病因学研究与评价剖析.ppt

病因学研究与评价,公共卫生系 彭晓莉,病因的概念 病因的研究步骤 因果推断的逻辑方法 统计关联到因果关联 病因判定的标准,一、人们对病因认识的发展过程,上帝、妖怪,,,人,疾病,（神罚学说）,,金木水火土,,人,,疾病,（朴素唯物主义学说）,病原微生物,,人,,疾病,（生物致病学说）,,,,,病因,宿主,环境,（生态学模型－－天平模式）,或,,,宿主,病因,环境,（生态学模型－－三角模式）,,,,,,,生物环境,社会环境,理化环境,机体,,遗传,（生态学模型 －轮状模式）,一 、病因定义 Lilienfeld陈述：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降,Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学 流行病学教授,,我国流行病学家苏德隆1979年指出，相联系的两件事，变动一件事，另一件事不变，则变动的事件非因，如果变动一件事，另一件事随着变动，则因果关系成立病因和疾病很少是一对一的关系，因和果是复杂的一个人从建筑工地经过，被落下的砖打破了头，砖不是打破头的唯一原因，砖头使其坠落并击中人头的因素的总和叫“因”，是多因素。

广义的病因∶凡是与疾病发生有关的所有因素,均称为病因,包括直接病因和间接病因 直接病因∶指致病因子，即狭意的病因，是必需病因，始动因素包括生物的、物理的、化学的、心理的及遗传因素间接病因∶指辅助因素，促进因素包括自然、社会环境因素 例∶结核病的结核杆菌为直接病因，而居住拥挤、营养不良、精神状态不好、免疫功能低下等为间接病因见P79图7-2 霍乱的病因，在发现了霍乱菌以后，水是传播媒介，而霍乱弧菌是直接病因（致病因子）又经进一步研究，发现霍乱肠毒素是直接病因，而弧菌只是载体结核病的各种病因因素,二、病因模型 生态学模型 疾病因素模型 病因网络模型,,生态学模型 将机体与环境作为一个整体来考虑 分类 流行病学三角 轮状模型,,宿主,环境,动因,,,,,,,,,,,,生物环境,社会环境,遗传内核,宿主,理化环境,图6 流行病学三角,图7 轮状模型,社会经济因素,生物学因素,环境因素,心理、行为因素,卫生保健因素,医学生物学因素 （机制）,疾病,,,,,,,,,,,,疾病因素模型,疾病因素模型,疾病因素模型 特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难 层次 外围的远因 致病机制的近因,病因网络模型 按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网,,多因素致病；以往人们认为传染病的发生只是由病原体单因素所致，其实由单因素决定其病的发生与否是很少见的，绝大多数情况，是多因素致病，无论是传染病或非传染病，单一病因论逐渐被多因素病因论所取代。

多病因学说把与发病有关的各种事物均看作病因，其中有的与发病直接有关，另一些可能只与发病有间接关系，但都是不可少的 各病因因素之间的关系是是复杂的 1.无因自然无果，有果必然有因，但有因未必全有果因,,果,,无果,白喉与白喉杆菌,2.一因多果,因,,,,果1,果2,果3,吸烟,,,,肺癌,冠心病,慢支,3.多因一果,因2,因3,因1,,,,果,缺乏运动,肥胖,高血脂,高血压,,,,,冠心病,4.多因多果,高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒,,高血压、冠心病、大肠癌,5.因因协同引起一果,因1＋因2,,果,吸烟＋接触石棉,,肺癌,例1∶Wagner 1980年报告∶石棉工作人员患肺癌的RR为5； 吸烟者…………………………11； 相乘 二者同时存在则………………53； A1 + A2 + A3,,,,,,,,,6.因因相加引起一果,因1＋因2＋因3,,果,未免疫机体遭受深部创伤＋被土壤中破伤风杆菌污染＋破伤风繁殖,,破伤风,7.因果相联引起一果,感染病毒,,感冒,,诱发结核,,运用链霉素,,超量使用链霉素,,耳聋,8、多因多病∶一组疾病中，有两种以上的共同因素致病如∶ 感 冒 心脏病 吸 烟 高血压 感 染 肺 炎 情绪紧张 冠心病 风湿热 败血症 性格类型 胃溃疡 9、病因链∶一种疾病的发生常常是由多种致病因素先后或同时作用的结果，构成病因链。

如图 多种危险因素 多种危险因素 多种危险因素 心绞痛 正常冠状动脉 纤维斑 无症状冠状动脉狭窄 心肌梗死 猝死 又如∶变形链球菌致龋过程中，有细菌、食物、唾液成分、糖等多种因素参与构成病因链10、病因网∶1960年由Mac,Mahon“病因网” 理论两条以上病因链，彼此纵横交错交织如网以肝癌病因为例∶ 综合因素网 化学致癌物 水源污染 病 毒 因 素 黄曲霉毒素 HBV、HCV 急慢性肝炎 母HBV携带 大结节肝硬化 婴儿HBV感染 癌前期 HBV携带 亚临床肝癌 临床肝癌,,,,,,,,,,,,,,,※多因素病因的实际意义：①既然大多数病是由多因素所致，在探讨病因时，要从多方面考虑，不能只从单因素出发，防止片面性，防止遗漏许多重要因素②在多因素中，有些是致病因素，有些是混杂因素，结果使RR扩大或缩小，要控制混杂因素，通过分层及多元分析，找出混杂因素例如∶Doll、Hill的病例对照研究，吸烟与肺癌的关系 表 肺癌病例与对照病例吸烟史比较,X2=19.13 P0.001 OR=2.97,按性别分层如下： 不同性别肺癌与对照吸烟史比较,OR=14.04 高于2.97 OR=2.49接近2.97 可见性别起混杂作用。

③既然是多因素致病，故防治措施应以综合性措施为原则但在综合措施中，有重点措施主导措施如∶预防冠心病要根据当前对其病因的认识，从饮食上降低胆固醇，治疗高血压，要求戒烟等综合措施④针对病因链、病因网中某关键环节，采取切断措施，可降低疾病的发生率如∶龋齿的病因链中，水源补氟可降低儿童龋齿发生率 ⑤控制间接病因，效果也佳如水的洁净，可预防许多肠道传染病病因研究步骤,,分析性研究,描述性研究,,病因推断,验证病因假设,病因线索 形成病因假设,推断暴露和疾病之间的因果关系,,队列研究,流行病学实验,病例对照研究,,横断面研究,纵向研究,疾病监测,生态学研究,病因的研究步骤（2）,(一) 病因假说∶ 1. 临床观察或病例报告(叙述性研究)：临床医生的病例报告可为病因研究提供有价值的线索，为进一步研究指出方向 例1∶AIDS（P80）,,例2∶1941年澳大利亚眼科医生，Gregg注意到新生儿白内障增多，地区分布广，时间分布集中，可能有共同的致病因素存在，于是他进行了调查∶78例主诉出生后即存在，分析致病因素，可能为妊娠期晶体中心核纤维受损，表明发生在妊娠早期进一步调查，76例中患儿母亲妊娠初期有患风疹史，因此堤出新生儿白内障与母亲妊娠初期患风疹有关的假说。

2. 基础医学研究报告∶ 如∶肝炎 肝硬化 肝癌的关联性，是来源于病理学报告、了肝癌与HBV感染有关的假说，现在肝癌的病因，基本上公认为HBV感染是病因之一3. 流行病学横断面调查(现况调查 )∶通过了解疾病分布、相关因素的分析，假说如∶肺癌在不同国家、不同年代肺癌死亡率均与香烟消耗呈正相关，也与各地煤烟浓度呈正相关，吸香烟与肺癌、大气污染与肺癌相关的假说 4. 回顾性调查(一般回顾或病例对照) ∶从调查的多因素中也可病因线索形成假说 5. 查阅文献∶文献复习，假说二) 形成(建立)假说∶用逻辑推理方法P80 至于如何建立假设，必须从实际出发，立足于客观资料和调查信息，而不能凭空臆断在形成合理的可供检验的假说的过程中，常常需要一定的逻辑推理和分析，下面几条法则对形成假设，进行病因推断是很有用的1)求同法：即异中求同假如不同的人群，在不同的时间、地点，疾病的发生率相似，而且这些不同的人群暴露于同一因素下，那么可建立该因素为病因的假说例如静脉注射毒瘾者、血友病患者、和其它原因的输血患者，患爱滋病的危险性远远大于其他人群，从而经血液传播是爱滋病的传播途径，再进一步寻找血液中的致病因子2)求异法：即同中求异。

比较几组类似人群，如果发病率有显著差别，且有一暴露因素明显不同，可假设此因素可能为病因例如，一起食物中毒的爆发调查中发现，吃豆浆者比未吃豆浆者的发病率明显增高，且有显著差别，由此可认为豆浆可能是本次食物中毒的传播因素3)共变法：如果某因素暴露水平的改变伴随着疾病发病率的改变，那么该因素可能与疾病有病因联系例如，西方国家学者首先注意到饮水中氟含量可能与龋齿的发生有某种关系于是一些研究者对不少地区的龋齿患病情况和饮水中的氟含量进行了仔细调查，结果用曲线来表示，很明显地可以看出：饮水中氟含量越低的地区，群众龋齿患病率越高，反之亦然从而验证有关这方面的假设，即饮水中氟含量低，是患龋齿的一个危险因子4)排除法：某流行因素有几种可能，逐一分析排除，可初步最有可能的因素为病因 (5)类推法：如果某种病因不明疾病的分布与某已知病因疾病的分布有某种一致，则可考虑二者有某种共同的危险因素例如，自1959年以来，湖北农村流行一种原因不明，以偏瘫和失语为特征的疾病经调查发现其时间分布与钩端螺旋体病的流行月份相似，推测本病可能也由钩端螺旋体引起后来经进一步研究证实了这一病因三) 验证假说(检验假说) ∶ 1. 病例对照研究∶初步验证病因假说(由果到因) 。

2. 队列研究∶进一步验证假说(由因到果) 3. 随机对照研究(RCT)( 实验研究) ∶最后检验，是论证强度最强的方法四) 病因推论∶ 1. 统计学联系∶通过以上研究方法的验证，计算P值，说明统计学上的联系，但可能存在各种偏性，影响结果的真实性，故不能肯定病因结论，还需进行以下论证 2. 虚假联系∶由于调查中某种系统误差机遇或偏性造成假象如调查方法不同，检测仪器灵敏度不同，试剂不标准或未设对照等形成假象一 统计学关联（ association） 狭义 分类资料的相关 广义 等同于相关，即是有关联 二 因果关联 有时间先后的相关关系,统计关联到因果关联,统计关联到因果关联（2）,E与D,,有统计关联否,有偏倚否,有时间先后否,图9 因果关系判断进程,假设,排除偶然,排除虚假,前因后果,,,关联的分类,,关联,偶然关联,有统计学意义关联,非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）,因果关联 （有时间先后）,间接因果关联（间接病因）,直接因果关联（直接病因）,图10 关联分类总结,,,,,,,病因判定的标准 一 发展 1. Henle-Koch原理（1882）,Henle（1809-1885）,Koch (1852-1885）,Friedrich Gustav Jacob Henle，犹太人，德国解剖学家和病理学者，首先感染的寄生病原论,Robert Koch，德国19世纪著名细菌学家1905年获得医学诺贝尔奖，Henle的学生, 证实了Henle微生物学上的假设,(1) 疾病患者中总是能检出该病原体 (2)其他疾病的患者中不能检出该病原体 (3)疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起实验动物患相同疾病 (4)能从患该病动物中分离到相同病原体,2. 美国“吸烟与健康报告”委员会标准（1964） (1)关联的时间顺序 (2)关联的强度 (3)关联的特异性 (4)关联的一致性或可重复性 (5)关联的连贯性或合理性,3.8条标准（流行病学，第4版） 关联的时间顺序 关联的强度。