组织灌注的床旁评价的最新进展2讲课文档.ppt

组织灌注的床旁评价的最新进展第一页，共四十一页优选组织灌注的床旁评价的最新进展第二页，共四十一页Normal CirculationMAP = CO x SVR第三页，共四十一页Hemodynamic Shock (Drug therapy)第四页，共四十一页Oxygen DeliveryDO2DO2：单位时间由左心室向全身组织输送氧的总量：单位时间由左心室向全身组织输送氧的总量第五页，共四十一页Oxygen DemandVO2VO2：单位时间组织细胞实际消耗氧的总量：单位时间组织细胞实际消耗氧的总量, ,不一定代表组织对氧的实际不一定代表组织对氧的实际需要量需要量VO2=CO(CaO2-CvO2)VO2=CO(CaO2-CvO2)第六页，共四十一页氧摄取率单位时间内组织对氧的利用率O2ER=VO2/DO2=1-SvO2/SaO2正常值：0.23-0.32第七页，共四十一页第八页，共四十一页复苏治疗目标n50年前n纠正血压作为终点n多数医生n血压正常nnn心率下降尿量恢复四肢温暖n目前观点nn纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧可能发生MODS肾衰PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第九页，共四十一页。

复苏的核心目标是如何解决氧的供需矛盾问题nl传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第十页，共四十一页第十一页，共四十一页第十二页，共四十一页PainHyperthermiaSvO2SvO2的临床意义的临床意义? ?75%.VO2ShiveringStress.DO2PaO2Cardiac output.DO2PaO2Cardiac output.VO2HypothermiaAnesthesia一旦出现影响全身氧供需平衡的情况，SvO2都会有所变化即氧供需平衡中任一因素改变均可影响SvO2第十三页，共四十一页SvO2 监测n混合静脉血氧饱和度用来评价氧供nn可以通过从标准肺动脉插管远端采血来间接测定可以通过带有纤维光束的特殊插管进行持续监测nnn当氧供下降时，相对氧耗增加，因此回到右心的血液中含氧量低于正常因此，SvO2下降提示组织氧供(DO2)不足SvO2 下降提示 “something is wrong”，提示临床医生积极寻找影响 DO2的各个方面因素PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第十四页，共四十一页。

Pathophysiologyof SVO2 and ScVO2第十五页，共四十一页提高SvO2的措施nnnnn机械通气充分的液体复苏以提高心脏的射血分数输血，提高携氧能力应用肾上腺能和受体兴奋剂，包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等第一个6小时内开始实施PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第十六页，共四十一页SvO2 监测nnSvO2正常或增高并不意味着病人灌注指标好，例如，在严重感染病人，机体不能充分利用供氧，因此，DO2增高，而氧摄取下降，从而，SvO2正常或增高反映组织氧代谢平衡的前提：O2ER正常SvO2监测是全身氧供的指标，并不能反映局部组织供氧情况 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第十七页，共四十一页nnnnSsepsis早期：全身组织缺氧，但主要器官功能和生命体征处于正常范围代谢紊乱往往很突出在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高Metabolic markers: Help to identify high-risk patsnn乳酸乳酸清除率：初始值-即时值/初始值 超过10%预后较好Identification of the high risk pats with sepsisBakker J, Gris P, Coffernils M, et al. Serial blood lactate level can predict the developmentof multiple organ failure following septic shock. Am J Surg, 1996,171(2): 221-2261PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第十八页，共四十一页。

Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shockCrit Care Med 2004; 32: 1637-42.H. Bryant Nguyen, Emanuel P. Rivers, Bernhard P. Knoblich, et al.第十九页，共四十一页Multivariate logistic regression modeling第二十页，共四十一页11% decrease in likelihood of mortality for each 10% increase in lactate clearanceNot significantly associated with mortality rate第二十一页，共四十一页复苏终点与预后评估指标n血乳酸(BL)nnnn 以BL清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，优 于以DO2、VO2和CI作为复苏终点有人称复苏的第一个24小时为“银天”（silver day），在此时间内患者的血乳酸降至正常，存活率为100乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为 25 %，48小时未恢复正常的死亡率可达 86 %早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关，持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示患者的预后不佳Eberhard LW. Crit Care Med, 2000,28:125-131.Millers Anesthessia. 2006.sixth edition Volume 2, 1777-1807.Eachempati SR. Surg Inf, 2003,4:193-7.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第二十二页，共四十一页。

严重感染与感染性休克时,局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早,监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比,对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要第二十三页，共四十一页P(cv-a) CO2：a useful tooln central venous-to-arterial carbon dioxidedifference，may serve as a global index oftissue perfusion when the central venousoxygen saturation (ScvO2) goal value hasalready been reachednCutoff value：6mmHgVallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第二十四页，共四十一页。

P (cv-a)CO2：a useful tooln入选标准：nnnnn感染性休克气管插管、机械通气血乳酸2 mmol/lScvO270%年龄18岁，非妊娠状态Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第二十五页，共四十一页n50例患者，根据P(cv-a)CO2值分为2组：nnLow gap： 70%且P(cv-a)CO26mmHgnnnn乳酸清除率高血乳酸水平低SOFA 明显下降CI高于high gap组Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第二十八页，共四十一页。

P(cv-a)CO2nnn液体复苏时，ScvO2 达标( 70%)但P(cv-a)CO2 6 mmHg，说明液体复苏仍未充分低P(cv-a)CO2 值：静脉血流速足以移除外周组织产生的CO2Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第二十九页，共四十一页Phi、胃粘膜CO2(mucosal PCO2)、PCO2 (mucosal/arterial CO2 gradient)反映局部组织灌注的指标第三十页，共四十一页CO2 + H2O H+ + HCO3- Ka = pHi = pKa + log Assume: HCO3-i = HCO3-a PiCO2 = PrCO2第三十一页，共四十一页第三十二页，共四十一页。

regional intestinal capnographynn肠粘膜二氧化碳分析是一个有吸引力的替代组织缺氧的评价指标，依靠从组织和细胞膜无氧代谢产生的CO2的扩散原理Dubois报道，肠粘膜和动脉二氧化碳分压差与pHi相比，对微循环障碍的判断更为准确PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第三十三页，共四十一页gastric intramucosal pCO2 andsublingual pCO2 胃粘膜和舌下PCO2lll脓毒症时粘膜内pH值的变化受微循环分流的影响胃粘膜二氧化碳分压与舌下二氧化碳分压值有较好的相关性舌下PCO2和动脉二氧化碳分压基准值的差异是一个比乳酸或SvO2改变更好的生存预测指标PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第三十四页，共四十一页组织氧张力nn直接持续监测组织、器官和体液氧分压测得的氧分压值与细胞水平氧利用相一致，可以提供特定组织氧供和氧利用信息对外伤后脑损伤的危重病人监测组织氧张力，结果表明脑白质中氧合的绝对水平是预测神经系统预后的可靠指标Valadka AB, Gopinath SP, Contant CF, Uzura M, Robertson CS: Relationship of brain tissue pO2 to outcome aftersevere head injury. Crit Care Med 1998, 26:1576-1581.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第三。