急性化脓性腹膜炎-结直肠幻灯片
70页1、急性化脓性腹膜炎 acute suppuative peritonitis福建医科大学附属协和医院结直肠外科 黄颖 副教授了解腹腔间隔室综合征的诊断与治疗 掌握腹腔脓肿临床表现、诊断、治疗方法掌握腹腔脓肿临床表现、诊断、治疗方法掌握急性弥漫性腹膜炎病因、病理生理、临床表现教学大纲要求教学大纲要求解剖生理概要 壁腹膜腹膜脏腹膜腹膜腔腹腔腹膜腔网膜囊在正常情况下,腹腔内有75100ml黄色 澄清液体,起润滑作用。在病变时,腹膜腔可 容纳数升液体或气体。 大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有 丰富的血液供应和大量的脂肪组织,活动度大, 能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞,使炎 症局限,有修复病变和损伤的作用。神经支配:壁腹膜体神经(肋间神经和腰神经的分 支)的支配,对各种刺激敏感,定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时,可引起局部疼痛、压 痛和反射性的腹肌紧张,是诊断腹膜炎主要的临 床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时,通过膈神 经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。脏腹膜自主神经支配,来自交感神经和迷走神 经末梢。对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等 刺激较为敏感,其性质常为钝痛而定位较差,
2、多 感觉局限于脐周腹中部。重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠 麻痹。腹膜的生理作用:润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用急性弥漫性腹膜炎 acute diffuse peritonitis分类:(classification)1.按病因分类:细菌性和非细菌性 2.按临床经过分类:急性、亚急性和慢性 3.按发病机制分类:原发性和继发性 4.按累及范围分类:弥漫性和局限性1继发性腹膜炎(secondary peritonitis)(1)腹腔内器官穿孔,损伤引起的腹壁或 内脏破裂;(2)腹内脏器炎症扩散;(3)腹部手术中污染腹腔,胃肠道、胆管、 胰管吻合口漏,腹前、后壁的严重感染均可引起 腹膜炎。主要病原菌:大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链 球菌、变形杆菌。病因:继发性腹膜炎常见原因2原发性腹膜炎(primary peritonitis)细菌进入腹腔途径:(1)血行播散(2)上行性感染(3)直接扩散(4)透壁性感染病源菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆 菌。病理生理腹腔内进入细菌或胃肠内容物后,腹膜充 血、水肿,并失去原有的光泽。接着产生大量 清晰的浆液性渗出液,以稀释腹腔内的毒素。大
3、量巨噬细胞、中性粒细胞渗出,加以坏 死组织、细菌和凝固的纤维蛋白,使渗出液变 为浑浊而成为脓液。大肠杆菌脓液呈黄绿色,常与其他致病菌 混合感染而稠厚,有粪便的特殊臭气。腹膜炎结局的决定因素1、病人全身的和腹膜局部的防御能力; 2、污染细菌的性质、数量和时间。细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机 制,激活许多炎性介质,其中血中肿瘤坏死因子 (TNF )、白介素-1(IL-l)、IL-6和弹性蛋白酶等 可升高,其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细 胞因子多来自巨噬细胞,另一些是直接通过肠屏 障逸入腹腔,或由于腹膜损伤组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜 炎的严重程度。在病情后期,腹腔内细胞因子具 有损害器官的作用。除了细菌因素以外,这些毒性介质不清除, 其终末介质NO,将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧 窒息,导致多器官衰竭和死亡。此外,腹内脏器浸泡在大量脓性液体中,腹膜 严重充血、广泛水肿并渗出大量液体,引起脱水 和电解质紊乱,血浆蛋白减低和加重贫血。发热、呕吐、肠管麻痹,肠腔内大量积液使 血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气,使膈肌抬高而影 响心肺功能,使血液循环和气体交
4、换受影响,加 重休克而导致死亡。年轻体壮、抗病能力强者,可使细菌毒力减 弱,炎症消散、局限或形成脓肿。腹膜炎治愈后,腹腔粘连。急性腹膜炎的病理生理临床表现 (clinical situation)1. 腹痛 一般都很剧烈,不能忍受,呈持续性。深呼吸 、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位 2. 恶心、呕吐 早期为腹膜受到刺激,引起反射性恶心 。晚期为发生溢出性呕吐 3. 体温、脉搏 开始正常,以后即逐渐升高。年老体弱 的病人体温可不升高。脉搏多加快;如脉搏快体温反 而下降,这是病情恶化征象之一 4. 感染中毒症状 严重时出现高热、脉速、呼吸浅快、 大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克 腹部体征:望:明显腹胀,腹式呼吸减弱或消失触:压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志,始终存在,通常遍及全腹 ,但在原发病灶部位最为明显腹肌紧张,其程度随病因与病人全身情况不同而轻重不一叩:鼓音胃肠胀气肝浊音界缩小或消失穿孔腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音听:肠鸣音减弱,肠麻痹时肠鸣音消失 直肠指检:直肠前窝饱满及触痛,表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿辅助检查:1.血液分析:白细胞计数及中性粒细胞比
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