212009美国预防服务工作组关于阿司匹林用于心血管疾病预防的最新建议简介.pdf

生堡鲞堡匿堂壅查! ! ! ! 生! ! 旦筮! ! 鲞箜! ! 塑曼堕! ! ! 鱼! 也! ! ! 堕! ! ! 里! ! ! ! ! ! ! ! ∑! ! ：! ! ! 塑! ：! 12 0 09 美国预防服务工作组关于阿司匹林用于心血管疾病预防的最新建议简介李小鹰心血管疾病是美国首位死亡原因，2 0 0 2 年美国预防服务工作组( U S P S T F ) 明确推荐阿司匹林用于冠心病的预防，2 0 0 9 年U S P S T F 回顾了近年发表的新文献，颁布了新的建议书，主要是阿司匹林应用于心、脑血管疾病( 包括心肌梗死和脑卒中)预防可能的获益与风险，并按性别予以不同建议当前我国人民生活条件的改善和生活方式的转变，中国人心血管疾病的危险因素正在迅速赶超美国等发达国家，积极采取一级预防有效措施以降低心血管疾病的发生率至关重要一、U S P S T F2 0 0 9 建议的主要内容[ 1 七]该建议主要适用于无冠心病或脑卒中病史的成年男性和女性一级预防中是否用药取决于其净获益，即事先评估所有冠心病或脑卒中危险因素和胃肠道出血风险，若用药益处大于风险则推荐应用阿司匹林冠心病危险因素包括年龄、糖尿病、总胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇水平、血压和吸烟，脑卒中危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、心房颤动和左心室肥厚，医生可根据量表计算冠心病或脑卒中的危险水平。

研究结果显示，在1 0 0 0 例年龄小于6 0 岁、1 0 年心肌梗死风险为6 ％的男性中应用阿司匹林，能预防约1 9例心肌梗死，同时导致1 例出血性脑卒中和8 例严重出血事件；在年龄小于6 0 岁、1 0 年脑卒中风险为6 ％的女性中应用阿司匹林，能预防约1 0 例脑卒中，同时导致约4 例严重出血事件对于该人群，U S P S T F 总结认为阿司匹林具有明确的净获益B e r g e r 等的荟萃分析结果表明，有规律使用阿司匹林可使男性发生心肌梗死的危险降低3 2 ％，女性发生脑卒中的危险降低1 7 ％当心肌D O I ：1 0 ．3 7 6 0 ／c m a ．j ．i s s n ．0 2 5 4 —9 0 2 6 ．2 0 0 9 ．1 1 ．0 0 1作者单位：1 0 0 8 5 3 北京，解放军总医院心血管一科通信作者：李小鹰，E m a i l ：l i x y @ m x ．c e i ．g o v ．e n·专家笔谈·梗死或脑卒中危险下降的益处大于潜在风险，应鼓励4 5 ～7 9 岁的男性和5 5 ～7 9 岁的女性规律使用阿司匹林进行心血管疾病预防( A 级推荐) 。

对此，U S P S T F 明确列出了服用阿司匹林预防心血管事件的获益，显著超过其胃肠道出血风险的1 0 年冠心病危险水平，在心血管危险水平与之相近时，可根据个体情况决定是否用药，若超过此水平医生更应推荐应用阿司匹林对于5 5 岁以下的女性和4 5 岁以下的男性，不鼓励应用阿司匹林进行心血管疾病预防( D 级推荐) 在8 0 岁以上的人群中，应用阿司匹林预防心血管疾病的获益与风险评估证据尚不充分( I 级陈述) 但由于该人群心肌梗死和脑卒中的发生率更高，因此阿司匹林的潜在益处很大，8 0 岁并非U S P S T F 设立的年龄上限对于无胃肠道出血的危险因素( 除年龄外) 及能耐受出血( 例如血红蛋白水平正常，肾功能较好及容易到急诊就诊) 的8 0 岁以上人群，应用阿司匹林的净获益可能最大尽管如此，U S P S T F 建议医生在决定对8 0 岁以上人群应用阿司匹林前，必须先与其讨论阿司匹林的潜在获益和可能风险，表明应谨慎对待患者的药物预防措施U S P S T F 指出，年龄和性别是胃肠道出血的最重要危险因素，其他因素包括上消化道疼痛，胃肠道溃疡和非类固醇类抗炎药使用由于出血的风险可能随药物剂量增加而升高，因此推荐应用小剂量阿司匹林。

二、与美国其他指南的对比2 0 0 6 年美国糖尿病协会( A D A ) 与美国心脏协会( A H A ) 联合推荐阿司匹林( 7 5 ～1 6 2m g ／d ) 用于心血管疾病的一级预防，适用人群为年龄4 0 岁以上，有心血管疾病危险因素且无阿司匹林禁忌证的糖尿病患者同时美国脑卒中协会( A S A ) 与A H A 也联合推荐应用阿司匹林进行心血管疾病预防，主要目标是1 0 年心血管事件危险水平为6 ％～1 0 ％的患者，并指出对于6 5 岁以上的女性，阿司匹林的总获益在各项研究中结果最为一致m ] 虽然美国其他指南和U S P S T F 均推荐阿司匹林用于一级预防，但对于起始年龄和1 0 年心血管危险水平的确定仍有争议，如U S P S T F 建议的是4 5 岁以上1 0 年心血管危险水平≥4 ％的男性，5 5岁以上1 0 年心血管危险水平≥3 ％的女性，较其他指南确定的年龄增加，但起始危险水平更低目前尚有多项阿司匹林一级预防试验正在进行，未来对此问题将有更多证据，在其公布之前，我们认为应参考U S P S T F 指出的一级预防中是否用药取决于个体的净获益，见表1 表1 应用阿司匹林的1 0 年冠心病和脑卒中危险水平年龄男性1 0 年年龄女性1 0 年( 岁)冠心病风险( ％)( 岁)脑卒中风险( ％)4 5 ～5 9≥45 5 ～5 9≥36 0 ～6 9≥96 0 ～6 9≥87 0 ～7 9≥1 27 0 ～7 9≥1 l三、阿司匹林用于一级预防的新证据2 0 0 2 年U S P S T F 推荐阿司匹林用于一级预防主要的证据基础是5 项随机对照试验( R C T ) ，结果显示应用阿司匹林能使心肌梗死下降2 8 ％，其中仅有2 项试验涉及女性。

2 0 0 5 年女性健康研究( w H S ) 为阿司匹林对女性的益处提供了更多重要信息，该研究纳入3 98 7 6 例女性，随机分为阿司匹林组和安慰剂组，随访1 0 年，结果显示可降低脑卒中( R R = 0 ．8 3 ，9 5 ％C I ：0 ．6 9 ～0 ．9 9 ) ，特别是缺血性脑卒中的危险( R R = 0 ．7 6 ，9 5 ％C I ：0 ．6 3 ～0 ．9 3 ) ，并证实健康女性( 1 0 年冠心病风险仅为2 ．5 ％) 也能从规律应用阿司匹林中获益，且老年女性首次心肌梗死和脑卒中的发生率均显著降低，W H S 研究进一步证实了阿司匹林在一级预防中的重要地位除w H S 外，U S P S T F 还参考了一项高质量荟萃分析和两项R C T 亚组分析结果B e r g e r 等的荟萃分析共纳入6 项重要的阿司匹林一级预防试验，包括5 13 4 2 例女性和4 41 1 4 例男性，结果显示，应用阿司匹林使女性心血管事件( 0 R = 0 ．8 8 ，C 工：0 ．7 9 ～o ．9 9 ) 和缺血性脑卒中( O R = 0 ．7 6 ，C I ：0 ．6 3 ～0 ．9 3 ) 减少，男性心血管事件( O R = 0 ．8 6 ，C j ：0 ．7 8 ～0 ．9 4 ) 和心肌梗死( 0 R = 0 ．6 8 ，C I ：0 ．5 4 - - 一0 ．8 6 ) 减少。

各亚组分析结果提示，从不吸烟者应用阿司匹林比正在吸烟者在减少缺血性脑卒中方面的获益更大；6 5 岁以上的女性发生主要心血管事件、缺血性脑卒中和心肌梗死( R R =0 ．6 6 ，9 5 ％C I ：0 ．4 4 一．- 0 ．9 7 ) 的风险降低更显著；收缩压( > 1 8 0I T l l T IH g 组和1 6 0 ～1 7 9m mH g 组) 和舒张压较高( > 1 0 7m mH g 组和1 0 4 ～1 0 6m l T lH g组) 和血清肌酐水平较高( > 1 1 4 ．9g m o l ／L ) 的患者应用阿司匹林的获益也更大总之，新的随机临床试验关于阿司匹林用于一级预防的证据一致，表明其能够降低无心血管疾病病史人群的心血管事件风险，男性的心肌梗死风险和女性的缺血性脑卒中风险均降低目前为止，阿司匹林在心、脑血管事件预防中的作用已被大量循证医学证据所证实，获得多项指南的一致肯定，是唯一被推荐用于血管事件一级预防的抗血小板药物参考文献i - 1 ] W o l f fT ，M i l l e rT ，K oS ．A s p i r i nf o rt h ep r i m a r yp r e v e n t i o no fc a r d i o v a s c u l a re v e n t s ：a nu p d a t eo ft h ee v i d e n c ef o rt h eU SP r e v e n t i v eS e r v i c e sT a s kF o r c e ．A n nI n t e r nM e d ，2 0 0 9 ，1 5 0 ：4 0 5 —4 1 0 ．[ 2 ] U SP r e v e n t i v eS e r v i c e sT a s kF o r c e ．A s p i r i nf o rt h ep r e v e n t i o no fc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ：U SP r e v e n t i v eS e r v i c e sT a s kF o r c er e c o m m e n d a t i o ns m t e m e n t ．A n nI n t e r nM e d ，2 0 0 9 ，1 5 0 ：3 9 6 —4 0 4 ．[ 3 ] B u s eJ B ，G i n s b e r gH N ，B a k r i sG L ，e ta 1 ．P r i m a r yp r e v e n t i o no fc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e si np e o p l ew i t hd i a b e t e sm e l l i t u s ：as c i e n t i f i cs t a t e m e n tf r o mt h eA m e r i e a nH e a r tA s s o c i a t i o na n dt h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n ．C i r c u l a t i o n ，2 0 0 7 ，1 1 5 ：1 1 4 —1 2 6 ．[ 4 ] G o l d s t e i nL B ，A d a m sR ，A l b e r t sM J ，e ta 1 ．P r i m a r yp r e v e n t i o no fi s c h e m i cs t r o k e ：ag u i d e l i n ef r o mt h eA m e r i c a nH c a r tA s s o c i a t i o n ／A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o nS t r o k eC o u n c i l ：c o s p o n s o r e db yt h eA t h e r o s c l e r o t i cP e r i p h e r a lV a s c u l a rD i s e a s eI n t e r d i s c i p l i n a r yW o r k i n gG r o u p ；C a r d i o v a s c u l a rN u r s i n gC o u n c i l ；C l i n i c a lC a r d i o l o g yC o u n c i l ；N u t r i t i o n ，P h。