膝关节表面置换术治疗OA和RA的近期疗效分析.doc

膝关节表面置换术治疗OA和RA的近期疗效分析 　摘要:目的 报告52例全膝关节表面置换术的疗效 方法 对52例全膝关节表面置换术的患者进行随访，并用HSS评分系统进行分析随访2～20个月，平均13个月 结果 手术优良率94.2%，所有患者在疼痛、功能方面有明显改善 结论 全膝关节置换术对严重的骨关节病和类风湿性关节炎的效果满意，为取得更好疗效有必要加强术前教育及术后的康复指导 　　关键词: 全膝关节置换;骨关节病;类风湿性关节炎;疗效 　　全膝关节表面置换术始于20世纪60年代，自Gunston发明的膝关节假体在临床应用以来，随着膝关节假体设计、材料及手术技术的不断成熟，其疗效已被公认，能够解除或缓解膝关节疼痛，改善功能，纠正畸形，提高稳定性目前TKA假体的10～15年生存率均为85%～90%［1］ 本文对我院实行的52膝全膝关节置换进行疗效分析及经验总结 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 我院自1997年1月至2004年12月共为74例（103膝）严重OA及RA患者实施全膝关节表面置换术术后应随访74例（103膝），实际随访39例（52膝）其中13例（19膝）信件随访，9例（12膝）随访（6单3双），17例（21膝）来院复查并拍X线（13单4双），其余35人因各种原因失访。

随访的39例（52膝）中，男性11例，占28.2%，16膝，6单5双;女性28例，占71.8%，36膝，20单8双年龄最大76岁，最小21岁，平均61.4岁病程最长40年，最短4个月，平均10年RA5例占12.8%，OA34例占87.2%，伴有内外翻畸形者19例随访时间最短2个月，最长20个月，平均13个月所有患者均有不同程度膝关节疼痛及功能障碍，排除骨肿瘤及半关节置换者，随访率52.7% 　　1.1.1 假体 Zimmer12膝，Sulzer24膝，Link7膝，Plus9膝 　　1.1.2 手术要点 上气囊止血带，取膝正中切口髌骨内侧入路，彻底切除骨赘、髌下脂肪垫、半月板、滑膜及前交叉韧带，不保留后叉韧带股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位，保持FTA角外翻5°～7°，平台后倾5°试模调试后，达到软组织平衡，关节稳定，内外翻加压开口小于5mm，膝关节完全伸直植入相应假体，骨水泥固定，充分止血，放置普通引流管 　　1.1.3 术后处理 术后患膝加压包扎，一般术后24h拨除引流管出血较多可适当延长，最多不超过72h拨管后使用CPM活动，初始角度从病人屈膝时感觉能忍受的疼痛开始，每日2次，每次1h，每天增加10°。

鼓励患者扶双拐下地，并嘱其主动行股四头肌锻炼 　　1.2 方法 应用美国纽约特种外科医院（HSS）的Insall等［2］ 于1976年提出的评分系统对患者进行评分调查HSS评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，优大于85分，良70～84分，中60～69分，差小于59分，常规拍正侧位及屈膝30°轴位片HSS评分已成为膝关节置换术效果评价的金标准［3］ 　　2 结果 　　HSS术前平均48分，最后随访时平均85.6分优31膝59.6%，良18膝34.6%，中3膝5.8%，差0膝0%，优良率94.23%术后疼痛关节功能等主要方面有明显改善 　　表1 功能评定及随访结果（略） 　　改善率=（术后分-术前分）/满分×100% 　　与术前比较P<0.001 power为94.95% β=0.0505 　　2.1 疼痛 术前14.8分，术后25.4分TKA缓解疼痛作用非常明显，绝大部分患者疼痛明显减轻或消失患者最为满意的是困扰其多年的疼痛明显改善，生活质量明显提高，能够重拾信心，享受美好生活。

　　2.2 关节功能 术前8.8分，术后17.3分，功能改善明显，满足日常生活需要 　　2.3 活动范围 术前9.5分，术后13.9分，绝大多数应用CPM锻炼，结合主动锻炼，恢复满意术后50膝屈曲大于 90°达96%有6膝存在小于5°的屈曲畸形占11.5%，2膝有5°～10°屈曲畸形占3.8% 　　2.4 畸形矫正 术前平均FTA为182.1°，术后平均FTA为176.4°术前伸直平均为8.7°，术后平均为2.2°　　2.5 病发症 本组病例无感染、无松动、无脱位 　　3 讨论 　　随访结果表明，全膝关节置换术是严重膝关节疾患的有效治疗手段，本组病人手术优良率为94.2%手术适应证应严格掌握，包括膝关节严重疼痛且保守治疗无效，关节功能障碍明显伴畸形者对于膝关节周围肌肉瘫痪，化脓性感染未得到控制者应列为禁忌［4］ 　　手术操作是成功的关键，矫正畸形时应注意软组织平衡［5～6］ ，保持外翻角5°～7°，内外翻加压开口小于5mm并且膝关节应能完全伸直但是对于屈曲位畸形明显或已形成屈曲位强直的患者，对畸形矫正则不必一次到位，否则有引起神经血管损伤的危险［7］ 行髌骨置换，常规做髌骨假体内置［8～9］ 。

全膝关节表面置换能有效缓解疼痛，对关节功能也有明显改善本组病人有50膝术后屈曲大于90° 　　应重视术前指导，帮助患者正确认识手术及其风险，解除其思想负担［10］ 术后早期使用CPM机锻炼［11～12］ ，能促进康复防止术后粘连，并且鼓励患者早期下地活动，对于功能恢复、减少并发症十分有益注意加强肌力锻炼，尤其是股四头肌斜行纤维的锻炼［13～14］ ，临床经验表明术后1年，运动弧不再发生变化［3］ 本组有些病人对功能锻炼的重要性认识不够，出院时已屈至90°，但出院后未能继续锻炼而导致角度丢失，或因惧怕疼痛而拒绝功能锻炼，因此应该加强对病人的督导 　　关于并发症的问题，有文献报道内髌骨半脱位的发生率较高［15］ ，本组无此情况我们术中常规行非拇指试验，常规使用抗凝药物与早期主动活动，有效预防了深静脉血栓的发生本组病例无松动，考虑与随访时间过短有关，有待于进一步的随访观察 　　参考文献: 　　［1］吕厚山.人工膝关节置换术的进展和现状［J］.中华外科杂志，2004，42:30-33.　　［2］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A compari-son of four models of total knee-replacement pros-theses［J］.J Bone Joint Surg（Am），1976，58:754-765.　　［3］吴海山，冯明光.髋膝关节置换术后疗效评估体系［J］.中华骨科杂志，2004，24:509-512.　　［4］赵建宁，周利武，陆维举，等.人工全膝关节置换术的适应证选择及疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2002，9:140-142.　　［5］周殿阁，吕厚山.软组织平衡在膝内翻全膝关节置换手术中的效果［J］.中华骨科杂志，2001，21:718-720.　　［6］Ranawat CS，Boachie-Adjei O.Survivorship analysis and results of total condylar knee arthroplasty8～11year follow-up period［J］.Clin Orthop Relat Res，1988，（226）:6-13.　　［7］吕厚山，关振鹏，袁燕林，等.屈曲位骨性强直的人工全膝关节置换技术与临床效果［J］.中华骨科杂志，2002，22:520-530.　　［8］徐宏光，王以朋，邱贵兴.全膝关节置换术髌骨相关问题的探讨［J］.中华骨科杂志，2003，23:86-88.　　［9］张斌，吕厚山.全膝关节置换术中髌骨假体内置的临床研究［J］.中华骨科杂志，2003，23:358-360.　　［10］伍晓颖，肖顺负.全膝关节置换病人健康教育及心理反应的调查分析［J］.中华护理杂志，2003，38:141-143. 　　［11］江海燕，于法景.膝关节运动创伤术后康复方案总论（上）［J］.中国运动医学杂志，2002，21:442-447.　　［12］王青，陶松年，吕纪，等.全膝关节置换术后早期功能康复［J］.临床骨科杂志，1999，4:268-270.　　［13］Hung YT，Gross MT.Effect of foot position on elec-tromyographic activity of the vastus mendialis oblique and rastus lateralis during lower.extremity weight-bearing activeities［J］.J Orthop Sports Phys Ther，1999，29:93-102.　　［14］闰汝蕴，张大成，彭英，等.双侧全膝关节置换术后系统康复的临床研究［J］.中国康复医学杂志，2003，18:517-519.　　［15］章波，娄思权，张克，等.全膝关节表面置换术治疗骨关病及类风湿性关节炎的疗效［J］.中国矫形外科杂志，2003，11:377-380.。