第一节-腹前外侧壁、腹股沟区、腹膜、腹膜腔

1、第一节 腹前外侧壁、腹股沟区、腹膜、腹膜腔目的要求1. 掌握腹壁分区及层次；各层结构特点；血管神经走行及分布；切口种类、选择原则及各种切口评价（上下腹部层次的差异）。2. 了解腹部的境界、体表标志。3. 掌握腹股沟三角的概念、层次结构特点及临床意义。4. 掌握腹股沟管的位置，构成、体表投影及内容。5. 掌握有关韧带的概念及意义。6. 了解各种疝修补术的要点。7. 掌握腹膜的结构特点，腹膜腔的重要间隙及临床意义。8. 了解腹膜形成的网膜、系膜和韧带。自学内容（一） 腹前、外侧壁1. 概念、作用和意义2. 界限、分区和层次3. 血管和神经4. 切口和切口的选择（二） 腹股沟区1. 腹股沟区的定义2. 腹股沟区腹壁的层次及有关韧带3. 直疝三角4. 腹壁的血管和神经5. 腹股沟管的四壁及内容6. 精索的三层筋膜7. 腹股沟区的薄弱因素8. 腹股沟区解剖的新发现及有关疝修补术（三）腹膜、腹膜腔1. 腹膜的分布与结构2. 腹膜腔的重要间隙3. 各间隙的临床意义参考书目1. 外科学人民卫生出版社2. 局部解剖与手术学 凌光烈 科学出版社3. 图谱（彩色）思考题1. 试述腹部、腹腔和腹膜腔的区别。腹

2、部是指上方为肋弓，下方为髂嵴、腹股沟韧带、耻骨结节和耻骨联合上缘之间的部分。腹腔是指小骨盆上口以上，由腹壁和膈围成的腔，其范围比腹部体表境界为大，它包括了左、右季肋区和左、右髂区。腹膜腔则是脏、壁腹膜之间的潜在间隙，其内仅含有少量浆液，也就是说腹腔内所有脏器实际上均位于腹膜腔之外。2. 在体表如何划出幽门平面，有哪些重要结构以此平面为标志?在脐至剑胸结合连线的中点（亦即由耻骨联合上缘至胸骨上切迹连线的中点），为幽门平面。位于此平面上的结构，有第9肋软骨前端、胆囊底、幽门（腹前正中线右侧约4cm）、胰体大致的行程，肾门（腹前正中线旁约6cm，右肾门恰低于此平面；左侧者恰高于此平面）等。腹腔干起始点位于幽门平面上方约2.5cm。肠系膜上动脉及肾上腺中动脉起始点，紧邻于腹腔干起始点的稍下方。肾动脉的起点位于肠系膜上动脉起始点的下方约1.2cm处。3. 经腹直肌切口、阑尾交错切口进入腹膜腔，各需经过哪些层次?经腹直肌切口：经过的层次为皮肤、浅筋膜，腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。阑尾交错切口：是经过脐与右髂前上棘连线中、外1/3交点的斜切口，经过层次为皮肤、浅

3、筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。4. 腹前外侧壁的浅血管、浅淋巴管及皮神经分布各有何特点?腹前外侧壁的浅血管、浅淋巴管及皮神经都通行于浅筋膜内，浅血管、浅淋巴管分布于浅筋膜和皮肤，皮神经分布于皮肤司感觉。浅动脉：腹前壁上半部的浅动脉细小，是肋间后动脉的分支，与胸神经的外侧皮支伴行。腹前壁下半部有两条较大的浅动脉（腹壁浅动脉和旋髂浅动脉），分布于腹下部。浅静脉：大致与浅动脉相当，此外，还有胸腹壁静脉，连接腹壁浅静脉与腋静脉。浅静脉较为丰富，互相吻合成网，尤其在脐区更为丰富。脐以上的浅静脉经胸腹壁静脉汇入腋静脉。脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉汇入大隐静脉。从而构成上、下腔静脉系统之间的联系，当上腔静脉、下腔静脉、一侧髂总静脉或髂外静脉的某段发生阻塞时，可经此途径沟通部分血流。脐区浅静脉还可通过附脐静脉与肝门静脉相同，构成门静脉与腔静脉间的侧支循环。浅淋巴管：与浅血管伴行，脐平面以上者汇入腋淋巴结；脐平面以下者汇入腹股沟浅淋巴结。皮神经：腹前外侧壁皮肤主要由下5对肋间神经、肋下神经和髂腹下神经的外侧皮支和前皮支分布，有明显节段性。5. 腹前外侧壁深层血管和神经

4、有哪些?其行程、分布各有何异同?动脉：分布于腹壁深层的动脉有下5对肋间后动脉、肋下动脉、4对腰动脉、腹壁上动脉、腹壁下动脉和旋髂深动脉。下5对肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉皆行于腹内斜肌与腹横肌之间。腹壁上、下动脉分别发自胸廓内动脉和髂外动脉，走行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，在脐平面两动脉相吻合。旋髂深动脉发自髂外动脉，向外上斜行，在髂前上棘附近发出一大支，并在腹内斜肌与腹横肌之间上行，阑尾切除术如需向外侧延伸切口时，需注意勿伤及此动脉。腹壁的深静脉与同名动脉伴行。神经：腹壁深层的神经有下5对肋间神经、肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。但没有与腹壁上、下动脉、旋髂深动脉相当的神经，其分布区域由上述神经管理。下5对肋间神经和肋下神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间，肋间后血管伴行，至腹直肌外缘处进入腹直肌鞘中，沿途发出肌支，支配腹前外侧壁诸肌。终支向前穿过腹直肌和腹直肌鞘前层成为前皮支，分布于腹前壁的皮肤。上述神经的外侧皮支，分布于腹外侧壁的皮肤。髂腹下神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间，在髂前上棘内上方约2.5cm处穿过腹内斜肌，走行于腹外斜肌腱膜的深面，沿途发肌支支配腹壁的扁平肌。

5、终支在浅环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜成为前皮支，分布于耻骨上方的皮肤。髂腹股沟神经在髂腹下神经下方与其平行，穿过腹内斜肌进入腹股沟管，位于精索的前方，沿途发出肌支支配腹壁扁平肌。其终支穿出浅环，分布于阴囊（或大阴唇）前部的皮肤。生殖股神经的生殖支经深环进入腹股沟管，沿精索后面下行，出浅环分布于提睾肌及阴囊肉膜。6. 根据局部解剖特点说明腹股沟区易发生疝的原因?腹股沟区是腹前壁的薄弱部位，是位于下腹部两侧的三角形区域。三角形区域的边界是：内侧界为腹直肌外缘；上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线；下界为腹股沟韧带。此区较为薄弱的原因是：（1）腹外斜肌在此处移行为较薄的腱膜，并在其下方形成一三角形裂口（即腹股沟管浅环）；（2）腹内斜肌与腹横肌的下缘达不到腹股沟韧带的内侧部，因而内侧部的上方没有肌肉遮盖；（3）有男性的精索或女性的子宫圆韧带通过腹股沟管而形成潜在的肌筋膜裂隙；（4）当人体直立时，腹股沟区所承受的腹内压力为平卧时的三倍；（5）若生后腹膜鞘突未闭，则易发生疝。由于以上解剖、生理特点，故腹股沟疝多发。7. 试述腹股沟管的位置和它的四壁、两口。腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，

6、是由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，长45cm（女性稍狭长），内有精索或子宫圆韧带通过。腹股沟管有四壁两口。前壁：浅层为腹外斜肌腱膜，深层在管的外1/3处有腹内斜肌的起始部。后壁：为腹横筋膜，在管的内侧1/3处有联合腱。上壁：为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。下壁：为腹股沟韧带。内口：为深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，是腹横筋膜的一个卵圆形孔，此孔的内侧为腹壁下动脉。外口：为浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙。8. 腹膜腔穿刺应在何处进行?为什么?腹膜腔穿刺应避开腹壁上、下动脉。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带中、内1/3交点与脐的连线，故作腹膜腔穿刺宜在此线的外上方，如在McBurney点处或其稍外侧。9. 沿精索走行的神经有哪些?各位于精索何处?其神经损伤后导致何后果？沿精索走行的神经有髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支。髂腹股沟神经在腹股沟管内位于精索前外侧，出浅环后分布于阴囊（或大阴唇）前部皮肤。该神经损伤将出现局部皮肤感觉障碍，肌支损伤影响腹内斜肌弓状下缘收缩，故易导致疝手术后复发。生殖股神经生殖支沿精索内侧下行，出浅环分布于提睾肌及阴囊肉膜，损伤后将影响睾丸上

7、提。10. 根据所学解剖知识，如何鉴别腹股沟斜疝与直疝?根据疝突出途径和与腹壁下动脉的关系来鉴别。腹股沟斜疝是腹腔内容物从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，经腹股沟管出浅环，并可进入阴囊。直疝则是腹腔内容物从位于腹壁下动脉内侧的腹股沟三角直接由后向前突出，不经过深环。在检查时经常以疝突出部位协助诊断，当疝内容物回纳入腹腔后，用手指在腹股沟韧带中点上方一横指处压住深环，让病人增加腹压，疝块不再出现者为斜疝，反之为直疝。11. 如何根据局部解剖特点鉴别腹股沟疝与股疝?根据疝的位置和突出途径来鉴别。腹股沟疝位于腹股沟韧带的上内方，腹腔内容物从深环或腹股沟三角突出，经耻骨结节外上方的浅环，突于体表。而股疝则位于腹股沟韧带的下外方，腹腔内容物从股环并进入股管经耻骨结节外下方的隐静脉裂孔突出体表。12. 依腹股沟管局部位置关系，试述腹股沟疝修补术中应注意防止哪些血管、神经的损伤?它们的局部位置如何?腹股沟疝修补术中应注意防止损伤的血管、神经有：（1）股动、静脉，位于腹股沟管下壁（即腹股沟韧带）中点及其稍内侧的深面，适通过血管腔隙的外侧份，当疝修补术利用腹股沟韧带和耻骨梳韧带缝合时，注意勿伤及股

8、血管。（2）腹壁下动脉，位于腹股沟管深环的内侧，即腹股沟三角的外侧界，当切开疝环解除嵌顿时，斜疝应向外上方切开，直疝应向内侧切开，以防损伤腹壁下动脉。（3）髂腹下神经，位于腹股沟管上方约一横指处，并与其平行；髂腹股沟神经，在腹股沟管内位于精索的前方，当切开腹外斜肌腱膜、剥离疝囊、修补腹股沟管时，注意勿伤及这些神经，以免引起分布区域感觉丧失，如果误将神经缝合或结扎，则术后可发生持续性疼痛。13. 脐以下腹前壁内面有哪些皱襞、凹窝?有何临床意义?腹前壁内面，在脐以下腹膜形成五条皱襞：中线者为脐正中襞；外侧者为脐内侧襞；最外侧者为脐外侧襞。在腹股沟韧带的上方，脐外侧襞的内、外侧，分别为腹股沟内，外侧窝，两窝的浅面恰分别对着腹股沟管浅、深环；另外，在腹股沟韧带内侧端下方，有与股环相对的股凹。这些凹窝都是腹前壁的薄弱部位，腹腔内容物可由此突出形成腹股沟疝或股疝。典型病例病例一一位28岁孕妇，怀孕36周因车祸至急诊就诊。车祸发生后即难产。此次事故造成其骨盆损伤，急诊医师认为自然分娩有危险。产科医生会诊，同意急诊医师的诊断。实施剖腹产，产一健康女婴。术中采用普芬南施蒂尔切口（Pfannenstiel

9、 incision）开腹。约与耻毛齐平作一弧形的容一婴儿娩出的横切口。1. 经此切口到达腹腔须经哪些腹壁结构？该切口位于弓状线以下，依次经过：皮肤，皮下浅筋膜，深筋膜，腹直肌前鞘，腹直肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪，腹膜。2. 为何采用弧形切口？腹前外侧壁的segmental nerves由上至下向内侧走行，因此作一与神经平行的切口，从而减少神经损伤，减轻术后肌肉麻痹和皮肤感觉异常。此外，平行皮纹的弧形切口有助于减少疤痕。根据切口的大小和位置，水平切口将切断一根或多根segmental nerves。3. 此切口可能损伤哪些血管？最易损伤腹壁下动静脉及其分支4. 术者在腹部何处作一长纵形切口副损伤最小？可以使用经过白线的腹部正中切口，也可以使用距中线2.5cm左右的旁正中切口。如果选择旁正中切口，可以切开腹直肌前鞘，将腹直肌向两侧牵开。显露腹直肌后鞘，防止腹直肌及支配神经的损伤。病例二25岁，女医学生以“脐周疼痛加剧6-8小时，现转移至右下腹”为主诉来急诊就诊。患者最初恶心，随疼痛增加出现呕吐、食欲减退。查体：腹部无膨隆，肠鸣音活跃，有压痛，反跳痛，右下腹肌紧张。患者低热，实验室检查血白细胞增高。主治医诊断为急性阑尾炎，准备行阑尾切除术。1. 什么是麦氏征?阑尾炎患者麦氏点的压痛，即为麦氏征。2. 腹壁切口有哪些?外科医生根据所要到达的部位及自身能力来选择。1 正中切口 通过白线，在脐上或脐下，优点：最小的血管损伤，防止损伤主要神经。2 旁正中切口 中线两侧，优点：避免损伤神经，降低腹直肌的张力。3 麦氏交错切口 沿着腹外斜肌肌纤维的方向切开腹外斜肌的腱膜，腹内斜肌和腹横肌也是沿着各自肌纤维的走行方向牵开。 优点：几乎没有肌肉的损伤，暴露阑尾的效果好，避免局部神经损伤。4 普芬南

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