最新深静脉穿刺置管术(颈内锁骨下股静脉)含解剖图谱课件_2
74页1、中心静脉置管术,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径:锁骨下、颈内、股静脉、外周(PICC),适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗(化疗、高渗、刺激性)f. 血液透析、血浆置换术,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c PiCCO监测, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作,燥动不安的病人,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,所需材料,中心静脉穿刺套装 治疗包(消毒、铺巾) 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,颈内静脉穿刺置管术, 解剖特征,起始于颅底颈静脉孔,形成颈动脉鞘,全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧,颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面,颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内,颈总动脉前
2、外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,右侧颈内静脉优于左侧a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管,穿 刺 法,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平,颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角,直指同侧乳头,体位 去枕平卧,头转向对侧 肩背部垫一薄枕,取头低位10-15,消毒、铺巾 局麻定位a. 2% 利多卡因 2mlb. 试穿,探明位置、方位和深度,穿刺步骤(seldinger法),穿刺置管a.穿刺路径,保持负压b.进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色,压力不高c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不能用力外拔d.外套管,捻转前进,扩管有度e.沿导丝置导管,封管 回抽血顺畅,先以NS 5-10ml脉冲式推入,再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ,敷贴,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm,肥胖者24cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适,静脉张力过低,被推扁后贯穿d.有回血,但导丝推进有困难,顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头,避免空气进入a.体位不合适,CVP低,深吸气b.重视每一个操作环节,手指
3、堵住针尾,置管深度a.男1315cm,女1214cm,小儿58cmb.过深,心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置 主动脉弓水平,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因:主要是由于穿刺操作不熟练,解剖结构毗邻关系不清 表现:血色鲜红,喷出或快速流出 处理:a.立即拔针,指压510min,否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用,形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深,0.55%表现:a.大多为局限气胸,病人可无症状,自行闭合b.呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸像确诊处理: 胸腔穿刺,既可作为诊断,也可用于治疗,并发症- 气栓,导管接头脱开,占气栓发生率的7193% (100ml空气即可致命),宜用螺纹接头表现:a.突发呼吸困难b. 右室流出道阻塞,CO下降,缺血、缺氧诊断:a. 应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗,心包填塞区别b. 心尖部可闻及水轮样杂音c. 超声波检查有助于诊断,处理a.左侧头低位,通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环,并发症- 导管相关血流感染(CRBSI),明确的导管相关性
4、血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,手部清洁,1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大
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