演讲稿产科病历模(完整)说课.doc.docx

广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时〃入院一）病例特点：1、患者平素月经周期规那么LMP： 2007年04月25日，EDC： 2021年02月02日此孕是于我院行试管婴儿后怀 孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反响，孕4+月自觉胎动至今孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎 术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无 腹痛，自觉胎动正常，来就诊收入院孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕 早期药物、放射物及毒物接触史2、既往体健，否认药物过敏月经初潮15岁，周期规那么，28 —30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经 已婚，孕2产0, 2000年因“宫外孕〃行右侧输卵管切除术2002因“宫外孕〃行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕, 丈夫体健3、体格检查：T36.7C, P90次/分，R18次/分，BP126/62mnilIg心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿 产科检查：宫高30cm,腹围92cm,胎位L0A/L0P,胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。

阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1. 5cm,胎膜未破，抬举痛〔-）4、辅助检查：〔二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为：1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎L0A先兆早产2）宫颈机能不全3） IVF术后诊断依据：育龄妇女，停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无 明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000年因“宫外孕〃行右侧输 卵管切除术2002因“宫外孕〃行左侧输卵管修补术,产科检查：宫高30cm,腹围92cm,胎位L0A/L0P,胎心率140/150 次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1. 5c叫胎膜未 破，抬举痛（-）o疤痕子宫患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少〃入院〔一）病例特点：1、患者平素月经周期规那么LMP： 2006-10-04, EDC： 2007-07-11停经后无明显恶心、呕吐等早孕反响，孕4月自 觉胎动至今孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮 肿，无头痛、头晕、眼花等不适。

今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院现无下腹痛，无阴道流血及流液 等不适，自觉胎动正常，孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放 射物及毒物接触史2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规那么，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经已婚，孕 2产1, 2006年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健3、体格检查：T36.7℃, P85次/分，R18次/分，BP90/64mniHg心肺听诊无异常，腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤 痕，长约12CM,已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿〔-）产科检查：宫高34cm,腹围95cm,胎位LOA,胎心率 142次/分，腹软，未扪及宫缩骨盆外测量：24-26-20-9cmo肛查：宫口未开，先露S-3,胎膜未破，宫颈评分4分4、辅助检查：2007-06-22B超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常BPD9. 2cm, FL7. 2cm, AFV1. 8cm,胎盘位于子宫前壁, I度钙化，胎儿生物物理评分：6分2007-06-22心电图：窦性心律，轻度ST-T段改变。

〔二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为：1）孕2产1宫内妊娠37+2周单活胎LOA 2）疤痕子宫诊断依据：育龄妇女，停经37+2周，B超发现羊水过少产科检查：宫高34cm,腹围95cm,胎位LOA,胎心率142 次/分，腹软，未扪及宫缩骨盆外测量：24-26-20-9cmo肛查：宫口未开，先露S-3,胎膜未破，宫颈评分4分糖情况决定是否使用胰岛素遵嘱执行患者因“停经40+4周，要求入院监护〃入院患者平素月经周期规那么LMP： 2007-01-01, EDC： 2007T0-08体格 检查：T36.6℃, P104次/分，R18次/分，BP94/56mmHgo身高158cm,体重65. 5kg心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未 及,四肢无水肿产科检查：宫高33cm,腹围93cm,胎位ROA,胎心率142次/分，腹软，未扪及规那么宫缩骨盆外 测量：25-27-20-8. 5cmo肛查:宫口未开，先露S-4,胎膜未破1/10B超:宫内妊娠单活胎BPD91mm, FL75mm, AFV60mm, ROAo胎盘位于前壁，厚38nini,成熟读H度骨盆内测量各径线正常，陈桂英主治医师查房，诊断为：1孕3产0宫内 妊娠40+5周单活胎ROA,考虑患者超预产期5天，指示今日予OCT试验，诱发宫缩，加强母胎监护。

患者今间有腹痛，腹胀，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，精神食欲可，睡眠一般，二便正常，自觉胎动正常体格检 查：生命体征稳定，心肺听诊无异常，腹隆起，四肢无水肿产科检查：宫高33cm,腹围93cm,,胎心率142次/分， 昨日肛查正常，OCT试验阴性，牛主任医师查房，患者孕3产0宫内妊娠41周，肛查正常，考虑可经阴道试产予方案 分娩向患者夫妇说明方案分娩风险性，其表示明白，签字同意今送入产房行方案分娩晚期先兆流产患者因“停经25周，阴道流血伴下腹不规那么痛4 +小时〃入院一）病例特点：1、患者平素月经周期规那么LMP： 2007-01-29, EDC： 2007-11-05停经后无明显恶心、呕吐等早孕反响，孕4月份 自觉胎动至今孕期曾在罗定医院产检孕期无头晕、眼花、无抽搐等4小时前无明显诱因出现阴道血性分泌物，量 多，染湿其内裤，伴有下腹部不规那么痛，无阴道流液等不适，自觉胎动正常，来就诊收入院孕妇近来精神、饮食好, 胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规那么，28天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

已婚, 孕2产1, 2002年顺产1活女婴，重6. 5斤，健在本孕为第3孕丈夫体健3、体格检查：T36. 7℃, P85次/分，R18次/分，BP117/74mniHg心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水刖% 产科检查：宫高22cm,腹围80cm,胎位ROP,胎心率142次/分，腹软，未扪及明显宫缩骨盆外测量:24-26-20-9 肛查：宫口未开，先露S-3,胎膜未破，宫颈评分2分4、辅助检查：25/7B超：胎位ROPBPD58mm, HC207mm, AC208mni, FL44mmo羊水暗区33mni胎盘位于子宫后壁，厚28mni,成熟度0 度宫内妊娠，单活胎25/7 血常规:WBC12. 0X10^9/L, RBC3. 40X 10^12/L, HGB108g/L, PLT192X 10^9/Lo〔二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:孕2产1宫内妊娠25周单活胎ROP晚期先兆流产诊断依据：育龄妇女，停经25周，阴道流血伴下腹不规那么痛4 +小时产科检查：宫高22cm,腹围80cm,胎位 ROP,胎心率142次/分，腹软，未扪及明显宫缩骨盆外测量：24-26-20-9cm肛查：宫口未开，先露S-3,胎膜未破, 宫颈评分2分。

先兆临产—病历特征：1 .患者，女，29岁，已婚，G1P0,平素月经规那么，LMP： 2005年6月10日，EDC： 2006年3月17日停经50+天 外院查尿HCG（+）,同时出现恶心呕吐等早孕反响，孕5月自觉胎动至今，孕5月我院初检，孕期一直在我院产检孕期 无头晕、头痛、多饮、多食等不适，无阴道流水及流血2005-11-30血糖筛查： 8. 96mmol/L, 2005-12-280GTT:6. 19-13. 46-8. 86-6. 24mmol/L,自行饮食控制 2006-1-4 空腹血糖 5. 42mmol/L,餐后 2 小 时血糖5. 5minol/L于今早7时出现见红，9时出现下腹隐痛，无阴道流水，胎动好，现因腹痛稍加频，遂入院孕妇 精神好，胃纳可，大小便正常孕期体重增加15kg2 .患者因“停经39+2周，见红伴不规那么下腹隐痛1天3 .既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病〃等病史，否认“肝炎、结核〃等传染病史否认药物过敏 史患者平素月经规那么，初潮13岁，7/30天，量中，无痛经已婚，孕1产0,本孕为第1孕丈夫体健家族史、 个人史无特殊4 .体格检查：T36.8℃, P 80次/分，R 20次/分，BP102/70inniHg,身高162cm,体重66. 5Kg,营养中等，发育正常, 神志清楚，查体合作，步入病房。

全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大头颅五官端正，颈 软，气管居中，甲状腺不大胸廓对.称，无畸形双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突双肺呼吸音清，未闻 及干湿罗音心前区无隆起，心率80次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音腹软，无压痛，肝脾肋下未触及 脊柱四肢无畸形双下肢无浮肿生理性反射对称存在，病理性反射未引出5 .产科检查：宫高31cm,腹围92cm,胎位LOA,胎心率149次/分，腹部可扪及不规那么宫缩肛查：宫口容1指, S-1,宫颈评6分，胎膜未破，骨盆外测量,25-28-20.5-9.5cm6 .辅助检查：2005T0-31 血常规：WBC11. 16*10^9/L, GRAN71. 0%, RBC4. 33*1012/L, HGB130g/L, PLT276*l（f9/L2006-1-23B超：宫内妊娠单活胎，BPD8. 5cm, FL6. 3cm, AFV5. 3cm,胎盘前壁，钙化度I度，脐带绕颈1周二入院诊断：孕1产0宫内妊娠39+2周单活胎L0A先兆临产妊娠期糖尿病三诊断依据：1 .育龄妇女，停经39+2周，见红伴不规那么下腹隐痛1天2 .产科检查：宫高31cm,腹围92cm,胎位L0A,胎心率149次/分，腹部可扪及不规那么宫缩。

肛查：宫口容1指, S-1,宫颈评6分，胎膜未破，骨盆外测量,25-28-20. 5-9. 5cm3 .2006-1-23B超：宫内妊娠单活胎，BPD8. 5cm, FL6. 3cm, AFV5. 3cm,胎盘前壁，钙化度I度，脐带绕颈1周2005-11-30 血糖筛查：8. 96mmol/L, 2005-12-280GTT: 6. 19-13. 46-8. 86-6. 24mmol/L02006-1-4空腹血糖5. 42mmol/L,餐后2小时血糖5. 5mmol/Lo四鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别疤痕子宫患者因〃停经35周，下腹隐痛2+天，〃入院〔一）病例特点：1、患者育龄妇女，平素月经周期规那么，LMP： 2006年11月22日，EDC： 2007年8月29日停经后无出现明显恶 心呕吐等早孕反响，孕4+月自觉胎动至今孕14+3周，因“先兆流产〃在我科安胎治疗，孕期17+周始在本院产检， 测血压86/68n）nihg患者孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适于前天上午无诱因出 现不规那么下腹痛，无阴道流血流水，今上午至今腹痛频率较密，现拟〃先兆早产〃收入我院继续治疗。