（可编）建设项目竣工环保验收申请表.docx

if 建设项目竣工环境保护验收申请表项II名称 建设单位 （盖章）建设地点 项目负责人 联系环保部门 填 写收到飨收申请表日期编 号邮政编码国家环境保护总局制1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明4、封面建设单位需加盖公章5、本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档表一项目名称行业主管部IJ行业类别建设项目性质（新建 改扩建技术改造 画报告表审批部门、文号及时间初步审计审批部门、文号及时间13建就项口连【.环境保夕总投资槪算其中环保投 资万元所占 比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占 比例%实 际环 境保 护投 资废水治理))元废气治理万元噪声治理万兀固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位环保设施施工单位开工日期环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收检测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）:13表二主要环境问题及污染治理情况简介:E 水 排 放 情 况总用水量 （吨/日）废气 排放 情况废气产生 量（标米/ 时）废水排放（吨/日）废气处理 量（标米〃时）设计处理 能力（吨/日）排气简数量实际处理 量（吨/日）固体 废〔物固废产生 量（吨/年）建就项口连【.环境保夕排 放情况综合利用 量（吨/年）排放口数 量固废排放 量（吨/年）表三废 水监 测结 果排 放□ 编 号污染 物排放浓度 （毫克/ 升）执行 标准排放 总量允许排 放量排放去 向废 气測结果排 放□ tt号污染 物（翎立 方米）执行 标准排放 总量允许排 放量排放简 高度广界噪 声噪声 測点 編号监测 值(Db( A))执行标准其它监 测结 果注:1、废水中汞、镉、铅、伸、六价铭总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年:2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表四13验收组验收意见:13il ♦ L环境保夕姓名单 位职务、职称签名组长副组 长表五验收组成员名单13表六行业主管部门验收意见:经办人（签字）： （公章）年 月 日地方环保行政主管部门验收意见:经办人（签字）： （公章）年 月曰表七13负责验收的环境行政主管部门验收意见:编号：（公章）经办人（签字）： 年 月 日表八建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表建就项口连【.环境保夕编号： 验收类别：验收报告：验收表：登记卡 审批经办人:建设项目名称建设地 点建设单位邮政编 码电 话行业类别项目性 质新建：改扩建：技术改造设计生产能力建设项目开工日 期实际生产能力投入试运行日期报告书(表)审批部门文 号时 间初步设计审批 部门文 号时 间控 制区文 号时 间报告书(表)编制卩仲投资总概算环保设施设计单位环保投资总 概算万元比 例环保设施施工单位实际总投资万元环保设施监测 单位环保投 资万元比 例废水治理废气治理噪声治理固废治理绿化及生 态其它万元万 元万元万元万元万元力t/d k 设Nm/h年平均工1 作时h/a污染控制指标制項目* 用II放 量(1)2部分 产生量(2)新建 部分处理 削减量(3)以 新带老 削遍量(4)H放増减(5)排放总<6)允 许排放 量(7)区 域削S(8)处 理前浓 度(9)际放法(10)允许放浓度(10)废水coDcr石油类废So：粉生烟生固 安箪位：废气坦：X10标米年： 废水、固废量：万吨/年： 其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：臺克/升： 废气中污染物浓度：亳克/立方米注：此表由监测站或调査单位頃写.附在监测或调資报告最后一页。

此表最后一格为该项目的特征污染物其中：(5> = (2) - (3) - <4): (6) = (2) - (3) ♦ <1) - <4)关于“建设项目竣工环境保护三同时验收登记表”填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表一是在建设项目环境保护设施汝工验收时. 由监测单位、调査单位或建设单位壊写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格编号、 审批经办人由环保审批部门填写建设项目名称一使用此项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个 县建设的项目，则填写到地名区.同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名， 不再设立《多地区》选择项建设单位一使用建设单位注册时的名称.若名称多于25个字，则酌情缩写25个字以内 行业类别一按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定项目性质——可在所选项中划钩表示控制区一指淮河（分为干流、支流）、海河、辽河、太湖、巢湖、滇河、酸雨和二氣 化硫控制区初步审计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收检测部门或调査 单位、环保验收审批部门——均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25 个字以内投资总概算一一采用可研审批或初步设计审批中的T程总投资。

设计生产能力一一指原设计的生产能力，或建设规模.实际生产能力一一指验收时，达到的实际生产能力新増废水处理能力——是指建设项目新增的废水处理设施处理能力 新增废气处理能力——是指建设项目新增的废气处理设施处理能力13 if世项日迎工阵―y ~原有排放量一一是对改扩建、技术改造项日而言，指项目改扩改、技术改造之前的污染 物排放量新建部分产生量一指新产生的污染源强量新建部分处理削减量一一是对原有排放量而言，经处理后，污染物削减的量以新带老削减量一一是对原有排放量而言，经“以新带老”上处理设施后，污染物减少 的量.排放増减最一一是指新建部分产生量-以新带老削减量-新建部分处理削减最排放总量——是指原有排放-以新带老削减量+新建部分产生量-新建部分处理削减量 区域削减量一一若排放削减量为正值，即排放量增加，为保区域污染物总量不増加， 应从区域削减少的量。