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本文格式为Word版，下载可任意编辑病例分析模板 病例分析（病毒性心肌炎） 一、病人根本信息 1.1 病人根本处境：25岁，女， 身高160cm，体重 49kg，公司职员 1.2 过敏史、药物不良回响史：无 1.3 既往病史、既往用药史：无 1.4入院前伴发疾病及其用药处境：入院前3天因劳累后展现畏寒、咳嗽等病症，未予特殊治疗，2022年3月25日入院 二、诊断结果与诊断依据 2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天 2.2主要检查指标与结果 入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8C，呼吸 18次/分患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿， 3-25 ECG：房室分开伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml 3-25 血常规 WBC 4.61?10/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?10/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙肝外观抗原（-） 3-26 肌酸激酶CK 353U/L 2.3重要阳性与检查结果 根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱变更，以及胸闷、心悸等临床病症，急性心肌炎诊断根本明确。

3-25 ECG示：房室分开伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25肌酸激酶CK 587（24-200U/L） 3-25肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml) 3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L） 3-26血沉：28（0-20mm/h） 2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染 2.5并发与伴发疾病：无 9 9 O 三、病程 3.1病情进展变化过程 这是一个因咳嗽伴胸闷气促、心悸3天入院的患者，入院后诊断为急性心肌炎上呼吸道感染，经卧床休息，二磷酸果糖养分心肌，头孢美唑、利巴韦林抗感染、倍他乐克抗心律失常后，胸闷、心悸病症逐步缓解，但心电图展现III度房室传导阻滞、交界性心律赋予激素冲击治疗2周，患者病症明显好转，但传导阻滞持续存在 3.2此次发病后，随病情变化采用的药物治疗及其治疗结果 3月25日 入院，赋予养分心肌、抗感染治疗， 1养分心肌： 果糖二磷酸（FDP）注射液 10g ivgtt qd NS 250ml + 丹参注射液 20ml ivgtt qd 2抗感染： NS 250ml + 利巴韦林 0.5g ivgtt qd NS 250ml + 头孢美唑 2g ivgtt bid 3月26日 调整治疗方案，停丹参注射液，改用5% GS250ml + 黄芪2支 ivgtt qd增 加机体免疫力。

3月29日 患者心率偏快91次/分加用美托洛尔（倍他乐克） 6.25mg bid po 4月6日 ECG：交界性心律停用美托洛尔 4月8日 24小时心电图：平均心率57次/分，全程交界性心律，III度房室传导阻滞 最低心率45次/分，最高74次/分，室早1个，未见ST-T变更赋予糖皮质激素冲击治疗并留神护胃 甲泼尼龙针（甲强龙）80mg ivgtt qd；奥美拉唑（奥克）40mg iv qd 4月10日 患者诉夜眠欠佳，睡前口服阿普唑仑1粒 4月12日 患者诉面部、手部明显肿胀，甲泼尼龙减量至40mg ivgtt qd；加用氢氯噻 嗪12.5mg qd po利尿消肿 4月15日 甲泼尼龙减量至40mg qd ivgtt 奥美拉唑（奥克）改为口服 20mg bid. 4月20日 甲泼尼龙改为泼尼松 10mg bid po，奥克减至 20mg qd po 治疗结果： 患者咳嗽、胸闷、心悸、气促等病症好转，体格检查无明显阳性指征， 四、药物治疗方案 4.1药物治疗的目标与原那么 急性心肌炎多由病毒感染引起，治疗目标为操纵病症、裁减心肌炎后遗症；治疗原那么主要有：休息、养分心肌、抗感染以及对症支持治疗。

4.2用药方案的评估 4.2.1养分支持治疗：对于急性病毒性心肌炎，最为重要的是休息及养分，患者应卧床休息， [1] 进食富含维生素及蛋白质的食物，果糖二磷酸为传统的养分心肌药物，丹参及黄芪也有确定活血化瘀、养分心肌等作用 4.2.2 抗感染：急性心肌炎多由病毒感染引起，使用抗病毒药物有助于病毒及早除掉，而利巴韦林对心肌炎常见病毒有效；由于可能同时存在细菌感染，加用抗菌药 4.2.3 抗心律失常：患者入院后心率偏快，使用美托洛尔减慢心率，有利于促进心肌休息 4.4.4 糖皮质激素：目前不看法早期使用糖皮质激素，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的处境下可慎用此患者入院后期展现III度传导阻滞，实时使用激素冲击治疗是恰当的 4.3药物选择依据与对比 4.3.1果糖二磷酸：是存在于人体内的细胞代谢物，能调理葡萄糖代谢中多种酶系的活性之前认为，此药可以改善细胞代谢，可用于休克、冠心病、心肌病、心力衰竭的辅佐治疗但是，2022年国家食品药品监视管理局模范了果糖二磷酸钠制剂说明书，强调果糖二磷酸主要用于低磷酸血症，而低磷酸血症可在急性处境，如输血，在体外循环下举行手术、胃肠外养分时展现，也与一些慢性疾病，如慢性酒精中毒、长期养分不良、慢性呼吸衰竭中碳酸的耗竭有关。

急性心肌炎患者一般不存在低磷酸血症，因此，此处使用属于超适应症用药，依据缺乏 4.3.2丹参与黄芪：丹参是一种中药制剂，有活血化瘀，通脉养心之成果用于冠心病胸闷，心绞痛，对于心肌炎治疗作用不切当而近年来研究显示，黄芪有抗病毒、调理免疫功能和改善心功能等作用，对于病毒性心肌炎具有确定疗效考虑到与丹参相比黄芪疗效更为切当，建议医师改用黄芪注射液 4.3.3 利巴韦林：这是一种广谱抗病毒药，对于心肌炎常见致病病毒有确定疗效，但是考虑到利巴韦林一般要求尽早使用，即在起病72小时内给药，现在使用用药偏晚，较难起到良好疗效 4.4.4头孢美唑：是一种头霉素类半合成抗生素，性能与二代头孢菌素好像，主要用于敏感菌引起的呼吸系统感染、胆道感染、泌尿系感染、妇产科细菌感染、皮肤软组织感染等此患者高度质疑为病毒感染，但不能摈弃合并细菌感染，选用头孢美唑尚可 4.4.5美托洛尔：此药作为β1-受体阻断药，可明显减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间，从而裁减心肌耗氧量，促进受损心肌尽快康复此患者入院几天后展现心率偏快（静息心率91次/分）、加用此药但考虑到尽管现在患者为窦性心率，但之前展现过房室分开现象，说明仍存在着房室传导问题，而Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞为美托洛尔使用的禁忌症，使用时需紧密关注心率及心电图变更。

4.4.6甲泼尼龙：甲泼尼龙具有强力抗炎、免疫抑制及抗过敏作用，短期使用有利于改善传导功能此患者入院后期展现III度房室传导阻滞，有使用激素指征 [4,5] [3] [2] [1] 但是由于大剂量 糖皮质激素不良回响较为严重，可诱发和加重溃疡、导致兴奋失眠、水钠潴留等，应积极预防 4.4药物应用留神事项 4.4.1丹参及黄芪注射液作为中药注射剂，在生理盐水等含电解质的溶液中不稳定，会增加不良回响发生率，一般要求使用葡萄糖注射液稀释后使用，建议医师改用葡萄糖注射液稀释，并留神监测有无过敏回响，医师采纳建议 4.4.2利巴韦林的主要不良回响有溶血性贫血、生殖毒性等较长时间使用时，应留神血色素变化已有充分的动物研究显示利巴韦林有明显的致突变和胚胎毒性（在低于人体用量的1/20时即可展现） [6,7] ，可引起胎儿先天畸形或死亡此患者为育龄女性，尤应更加关注此 药的生殖毒性告知患者在治疗开头前、治疗期间和停药后至少6个月，应严格避孕 4.4.3美托洛尔在减慢心率的同时，可能引起传导阻滞 [7,8] 、血压降低等不良回响尽管患 者入院后心率转为窦性，但考虑到患者入院前ECG提示“房室分开”，说明存在着确定的房室传导问题，而Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞为倍他乐克使用的禁忌症，因此使用此药时，需紧密关注心率及心电图变更。

4.4.4甲泼尼龙与泼尼龙均为糖皮质激素，此类药物不良回响多严重，可能诱发或加重感染、诱发加重溃疡、水钠潴留、以及兴奋失眠等此类药物致溃疡作用与用药剂量紧密相关，一般认为，泼尼松每天剂量超过20mg时，轻易发生溃疡此患者入院期间使用甲强龙每日最大用量达80mg（相当于泼尼松100mg），务必预防性使用抑酸药此外，应紧密监测其他不良回响回响 4.5药物治疗监护指标及监护周期 4.5.1原发疾病相关指标监护： 入院后紧密监测患者胸闷气促病症、心率、血压、肌酸激酶水平以及心电图等，患者胸闷气促病症在入院一周内明显好转，肌酸激酶也在一周内逐步恢复正常，血压、心率持续稳定，但是后期（入院10天后）心电图提示房室传导阻滞持续存在，遂停用美托洛尔，并使用糖皮质激素冲击 4.5.2美托洛尔用药监护： 患者3月29日心率偏快，为了减慢心率，抑制心肌收缩力，加用美托洛尔当时患者为窦性心率，但入院前展现过房室分开现象，说明房室传导存在确定问题，应紧密关注心率及心电图变更 3-29 ECG:窦性心率，心率91/分开头加用美托洛尔6.25mg bid po 4-1 ECG:窦性心率，心率74次/分 4-6 ECG：交界性心律，心率56次/分 4-8 24小时心电图：平均心率57次/分，全程交界性心律，III度房室传导阻滞。

最 低心率45次/分，最大74次/分，室早1个，未见ST-T变更 4-15 ECG：III度房室传导阻滞，交界性心律，心率61次/分 4-20 ECG：III度房室传导阻滞，室上性心动过缓，心率63次/分 使用美托洛今后患者心率逐步减慢，一周后患者静息心率降至56次/分，ECG提示交界性心律，说明存在房室传导阻滞，这可能与疾病自身进展有关，但也不能完全摈弃美托洛尔的不良回响，由于Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞为美托洛尔使用的禁忌症，实时停用美托洛尔 停药后复查患者24小时心电图提示全程交界性心律，III度房室传导阻滞，遂使用激素冲击治疗2周，但疗效欠佳 4.5.3甲泼尼龙及泼尼龙用药监护： 4月8日 24小时心电图提示：患者全程交界性心律，III度房室传导阻滞此时有糖皮质激素治疗指征糖皮质激素使用处境如下： 4月 9 日-4月11日 甲泼尼龙 80mg ivgtt qd 4月12日-4月18日 甲泼尼龙 40mg ivgtt qd 4月19日-出院 泼尼松 20mg qd po 血电解质（每周监测2次）： 4-10 血电解质：Na+ 142mmol/L, K+3.7mmol/L Cl-108mmol/L。