慢性阻塞性肺疾病(3).ppt

慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病的定义,慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,COPD,正常,COPD的流行病学和社会经济负担,患病人数多，死亡率高，社会经济负担重 已成为一个重要的公共卫生问题 目前居全球死亡原因的第4位 2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5 位 近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%，患病率惊人,lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease,G O L D,中国的COPD诊治指南,1997年《COPD诊治规范》（草案） 2002年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》 2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》,,COPD与呼吸系统其它疾病的关系,慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年除 外其它疾病 肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有 肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 慢支 肺气肿 慢支 肺气肿 气流受限，无咳嗽、咳痰症状→COPD,＋气流不可逆受限→COPD,无气流受限 非COPD,,,,大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性。

部分很难与COPD鉴别 伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，结核引起的纤维化在COPD定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑,COPD的发病机制,气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，多种细胞和介质参与中性粒细胞炎症反应吸烟、有害颗粒或气体、各种危险因素可诱导炎症 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化与抗氧化失衡 自主神经系统功能紊乱,COPD的病理,中央气道黏液分泌增加 外周气道气腔狭窄、引起固定性气道阻塞 肺实质破坏表现为肺气肿 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征,COPD的病理生理,黏液高分泌，纤毛功能失调导致咳嗽、咳痰 小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降有关 气体交换能力降低导致低氧血症，高碳酸血症，肺动脉高压，肺心病，右心衰 全身炎症和骨骼肌功能不良（重量减轻）,COPD的危险因素,个体因素 遗传因素：α1抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素 气道高反应性可能与肌体某些基因和环境因素有关,,环境因素 吸烟 职业粉尘和化学物质 空气污染 感染 社会经济地位,,COPD的临床表现,症状,慢性咳嗽，通常为首发症状 咳痰 气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状 喘息和胸闷，不是COPD 的特异性症状 全身症状，如体重下降，食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和（或）焦虑。

合并感染时可咳血痰或咳血,病史特征,吸烟史 职业性或环境有害物质接触史 家族史 发病年龄及好发季节 慢性肺源性心脏病史,体征,视诊及触诊：胸部过度膨胀，前后径增大，呼吸变浅，频率增加，前倾座位，皮肤紫绀，下肢水肿，肝脏增大 叩诊 听诊,,实验室检查及其它监测指标,肺功能检查,FEV1占预计值百分比，基本项目 FEV1/FVC比值，敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管扩张剂后（FEV1/FVC）*100%70%，可确定为不完全可逆气流受限,其它检查,胸部X线检查：肺过度充气 胸部CT检查 血气分析：低氧血症，高碳酸血症，呼吸衰竭 血红蛋白，红细胞，红细胞压积，痰涂片，痰培养,COPD的诊断,临床表现 危险因素接触史 体征 实验室检查 综合分析,主要症状[慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难]、危险因素接触史、存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件 肺功能测定指标是COPD诊断的金标准,鉴别诊断,哮喘 支气管扩张症 充血性心力衰竭 结核 闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎,,,Differential Diagnosis: COPD and Asthma,COPD,ASTHMA,Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspnea during exercise Largely irreversible airflow limitation,Onset early in life (often childhood) Symptoms vary from day to day Symptoms at night/early morning Allergy, rhinitis, and/or eczema also present Family history of asthma Largely reversible airflow limitation,,,COPD严重程度分级及分期,COPD严重程度分级,2006 . GOLD,COPD的分期,急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 稳定期：是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微,,COPD的治疗,稳定期治疗 急性加重期治疗,稳定期治疗,治疗目的 教育与管理 控制职业性或环境污染 药物治疗 氧疗 康复治疗 外科治疗,治疗目的,减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善活动能力，提高生活质量 降低病死率,教育与管理,教育与督促患者戒烟 使患者了解COPD的病理生理和临床基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧 了解赴医院救诊的时机 社区医生定期随访管理,控制职业性或环境污染,粉尘 烟雾 有害气体,药物治疗,药物治疗的目的：预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量 支气管扩张剂：ß2受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类 激素：单一制剂，与长效ß2受体激动剂组成复方制剂 其它药物,支气管扩张剂(bronchodilator),临床用途：是控制COPD症状的主要治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力 支气管扩张剂是COPD症状治疗的核心 但不能使所有患者的FEV1均得到改善 首选吸入治疗,β2受体激动剂（β2-agonist）,短效β2受体激动剂(SABA)：4-5小时 特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇(salbutamol)（万托林,舒喘灵） 长效β2受体激动剂(LABA)：12小时以上 福莫特罗(formoterol)（奥克斯都保）：12小时，1-3min起效，4.5-9㎍，一日两次,支气管扩张剂的作用和应用方法不同 短效2受体激动剂：,名 称 在COPD中的应用 发挥什么作用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有的剂型,舒喘灵、万托林、喘康速 作为“救急”药物，常与抗胆碱能 药物一起使用 扩张气道 5至15分钟 4至5小时 1至2喷，每天4至6次或按需使用 头痛、震颤、神经紧张、心悸、血 压上升、脸色潮红 气雾剂、干粉剂及溶液、片剂,,,,,,,,,抗胆碱能药物(anticholinergic),名 称 在COPD中的应用 发挥什么作用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 如何避免 现有的剂型,爱喘乐（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液 治疗的基础用药 维持气道的扩张 比2激动剂稍慢 6至8小时 2至4喷，每天4次 口干 用药后漱口、避免喷入眼睛内 爱喘乐气雾剂及爱喘乐水溶液,,,,,,,,,,,异丙托溴铵（ipratropium)，长期吸入可改善COPD患者的健康状况 噻托溴铵(tiotropium)，选择性作用于M3，M1受体，长效，24小时，18 ㎍，每天1次，长期吸入可改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率 可必特气雾剂（异丙托溴铵/沙丁胺醇）,茶碱类（theophylline),可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗 缓、控释剂型 最佳血药浓度5mg/L-15mg/L 吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平可缩短其半衰期 同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药都可使茶碱血药浓度增加,激素(corticosteroid),临床用途：长期规律吸入适用于FEV150%（Ⅲ级和Ⅳ级）并且有临床症状以及反复加重的患者 不能阻止FEV1下降的趋势 可减少急性加重频率，改善生活质量 联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果好。

布地奈德/福莫特罗，氟替卡松/沙美特罗(salmeterol) COPD不推荐长期口服激素治疗,其它药物1,祛痰药（expectorant, mucolytic)：有利于气道引流通畅，改善通气，总的来讲效果不十分确切，盐酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine) 抗氧化剂(antioxidant)：降低反复加重的频率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究 免疫调节剂(immunomodulating agent)：对降低急性加重严重程度有一定作用，未得确证，不推荐常规使用,其它药物2,疫苗(vaccine):流感疫苗(flu vaccine)，可降低COPD患者的严重程度，减少死亡；肺炎疫苗(pneumococcal vaccine, polyvalent)，已应用，但缺乏资料 中医治疗：值得深入研究,氧疗,目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到pao2≥60mmHg，Sao2升至90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供 缺氧的临床表现 益处：对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响 应用的患者：长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者,氧疗指征,PaO2 ≤55mmHg或SaO2≤88% 有或无高碳酸血症 PaO255~60mmHg或SaO2＜89% 伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）,长期家庭氧疗方法,经鼻导管吸入 流量1.0-2.0L/min 吸氧持续时间＞15h/d,康复治疗,目的：使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量 呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗与教育,缩唇呼吸,,呼吸生理治疗,腹式呼吸,呼吸肌训练,,,肌肉锻炼-全身运动,步行 登楼梯运动 骑自行车运动,,,营养支持,短期内静脉营养支持 家庭口服补充营养,外科治疗,肺大疱切除术 肺减容术 肺移植术,,IV: Very Severe,III: Severe,II: Moderate,I: Mild,,,,,,,,,,,Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation,Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations,Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments,急性加重期的治疗,确定COPD急性加重的原因 COPD急性加重的诊断和严重性评价 院外治疗 住院治疗,确定COPD急性加重的原因,最常见的原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染 环境理化因素可能有作用 肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性发作的症状，需仔细鉴别,COPD急性加重的诊断和严重性评价,COPD加重的主要症状（见急性加重期的概念） 可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等 加重的征兆：运动耐力。