂：如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射西地兰、毒毛花甙K等8、糖皮质激素：早期足量使用，可减少渗出、扩张血管、解除痉挛9、去除病因和诱发因素 有感染者强有力抗生素控制感染； 心律失常----及时纠正 ，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律； 避免快速大量补液，避免体力及精神负荷10．辅助循环：IABP，心脏起博（二）护（二）护 理理 要要 点点1、休息：安置病人于重症监护病室，并协助病人取坐位或半坐位，两腿下垂注意给病人提供合适的支撑物，防止坠床迅速建立静脉通路，并保持通畅注意监护呼吸、血压、脉搏及心电变化。

2、心理护理 ： 抢救时护理人员应表情镇静、神态自若，操作熟练，使病人产生信任感和安全感对病人做简要解释，消除病人的紧张、恐惧心理3、病情观察：严密观察病人的生命体征、心电/音、意识、咳嗽、咳痰、啰音、皮肤颜色、尿量等变化4、吸氧 （1）高流量吸氧，6～8L/min常用30%～50%的酒精湿化氧气，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，以改善肺泡通气2）防止氧中毒高浓度吸氧时间不宜过长3）机械通气辅助呼吸若PaO2仍﹤60mmHg时，应给予机械通气辅助呼吸，常采用呼气末正压通气（PEEP）5、用药护理（1）吗啡或哌替啶：呼吸抑制、血压下降、心动过速的观察2）强心药稀释后静脉缓慢注入，进行心电监护，密切观察心率、脉搏和尿量等3）利尿剂应注意伴发的低血钾症和低血容量观察尿量的变化，严格记录出入量4）血管扩张药严格控制输液速度并监测血压以调整剂量硝普钠避光避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，（5）氨茶碱加入葡萄糖溶液中稀释后缓慢静脉推注，注意有无心律失常、血压下降、肌肉颤动等异常表现第二节第二节 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 呼吸系统或其他疾患而致呼吸功能严重障碍，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2) 增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。

一、病因与分类一、病因与分类呼吸衰竭分类： Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰 急性呼衰和慢型呼衰 中枢性呼衰和外周性呼衰病因： 神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病：脑血管疾病、肿瘤 胸廓疾病胸廓疾病：气胸、粘连、胸廓畸形、外伤等 呼吸道疾病呼吸道疾病：支气管炎、哮喘等 肺实质疾病肺实质疾病：肺炎、肺间质纤维化、肺栓塞（二）发病机制：（二）发病机制：通气功能障碍通气功能障碍：限制性通气功能障碍和阻塞性通气功能障碍通气血流比通气血流比（每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值，正常成人安静状态为0.84）例失调例失调： ＞0.8形成无效腔样效应 ＜0.8形成分流样效应弥散障碍弥散障碍：出现低氧血症 二、病情评估二、病情评估（一）临 床 表 现 1、呼吸系统：呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹征、呼吸变浅、变慢、停止 2、皮肤粘膜：紫绀 3、神经系统： 轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调 重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡4、心血管系统 心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收缩、心率减慢、循环衰竭、心脏停搏，浅表静脉充盈、皮肤温暖，潮湿多汗。

5、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害6、肾功能：少尿、氮质血症7、代谢：代谢性酸中毒（二）辅（二）辅 助助 检检 查查 1、血气分析 PaO2<60mmHgI型呼衰 伴PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 2、肺功能 3、影像学病因诊断（三）病情判断（三）病情判断 1、诊断：急性呼衰；急性呼衰伴呼 酸； PaCO2短时期上升 >52.5mmHg→急性通气衰竭 2、病因诊断和鉴别诊断 3、防止漏诊三、救治与护理（一）救治原则 1、气道 ①清除气道内容物或分泌物; ②解除支气管痉挛; ③用抗炎治疗减轻气道的肿胀与分泌; ④必要时作气管插管或气管切开术; ⑤给以呼吸中枢兴奋剂 2.氧疗 ①鼻导管、鼻塞吸氧； ②面罩、头罩吸氧; ③储气囊面罩吸氧; ④加压控制通气3.呼吸兴奋剂：轻度呼衰，尼可刹米   4.机械通气：常用通气模式，早上早下 控制通气（CMV) 辅助/控制通气（A/CMV) 间隙指令通气（IMV), 同步间隙指令通气（SIMV) 压力支持通气（ PSV） 呼气末正压通气（PEEP）5.病因及对症治疗： 控制感染 纠正心衰 维持循环 解除呼吸道梗阻 营养支持 预防并发症等（二）护（二）护 理理 要要 点点 1、密切观察病情密切观察病情  ：监测生命体征、注意呼吸频率、节律、类型、心率、心律、血压以及SPO2、血气分析;观察皮肤、末梢循环、肢体温度等。

2、氧疗护理氧疗护理：合理给氧，鼻导管、鼻塞、头罩或面罩给氧Ⅰ型高流量吸氧，Ⅱ型低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～30%）持续吸氧严重缺氧、紧急抢救时，高浓度高流量氧气或纯氧，但要严格控制吸氧时间3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 1）协助排痰：咳痰，翻身拍背 2）吸痰：吸痰前充分给氧动作需轻柔，负压不宜过大，吸痰时间不宜过长 3）湿化与雾化吸入：超声雾化器，加入药物每日数次，每次15～20min4、机械通气病人的护理 1）呼吸机的连接：连接好呼吸机管路，检查管路是否漏气记录上机的时间 2）人工气道的管理：湿化、吸痰、换药 3）正确吸痰：无菌，正确判断效果 4）注意气管套管的固定，避免脱管 5）做好心理护理：非语言方式加强沟通第三节第三节 急性肝衰竭急性肝衰竭 原来无肝病个体，由多种病因导致肝脏受损（肝细胞坏死或功能障碍）后短时间内发生的严重临床综合征，临床上表现出严重肝衰竭（黄疸和凝血功能障碍）和肝性脑病 急性肝衰竭的特征是没有慢性肝脏疾病证据的病人突然发生肝衰竭一、病 因 病毒性肝炎→乙肝最常见 代谢失常→妊娠急性脂肪肝，Wilson病 Reye综合征 药物中毒→酒精、异烟肼、利福平 工业毒物→四氯化碳、DDT、氯仿、硝基苯二、病情评估二、病情评估（一）临床表现： 1、发病：起病急、进展快、全身无力、食欲减退等 2、黄疸：进行性加重、进展速度快。

3、肝性脑病：必备表现 4、脑水肿：50%-80% 5、凝血功能障碍：合成凝血因子减少 6、肝肾综合征：导致急性肾衰 7、其他：如腹水、呼衰、继发感染等肝肝 性性 脑脑 病病    临床上将肝性脑病分为4期： Ⅰ期表现为精神活动迟钝（如衣帽不整、言语不清、动作缓慢等），存活率70% Ⅱ期表现为行为失常（精神错乱、手足舞蹈）或嗜睡，存活率60% Ⅲ期：以昏睡和严重精神错乱主，可出现木僵嗜睡等存活率40% Ⅳ期表现为昏迷，存活率20% （二）辅助检查1.肝炎病毒检查：酶联2.肝功能：酶胆分离、白球倒置、血氨↑3.血生化：电解质紊乱、低血糖<2.22mmol/L血胆固醇降低<2mmol/L4.血气分析：早期呼吸性碱中毒，肝肾综合种可有代谢性酸中毒5.凝血指标：凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度↓有DIC倾向三、救治与护理三、救治与护理（一）救治原则 1.一般治疗 绝对卧床休息 低脂、低蛋白、高碳水化合物维生素饮食 输新鲜血浆、白蛋白，提高胶渗压 预防出血：补充凝血因子、VitK1;常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

观察精神状态、血压、尿量 病情恶化及早肝移植 2.保肝治疗： 细胞活性药物细胞活性药物：ATP、肌酐、辅酶A、果糖 胰高血糖素胰高血糖素- -胰岛素疗法胰岛素疗法：胰高血糖素1mg、普通胰岛素10U加入10%GS 250 ～ 500ml内早晚2次静滴 促肝细胞生长素促肝细胞生长素 前列腺素前列腺素E E：改善肝脏微循环 换血疗法、血液透析、腹膜透析和“人工肝脏”等方法3.3.对症治疗对症治疗 1、肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗 无蛋白饮食； 酸性溶液导泻与灌肠； 口服抗生素（新霉素或甲硝唑）； 支链氨基酸500ml/日静滴； 2、维持水电解质平衡维持水电解质平衡 3、脑水肿处理脑水肿处理 4、预防感染、肝肾综合征治疗、预防感染、肝肾综合征治疗、DICDIC预防预防（二）护理要点（二）护理要点 合理休息，充足睡眠 合理饮食：充足热量、高维生素易消化食物，限制动物脂肪，禁酒、刺激性食物等 病情观察：观察血压、出入量、意识状态、体温等 皮肤护理：水肿部位防受压和破损。

腹水病人护理：半坐卧位、记出入量、限盐饮食等酌情放腹水，3000~5000ml        各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床综合症，表现为肾小球滤过率急剧下降，临床上出现水盐代谢紊乱、酸碱失衡和代谢产物的潴留 一、病因和发病机制 （一）病因分类 （1）肾前性： 感染、脱水及大出血等 第四节第四节 急性肾衰竭急性肾衰竭 （2）肾性： 急性肾小管坏死：最常见 肾小球和肾血管疾病 肾间质病变 （3）肾后性：结石、肿瘤、前列腺肥大等二）发病机制 1、肾血流动力学异常 2、肾小管上皮细胞代谢障碍（缺氧）； 3、肾小管上皮脱落，管腔中管型形成，管腔被堵，压力升高1 1、少尿期、少尿期： （1）尿量减少：少尿或无尿 （2）水、电解质和酸碱平衡失常： 水多，高钾， 代酸 ，低钠低钙 （3）心血管系统：心律失常； 心包炎 （4）呼吸系统：肺泡及间质渗出呼吸困难 （5）消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹胀等 （6）神经系统：脑水肿、抽搐、昏迷等 （7）血液系统：贫血，血小板减少，凝血因子缺乏，可有皮下粘膜下出血消化道出血二、病情评估   2 2、多尿期、多尿期： 尿量大于400ml/d提示已脱离少尿期。

进行性尿量增多是肾功开始恢复的标志多尿期早期，尿量达3000ml/d，持续1~3周持续性多尿出现低钾、低钠、脱水、血尿素氮和肌酐进一步升高 3 3、恢复期：、恢复期： 血尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，临床症状逐渐消失多数肾小球滤过率在3~12个月恢复 （二）辅助检查 1.血生化：血尿素氮肌酐↑，钠↓钾↑，酸中毒 2.尿液：质与量改变 3.影像学检查：B超、造影（逆顺）、核素扫描 4.肾穿刺（三）病情判断 1.病史：肾前or肾性or肾后性 2.辅助检查：尿液比重、溶质、外观 3.治疗试验      （一）   治疗原则：病因和诱因治疗，控制发病环节，纠正严重代谢失常等并发症，血液净化，对症支持治疗 1.预防： （1）去除诱发因素 （2）利尿冲刷治疗 （3）药物：血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂三、救治与护理（1）少尿期： ①①水过多：量出为入，必要时用利尿药②纠正酸碱电解质紊乱：高钾血症、透析③营养支持、对症处理④对症处理：感染、贫血高血压等⑤透析：高血钾、酸中毒、急性肺水肿少尿两天以上等情况可选透析2.治疗措施（（2 2）多尿期：）多尿期： ① 水代谢失常：补液，保证有效循环容量。

② 低钠低钾血症：注意补钠补钾③预防感染:抗生素，要避免使用肾毒性药物④营养支持:蛋白质限制为0.8g/kg.day3 3）恢复期：）恢复期： 无特殊治疗; 维持水电酸碱平衡，控制氮质血症，防止并发症，定期随访（二）透析（二）透析 使体液内的成分（溶质或水分）通过半透膜排出体外的治疗方法方法有血液透析及腹膜透析 血液透析疗法         将患者的血和透析液同时引进透析器，利用透析器半透膜，将血中蓄积的毒素和过多的水分清出体外，并补充碱基以纠正酸中毒，调整电解质紊乱，替代肾脏的功能       腹膜透析         利用腹膜作半透膜 ，通过腹透管向腹腔注入腹透液，通过弥散原理清除毒素，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，通过渗透原理以达到超滤脱水，替代肾脏的排泄功能　  1.病情观察：记出入量、称体重；观察生命体征；监测肾功、电解质、血气、ECG 2.对症护理：口腔、皮肤 3.心理护理和健康教育 4.饮食护理：合理营养，低蛋白、高热量、高维生素；禁含钾食物或药物 5.透析病人护理：半卧位、无菌操作、保持有效虹吸、密切观察病情记出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脱出。

三）护理要点第五节￿多脏器功能障碍综合征           MODS是指在遭受严重创伤、大手术、休克或严重感染24小时后同时或序贯出现两个或两个以上重要器官进行性功能障碍与原发病损无直接关系) 诱发因素+全身炎症反应综合征+多器官功能障碍/不全一、病因： （一）各种外科感染引起的脓毒症； （二）创伤、烧伤或大手术致失血、缺水； （三）休克，心跳、呼吸骤停经复苏后； （四）大面积组织或器官缺血-再灌注损伤； （五）合并脏器坏死或感染的急腹症； （六）输血、输液、药物或机械透气； （七）心脏、肝、肾的慢性疾病，免疫功能低下等                    全身炎症反应启动及失控   二、病情评估 （一） 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS) 体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg) 血象:WBC＞12×109/L或＜4×109/L， 不成熟白细胞＞10％（二）MODS诊断标准 三、救治与护理 1、治疗治疗原则： 1）.病因治疗 2）.器官功能支持 3）.对抗炎症介质：常用抗氧化药 4）.中和毒素：控制感染；防止肠道细菌和内毒素易位。

5）.营养和代谢支持 2、监测 1）呼吸功能监测 2）血流动力学监测 3）肾功能监测 4）肝功能监测 5）凝血功能监测 6）中枢神经系统功能监测  3、护理（1）原则：MODS病人的护理，要求护士具有全面扎实的护理基础知识和迅速、及时的反应能力，熟练掌握各种先进的监测技术和抢救技术，详细记录“临床护理记录单”，严格交接班能根据病人的病情变化做出瞬时判断，根据病情制定相应的护理方案备齐各种药品和急救用品（2）病情观察 床旁观察： 体温4次/天；尿量、尿色；心率、血压；伤口及引流情况；神志意识；皮肤黏膜；听取主诉，观察有无呕血或黑粪． 实验室指标观察： 动脉血气；血流动力学监测；肝功、肾功、血电解质、血糖、血乳酸、血小板等；中毒者监测毒物3）不同器官功能障碍的护理要点呼衰：保证气道通畅定时翻身排背肾衰：监测出入液量、血钾、血尿素氮、血肌酐、注意血压肝衰：预防肝昏迷中枢神经系统功能障碍：观察呼吸神志瞳孔等休克：监测末梢循环状态4）建立静脉通路（5）其他：导管护理、口腔护理、皮肤护理、饮食（保证营养与热量摄入）、空气消毒（防治感染）。

6）心理护理       复习题1.MODS的概念，诊断需包括哪两个要素？2.SIRS的诊断要点？3急性肾衰竭有哪几种病因？分为哪几期？4. Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰的血气和氧疗有何不同？5.急性左心衰的临床表现？。