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2022持续性姿势-感知性头晕的诊断和治疗（全文）持续性姿势-感知性头晕（PPPD ）是一种新定义的以非旋转性眩晕或（和）不稳感为表现的慢性前庭功能障碍疾病是指患者出现超过3月或更久的 持续性非旋转性眩晕及不稳感，可自发出现，也可在突然运动时发作，在 直立位、复杂视觉刺激及头部运动时病症加重通常继发于急性或发作性 前庭病及平衡相关性疾病中国医药教育协会眩晕专业委员会组织相关专家共同制定了《持续性姿势-感知性头晕专家共识》，旨在规范PPPD的诊临床性正A头晕、不稳、非旋转性眩晕的一个或多个病症（如朦胧、不清晰、发胀、 头沉、头昏、摇晃、跳跃、上下跳动等感觉Xa至少3个月的时间内频繁出现病症，但并非必须一直持续存在（在30d 中至少15d出现上述病症），多数患者每天或几乎每天都会出现病症，症 状会随着时间的推移而加重a发病的起因可为急性、阵发性、慢性前庭疾病，也可为其他神经系统疾 病或心理疾病，一般不经历无病症期，在该病之前出现的大多数为急性或 发作性疾病A有无特定诱因均可出现病症，在直立姿势、无论方向及位置的主动或被 动运动、移动的视觉刺激或复杂的视觉环境下病症可加重A可引起显著的焦虑，也可加重原有心理疾病，可与多种疾病共病，对日 常生活活动造成影响。

A在临床特征中值得注意的是：1 .PPPD患者可能出现短暂的病症加重并伴有运动感，但只持续数秒,如 只有单独且短暂的病症加重应考虑其他疾病可能；如已发生了 PPPD那么不 需要再有诱发疾病即可出现持续的前庭病症；.虽有无诱因均可发病，但视觉或运动刺激、睡眠问题、焦虑及惊恐发作、 心律失常、轻度脑损伤是PPPD的常见诱因;2 .PPPD可与其他疾病共病，但需要把前庭病症归为最合适的已确定疾病辅助检查主要包括前庭功能检查、平衡功能检查及影像学检查目前前庭功能检查 尚缺乏帮助诊断恒定且具有临床意义的异常类型，但PPPD患者可出现与 其触发或共存的外周或中枢性前庭功能异常平衡功能检查方面，除常规 查体检测动静态平衡功能以外，还可借助有关仪器进行精准的定量检查 影像学检查主要起排除诊断的作用诊断标准PPPD诊断是基于恐惧性姿势性眩晕（PPV 1空间-运动不适（SMD \ 视觉性眩晕（w I慢性主观性头晕（CSD ）研究的基础上产生诊断标 准须满足如下5项：A.1个或多个病症 头晕、不稳或非旋转性眩晕出现23个月中大多数日子1 .病症持续时间较久（长达数小时），但严重度可有起伏；.病症不需要一整天持续存在。

B.持续性病症发生没有具体诱因，但3个因素可加剧1 .直立姿势；.主动或被动运动但与方向或位置无关；2 .暴露于复杂视觉环境或移动视觉刺激c.通常因导致平衡障碍或头晕、眩晕、不稳等病症的情况诱发，可以是急性、发作性或慢性前庭综合征，也可以是其他神经性或内科疾病，或者是 心理压力1 .当引发原因是急性或发作性疾病时，临床表现随着引发疾病的缓解表现 为标准A中的病症，初期可间歇性出现，随后转变为一个持续过程；.当引发原因是慢性疾病时，初期病症可以表现轻微，开展缓慢但逐渐恶 化D.病症引起显著压力或功能损害E.病症不能用另一个疾病或疾患解释诊断标准注释：a.对于加重PPPD临床病症的三个因素，目前认为只要满足其中之一即可b.应重视PPPD诱发事件的问诊，强调动态演变过程对诊断的重要性,忽 略标准C可能导致诊断扩大化；但并非所有的患者都能够辨识具体的引发 原因，特别是那些病症持续多年且最初临床表现无记录者，可能需要一段时间的前瞻性观察c.体格检查、实验室检测或影像学检查并不是确诊PPPD的必须条件，但需完善上述检查来鉴别并排除其他疾病，明确单独或是与其他疾病并发(标准EXd.PPPD不是排除性诊断。

不应该对仅有非特异性慢性前庭病症的患者或 有令人困惑的病症但不符合其定义的患者下这个诊断鉴别诊断A慢性焦虑抑郁等精神疾患诱发的心因性头晕焦虑、抑郁等精神类障碍可表现为持续性头晕，焦虑障碍的核心诊断标准 要求存在病理性焦虑、运动性不安与自主神经病症；抑郁障碍的核心病症 为情绪低落与快感缺乏心理评估量表，如汉密尔顿焦虑/抑郁量表 (HAMA/HAMD )等可用于上述两类障碍的辅助诊断，阳性结果那么需考 虑焦虑障碍或抑郁障碍可能是前庭病症的病因或与PPPD共存鉴别要点 取决于患者临床病症能否满足PPPD诊断标准中的A-D项"躯体病症障 碍〃与PPPD之间的关系更为复杂躯体病症障碍保存了躯体形式障碍中 的核心表现之一即持久的与生理性异常不相匹配的病症，同时也强调诊 断该类障碍时需要患者存在对于这些病症的先占观念（常常是不准确的理 解）与过度关注等心理特点躯体病症障碍可与PPPD共病诊断因此, 对于长期（一般以超过6个月为标准）存在PPPD病症的患者，需要进 一步评估患者是否存在过度关注、反复求医以及是否因此而影响其社会功 能等情况a双侧前庭病变（BVP ）BVP患者在活动中可出现视震荡、步态不稳等病症，静坐后病症减轻，而PPPD患者无论运动或静坐，暴露于复杂视觉刺激时均会出现头晕加剧；二者最好的鉴别点是BVP查体和实验室检测的特征性发现，如双侧甩头 阳性，以及双温试验、转椅正弦刺激的反响降低等。

a其他慢性神经性疾患累及姿势和步态的神经退行性疾患如帕金森病、小脑退行性病变，中枢 神经系统脱髓鞘病变如多发性硬化、下向眼震综合征和小血管白质疾病 等，在出现典型的运动体征前，可表现为站立或行走时头晕或不稳，但这 些病症逐渐发生，缺乏对运动或复杂视觉刺激的敏感，不支持PPPD的诊 |±r 的T 0A药物不良反响处方药物如抗癫痫药物拉莫三嗪等，长期服用可引起慢性头晕、不稳或眩 晕，详细的病史采集可明确诊断＞其他急性诱发事件的慢性后遗症如VN、后循环梗死包括迷路卒中等，多急性起病，可遗留慢性头晕，该 头晕是原发疾病的慢性表现还是转化为PPPD后的病症，或由两者共同引 起，诊断较困难需诊断标准结合辅助检查以鉴别a其他系统疾病慢性贫血、高血压病、眼科疾病如白内障等也可表现为慢性头晕或不稳, 但这些疾病均有其特征性的临床表现，无运动或视觉刺激敏感的特点PPPD属于慢性前庭功能性疾患，其鉴别诊断主要应与其他慢性前庭综合 征鉴别临床诊疗过程中，详细的病史采集、仔细的直体和必要的辅助检 查、定期随访均有助于临床鉴别诊断治疗PPPD的治疗主要包括患者教育、药物治疗、前庭康复治疗、认知行为治疗A患者教育：在功能性疾病中，对潜在机制的知情理解是至关重要的，比 大多数结构性疾病更重要。

因此，PPPD患者在治疗中应接受患者教育， 了解疾病转归，以增强治疗信心A药物治疗：主要是五羟色胺再摄取抑制剂和五羟色胺去甲肾上腺素再摄 取抑制剂，包括：盐酸舍曲林、草酸艾司西配普兰、盐酸帕罗西汀、盐酸 氟西汀、马来酸氟伏沙明等；但此类药物疗效不具有特异性，因此在临床 上常是一种或几种治疗方法组合，如药物治疗加前庭康复或认知行为疗法等另外，某些中成药如乌灵胶囊适用于轻症患者或局部中等程度的心因 性眩晕和PPPD患者前庭抑制药物如抗组胺药物和苯二氮卓类药物会延 迟前庭康复，如果可能的话应该防止使用A前庭康复治疗：PPPD患者的康复主要针对平衡和视觉性眩晕进行a认知行为治疗：认知行为治疗（CBT ）是通过使患者的思维和行为改变 而纠正患者的不良认知，以消除不良情绪和行为，到达改善病症的一种治 疗方法包括调整患者对疾病与病症的不良认知，减轻患者对病症的过分 关注，解决因采取不良应对而带来的情绪问题与社会功能损害等。