变态反应性支气管肺曲霉病病例课件
37页1、变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA) 临床病例分享,第分,病史摘要 辅助检查 诊疗经过 病例讨论,第分,病史,主诉:间断咳嗽、咳痰伴胸闷3年,加重1月余现病史:3年前患者无明显诱因下出现咳嗽,呈阵发性、痰量不多,多为白色粘液样,呈反复发作,且逐渐感胸闷、气喘,未予重视。1月余前再次出现咳嗽,痰量不多,有时为灰色粘痰,伴胸闷,活动后加重,在当地住院治疗。外院胸部CT提示双肺支气管扩张伴感染。,患者女,67岁,第分,病史,既往史: 9年前患盲肠癌及胃癌 药物过敏:头孢类抗生素 无糖尿病史、无食物过敏史 个人史 家族史,第分,体格检查,T: 36.9 P:88 次/分 R:22 次/分 BP:120/70mmHg 双肺呼吸运动正常,双肺叩诊呈清音,可闻及吸气相低调干性啰音。无胸膜摩擦音。 心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛、肝、脾未触及,肾脏无叩击痛,无移动性浊音 。双下肢无浮肿。病理征未引出。,辅助检查,辅助检查,第分,辅助检查,血常规(08-01):中性粒细胞百分比 32.8%,嗜酸性粒细胞百分比 29.9%。 尿常规(08-01):白细胞酯酶 2+;大便常规+隐血未见异常。
2、 hs-CRP(08-01):1.6mg/L; ESR:36mm/h。 女性肿瘤九项(08-03):CEA 6.72ng/ml CA72-4 9.22U/nl HE-4 109.6pmol/L 痰细菌、真菌革兰染色、抗酸染色:阴性,患者胸部CT提示支气管扩张 血常规示嗜酸性粒细胞明显增高,药物、寄生虫感染?,支气管扩张伴感染?,肺嗜酸粒细胞浸润症?,变应性肉芽肿性血管炎?,ABPA?,辅助检查,G试验 : 1-3-D葡聚糖 1000.00pg/ml(N2000 IU/ml(N: 0-87IU/ml),支气管镜检查,病理及培养 痰栓培养:未见致病菌生长,诊断,变应性支气管肺曲菌病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis , ABPA)喘息症状肺部浸润影 中心性支气管扩张周围血嗜酸性粒细胞明显增高血IgE升高G试验阳性支气管镜检查提示大量黏液栓,治疗,甲泼尼龙 16mg po qd,伊曲康唑 20mg po bid。,随访,2016-01-20血常规 正常;IgE 473 IU/ml,复查,复查,病例讨论概述,ABPA 是1952年由Hinson在
3、英国提出,是过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病以烟曲霉(Af)最常见,赫曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可见到,病例讨论曲霉菌,菌丝:细而规则,中间有隔,Y型分支,不易弯曲; 孢子:圆形、卵圆形,直径5-10um,一般具有特应性:有曲霉菌抱子、阴暗、潮湿和通风不良环境接触史。首先表现有感冒样症状,如发热、寒战、 头痛、肌痛、乏力等。典型的发作常见症状有喘息、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热及消瘦等。31-69的患者可咳出褐色或黑色黏液痰栓。ABPA加重时常出现难以控制的哮喘症状。,辅助检查-临床表现,外周血象:嗜酸细胞计数升高,在未经糖皮质激素治疗的患者中 为计数0.6109L或比例8;血清总IgE水平明显升高,血清总1gE水平与病情活动密切相关。血清Af沉淀抗体阳性,IgE-Af,IgG-Af升高。,辅助检查-实验室检查,辅助检查-痰液检查,痰的性状:典型的痰为坚实的棕色粘液痰栓,痰中可检出嗜酸粒细胞和夏科结晶。细胞学检查:痰嗜酸粒细胞增多,约60%的ABPA患者痰栓中可检出曲霉。痰培养:痰曲霉培养的阳性率不很高,只略高于50%。有痰中 分离培养出来的由霉属不能诊断为体内形成的菌落或
4、侵袭性菌, 因为鼻咽腔和实验室污染经常发生。,Af抗原皮内试验:双相反应,包括20分钟内见到一典型速发相的风团和红晕,消退后,接着在4-8小时后出现一红斑和硬结,24小时后消退,这些迟发相反应处活检报告有IgG, IgA和C3,提示有III型变态反应存在。,辅助检查-皮肤试验,辅助检查-影像学检查,中心性支扩及黏液栓形成,主要为段或亚段等较大支气管囊状扩张,中上肺多于双下肺,常有特征性的指套样阴影、环形阴影和双轨征游走性浸润影,中上肺野为多,呈淡薄片影,多发、散在,吸收较快但反复出现均匀实变影局限性肺不张,常出现于右中叶、左舌段、双下叶基底段小气道异常,系小叶中央细支气管扩张并充有黏液或液体,呈现树芽征样表现,辅助检查-影像学检查,后前位(A)和侧位(B)胸片显示肺门中心支气管扩张区域内的黏液栓塞;,临床表现-影像学检查,C、D两个层面的CT图像显示在扩张的中心支气管内的支气管粘液栓塞;E是C图相同层面的CT纵隔窗图像显示黏液栓的密度高于软组织和大血管,肺功能:表现为阻塞性或限制性通气功能障碍,在疾病初期疾病缓解后肺功能可恢复到原来水平,但随着病程延长,一秒用力呼吸容积(FEV1)不断
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