主动脉壁间血肿课件
45页1、主动脉壁间血肿,心内二 郑箫玉,病 史,张 男 67岁 现病史:患者入院2小时前活动后突发后背撕裂样疼痛,持续不缓解,伴大汗 既往史:高血压病10余年,最高190mmHg收缩压,未规律用药,查 体,左上肢血压181/100mmHg 右上肢血压143/80mmHg 心肺听诊未及异常 双下肢不肿,辅 助 检 查,心电图:窦性心律 I、AVL导联T波倒置无ST-T动态演变,诊 断 考 虑,胸痛原因:1、主动脉夹层可能性大2、冠心病 急性冠脉综合症? 高血压病3级 很高危,急 症 治 疗,硝普钠持续静滴波依定5毫克,日2次口服血压控制于120-160mmHg/90- 100mmHg完善主动脉增强CT 完善化验检查,化 验 结 果,血常规:WBC 9.2 109 /L N% 80.09% 生 化:Glu(随机):13.58mmol/L TG: 2.0mmol/LAST: 37U/LALT: 55U/LALP: 147U/L 肌钙蛋白:0.001ng/ml(0.020-0.060),化 验 结 果,发病7小时后复查心肌酶谱、肌钙蛋白无动态演变,诊 断,1、高血压急症高血压3级 很高危夹层动脉瘤?2
2、、高甘油三脂血症,主动脉增强检查可见主动脉弓处管腔增粗,动脉壁增厚,其内可见条状低密度影,内缘较光滑,增强扫描未见强化,CT值为36.82HU。余主动脉血管未见狭窄及扩张影。未见胸水征。影象诊断:考虑主动脉弓处壁间血肿,不完全除外动脉粥样硬化。,确 定 诊 断,1、高血压3级 很高危主动脉壁间血肿(stanford A)2、高甘油三血脂血症,讨 论,主动脉壁间血肿(intramural hemorrhage and hematoma,IMH)指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成.没有主动脉夹层的内膜片,无真假两腔,不与主动脉腔相通连,增厚的主动脉壁呈新月形或环形5mm。是一种特殊类型的主动脉夹层。1920年Krukenberg首先描述IMH为“夹层没有内膜破口”。,讨 论,流行病学: 约8-15%的急性主动脉综合征是主动脉壁间血肿,通过各种影像检查发现疑诊主动脉夹层的病人中壁间出血和血肿的比例约10-30%,诊断主动脉夹层的病人中尸解10%为壁间血肿 多见于老年人(平均年龄70岁),伴长期高血压和高血压合并症,如卒中和腹主动脉瘤,而典型夹层病人更年轻些(平均56岁) 和典型夹层一样
3、,男性多于女性,讨 论,病 因: 主动脉中层囊性坏死和滋养血管破裂或“主动脉壁梗塞”,血液溢出至中膜外层靠近外膜的部分, 斑块破裂 高血压、胸部钝击伤和巨细胞性动脉炎 其他如糖尿病、妊娠、大量连续的吸烟史或腹主动脉疾病等也常见于IMH病人,慢性高血压(84%)和马凡综合征(12%)是两个主要相关因素其发病原因是多因素的,讨 论,发 病 机 理:IMH与AD同样具有破裂的倾向。IMH不同于AD的是:主动脉内膜完整,在主动脉管腔与血肿之间没有直接的血流交通。IMH最终多会进展为AD,但是其中确切的机理还不是很清楚。综合起来有两种情况:没有主动脉壁内膜的中断,由主动脉壁内滋养血管的自发破裂形成;由于动脉粥样斑块的内膜碎裂和穿透溃疡邻近出血,在动脉壁中层蔓延形成。高血压及主动脉壁的粥样硬化改变被认为是最主要的易感因素。,讨 论,病理特点:在病理学特点上,IMH与AD是不同的:IMH位于中膜与外膜之间,无内膜破裂,内膜可有或无动脉粥样硬化改变。血肿的存在将使主动脉管壁更加脆弱而易破裂,当其向内破裂时将形成典型的AD,向外扩张形成动脉瘤,严重者可向外破裂穿通主动脉壁。,讨 论,分型: 目前把AD的
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