类风湿关节炎 (3)

1、1,类风湿关节炎,Rheumathritis arthritis,RA,2,类风湿关节炎,定义： RA是一种以累及周围关节为 主的多系统性、炎症性、自身免疫性疾病。 特征：慢性、对称性、周围性 、多关节炎性病变 关节表现 关节外表现,3,流行病学,几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36% 可发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁 女性与男性患病的比例为 3:1,4,病因不清，可能 细菌/病毒感染后自身免疫反应 遗传因素 激素：雌激素水平升高。,病因与发病机制,5,发 病 机 制,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等 （如促进胶原酶产生）,免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎 血管炎,6,病 理,关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变 急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。 慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润

2、性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。 血管炎 可以发生在关节外的任何组织（动脉或静脉） 内膜增生，管腔狭窄阻塞， 类风湿结节是血管炎的一种表现（关节伸侧受压部）,7,病理,8,临床表现,大部分 起病缓慢,可有乏力、全身不适、发热、食欲不振等前驱症状。 少数 起病急骤，在数天内出现多个关节症状。 关节表现 关节外表现,9,关节表现,典型表现 为对称性多关节炎。 主要侵犯 小关节，尤其是手关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。 滑膜炎症状 关节结构破坏,10,关节表现,晨僵(morning stiffness) 痛与压痛 关节肿 关节畸形 关节功能障碍 特殊关节受累的表现,11,晨 僵,概念：经过一段时间的静止或休息后，病人试图再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最明显，故又称晨僵。 出现在95以上的患者； 持续时间与关节炎症成正比； 是疾病活动的指标之一； 主观性较强；,12,关节痛与压痛,关节痛 是最早的关节症状 最常出现的部位: 手关节如腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈对称性、持续性，但时轻时重 受累关节

3、的皮肤可出现褐色色素沉着,13,关节肿胀,原因： 对称性 形状：梭形,关节腔积液 关节周围软组织炎症 滑膜慢性炎症后肥厚,14,15,16,关节畸形,尺侧偏斜 屈曲畸形 天鹅颈畸形 钮孔花畸形 其它畸形,原因： 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直 2、关节周围的肌腱和韧带损伤，使关节不能保持在正常位置 3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使畸形更为严重,17,18,19,天鹅颈和钮孔花畸形,天鹅颈,钮孔花,20,21,22,23,24,功能障碍（略）,关节痛和结构障碍，分四级：,级：能照常进行日常生活和各项工作,级：可进行一般的日常生活和某种职业工作， 但对参加其他项目活动受限。,级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作， 或参加其他项目活动受限。,级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。,25,特殊受累关节（略）,颈椎的可动小关节 颞颌关节 胸锁关节 环杓关节 髋关节,26,RA的关节受累特点,1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 6周，因病程而异 4、晨僵 1小时,27,RA的关节外表现,1、全身表现 发热、乏力、

4、体重下降 2、类风湿结节 3、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、其他：脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统,28,类风湿结节(rheumatoid nodule),是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者 浅表多位于关节隆突部及受压部位的皮下 大小不一、质韧、无压痛、对称性分布 深部结节多位于肺部，可发生液化，咳出后形成空洞 提示本病的活动，但与病情发展和关节表现不一致。 与类风湿因子相关,29,30,31,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎，是关节外损害的病理基础。 病理基础： 免疫复合物和补体在血管壁的沉积 淋巴细胞的浸润 可发生与任何部位，多影响中小血管。,32,类风湿血管炎,部位：主要累及病变组织的动脉，可见于任何脏器，如： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎,33,34,35,36,37,38,39,其 他,干燥综合症：3040病人出现口干、眼干和肾小管中毒。 贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞

5、减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害 肾淀粉样变 抗风湿药的作用,40,实验室及其他检查,血常规 血沉(ESR) C反应蛋白(CRP) 免疫复合物和补体 类风湿因子(RF) 关节滑液 关节X线检查,41,血常规,可有轻至中度贫血 活动期患者可有血小板增高 白细胞数及分类多正常,42,血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性 C反应蛋白：与疾病活动性有关 免疫复合物和补体：70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高,43,类风湿因子(RF）,在常规临床工作中测得的为IgM 提示本病的严重性和活动性 也可出现在SLE,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病 5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子 诊断的特异性较差,44,正常人不超过3.5ml 粘度差，含糖量低于血糖 白细胞增多，中性粒细胞占优势。,关节滑液检查,45,影像学检查,X线：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准 CT：观察骨皮质的完整性、关节间隙比X线更理想 高分辨CT ：提高CT空间分辨率， 有助于显示病变细微结构 MRI：对滑膜炎诊断有帮助,46,影像学检查,以手和腕关节的X线片

6、最有价值： 1期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松 2期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 3期-4期：关节面有虫蚀样破坏性改变 晚期：关节半脱位和关节的纤维性和骨性强直,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,1987 年修订的RA诊断标准（略）,1、晨僵: 至少1小时 (6周) 2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿 (6周) 4、对称性关节肿(6周) 5、皮下结节 6、手X线: 手和腕关节的X线改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄） 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(滴度1：20)。,* 具备4条或4条以上,61,治疗目的,减轻或消除患者的症状 控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,62,治疗措施,一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法 药物治疗 外科手术治疗,63,药物治疗,非甾体抗炎药 （NSAIDs） 改变病情抗风湿药 （DMARDs） 糖皮质激素 植物药,64,非甾体类抗炎药作用,控制关节肿痛、

7、晨僵及发热 阿司匹林 布洛芬 吲哚美辛,65,非甾体类抗炎药用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎 不并用2种抗炎药 2-4周无效换另类药品 活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用 个体化原则,66,改变病情抗风湿药 DMARDS,柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日 氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周 羟氯喹（HCQ） 0.4/日 爱若华（Lef） 10-20mg/日 青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日 金诺芬（瑞得） 6mg/日 环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日 帕夫林 1.8 g/日,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,67,慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。 用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。,改变病情抗风湿药 DMARDS,68,糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。 长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人

8、。 病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。 密切观察药物的疗效及副作用。,69,植物药,雷公藤 青藤碱 白芍总甙 （帕夫林）,70,外科手术治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,71,注 意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA 为防止病情复发，原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,72,疼痛 与关节炎症反应有关 自理缺陷 与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关 预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残影响生活质量有关 有废用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关 个人应对无效 与自理能力缺陷、慢性疾病过程，角色改变有关,护理诊断/问题,73,护理措施,休息与体位： 活动期有发热乏力等全身症状，应卧床休息， 但不宜绝对卧床。 过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。 冷热疗法 冷疗 急性炎症期 热疗 见下,74,护理措施,病情观察： 了解关节疼痛的部位 注意关节外症状 症状护理 晨僵护理：起床后行温水浴，然后活动关节。 夜间睡眠戴弹

9、力手套保暖，可减轻晨僵程度 预防关节失用 ： 1、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 2、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。 4、配合理疗、按摩,75,用药护理 见前述 干燥综合症护理 口腔护理 观察感染及龋齿，忌酒，避免阿托品 眼部护理 温热毛巾湿敷，避免强光，避免久看书或电视 皮肤护理 润肤油，避免搔抓,76,心理护理 对不良心态的认识 鼓励病人自我护理 参与集体活动 建立社会支持体系,护理措施,77,健康指导（自学）,疾病知识教育 避免寒冷、潮湿，过劳等 休息与活动 休息与治疗性锻炼 用药与就医指导 遵医嘱用药，定期复查,78,预 后,10%病人病情较轻，自行缓解 大多数患者病程迁延 10-20%的病人持续进展，头1-2年内致残率较高。 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解,79,课后习题,单选题： 1、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（ ） A 观察病情变化 B 给营养丰富的饮食 C 指导医疗体育锻炼 D 避免寒冷、潮湿等诱因 E 按医嘱服药 2、对类风湿关节炎的描述，下列不妥的是（ ） A 主要侵犯小关节尤其是手关节 B 清晨关节疼痛和僵硬较下午轻 C 双手近端指关节呈梭性肿胀 D 晚期关节僵硬，畸形 E 30%40%病人可出现干燥综合征,80,课后习题,二、判断题 （ ）1、类风湿关节炎的关节肿胀经活动后可加重。 （ ）2、类风湿关节炎活动期要绝对制动，以免引起疼痛。 SLE 单选题 1、SLE病人面部红斑的正确护理是（ ） A 经常用清水洗脸 B 用热水湿敷 C 外出时用油膏涂抹 D 外出要带太阳帽或打雨伞 E 禁忌用碱性肥皂 2、SLE最典型的皮肤损害是（ ） A 对称性皮疹 B 面颊部蝶形红斑 C 网状青斑 D 雷诺现象 E 口腔溃疡 3、SLE病人的护理措施，以下哪项不妥 A 安置在朝北的病室 B 加强口腔护理 C 面部红斑可用化妆品或油膏加以保护 D 给予低盐饮食 E 避免服用诱发本病药物,

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