事故案例2012.7.2

1、安 全 事 故 案 例 目录机械伤害事故 l1 抱省事心理违章作业不幸 挤压身亡l2山西省太原某焦化厂皮带运 输机伤害事故起重伤害事故 3歪拉斜吊酿惨祸艺触电伤害事故 4 违章操作触电死亡烫伤事故5 压力容器设备严重损坏 事故案例火灾事故吉化“11.13”大火灾火药爆炸事故 l6 辽阳市庆阳化工厂爆炸l7 鄂西州化工厂火药爆炸压力容器爆炸事故l8 锅炉炉膛煤气爆炸事故案 例 中毒和窒息事故l9丹阳市江苏丹化集团化工 助剂厂“11.17”重大死亡事 故机械伤害事故案例一不幸挤压身亡 抱省事心理违章作业发生时间：2001年1月28日发生地点：四川省某磷矿化工厂 磷铵车间 磷酸工段伤亡人数：1人死亡经济损 失：0（万元）事故行业：石油化工事故性质：重大伤亡事故事故类别：机械伤害起 因 物：其它机械事故原因：玩忽职守、违反安 全生产责任制和操作规程【案情】一事故经过2001年1月28日0时30分，确铵车间 化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、 王某等人值夜班，交接班后，各自到岗 位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一 包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤 机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗 位操作工，

2、其职责包括对过滤机进行巡 查。5时30分，厂调度室通知工业 用水紧张，磷酸工段因缺水停车。 7时40分，陈某、尹某、王某3人 在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通 盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后 ，7时45分左右系统正式开车，陈 某离开三楼去其它岗位巡查，尹某 在调冲水量及角度后到絮凝剂加料 平台(距二楼楼面高差3m)观察絮 凝剂流量大小，尹某当时看到王某 在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见 过滤机处发生惨烈的叫声，急 忙跑下平台楼到操作室关掉过 滤机主机电源，然后跑出操作 室看见王某倒挂在过滤机导轨 上。尹某急忙呼叫值长陈某和 几个工人，一齐紧急施救。l 当时现场情况是：王某面部向 上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外 倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台 (转动设备，已停机)之间的空档 (200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉( 随平台转动设备)与导轨之间，已明 显骨折。施救人员迅速倒转过滤机 后将王某取出，并抬到磷酸中控室( 二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过 重于8时25分死亡。l二事故原因与性质l (1)死者王某自身违章作业是导致事故发生 的主要直接原因。一是王某上班时间劳保

3、穿 戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中 被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域； 二是王某在观察铺料情况时违反操作规程， 未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和 导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。 (2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张 是导致事故发生的又一原因。当危险出现后 ，据平台运行速度和事后分析看，王某有充 分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差 ，自我防范能力不强。【评析】l(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是 事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级 安全教育，且现场有规章、有标语，但出现 危险情况后，针对性、适用性不够，说明车 间安全教育力度、深度和实效性不高，有待 加强。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因 。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作 业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当 班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工 在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上 还有死角，应当引以为戒。l三事故教训和防范措施l (1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效 性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个 体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知 识

4、和技能人人理解，人人掌握。(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“ 我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监 督，相互关心。l(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防 护栏，并悬挂安全警示牌。(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工 认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工 作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患， 狠抓整改，防患于未然。l案例二 l山西省太原某焦化厂l 皮带运输机伤害事 故发生时间：2001年6月14日发生地点：山西省太原某焦化 厂伤亡人数：1名死亡经济损 失：0（万元）事故行业：石油化工事故性质：重大伤亡事故事故类别：机械伤害起 因 物：其它机械事故原因：违章指挥、违章作 业、冒险作业一、事故经过6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机 岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机 进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤 工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检 查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整 无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾 约56m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北 侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随

5、即 将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员 到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾 轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经 抢救无效死亡 。【案情】l经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮 北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤， 铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南 ，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距 头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落 在皮带下。从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机 尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又 被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某 本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头 部撞击硬物后致死的。【评析】l二、事故原因分析事故发生后，当地有关部门组成调查组对事 故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停 车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运 行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障 处理”的规定，是导致本起事故的直接原因； (2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防 护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该 厂安全管理不到位，对职工安全教育不够， 安全防护设施不完善，是造成这起事故的原 因之一。l这起事故充分说明，要保证安全生产，必须

6、有一定的物质条件和技术措施加以支持，这 就要求生产经营单位对安全生产方面必须有 相应的资金投入。实行市场经济以来，我国 生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有 生产经营单位、集体生产经营单位、私营生 产经营单位、外资生产经营单位、个体户并 存，就其数量而言，私营生产经营单位、外 资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其 中很多生产经营单位为了追求一时的经济利 益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入 ，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不 要职工的命，因此导致事故多发。l从表面上看，安全生产方面的 资金投入与单位追求的经济效 益之间是相互矛盾的；实则不 然，因为发生一起大的事故， 往往给单位带来巨大的经济损 失，有的甚至能将一个单位多 年的经济效益毁于一旦。起重伤害事故案例三歪拉斜吊酿惨祸发生时间：2001年3月6日发生地点：鄂西山区某化工公司 一分厂伤亡人数：经济损 失：0（万元）事故行业：石油化工事故性质：重伤事故事故类别：起重伤害起 因 物：起重机械事故原因：违章指挥、违章作业、 冒险作业【案情】l2001年3月6日中午，鄂西山区某 化工公司一分厂检修工班长严某、 维修工饶某、王某3

7、人根据车间主 任殷某的安排，对二号炉检修现场 进行清理，严某违章安排无证人员 饶某在三楼顶端操作行车，王某和 严某在二楼接放被吊运的物品(电 击大套) 。 l当吊运第3只大套时，由于行车已经到位 ，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套 落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂 钩的情况下，强行推拉重达800多千克的 大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢 索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用 下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被 紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊 断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。l事故原因这起事故是人为违章操作所致，属 责任事故，一是操作者本人违章蛮 干；二是当班领导没有对安全问题 进行班前安排和要求；三是现场管 理人员没有进行有效监督，认真履 行职责，管理有死角；四是班组现 场管理工作不到位，习惯性违章操 作是这起事故的根本原因。【评析】l整改措施一、组织干部职工在事故发生地点开现场会 ，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸 取教训，引以为戒。二、用一个月的时间深化安规教育，使所有 一线管理人员和职工对安全规程再一次进行 系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格 的不得上岗

8、工作。l三、每个生产岗位职工写一篇对安全生 产的认识，相互约定违规责任，使安全 生产在每个人身上都得到体现和保证。四、着重查责任制的落实情况，查运行 和即将运行的设施设备、生产现场，查 人的思想认识和人的操作行为，对人身 和财物有较大影响和威胁的隐患，必须 整改后才能生产。l五、对事故责任者和负有直接管 理责任的领导及现场管理人员按 照“四不放过”的原则由集团公司安 全保卫部会同有关部门进行严肃 处理。发生时间：2001年5月25日发生地点：山西某橡胶厂伤亡人数：1名员工触电死亡经济损 失：0（万元）事故行业：石油化工事故性质：重大伤亡事故事故类别：触电起 因 物：电气设备事故原因：操作错误、忽视安 全、忽视警告l 违章操作 触电死亡案例四【案情】l一、事故经过l5月25日凌晨，该企业1号胎面线在生产6 5016胎面时，机头工刘某未及时将胎面 头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架子 准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超过 位置约450cm左右。这时按照工艺规定，应 该立即停车，将多余部分割掉后重新启动机 器，但是他却在未停车情况下，割断了多余 的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡皮 带

9、转变下行处挤入上8号挤出机传送带之间 的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽 50cm、重约20kg左右的胶卷。l胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装 在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞 灯(220V、250W)，掉落到两个千层片之间 。l2时15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破 碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上 用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈 肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生 触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人 员立即对其进行抢救并送住医院，经半小 时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定， 为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。【评析】l二、事故原因分析 1操作工在处理挤压在两千层片之 间的胎面胶卷过程中，右颈肩部碰 及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生 触电，是造成这起事故发生的直接 原因。l2操作工在工作中违反胎面压出(单 、双层主副手)岗位工艺操作应会标准 和安全用电“十不准”有关要求，没有及 时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面 ，致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷 掉落砸碎照明灯，同时又未及时通知电 工进行更换处理，是造成这起事故发生 的主要原因。l3现场安全管理存在漏洞， 对员工安全教育不够，是造成 这起事故发生的管理原因。4作业环境不良，现场电器 设备安装不合理。l三、预防事故重复发生的措施1向全公司各部门通报这起事故，立即 组织一次安全大检查，重点检查用电安全 状况，落实电器管理安全操作规程，对可 能触及的照明灯具加装防护罩。2将原安装在爬坡皮带下方的照明灯改 装在25m高的机架上，避免操作时将灯 碰碎。l3开展“事故反思月”活动，以各班组、 各岗位为单位，结合事故案例及可能发生 的事故进行反思、讨论；修订、补充、完 善岗位安全操作规程，增加设备异常情况 下安全操作规程；组织安全用电知识培训 ；组织观看公司历年仍起工伤事故录像并 认真反思；以岗位为单位开展反事故演练 ，增强安全操作技能，严格按标准规范操 作。压力容器设备严重损坏事故案例 l发生时间：2000年1月18日l发生地点：河北省临漳县兴 达制浆有限公司l伤亡人数：3人死亡l经济损失：19.3（万元）l事故行业：石油化工l事故性质：重大伤亡事故l事故类别：灼烫l起 因 物：压力容器l事

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