浅谈医院专科电子病历系统建设.docx

浅谈医院专科电子病历系统建设上海市中医医院 信息中心 张国伟【摘要】专科电子病历项目是基于医院专科临床诊疗及病历管理的信息系统，其建立的主要目的是通过建设对重点学科病历管理并结合数据资源收集和利用，以达到建立专科临床诊疗病历管理的目的关键字】电子病历、数据采集、知识库随着医院信息化发展的不断推进，电子病历越来越注重临床业务管理的同时，其另一发展趋势也逐渐受到重视——专科电子病历其最初的诞生是源于科室对于学科研究的高度重视以及医疗信息技术的快速发展临床科研是一个复杂而漫长的过程，表现在研究人员对样本的积累、临床观测项目的提取、数据的统计和分析等诸多方面传统电子病历的临床数据采集已经为科研积累了丰富的数据基础，但如何对所需病种的病人样本进行选择，如何进行数据的提取等等，这些问题对传统电子病历系统提出了更高的要求由于传统电子病历系统更侧重与临床业务的管理，而临床科研对于数据的二次提取和数据的关注度更高，因此专科电子病历也就应运而生它将系统解决的问题重点转移到科研临床数据的采集和提取分析，同时通过积累专科病历信息，形成专科知识库，为本学科专科建设提供辅助决策支持，体现出专科诊疗特色，也更具科研和临床辅助决策的价值。

一、 系统建设基本内容专科电子病历软件系统根据医院专科临床科研的业务要求，实现符合专科要求的患者首诊资料、病情记录、治疗方案、特色检查等资料的完善，实现患者诊疗进度的把控和诊疗质量的保证通过采集引擎完成科研工作者关心的病患数据的采集，最终为科研工作的开展搭建个性化的专科数据库，结构化展示研究对象的基本信息、既往史、家族史、住院门诊信息、疾病诊断、实验室检查、用药情况、治疗方案等信息系统由专科数据模板定制，数据采集、专科病历管理、随访管理等模块功能组成，最终按照统计分析软件SPSS或临床应用需要进行数据统计和导出根据医院实际情况和临床建设的需求，主要建设内容有：1、 数据采集：利用医院现有CDR，通过相关数据接口，获取医院HIS、CLS等信息系统中的相关患者基本信息、就诊信息、住院病历、检查检验结果等，从而为专科病历建设工作打下基础2、 专科病历数据集模型管理根据专科数据用于不同科研目的的需求，系统需要定制专科数据集前台界面展示可自动采集的基础数据和专科个性化数据；同时支持前台录入和EXECL表单导入无法自动采集的基础数据和专科个性化数据；过病历管理可以进行病历数据的录入或导入、分析整理等操作，同时支持离线数据的补充完善，可以浏览并查阅权限内的专科病历信息。

3、 专科病历识别：通过设置专科病历的标识，为采集专科数据锁定数据范围4、 查询统计，按照临床和科研的实际要求，对专科病历数据进行分析统计，生成相关报表、视图、打印等，并支持第三方软件数据导出5、 专科病历数据深挖掘，积累样本数据，建设专科知识库，系统依托数据仓库和数据智能分析等技术手段，通过专科病例数据集成化检索、个性化综合查询、个性指标数据走势分析实现专科数据分析，为临床辅助决策提供支持6、 系统管理等二、系统建设基本技术架构项目建设采用B/S架构处理，并支持离线数据收集、处理分析；编程语言拟用C#;采用微软的WCF架构，MVC框架；软件设计以SOA理念进行设计开发，实现业务流程的逻辑封装，支持中医专科业务特点的配置与扩展，下图为该项目技术路线和系统框架示意图图 <一>在项目实施中，主要解决的关键技术有：1、专科治疗方案管理由于治疗方案的专科化特色，因此其覆盖的内容全面，且各具特点，使得逻辑结构非常复杂，因此专科治疗方案管理是本系统建设的技术关键，系统采用标准化编码规范所有医疗过程及数据元素系统采用工作流技术，描述治疗方案的递进关系系统采用插件技术解决治疗方案执行过程中与其他业务系统的整合。

系统将各种治疗方案建立治疗方案组，一些标准的治疗方案组允许在不同的专科分类方案中进行复用2、专科病历数据集模型管理根据专科数据用于不同科研目的的需求，系统需要定制专科数据集前台界面展示可自动采集的基础数据和专科个性化数据；同时支持前台录入和EXECL表单导入无法自动采集的基础数据和专科个性化数据专科电子病历从（1）就诊时间、（2）就诊原因、（3）医疗服务活动三个方面，以病人为主线，将病人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化专科电子病历数据建模标准的制定严格遵循卫生部已发布的各项上位标准或相关标准，如：WS/T 303－2009卫生信息数据元标准化规则等，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证专科电子病历数据在不同临床应用系统中的无歧义衔接中医专科数据集个性化定制根据专科数据需求，定制一个专科数据集数据内容包括基础数据和专科个性化数据此数据集与科室绑定，本科室的病例都可以纳入基于专科数据集的专病数据集自定义在专科数据集的基础上，由用户对指定专病进行数据集的补充定义。

增加的数据元素必须在已有的数据元素组列表中此数据集与疾病编码（ICD10编码）绑定3．专科病历数据采集1）专科数据采集内容专科系统能够根据设定的要求，自动采集固定项目，同时也支持手动采集一些特殊情况数据，具体内容如下：病人基本信息：通过接口获取病人基本信息，并可以根据情况补充完整，实现与从HIS系统中获取的住院号、门诊号进行关联，对于特殊病人补充完整病人的监护人身份信息，便于对其进行长期跟踪管理；住院病历的调用：根据病人住院号调阅病人的大病历、首次病程及出院小结，并把需要的上述信息采集到专科数据库中；门诊就诊情况调用：根据病人门诊号调阅病人的门诊就诊情况，并把需要的上述信息采集到专科数据库中；住院医嘱查询采集：根据病人住院号调阅病人的医嘱信息，并把需要的医嘱采集到专科数据库中；PACS查询采集：根据病人医院内部编号（门诊或住院号）调阅病人的影像信息和报告结果，并把需要的报告结果采集到专科数据库中；LIS信息查询采集：根据病人医院内部编号（门诊或住院号）调阅病人的化验结果，并把需要的报告结果采集到专科数据库中；根据医院专科需求进行个性定制2）专科病例数据特性及采集方案根据专科病例数据用途需求分析，数据应尽量为可量化数据（数字、封闭字段）。

对多专科需求数据进行共性分析，将数据分为病例基础数据和病例专科个性化数据自动采集的部分基础数对于可以自动采集的基础数据，由数据采集引擎从HIS、CIS、LIS、PACS等中采集系统程序维护的部分基础数据根据后台模块维护，前台支持自由文本数据需转化后的数据录入或excel导入，存入专科数据库自动采集的部分病例专科个性化数据对于可以自动采集的病例专科个性化数据，由数据采集引擎从HIS、CIS、LIS、PACS等中采集系统程序维护的部分病例专科个性化数据根据后台模块维护，前台支持自由文本数据需转化后的数据录入或excel导入，存入专科数据库 4、 专科特色病史管理：通过特色专科病史管理，记录符合专科要求的患者首诊资料、病情记录、治疗方案、特色检查等资料，一方面是把控患者诊疗进度，提供诊疗质量的保证；另一方面通过不断优化治疗方案，提高单病种治疗水平专科系统设计需要考虑专科特色，提供系统的体验性5、 专科数据深挖掘系统依托数据仓库和数据智能分析等技术手段，通过专科病例数据集成化检索、个性化综合查询、个性指标数据走势分析实现专科数据分析三、 结束语基于中医特色的专科电子病历系统既能面向临床管理，又能面向医院管理。

在完成病人从入院到出院、再到门诊的主要过程管理和医疗管理的同时，系统还可以为医疗工作及医院业务管理提供综合决策数据支持，还可以为医院的学科管理和临床决策提供有价值的统计分析资料和知识库。