产科凝血功能障碍.ppt
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产科凝血功能障碍产科凝血功能障碍第九节第九节 产科凝血功能障碍§掌握常见诱发产科DIC的病因§熟悉产科DIC的病理过程及临床表现§了解产科DIC的诊断方法§熟悉产科DIC处理原则 一、概述§定义§相关知识§产科DIC特点 §定义§相关知识§产科DIC特点 一、概述 由多种致病因素引进的血栓形成，消耗由多种致病因素引进的血栓形成，消耗大量凝血物质，继而又发生纤溶活动亢进，大量凝血物质，继而又发生纤溶活动亢进，引进凝血功能异常为特征的病理过程引进凝血功能异常为特征的病理过程 ——弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation, DIC 凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓 一、概述§定义§相关知识 §产科DIC特点 由多种致病因素引进的血栓形成，消耗由多种致病因素引进的血栓形成，消耗大量凝血物质，继而又发生纤溶活动亢进，大量凝血物质，继而又发生纤溶活动亢进，引进凝血功能异常为特征的病理过程引进凝血功能异常为特征的病理过程。
——弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation, DIC 出血出血休克休克器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血 一、概述§定义§相关知识 §产科DIC特点 （一）血凝（一）血凝§定义§相关知识 §产科DIC特点 血液离开血管数分钟后，血液血液离开血管数分钟后，血液就由流动的溶胶状态变成不能流动就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻凝块的胶冻凝块——血液凝固血液凝固 （（blood coagulation）） 在凝血过程中，血浆中的纤维在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白原转变为不溶的血纤维血纤蛋白原转变为不溶的血纤维血纤维交织成网，将很多血细胞网罗在维交织成网，将很多血细胞网罗在内，形成血凝块内，形成血凝块 凝血因子§因子 I， 纤维蛋白原§因子 II, 凝血素 §因子 III, 凝血酶原酶 §因子 IV, 钙(Ca2+) 因子 §因子 V, 促凝血球蛋白原§因子 VII, 前转化素§因子 VIII, 抗血友病甲因子§因子 IX, 抗血友病乙因子§因子 X, stuart因子 §因子 XI, 抗血友病丙因子§因子 XII, hageman因子§因子 XIII, 血纤维稳定因子外源性途径内源性途径 因子χ的激活可以通过两种途径。
内源性激活途径 外源性激活途径血凝三个阶段ⅩⅩa凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白Ⅴ+ Ca 2+ 损伤血管内膜损伤血管内膜或抽出血液置于玻或抽出血液置于玻璃管内一一般从因般从因子子ⅫⅫ的激活开始的激活开始 因子χ的激活可以通过两种途径 内源性激活途径 外源性激活途径血凝三个阶段ⅩⅩa凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白Ⅴ+ Ca 2+ 损伤血管内膜损伤血管内膜或抽出血液置于玻或抽出血液置于玻璃管内一一般从因般从因子子ⅫⅫ的激活开始的激活开始 Ø细菌细菌Ø病毒病毒Ø内毒素内毒素Ø抗原抗体复合物抗原抗体复合物Ø高热高热Ø酸中毒酸中毒Ø等等等等 因子χ的激活可以通过两种途径 内源性激活途径 外源性激活途径血凝三个阶段ⅩⅩa凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白Ⅴ+ Ca 2+ 因子因子ⅦⅦ（组织凝血（组织凝血激酶）与因子激酶）与因子ⅢⅢ组成复组成复合物，在有合物，在有Ca 2+存在的存在的情况下，激活因子情况下，激活因子χ生成生成χa。
Ø外科大手术外科大手术Ø严重创伤严重创伤Ø大面积重度烧伤大面积重度烧伤Ø胎盘早期剥离胎盘早期剥离Ø等等等等 因子χ的激活可以通过两种途径 内源性激活途径 外源性激活途径血凝三个阶段ⅩⅩa凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白Ⅴ+ Ca 2+其他激活凝血的途径：Ø红细胞大量破坏，释放出的膜磷脂碎片和ADPØ某些恶性肿瘤细胞Ø某些蛇毒可激活X因子及凝血酶原等等； §定义§相关知识§产科DIC特点Ø抗凝血酶Ⅲ （antithrombinⅢ）Ø肝素 （二）抗凝（二）抗凝 一、概述§定义§相关知识 §产科DIC特点 血液中含有一些物质促进纤维血液中含有一些物质促进纤维蛋白溶解，这些物质构成纤维蛋白蛋白溶解，这些物质构成纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统溶解系统，简称纤溶系统 （（fibrinloytic system）） 两个阶段Ø纤溶酶原的激活Ø纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解 （三）纤维（三）纤维蛋白溶解蛋白溶解四种成分：Ø纤维蛋白溶解酶原 （plasminogen）Ø纤维蛋白溶解酶（plasmin）Ø纤溶原激活物Ø纤溶抑制物。
纤溶的二个阶段纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白及纤维蛋白及纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（+）纤溶酶抑制物（+）（-） 一、概述§定义§相关知识 §产科DIC特点 在生理止血中，血凝、抗凝与纤维蛋白溶解相互配合，既有效地防止了失血，又保持了血管内血流畅通 §定义§相关知识 §产科DIC特点 血小板在生理止血过程中的功能活动大致可以分为两段： 第一段主要是创伤发生后，血小板迅速粘附于创伤处，并聚集成团，形成较松软的止血栓子； 第二段主要是促进血凝并形成坚实的止血栓子四）血小板（四）血小板的止血功能的止血功能 血栓的形成 一、概述§定义§血凝、抗凝与纤维蛋白溶解 §产科DIC特点Ø妊娠有凝血及纤溶系统变化，分娩时易于病理状态下诱发DIC；Ø常突发，病情危重；Ø病因明确，及时抢救预后较好 二、病因§诱发产科DIC的生理因素§产科DIC病因 影响DIC发生、发展的因素§单核吞噬细胞系统功能受损§肝功能严重障碍§血液高凝状态§微循环障碍§某些纤溶抑制剂等使用不当等 Ø大量糖皮质激素长期应用可以造成单核巨噬细胞功能严重障碍。
Ø大量吞噬了其他物质（如细菌、坏死组织）导致单核巨噬细胞功能受封闭，促凝物质清除减少，结果血液中大量促凝物质堆积，诱发DIC发生 影响DIC发生、发展的因素§单核吞噬细胞系统功能受损§肝功能严重障碍§血液高凝状态§微循环障碍§某些纤溶抑制剂等使用不当等 Ø肝脏合成抗凝物质减少；Ø肝脏灭活活化凝血因子减少；Ø肝细胞本身大量坏死也可以释放大量组织因子；Ø引起肝功能障碍的某些病因（病毒、某些药物）激活凝血因子 影响DIC发生、发展的因素§单核吞噬细胞系统功能受损§肝功能严重障碍§血液高凝状态§微循环障碍§某些纤溶抑制剂等使用不当等 Ø定义：在某些生理或病理条件下，血液凝固性增高，使有利于血栓形成的一种状态，也称之血栓前状态Hypercoagulable state of blood） 影响DIC发生、发展的因素§单核吞噬细胞系统功能受损§肝功能严重障碍§血液高凝状态§微循环障碍§某些纤溶抑制剂等使用不当等 分类Ø原发性高凝状态 Ø继发性高凝状态Ø生理性高凝状态 影响DIC发生、发展的因素§单核吞噬细胞系统功能受损§肝功能严重障碍§血液高凝状态§微循环障碍§某些纤溶抑制剂等使用不当等 影响DIC发生、发展的因素§单核吞噬细胞系统功能受损§肝功能严重障碍§血液高凝状态§微循环障碍§某些纤溶抑制剂等使用不当等 二、病因§诱发产科DIC的生理因素§产科DIC病因Ø凝血功能变化Ø纤溶系统变化Ø妊娠期存在大量促凝物质Ø妊娠子宫压迫静脉。
Ø生理性高凝状态：生理性高凝状态： 妊娠妇女，在妊娠妊娠妇女，在妊娠三周开始孕妇血液中血三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（小板及凝血因子（ⅠⅠ、、ⅡⅡ、、ⅤⅤ、、ⅦⅦ、、ⅨⅨ、、ⅩⅩ、、ⅫⅫ）逐渐增加）逐渐增加 Ø血粘度增加血粘度增加 二、病因§诱发产科DIC的生理因素§产科DIC病因Ø凝血功能变化Ø纤溶系统变化Ø妊娠期存在大量促凝物质Ø妊娠子宫压迫静脉胎盘产生纤溶抑制物；胎盘产生纤溶抑制物； 二、病因§诱发产科DIC的生理因素§产科DIC病因Ø凝血功能变化Ø纤溶系统变化Ø妊娠期存在大量促凝物质Ø妊娠子宫压迫静脉 胎盘、胎膜、羊水胎盘、胎膜、羊水及胎粪中含有组织凝血及胎粪中含有组织凝血活酶，可通过激活外源活酶，可通过激活外源性凝血途径性凝血途径 二、病因§诱发产科DIC的生理因素§产科DIC病因Ø凝血功能变化Ø纤溶系统变化Ø妊娠期存在大量促凝物质Ø妊娠子宫压迫静脉 下肢、盆腔静脉血下肢、盆腔静脉血流缓慢，易形成血栓流缓慢，易形成血栓 二、病因§诱发产科DIC的生理因素§产科DIC病因Ø胎盘早剥Ø羊水栓塞Ø死胎稽留综合征Ø妊娠高血压疾病Ø产科大出血Ø围生期感染Ø其他原因：妊娠合并症 三、病理生理§分期§分型 三、病理生理§分期§分型Ø高凝期Ø消耗性低凝期Ø继发性纤溶亢进期 三、病理生理§分期§分型Ø发生快慢分Ø按DIC的代偿情况分 三、病理生理§分期§分型Ø发生快慢分Ø按DIC的代偿情况分 急性ØDIC可在数小时或1～2天内发病。
Ø以休克和出血为主，病情迅速恶化Ø分期不明显Ø实验室检查明显异常 急性亚急性慢性 三、病理生理§分期§分型Ø发生快慢分Ø按DIC的代偿情况分 慢性Ø病程长，机体有一定的代偿能力 Ø常以某器官功能不全为主要表现Ø在一定条件下，可转为急性型 急性亚急性慢性 三、病理生理§分期§分型Ø发生快慢分Ø按DIC的代偿情况分 亚急性Ø在数天内渐形成DIC Ø临床表现介于急性与慢性之间Ø常见于宫内死胎急性亚急性慢性 三、病理生理§分期§分型Ø发生快慢分Ø按DIC的代偿情况分 失代偿型（显性DIC）代偿型是（非显性DIC）失代偿型Ø凝血因子和血小板的消耗超过生成Ø患者常有明显的出血和休克等，常见于急性型DICØ血小板和纤维蛋白原等凝血因子明显减少 三、病理生理§分期§分型Ø发生快慢分Ø按DIC的代偿情况分 失代偿型（显性DIC）代偿型是（非显性DIC）代偿型Ø凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本上保持平衡 Ø患者临床表现不明显或只有轻度出血和血栓形成症状，易被忽视，也可转为失代偿型DIC常见于轻度DIC 四、临床表现§出血§休克§脏器功能障碍 §溶血性贫血 四、临床表现§出血§休克§脏器功能障碍 §溶血性贫血 ØDIC最早的临床表现。
Ø多部位严重的出血倾向是DIC的特征性表现及重要诊断依据之一Ø出血的发生率高达85.0%～100.0%Ø阴道出血阴道出血Ø切口切口Ø针眼针眼Ø血尿、内脏出血血尿、内脏出血 四、临床表现§出血§休克§脏器功能障碍 §溶血性贫血 Ø发生率为50.0%～80.0%；Ø重度及晚期休克又可促进DIC的形成二者互为因果，形成恶性循环 Ø休克的程度与出血程度不相称 ，常规的抗休克治疗效果差 四、临床表现§出血§休克§脏器功能障碍 §溶血性贫血 Ø在DIC 的高凝期，有广泛微血栓形成，导致脏器缺血缺氧而引起实质细胞的损伤； §肺血栓形成 四、临床表现§出血§休克§脏器功能障碍 §溶血性贫血 Ø肾皮质坏死和急性肾功能不全；Ø肺水肿或肺出血、肺栓塞，导致呼吸衰竭；Ø脑组织多发性小灶性坏死，严重时可昏迷或死亡；Ø心肌缺血、梗死，心力衰竭或心源性休克；Ø胃肠膜广泛的小灶性溃疡；Ø急性肾上腺坏死，发生华-佛综合征Ø垂体坏死，导致席汉综合征 四、临床表现§出血§休克§脏器功能障碍 §溶血性贫血 Ø微血管病性溶血性贫血 ；Ø常见于慢性DIC及某些亚急性DIC；Ø除了具有溶血性贫血的一般特点外，周围血中可发现一些形态特殊的异型红细胞或红细胞碎片（裂体细胞）ØDICDIC时，微血管中有时，微血管中有广泛的纤维蛋白性微广泛的纤维蛋白性微血栓形成，纤维蛋白血栓形成，纤维蛋白丝在微血管腔内形成丝在微血管腔内形成细网。
细网Ø红细胞变形性下降、红细胞变形性下降、脆性增高脆性增高 五、诊断§临床表现§辅助检查 五、诊断§临床表现§辅助检查Ø存在原发疾病；Ø有下列两项以上表现 （1）多发性出血倾向 （2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 （3）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全 （4）抗凝治疗有效 五、诊断§临床表现§辅助检查主要诊断指标： （有下列3项以上异常）Ø血小板（PLT）数低于100×109／L或呈进行性下降Ø血浆纤维蛋白原（Fg）含量＜1.5g/L或呈进行性下降或＞4g/LØ3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L；Ø凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上Ø优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低 DIC前期（Pre-DIC） 实验诊断标准§实验室检测有下列三项以上异常：Ø正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3s以上，APTT缩短5s以上；Ø血浆血小板活化产物含量增加：β-TG、PF4、TXB2、P-选择素；Ø凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC；Ø抗凝活性降低：AT-Ⅲ：A降低、PC活性降低；Ø血管内皮细胞受损分子标志物增高：ET-1和TM。
Ø全血凝固时间 参考值为4～12minØDIC早期每＜3min 六、处理§消除病因§及早发现并治疗高凝状态§抗纤溶药物的应用§补充凝血因子§支持疗法及其他治疗 六、处理§消除病因§及早发现并治疗高凝状态§抗纤溶药物的应用§补充凝血因子§支持疗法及其他治疗Ø解除产科DIC的根本Ø积极治疗原发病防止促凝物质继续进入母体血循环 六、处理§消除病因§及早发现并治疗高凝状态§抗纤溶药物的应用§补充凝血因子§支持疗法及其他治疗Ø应早用抗凝药物Ø常用药物：肝素 肝素的使用§适应症§禁忌症§用法Ø羊水栓塞Ø感染性流产、败血症、死胎稽留综合征ØDIC诊断明确，血液处于高凝状态或消耗性低凝状态 肝素的使用§适应症§禁忌症§用法ØDIC后期Ø患有严重性出血性疾病Ø严重低纤维蛋白血症未纠正者Ø肝肾功能严重障碍者Ø重度妊娠高血压疾病合并DIC 肝素的使用§适应症§禁忌症§用法Ø首次剂量：0.5mg/kgI溶于100毫升盐水中静脉滴注,60min内滴完.Ø每8~12h皮下注射20~40mg或静滴.Ø每日用量:50~120mgØ用试管法观察凝血时间•大于30min为用量过量•小于12min为用量不足•20~25min为用量恰当Ø1%鱼精蛋白静注对抗其过量. 六、处理§消除病因§及早发现并治疗高凝状态§抗纤溶药物的应用§补充凝血因子§支持疗法及其他治疗Ø在使用肝素的基础上加用抗纤溶药物。
Ø常用药物：抑肽酶、止血环酸、对羧基苄胺、6-氨基已酸 六、处理§消除病因§及早发现并治疗高凝状态§抗纤溶药物的应用§补充凝血因子§支持疗法及其他治疗Ø高凝状态解除后，必须补充Ø常用药物：新鲜全血、新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原及其他成分输血 六、处理§消除病因§及早发现并治疗高凝状态§抗纤溶药物的应用§补充凝血因子§支持疗法及其他治疗Ø产科处理Ø积极防止休克Ø注意防治急性脏器功能衰竭 七、护理§详见产科休克 产科弥漫性血管内凝血13例临床分析李燕 《中华现代妇产科学杂志》 2005 年 6 月 第 2 卷 第 6 期 产科弥漫性血管内凝血13例临床分析§弥漫性血管内凝血（DIC）不是一个独立的疾病，而是多种疾病以凝血为特征的中间病理过程 ［1］ 产科DIC多数起病急骤，病势凶险，母婴死亡率高，我院1997年1月～2004年9月共收治13例现分析报告如下 §临床资料 1.1 DIC发病诱因 13例均有DIC高危因素发病于羊水栓塞5例，胎盘早剥1例，中期妊娠稽留流产钳刮2例，子宫破裂2例，产后出血2例，重度妊高征1例 1.2 临床表现 12例有阴道出血，且出血不凝，伴有失血性休克，出血量平均为1725ml。
伤口及针眼处渗血4例;血尿4例;消化道出血1例;3例同时有多脏器损伤，表现为肾衰、心衰、呼衰 1.3 诊断依据 根据临床表现辅以DIC血液学检查得以确诊，本组3例血小板下降，2例凝血酶原时间延长，12例纤维蛋白酶下降，3P试验阳性9例 产科弥漫性血管内凝血13例临床分析 §临床资料 1.4 治疗 ¡（1）5例羊水栓塞DIC患者，给予吸氧、抗过敏、抗休克、输血、扩容、纠正酸中毒等治疗其中3例因对羊水栓塞认识不足，没有及时应用肝素，最终死亡;另外2例及时应用肝素在上述治疗的同时仍有阴道不凝血流出，行子宫全切术，使病情得以控制¡（2）1例胎盘早剥，纠正休克同时行剖宫产，发现子宫卒中，给予宫缩剂，温热盐水纱布湿敷后好转¡（3）产后出血2例，均补充血容量，给予宫缩剂，补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物，抗纤溶治疗等处理（其中1例切除子宫），阴道出血逐渐减少产科弥漫性血管内凝血13例临床分析 §临床资料 1.4 治疗 ¡（4）1例妊高征，双胎，孕35 +3 周，行剖宫产结束分娩术中发现血液高凝，术后发现产妇胸前及刀口处有密集出血点，给予抗纤溶、输血、补充纤维蛋白原与凝血酶原复合物等治疗¡（5）2例稽留流产，在钳刮后出现持续少量阴道出血且血液不凝;1例输血并给予凝血酶原复合物后，出血停止;另1例在上述治疗后仍有阴道不凝血，切除子宫后好转。
产科弥漫性血管内凝血13例临床分析 §临床资料 1.5 治疗效果 13例患者中治愈9例（69.2%），死亡4例（其中3例为羊水栓塞，1例为多器官功能衰竭）切除子宫3例围产儿情况:1例双胎，1例3胎，3例足月活婴，6例早产儿，1例死产产科弥漫性血管内凝血13例临床分析 §讨论讨论 在DIC的抢救过程中，早期诊断及时去除诱因，尤其是合理使用肝素是抢救成功的关键 产科弥漫性血管内凝血13例临床分析 §讨论讨论 2.1 早期诊断 产科胎盘早剥、胎死宫内、出血性休克、妊高征等易诱发DIC，故在积极预防原发病的基础上，必须加深对易发病的认识 ［1］ 因此，在分娩过程中出现出血、休克并有全身微循环栓塞症状时应考虑本病，立即行血液学检查和动态观察…… 产科弥漫性血管内凝血13例临床分析 §讨论讨论 2.2 及时去除病因 只有阻断促凝物质的来源，才能阻断血管内凝血的发展因此，就产科方面，应尽快结束分娩，阴道分娩条件不成熟者可行剖宫产，术中如出血不止，应果断切除子宫 ［3］ 文中3例羊水栓塞患者在产后进行抗休克、抗纤溶一系列治疗后，DIC各项指标不稳定，仍有阴道不凝血流出，行子宫切除术后，各项指标逐渐恢复正常. 产科弥漫性血管内凝血13例临床分析 §讨论讨论 2.3 合理使用肝素 诊断明确 特别是在血液高凝状态，应立即使用肝素，肝素是有效的抗凝剂，作用是阻断凝血过程，防止微血 栓进一步形成，保护重要脏器。
但对已形成的血栓无效在症状出现10min～1h之内应用效果最好 …… 产科弥漫性血管内凝血13例临床分析 §讨论讨论 2.4 其他治疗 （1）改善微循环，适当补充复方乳酸钠液、右旋糖酐液特别是低分子右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用2）注意纠正酸中毒及水电解质失衡，预防肾衰3）补充凝血因子，输新鲜血液、冷冻血浆、纤维蛋白原、血小板、凝血酶原复合物等4）抗纤溶治疗，用抑肽酶、止血环酸、止血芳酸等5）应用抗生素 产科弥漫性血管内凝血13例临床分析 选择题§妊娠末期的产科意外容易诱发DIC, 主要是因： A.单核吞噬细胞系统功能低下 B.血液处于高凝状态 C.微循环障碍 D.纤溶活性增高 E.血中促凝物质↑ 选择题§DIC的治疗原则中哪一项是错误? A. 补充凝血因子必须在肝素治疗基础上进行 B.在高凝期不能用纤溶抑制剂 C.应及早大量使用抑制纤溶的药物 D.肝素应早期开始使用 E.可使用血小板聚集抑制剂 。
