医学PPT课件：糖尿病酮症酸中毒课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒,DKA,糖尿病酮症酸中毒：体内胰岛素缺乏，胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症是内科急症，要求迅速合理治疗DKA,是,1,型糖尿病突出并发症，也多见于,2,型糖尿病的应急状态是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症DKA,死亡率在胰岛素问世前为,60%,胰岛素以后为,515%,死亡率随年龄而增加流行病学,感染,胰岛素治疗中断或不适当减量,创伤,手术,胃肠功能紊乱,饮食不当,严重的心脑血管病变,妊娠和分娩,诱因,发病机制与病理生理,胰岛素,升糖激素,血糖高但利用障碍,脂肪动员,游离脂肪酸,丙酮、,乙酰乙酸,羟丁酸,pH,正常：酮症,pH,7.35,：,酮症,酸中毒,血浆渗透压,渗透性利尿,严重脱水，电解质紊乱,循环衰竭、肾衰竭,中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷,血磷,2,，,3,二磷酸甘油,携氧系统功能异常,恶心、呕吐,临床表现,原糖尿病症状加重：,肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降消化道症状：,厌食、恶心、呕吐部分患者有腹痛酷似急腹症。

呼吸系统症状：,代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当,pH16.7mmol/L,多有脱水，,33.3mmol/L,则多伴有高,渗或肾功能不全血酮、尿酮：,血酮升高,1mmol/L,，即高酮血症5mmol/L,时提示酸中毒尿酮阳性尿糖：,强阳性尿素氮、肌酐：,尿素氮、肌酐可升高BUN/Cr,可为,301,，提示血容量不足辅助检查,电解质,血钠：,一般,135mmol/L,，少数正常，亦可高于正常血氯：,初期可低，明显的高氯血症多出现在,DKA,的恢复期血钾：,一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高血磷、镁：,亦可降至正常以下辅助检查,血酸度：,酸中毒代偿期血,pH,在正常范围内；失代偿期常,pH320mOsm/L,公式：血浆渗透压,=2(,钠,+,钾,)+,血糖,(mmol/L)+,尿素氮,(mmol/L),外周血象：,红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩DKA,分级,轻度 仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症中度 有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒重度 酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷或虽无意识障碍，但,co,2CP10mmol/L,与其它酮症酸中毒鉴别,饥饿性酮症：,热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。

酒精性酮症：,大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时此时尿酮体（）或弱（,+,）不能正确反映酮血症的程度此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补,GS,或,GNS,后酮症酸中毒较易纠正与其它“阴离子”酸中毒鉴别,“阴离子”酸中毒除见于：,DKA,、酗酒、饥饿外，还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭；,其他：,药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸治 疗,治疗目的,降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态治疗原则：立即补液，恢复细胞内、外液容量；立即补充胰岛素；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症补液,输液是抢救,DKA,首要的，及其关键的措施补液的目的是扩容纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量快速建立,2,3,条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在,2h,内输入,1000,2000ml,补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。

第,2,至第,6h,输入,1000,2000ml,，第一天补液量,4000,5000ml,，甚至达,6000-8000ml,低血压或休克者可输胶体溶液当血糖降至,13.9mmol,L,左右时，可开始输入,5%GS,，防止低血糖发生可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水者，可由胃管补充温开水，头,2,小时约,500-1000 ml,，以后按病情调整若是有呕吐，明显胃肠胀气，上消化道出血者则不宜采取此措施胰岛素治疗,胰岛素剂型：,一律采用短效胰岛素胰岛素剂量：,目前提倡小剂量胰岛素治疗以每小时每公斤体重,0.1U,速度，持续静脉输注给药途径：,持续静滴，为目前首选血糖下降速度每小时,3.6,6.1mmol/L(70100mg/d1),为宜如开始治疗后,2,小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍当血糖降至,13.9mmol/L,左右，改输,5,葡萄糖液加入普通胰岛素,(,按每,34g,葡萄糖加,1U,胰岛素计算,),纠正酸中毒,酸中毒对机体影响：,（,1,）血,PH,值,7.0,抑制心肌收缩力，,引起心律失常；,（,2,）血,PH,值与通气功能关系,血,PH,值,7.2,，通气功能 酸中毒大呼吸；,血,PH,值,7.0,，抑制呼吸中枢；,（,3,）胰岛素敏感性下降,纠正酸中毒,目前明确认为,DKA,治疗时补碱并非必要及有益。

因,DKA,的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，,DKA,时的酸中毒自然会被纠正补碱指征,血,pH7.0,；,纠酮治疗后,2,小时血,pH7.1,；,CO2CP6.5mmol/L,）；,对输液无反应的低血压；,治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；,乳酸性酸中毒补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能先给碳酸氢钠,50mmol,，相当于,5,NaHCO3 84ml,，用注射用水稀释成,1.25,溶液，静脉滴注pH7.2,或,HCO3 15mmol/L,后，即可停止补碱,补钾,DKA,时失钾严重，即使就诊时血钾在,4.0mmol/L,左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗,14,小时后发生低钾补钾时机：如开始血钾在正常范围（,4.55.5mmol/L),或者血钾偏低，可立即补钾尿量少于,30ml/h,不补；,血钾高于,5.5mmol/L,不补补钾量：补钾量不应超过,20mmol/L/h(1.5g,氯化钾,/h),第,1,日内可补氯化钾,4.5 9g,补钾,2 6,小时后必须查血钾。

补钾速度快者，必须有心电图监护待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行,57,天才能纠正钾代谢紊乱并发症的治疗,低血容量休克,原因：,DKA,时由于高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降一般经补液即可纠正但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等此时可使用全血或血浆代用品，同时避免使血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物,肺水肿,DKA,治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至呼吸窘迫综合症此可能与左心功能不全、补液过快过量，引起血浆胶体渗透压降低及特发性肺毛细血管通透性增高,(,毛细血管渗漏综合征,),有关尤其是原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发生，一旦发生，死亡率很高对此类患者应检测中心静脉压指导输液，输液过程中应密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速补液胰腺炎,DKA,时约,70%,的患者血淀粉酶增高，其中,48%,为胰腺型淀粉酶血淀粉酶增高时应注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型的，可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害。

急性心梗,心梗可为,DKA,的并发症，也可促发,DKA,是,DKA,死亡的主要原因糖尿病人由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功能不全时，应注意心梗的存在其他,感 染：根据患者情况，结合病原学检查，选用合适的抗菌素脑水肿,肾功能不全,脑血栓,胃肠道表现；因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，用,1.25%,碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，防止吸入性肺炎治愈标准：,症状消失，失水纠正，神志、血压正常血酮正常，尿酮阴性碳酸氢盐、血,pH,正常血电解质正常护理,一、严密观察病情,1),体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察2),准确记录出入量，防止严重失水3),定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱4),观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖5),观察神志、意识等中枢神经功能二、按重症护理,保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救注意保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染安全护理,躁动及意识障碍的病人为防止其意外拔管及坠床，应予适当的肢体约束跟患者及家属解释说明适当约束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。

约束的部位予棉垫等保护皮肤，,2,小时观察其皮肤有无发红，破溃，每班要进行交班四、呕吐的护理,一般床旁需备吸痰装置，必要时备电动吸引器床头应垫与中单防止呕吐时弄脏床单位，呕吐时头偏向一侧，观察呕吐物的量、颜色、性状，及时清理呕吐物,五、皮肤护理，预防褥疮,勤翻身，勤擦洗，勤更换，以杜绝褥疮的发生因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命注意保暖，避免烫伤六、,口腔护理,由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润七、留置导尿护理,患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，并做好相应的护理八、心理护理,因糖尿病是一种慢性终身性疾病，长期服药、病情迁延反复及长期需要控制饮食，易并发各种并发症，患者一旦出现并发症，病情危重，病死率较高，易加重患者心理负担，产生悲观失望及恐惧心理等不良情绪，护理人员应告知患者本病可防，重点在于防止诱发因素，控制饮食，定量定期服药，配合治疗，以消除患者恐惧心理，使各种治疗护理措施得以实施，取得患者的配合健康指导,定期进行全面检查：,对血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。

生活要有规律：,必须合理地控制饮食，坚持体育锻炼，保证充足的睡眠，增强机体的抵抗力胰岛素注射的方法，降糖药的服用,避免同传染病患者接触：以防感染有感染时应积极治疗避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量注意劳逸结合，防止过度劳累如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院就诊：检查血糖和尿酮体，以便早诊断早治疗厌食是酮症酸中毒的早期信号，要特别引起警惕嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发生酮症昏迷便于抢救。