《查体步骤》.docx

一般情况查体1.准备物品（体温计、听诊器、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等） 物品准备齐备2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个一般情况查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢您的合作3.戴帽子、口罩4.六步洗手法洗手5.观察患者的发育、营养、面容、表情、意识、体型、体位等一般状态该患者发育正常、营养良好、无急、慢性病容、表情自然、意识清楚、正力体型、自主体位）6.测体温，10min（注意将水银柱甩至35℃以下，腋窝汗擦干，水银球夹于腋窝紧贴皮肤）7.触诊桡动脉至少30秒，计算每分钟桡动脉搏动次数，注意桡动脉搏动的节律、强弱、波形该患者桡动脉搏动 xx 次／分，节律规整、无脉搏增强、减弱，波形正常，无水冲脉、交替脉、奇脉等异常脉搏）8.双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 （该患者双侧桡动脉搏动对称）9.计数呼吸频率至少30秒，观察患者胸廓起伏，计算每分钟呼吸次数，注意呼吸的节律及其深度该患者呼吸频率 xx 次／分，节律规整、深度一致，无浅快、深长、深快呼吸）10.测右上肢血压（测血压前注意让患者在安静环境下休息5-10分钟，先打开血压计开关，检查水银柱液面与0点是否平齐。

病人右上肢裸露，伸直并外展45°，使肘部与心脏处于同一水平，袖带紧贴皮肤缠于上臂，下缘在肘横纹上2-3cm，袖带不宜过紧、过松，以能塞进1指为宜袖带中央位于肱动脉表面，袖带气囊胶管要避开肱动脉在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动，听诊器体件置于动脉搏动上，匀速向袖带内充气，边充气边听诊，待动脉搏动声音消失，再升高30mmHg，缓慢放气，双眼平视水银柱表面，听到第一个搏动声为收缩压，继续下降声音突然变的低沉直至消失的血压值为舒张压间隔1-2分钟同样方法再测定一次，记录血压值，如2次测得结果收缩压、舒张压相差5 mmHg以上，应再测量一次，取3次测量的平均值为测量结果）该患者血压为 xx mmHg ）11.取出体温表，记录读数 （该患者体温 ℃）12.注意保护头颈部查体1.准备物品（听诊器、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等），物品准备齐备2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个头颈部查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢您的合作。

3.戴帽子、口罩4.六步洗手法洗手5.㈠ 头部：① 头颅大小、外形无畸形、有无异常运动： （该患者头颅大小正常，外形无畸形，无异常运动）② 头发：浓密，分布均匀，无脱发③ 头皮：色泽正常，无头屑、头癣、外伤、血肿等④ 触诊头颅：（每个部位），（该患者头颅无压痛、包块，无异常隆起、凹陷）㈡ 眼部：① 观察双侧眉毛 分布均匀，无脱落，无倒睫② 观察双眼睑 对称，无水肿及上睑下垂，无闭合障碍③ 观察双眼眼球外形 正常，无凸出、凹陷，无震颤④ 观察角膜 透明，无溃疡、云翳、白斑⑤ 近视力表分别查左、右眼视力（视力表放于眼前33cm处）⑥ 检查下睑结膜、球结膜及巩膜（向上看），（该患者下睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血，无发黄、水肿，巩膜未见黄染）⑦ 检查泪囊 无异常分泌物⑧ 检查上睑结膜、球结膜、巩膜（向下看，翻转眼睑）该患者上睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血，无发黄、水肿，巩膜未见黄染）⑨ 检查面神经运动功能（皱额、闭目），判断面神经上支的运动功能该患者额纹对称，用力分开上眼睑，闭目正常）⑩ 检查眼球运动 让患者头固定，眼球随我的手指方向移动（手指在眼前30~40cm），按左、左上、左下、右、右上、右下观察眼球运动 （该患者眼球运动无异常）。

⑾ 检查双侧瞳孔 等大等园，直径约3mm， ⑿ 检查直接对光反射、间接对光反射 （该患者双侧瞳孔直接对光反射、间接对光反射灵敏）⒀ 检查集合反射 让患者头固定，眼睛盯着我的手指不要动，（手指由1米外逐渐移至眼前5-10cm左右， 双眼内聚、瞳孔缩小） （集合反射正常）⑶ 耳① 观察双侧外耳及耳后 （无皮损、结节、瘘管、红肿）② 触诊双侧外耳及耳后 （无畸形、压痛）③ 观察外耳道 用手将耳廓向上、向后牵拉，观察外耳道皮肤 （无红肿、疖肿，无异常无分泌物）④ 触摸乳突 （双侧乳突无压痛）⑤ 触诊颞颌关节及其运动 让受检者反复张口，触到颞颌关节 （双侧颞颌关节运动对称）⑥ 分别检查双耳听力 请受检者一手掩耳、闭目，听到声音用手指示（双手摩擦由1m以外逐渐移近至耳部，直到听到声音，比较两耳听力或与自己听力比较判断有无听力障碍）该患者听力正常）⑷ 鼻：① 观察外鼻 （无畸形，无鼻翼煽动，局部皮肤无红斑、色素沉着）② 触诊外鼻 （无压痛、肿胀、畸形）③ 观察鼻前庭、鼻中隔 （鼻中隔无偏曲，无穿孔，鼻腔无出血、阻塞及异常分泌物）④ 分别检查左右鼻道通气状态 （鼻通气畅）⑤ 分别检查上颌窦、额窦、筛窦 （无肿胀、压痛、叩痛）⑸ 口腔：① 观察口唇 （口唇色泽红润，无苍白、发绀、皲裂、疱疹）② 借助压舌板观察颊粘膜 （颊粘膜无溃疡、白斑、出血点，腮腺导管口无肿胀、异常分泌物）③ 牙齿 （排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根）④ 牙龈 （无红肿、出血、溢脓，无色素沉着）。

⑤ 舌质正常，舌苔薄白⑥ 上腭 （无溃疡、白斑、出血点）⑦ 观察口底，（让患者舌尖上翘，顶到上腭上） （口底无溃疡、血肿）⑧ 检查口咽部及扁桃体 （让患者口张大，发啊音），（该患者悬雍垂居中，软腭活动正常，咽后壁无充血、无淋巴滤泡增生，扁桃体未见肿大）⑨ 检查舌下神经 （让患者张口伸舌） （该患者伸舌居中，无偏斜，无舌肌萎缩、舌肌震颤）⑩ 检查面神经运动功能：（让患者露齿、鼓腮、吹口哨），（对侧对称，无口角歪斜及漏气）⑾ 检查三叉神经运动支：（双手置于双侧咀嚼肌，让患者咬紧牙齿、咀嚼东西，观察肌力）双侧咀嚼肌肌力对称，肌力正常）⑿ 检查三叉神经感觉支：（让患者闭目，轻刺前额、面部、下颌，观察痛觉反应）双侧痛觉反应一致，无感觉过敏及减退）⑹ 暴露颈部：① 观察颈部外形、皮肤，颈静脉充盈及颈动脉搏动情况 （该患者颈部对称，皮肤未见溃疡、红肿、瘢痕、色素沉着，未见异常肿块，未见颈静脉怒张及颈静脉搏动，颈动脉搏动正常，无增强、减弱）② 检查颈椎屈曲及左右活动情况，（除去枕头，颈部屈曲，左右活动）（颈部无抵抗感，活动自如）③ 检查副神经（耸肩及对抗头部旋转） (副神经功能正常)④ 触诊淋巴结（耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结） （各组淋巴结未触及肿大）⑤ 触诊甲状软骨，（做吞咽动作）（甲状软骨无触痛、移动度正常）。

⑥ 触诊甲状腺峡部（用拇指由胸部上切迹向上触摸），（做吞咽动作）（甲状腺峡部未触及肿大）⑦ 触诊甲状腺侧叶（做吞咽动作）（甲状腺侧叶未触肿大、结节）⑧ 分别触诊左右颈动脉，（颈动脉搏动正常，无增强、减弱）⑨ 触诊气管位置，（气管居中）⑩ 听诊颈部颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺有无血管杂音颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺未闻及血管杂音）四肢查体1.准备物品（听诊器、电筒、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等），物品准备齐备2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个头颈部查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢您的合作3.戴帽子、口罩4.六步洗手法洗手5. 上肢⑴ 正确暴露上肢⑵ 观察双上肢皮肤、关节等：（该患者双上肢对称，长度一致，周径等粗，皮肤色泽正常，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着，肌肉匀称、无萎缩，关节无红肿、畸形、强直）⑶ 观察双手及指甲：（无杵状指、紫绀及肝掌）⑷ 毛细血管搏动征：（轻压患者指甲末端，无红白交替现象）毛细血管搏动征阴性）⑸ 指关节① 触诊指间关节及掌指关节：（依次按压各关节）各关节无红肿、压痛、畸形。

② 检查指关节运动：（展开手指，弯曲成爪状，握拳，拇指对掌运动）双侧指关节运动正常）③ 检查上肢远端肌力：（握紧两手指，用力回抽，对比两侧肌力），（双上肢远端肌力对称，肌力Ⅴ级）⑹ 腕关节① 触诊腕关节： （无红肿、压痛、畸形）② 检查腕关节运动：（腕关节背伸、掌屈或合掌、背伸、掌屈）双腕关节运动正常）⑺ 肘关节① 触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突： （无红肿、压痛、畸形）② 触诊滑车上淋巴结：（肱骨内髁上方2~3cm，上臂内侧肌沟内，自上而下滑动触摸）（双侧滑车上淋巴结未触及肿大） ③ 检查肘关节运动：（屈肘、伸肘、旋前、旋后）双肘关节运动正常）④ 检查屈肘、伸肘肌力用力向回拉、用力向外推）（双侧屈肘、伸肘肌力对称，肌力Ⅴ级）⑻ 暴露肩部：肩关节① 视诊肩关节：（外形对称，无畸形，无倾斜，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着）② 触诊肩关节及周围：（关节无红肿、压痛、畸形，肌肉无萎缩）③ 检查肩关节运动：（双手触及对侧耳朵，检查肩关节前曲、外展及外旋运动）（肩关节运动正常）⑼ 检查上肢触觉（或痛觉）：（让患者闭眼，双手臂、前臂、上臂轻刺反应，双侧对比，上下对比疼痛程度）双上肢痛觉反应一致，无感觉过敏及减退）⑽ 反射：① 肱二头肌反射：（前臂有无屈曲）（肱二头肌反射正常，无增强、减弱）② 肱三头肌反射：（前臂有无伸展）（肱二头肌反射正常，无增强、减弱）③ 桡骨骨膜反射：（前臂有无屈肘、旋前动作）（桡骨骨膜反射正常，无增强、减弱）④ Hoffmann征：（四指掌屈反应）（阴性）下肢：⑴ 正确暴露下肢，（盖好腹部、会阴部），⑵ 观察双下肢外形、皮肤、趾甲等：（该患者双下肢对称，长度一致，周径等粗，皮肤色泽正常，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕、色素沉着及静脉曲张，肌肉匀称、无萎缩，关节无红肿、畸形、强直，趾甲齐整，无杆指趾、紫绀）⑶ 腹股沟① 触诊腹股沟区：（未触及肿块、疝等）② 触诊腹股沟淋巴结横组③ 触诊腹股沟淋巴结纵组 （未触及腹股沟淋巴结肿大）④ 触诊股动脉搏动，必要时听诊（髂前上棘、耻骨联合中点触摸股动脉搏动，注意双侧对比）。

双侧颈动脉搏动一致，无增强、减弱）⑷ 髋关节① 髋关节屈曲、内旋、外旋运动：（双髋关节运动正常）② 检查双下肢近端肌力：（屈髋、伸膝，对抗阻力，双侧对比）（双下肢近端肌力对称，肌力Ⅴ级）⑸ 膝关节① 触诊膝关节：前、后及两侧，（双膝关节无红肿、压痛、畸形）② 检查浮髌试验：(怀疑关节腔内有积液)（浮髌试验阴性）③ 检查膝关节屈曲运动 （屈膝，观察其运动范围），（双膝关节运动正常）④ 检查髌阵挛 （股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动）（髌阵挛阴性）⑹ 踝关节① 触诊踝关节及跟腱 前、后、及跟腱两侧，（双踝关节无红肿、压痛、畸形）② 检查胫前内侧有无凹陷性水肿，（深压5秒），（胫前内侧无凹陷性水肿）③ 触诊双足背动脉 (双足背动脉搏动对称，无增强及减弱)④ 检查踝关节背。