护理文件书写的具体规范要求.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑护理文件书写的具体规范要求 护理文件书写的概括模范性要求 （议论稿） 护理文件书写是护理工作很重要的组成片面, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录为使全院的护理文件书写更模范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下概括要求: 一、 书写根本要求 护理文件是病历的重要组成片面，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、养护性约束记录单、护理交班记录册等各种记录单的根本要求是： 书写应当客观、真实、切实、实时、完整 (一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用 （三） 护理文件书写应当文字工整，字迹明显，表述切实，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 (四) 护理文件应当按照规定的内容举行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要明显、可辨。

实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业 的护士审阅、修改并签名 （五）因抢救急危病人，未能实时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救终止后6小时内实时据实补记，记录时间应当概括到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间 二、 体温单的书写/绘制要求 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他处境，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等 (一) 眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2022－03－26）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期（如08） 眉栏中年龄应带单位如：30岁或8月床号无需带单位，直接写阿拉伯数字 (二) 住院天数以入院当天为第一天标记为“1”不需加“0”如“01”填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止如在14天内行其次次手术，那么不需填完14天，而在其次次手术的次日用1／2表示其次次手术后第一日，再填写至14天三次以上手术以此类推 (三) 在40℃—42℃间相应时间格内，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写概括时间外，其余均按24小时制，精确到分钟转入时间由转入科室填 写，入、出院时间应当以“入院—X时X分”死亡时间应当以“死亡—X时X分”的方式表述 (四) 精神科病人外出（请假）离院需向主管医生作书面外出声明，由护士在体温单呼吸线10—15次处用签字笔统一注明“外出”，患者返院时需补测绘制一次体温综合科测体温时，患者自行外出者，原那么上应补测，如不能补测，那么在呼吸线10—15次处用签字笔注明“外出”如病人拒测体温，那么在体温单呼吸线10—15次处用签字笔注明\拒测”，请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线 （五）大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门 （六）液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量（昨日08:00到今日08:00 ），用ml表示，分别填写于相应栏内若未能达成24小时那么以实际小时计算，从医嘱下达之日起止次日08:00止如：上午11点下达医嘱，次日应21小时的出入量总结。

（七）血压、体重应当按护理常规测量，精神科每周至少记录一次, 或遵医嘱血压统一用mmHg表示，体重用Kg表示入院当天应有血压、体重的记录入院时或住院期间因 病情不允许测体重时， “拒测”表示记录方式：收缩压/舒张压( 120/80 ),体温单前有单位时，在填写测量值时就无需再带（mmHg）医嘱每日监测血压3次以下者，直接在体温单上书写，3次以上（含三次）需在一般护理记录单上填写 (八) 体温绘制 1.体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝×表示，直肠温度以蓝○表示使用体温枪测量的科室值无需加0.5℃直接用蓝×表示 2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线 3. 新入院病人前三天（包括入院当天）每日测量4次体温（8—12—16—20），三天后无特殊每日测量2次（8—16）手术后病人每日测量4次体温时间（8—12—16—20），连续测量3天，（包括手术当天共4天）一般病人每日常规测量2次体温发热病人39≥T≥37.5，每日测四次（8—12— 16—20），T≥39每日测六次（4—8—12—16—20—24）。

体温正常后连续测量3天（包括发热第一天）病重病人每日测4次，病危每日测6次 4．体温≥39应做物理降温，物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无变更，在原体温 符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经屡屡物理降温，应将体温变化处境在一般护理记录单上记录 5. 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试无误者在原温度符号上方以蓝色“v\表示核实 6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连 (九) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线 脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满当脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示 (十) 呼吸曲线的绘制：呼吸用阿拉伯数字表示呼吸，相邻之间的数值应上下错位开 三、 医嘱及医嘱执行单书写要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、中断时间应当由医师直接书写在医嘱单上护士须实时、切实的执行医嘱对有疑问的医嘱，护士应与开据医嘱的医师联系，确认无误后再执行医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱 执行签字时间除皮试医嘱外都规定在五分钟内 — 6 —。