20140725.输血不良反应的识别与处理(余泽波.大足)

1、输血不良反应的识别与处理,重医附一院 余泽波 2014-07-25,The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,经过50余年的建设和发展，现已成为重庆市规模最大、设备最先进、技术实力最强的重点综合性教学医院,医院概况,源自上医 ，传承精髓，底蕴深厚,评为国家首批三甲医院,通过三级甲等医院复评,通过三级甲等医院复评,由上海第一医学院（现复旦大学医学院）分迁来渝创建,院本部 金山医院 青杠老年护养中心,第一分院,大足医院,海扶医院,綦江医院,万盛医院,酉阳医院,合川医院,2013年3月18日成立重庆首家医院集团重庆医科大学附属第一医院医院集团 10部分 （ “1+3+6” ）,医院概况,医疗服务能力在重庆市地方医院中名列第一院本部:编制床位- 3200张年门诊量 - 238.63万人次年住院人次 - 11.12万人次年手术台次 - 7.53万台次,医院概况,员工26人； 退休员工5人； 高级职称2人； 中级职称6人； 硕士研究生9人； 在读研究生1人； 秘书1人； 工勤人员1人；现有业务用房约1000平方米,重

2、医一院输血科概况,1982年成立独立的血库，1997年更名为输血科,输血不良反应的定义,不良事件（Adverse Event）： 病人或临床试验受试者接受一种药品后出现的不良医学事件，但并不一定与治疗有因果关系。 不良反应(adverse reaction)： 是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。该反应与使用的药物被证实有关。 其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。 输血不良反应 指输血过程中或输血后发生的不良反应。用原来的疾病不能解释的症状和体征或实验室检查结果。该反应与输血被证实有因果关系。,输血科 （血库）,血液中心,临床科室,血液运输,血液运输,标本运输,临床用血全过程,输血不良反应的分类,时间分类： 急性反应：24小时以内； 迟发性反应：24小时以后； 免疫因素： 免疫反应 非免疫反应,输血不良反应的分类,输血不良反应的分类,一、发热性非溶血性输血反应,病因 （一）致热原（细菌性热原、变性蛋白） （二）免疫反应（HLA抗体，多次输血和妊

3、娠常见） （三）血液保护中产生的细胞因子（白细胞介素，血小板尤其明显） 临床表现 输血中或输血后体温升高1，并以发热、寒战等为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏、基础疾病等引起发热的一类输血反应。 诊断与鉴别诊断 无特异性检查，通常采用排除性诊断。,一、发热性非溶血性输血反应,治疗 立即停止输血 保持静脉通路通畅 密切观察生命体征 对症处理：对乙酰氨基酚、阿司匹林等 预防 去白细胞的血液制品（白细胞 5106） 采用无热原技术配制血液保存液 对有既往史者，可考虑预防性使用解热镇痛药,二、溶血性输血反应,急性溶血性输血反应（AHTR） 病因 大多数严重的AHTR由ABO血型系统不相容输血引起，人为差错是主要原因，小部分与Kidd、Kell、Duffy等血型抗体有关 临床表现 输血后数分钟至数小时出现烦躁、发热、呼吸困难、心动过速、血压下降、全身出血及血红蛋白尿、黄疸。严重者可出现肾功能衰竭、休克和DIC。 诊断和鉴别诊断 典型的临床表现、实验室检查（尤其是复核血型） 排除其它原因引起的急性溶血。,二、溶血性输血反应,急性溶血性输血反应（AHTR） 治疗：早诊断、早治疗 立即停

4、止输血 保持静脉通路通畅 密切观察生命体征 防治休克、肾衰竭及DIC。 预防 严格进行输血前血型血清学检查：ABO正反定型、交叉配血试验。 建立严格的管理制度，加强临床用血各个环节工作人员的教育和技术培训，避免在血样采集、血型定型和交叉配血、发血、输血过程中因疏忽而发生差错。,二、溶血性输血反应,迟发性溶血性输血反应（DHTR） 病因 多由Rh（如E、c、D）、Kidd、Duffy、Kell、Diego等血型系统抗体引起，有些抗体如抗-E抗体下降很快，可导致输血前致敏患者输血前抗筛阴性。 DHTR几乎都是回忆性抗体反应。 临床表现 一般较轻，以血管外溶血为主。主要表现为不明原因的发热、贫血、黄疸、肾功能衰竭、DIC。直接抗球蛋白试验阳性。 诊断和鉴别诊断 取决于血清学检查技术的敏感性； 医护人员对本病的认识水平和警惕性（贫血、发热、近期输血史）,二、溶血性输血反应,迟发性溶血性输血反应（DHTR） 治疗 DHTR大多无需治疗，如出现急性溶血性反应症状，则按急性溶血反应处理。 鉴定血液中的抗体，今后避免输入相应抗原阳性的红细胞。 预防 做好RhD定型、意外抗体筛查等； 临床医师要有该病的

5、意识和警惕性,三、过敏性输血反应,病因 抗IgA-抗体（受血者缺乏IgA，或缺乏某种亚型，是过敏的主要原因） 其他蛋白抗体 过敏体质（变性蛋白） 被动获得免疫（有过敏体质的献血者献的血含有抗体） 低丙种球蛋白血症患者 新生儿输血后综合征（与献血者体内某些成分起反应有关） 临床表现 轻微者主要表现为单纯性荨麻疹 重者有呼吸困难、休克、死亡等严重表现,三、过敏性输血反应,诊断和鉴别诊断 轻者根据典型的临床表现不难诊断 重者需与循环超负荷、输血相关性急性肺损伤、溶血反应、细菌污染等相鉴别 治疗 轻微者仅仅有风团和瘙痒，无需特别处理 严重者立即停止输血、维持静脉通道、积极抗过敏、抗休克处理 预防 询问有无过敏史、是否过敏体质 输血前使用抗过敏药物 输洗涤红细胞,四、输血相关性移植物抗宿主病,病因 受血者输入含有供者免疫活性淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后，不被受血者免疫系统识别和排斥，供者淋巴细胞在受者体内植活，增殖并攻击破坏受者体内组织器官和造血系统。和受血者免疫状态、血液制品中的淋巴细胞数量等因素有关。 临床表现 症状极不典型，缺乏特异性。最短输血后2天发病，最长30天后起病

6、。以发热和皮疹最为多见。受损的器官包括皮肤、肝、胃肠道、骨髓。外周血三系减少，肝功可以异常。,四、输血相关性移植物抗宿主病,诊断 症状及不典型，容易被临床医师忽视 依据输血史、临床症状、体征及皮肤的组织病理来诊断 确诊可用：女性患者检出男性Y染色体；DNA多态性分析；特异性分子探针杂交来鉴别患者体内存在供者的淋巴细胞。 治疗 无特异治疗手段 ；大剂量激素；抗淋巴细胞球蛋白 预防 严格掌握输血适应症，加强成分输血 血制品用射线辐照，使淋巴细胞丧失复制和分化能力 除新鲜冰冻血浆和冷沉淀外，临床输注的其他血液成分最好进行辐照处理。,五、输血相关性急性肺损伤,病因 由于输入含血浆成分的血液制品中存在某些白细胞抗体或生物活性脂质（抗-HLA、抗-HNA）。这些抗体引起中性粒细胞在肺血管中聚集，激活补体，造成一系列的病理生理反应。 临床表现 输血后1-6小时突然发热；急性呼吸困难；低氧血症；非心源性水肿；中度低血压（五联征） 诊断与鉴别诊断 临床上输血量不大或输血速度不快，发生急性肺水肿时应考虑本病。 直接的证据：在输注的血液成分中找到抗-HLA、抗-HNA抗体。 需鉴别诊断的疾病有：过敏性输血反

7、应；循环超负荷；细菌感染和溶血性输血反应偶尔伴随着急性呼吸困难发生。,五、输血相关性急性肺损伤,治疗 早期诊断 立即停止输血 吸氧、对症支持治疗 预防 严格输血指征，避免不必要输血 选择少或无血浆的血液制品 避免输注多个供血者的血浆 选择无输血史或初产妇的献血者 改进血液制品的制作工艺 不再使用有潜在危险的献血员,临床方面,采供血机构,六、大量输血的并发症,大量输血的死亡三联症 酸中毒 低体温 凝血功能紊乱 大量输血的代谢变化 循环超负荷 血钾改变（高钾；低钾：抗凝剂中枸橼酸钠代谢为碳酸氢钠） 高血氨 枸橼酸盐中毒（低钙、低镁血症） 肺微血管栓塞,七、细菌性输血反应,病因 献血员存在菌血症 采血时局部皮肤细菌进入血袋 输血器材存在细菌污染 总之，血液分离、制备、运输、发放、临床输注各环节均可因未严格执行标准流程导致细菌污染 临床表现 细菌种类、进入人体的数量、患者的免疫功能状况均有关 主要表现为感染的症状和体征如：寒战、高热、呼吸困难等 诊断与鉴别诊断 输血后短期内出现高热、休克等感染性症状、体征，结合细菌涂片、细菌培养等检查可明确诊断,七、细菌性输血反应,治疗 立即停止输血，保持静脉通道通畅 使用大剂量光谱抗菌药物 治疗严重并发症：肾功能衰竭、休克、DIC 对症支持治疗 预防 血液制备中严格无菌操作 存在感染病灶的献血员暂缓献血 选择正规厂家的输血器材 输血中严密观察 输血科发血可疑污染血液不得发出,八、输血传播疾病,共20多种疾病与感染 艾滋病 乙肝 丙肝 梅毒 疟疾 预防 寻找低危献血人群 提高检测技术，缩短病源检测的窗口期（检测抗原、PCR检测核酸）,停止输血 保持静脉通道通畅 作相应的抢救处理 从输血袋中抽取部分送血培养 抽血培养 其他检查：直接抗人球蛋白试验等 血袋连同输血器送回输血科 完整填写输血反应回报单 报告：上级医师、科主任、医务科,输血中严重不良事件的应急处理,不良事件,不良反应,医疗事故,极少数,减少输血不良反应的措施,临床科室 科主任：高度重视 上级医师严把关 严控输血指征，加强医师业务水平 输血科 协助不良反应的调查，指导合理用血 血液中心 进一步降低成分血中白细胞的量，缩短病毒检测窗口期等等临床用血管理委员会（医疗机构） 临床用血质量控制中心（省级） 临床用血专家委员会（卫生部）,

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