（可编）承装修试类电力设施许可证申请表样本.docx

附件 1 编号：承装（修、试）电力设施许可证 申 请 表单位名称 _________________________填表时间 _______年______月______日说 明1 ．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证 （以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续 时使用1） 申请许可证， 是指申请人向电力监管机构申请取得许可证申 请人 可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料2）许可证许可事项变更， 是指申请人已取得电力监管机构颁发的 许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级申请 人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类 别、等级申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料3）许可证延续， 是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十 日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。

如果原许可证中载 明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类 别应分别填报一份申请材料2． 申请人必须具有法人资格， 不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请3 ．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿 宋_GB2312 字体除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写申请表中带有“□ ” 的项目，申请人只需在与自身情况相符的 选项前的“□”内划“ √”即可申请表中如某些栏目无需填写，在 该栏目空白处划“ / ”在填写格式文本时，如内容较多请按格式要 求自行附页4. 申请人填写电子格式申请表后打印， 打印用纸为国际标准 A4 型5 ．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订6 ．申请表各份附件独立装订，分别标注页码装订要求左排竖装， 装订边宽度不小于 25 毫米 附件材料每页右下方适当位置均应加盖 法人公章法定代表人声明本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。

我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚法定代表人（签字） ：（公 章）年 月 日单位名称单位类型注册资本（开办资金）住 所通讯地址及邮编组织机构代码传 真申请性质许可证送达方式一、申请人基本情况法人执照（证书）编号万元 净资产 万元电 话电子邮箱□申请；□许可事项变更；□延续□合并后申请□分立后申请□邮寄；□自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证（公 章）年 月 日二、技术负责人简历表姓名学历参加工作时间性别毕业院校出生年月相片专业年 月 日日 年主 要 工 作 经 历从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限专业技术职务、 职称职称证书编号、 发证机关、发证时间年 月工作年限起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：中级以上职称人数其中：电力相关专业工程技术人员总数：初级职称人数技术及经济管理人员明细出生 职称序号 姓名 性别 学历年月 (技术等级 )职称(技术等级 )确认单位、证件编号四、安全负责人简历表性别姓名毕业学历院校参加工作时间从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限专业技术职务、 职称职称证书编号、 发证机关、发证时间起止时间 工作单位主要工作经历出生年月专业年 月 日年 月 日工作年限 年职务、职称经历起止时间安 学习、培训全 学习、培训内容学习和培训相片证明人及联系培训证书等证明材料的名称、 发证单位五、安全监督人员表安全监督人员总数：序号 姓名 性别专职人数兼职人数安全监督人员明细出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注册单位七、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：高压类电工人数：高压试验专业电工人数其中特种类电工人数： 继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关八、预算、质检人员和安装工长表预算人员总数质检人员总数安装工长总数序号 姓名预算、质检人员和安装工长明细性别 出生年月 岗位类别 岗位证明文件九、专业试验室（厅）情况表试验室 （厅） 名称 室内面积 （平方米）基本情况和功能描述人 员 情 况 主 要 设 备 认 证 认 可 情 况十、规定年限内主要工程业绩表工程电压序 工程 。