广州医保政策解读与实施细则介绍

1、广州市城镇居民基本医疗保险 专题讲座广州市医保中心 二OO八年五月 第一篇 政 策 第二篇 参保缴费 第三篇 就医管理与结算（重点）第一篇政 策 一、当前我国社会医疗保障制度的 基本构成-四大支柱，两套体系1、城镇职工基本医疗保险； 2、城镇灵活就业人员基本医疗保险3、城镇居民基本医疗保险；4、新型农村合作医疗城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助高 级 干 部 医 疗 照 顾公 务 员 医 疗 补 助补 充 医 疗 保 险特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）灵活就业人员医疗保险城镇居民基本医疗保险二二 、 城城 市市 社社 会会 医医 疗疗 保保 障障 体体 系系三、城镇居民基本医疗保险基本政策主要内容城镇户籍居民在校学生凭学籍不限户籍中小学校未成年人: 学龄前儿童及 未满18周岁的 非在校人员老年居民: 男60岁以上， 女55岁以上， 无养老待遇非从业人员: 男18-60岁，女 18-55岁大中院校职业技校其他学校（ 一一 ） 适适 用用 人人 群群越秀区、荔湾区、海珠区 、白云区、天河区、黄浦 区、萝岗区、南沙区行政 辖区居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年

2、度（以下统称“年度”）。（ 二二 ） 保保 险险 年年 度度参保人群个人缴纳缴费标准政府资助未成年人及学生元人年160元人年元人年非从业居民元人年580元人年元人年老年居民元人年1000元人年元人年（ 三 ） 缴 费 标 准 及 资 金 来 源用人单位可对其职工供养的直系亲属缴纳的医疗保险费给予适当补助,所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。资金其他来源资金其他来源低收入困难 家庭人员社会福利机构收容 的政府供养人员重度残 疾人员最低生活 保障对象（四）社会医疗救助金资助人员（四）社会医疗救助金资助人员个人免缴费个人应缴纳的居民医保费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳 ( 五 ) 享 受 医 疗 待 遇 的 起 止 时 间按年度参保在6月1 23日缴费的在校学生在当年10月 31日前参保缴费的办法实施后3个 月内参保缴费的从7月1日开始享受待遇的其 他 参 保 人 员 享 受 医 疗 待 遇 起 止 时 间新生儿在出生后3个月 内参保缴费的,从出生时 开始享受医保待遇年度中途参保缴费的,从 次月开始享受医保待遇新生儿和年度中途参保的（ 六 ） 参 保 人 享 受 的 医 疗 待 遇 范 围

3、住院门特 项目指定慢 性病普通门 (急)诊所有参保人未成年人其中在校学生老年居民同 时 享 受 疾病、意外事故就医发生的基本 医疗费用 符合计划生育政策规定的生育或 终止妊娠发生的住院医疗费用 属于基本医疗保险用药范围、诊 疗项目范围、医疗服务设施范围 和支付标准（以下简称“三个目 录”）规定的基本医疗费用( (七七) )居民医疗保险基金的支付范居民医疗保险基金的支付范 围围基本医疗保险药品 目 录广东省劳动和社会保障厅药品目录家属统筹医疗儿科用药 补充范围广东省劳动和社会保障厅广东省劳动和社会保障厅文件转发劳动和社会保障部关于 城镇居民基本医疗保险儿童用 药有关的问题的通知诊疗目录医疗服务设施目录广东省基本医疗 保险诊项目范围广东省劳动和社会保障厅“ “三个目录三个目录” ”为为广东省城镇职工基本医疗保险 医疗服务设施范围和支付标准广东省劳动和社会保障厅 起付标准：是指居民医疗保险基金开始支付基本医疗 费用前，由参保人个人先支付的基本医疗费用额度。按在职职工起付标准按在职职工起付标准 的的30%30%确定确定按在职职工起付标准确定按在职职工起付标准确定按退休人员的按退休人员的 起付标

4、准确定起付标准确定（八）参保人享受医疗待遇标准 居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目 医疗费用的起付标准，参照本市职工基本医疗保 险的规定，按以下标准确定：未成年人及在校学生非从业居民老年居民统筹金起付线住院基本医疗费用办法实施后3个月内参保、连续参保、 原参加城镇职工或灵活就业人员医保的，3 个月内转换参加居民参保的（九）住院医疗待遇示意图住院起付标准未成年人及在校学生: 一级医院： 150元 二级医疗： 300元 三级医疗： 600元非从业居民: 一级医院： 500元 二级医疗：1000元 三级医疗：2000元老年居民 一级医院： 350元 二级医疗： 700元 三级医疗：1400元共付段支付比例自费部分个 人 自 费 用基金支付80% 70% 60% 70% 60% 50% 个人支付20%30%40%30% 40%50%未成年人及在校学生一级医院 二级医院 三级医院非从业及老年居民 一级医院 二级医院 三级医院首次参类保人员基金支付8% 7% 6% 7% 6% 5% 个人支付% %未成年人及在校学生一级医院 二级医院 三级医院非从业及老年居民 一级医院 二级医院 三级医院基

5、金支付比例增加门诊特定 项目范围和 起付标准肿瘤化疗、放疗 及辅助治疗尿毒症门诊 透析治疗患慢性丙型肝炎 聚乙二醇干扰素 2a注射 液治疗急诊留观 二、三级定点血友病门诊 治 疗肾移植术后 抗排异治疗家庭病床 一、二级定点三个月计算一次，非从 业居民为500元、老年居 民为350元；未成年人及 在校学生为150元 非从业居民及老年居民均 为2000元；未成年人及在 校学生为600元。每一社会 保险年度计算一次不设起付标准 非从业居民、老年居民 为1000元；未成年人及 在校学生为300元 （十）门诊特定项目医疗待遇精神分 裂 症糖尿 病高血压 病系统性红斑 狼 疮帕金森病冠心病指定 慢性病 病 种（十一）指定慢性病医疗待遇类风湿性 关节炎基金支付比例：社区卫生服务机构（一级 ），其他医疗机构 每病种最高支付限额 为1元人月， 不滚存，不累计患多种指定慢性 病的，最多选择 两种享受待遇指 定 慢 性 病 医 疗 待 遇按规定就医属 于指定慢性病 相应的门诊专 科药品目录范 围内的药费 （十二） 普通门（急）诊医疗待遇标准1、未成年人及在校学生：到选定的社区卫生 服务机构（在二、三级医疗机

6、构本部设置的 除外，下同）或所在学校的医疗机构就医， 按70的标准支付；到选定的其它医疗机构按40的标准支付。到非选定医疗机构自费。在校学生寒暑假或因病休学期间 回到户籍所在地，以及在外地实习期 间，到当地公立医疗机构急诊发生的 属于基金支付范围的门诊药费，按 40%的标准支付。最高支付限额为300元/人月。2、老年居民：到选定的社区卫生服务机构普 通门（急）诊就医，按50%的标准支付；最高支付限额为100元/人月。（ 十 三 ） 居 民 医 疗 保 险 基 金 年 度 最 高 支 付 限 额 住院门特 项目指定慢 性病普通门 (急)诊年度累计基金支付基本医疗费用 城镇单位职 工年平均工 资的2倍 2008年度为 80374元 第二篇 参保登记和基金征收 篇一、参保登记及缴费1 、 学校登记类居民：其他未成年人其他未成年人 本市任一街道（镇）本市任一街道（镇）劳动保障服务中心办理劳动保障服务中心办理老年居民老年居民非从业居民非从业居民广州市 八区城镇户籍居民2 街道登记类居民： 最低生活保障对象人员低收入困难家庭人员社会福利机构收容的 政府供养人员所属街道（镇）所属街道（镇） 民政部门

7、办理民政部门办理3 民政资助类居民：重度残疾人员所属街道（ 镇）残联部 门办理各参保人注意：每月 最后2个工作日各参 保登记机构暂停受理 参保登记业务(三)参保登记及缴费流程 1 、学校登记类居民和街道登记类居民的参保流程 第一步：填写广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表一式两 份，携带以下资料：未成年人老年居民非从业居民户口簿 原件及 复印件身份证 原件及 复印件在校学生出生证其中新生儿在出生3 个月内办理参保各类高等学校、中等职业技术学校 和技工学校学生外国籍学生只需 护照及 复印件提供指定银行存折及复印件 存折户主身份证及复印件填写并签署委托 银行自动转账付款 缴纳社会保险费 授权书委托银行自动转账未办理委托银行自动转账视同选择规 定的其他缴 费方式第二步：未成年人非从业居民老年居民参 保 登 记 机 构在校学生分发核 定单、 个人基 本信息确 认表两种缴 费方式第三步： 居民医疗保险费由市地方税务局委托指定 银行代征收由指定银行在其 登记参保的次月 自动转帐缴费在参保登记次月1 23日到指定银行 营业网点自行缴费办理了委托银 行自动转帐付 款手续的未办理委托 银行自动转 帐

8、付款手续 的自行缴费的途径一： 现金缴费1携带广州市 城镇居民基本 医保个人征缴 核定单及现 金到指定银行 网点3缴款后柜员打 印缴费凭证给 参保人2银行柜员核对 无误后现金缴 款自行缴费的途径二： 自助缴费(1)(2)(3 )(4)利用指定 银行的自 助渠道 （自助设 备、网上 银行、电 话银行）选择“代缴 广州居民医 疗保险”， 输入“个人 编号和缴费 所属年度”核对数据无 误后确认缴 款系统自动从 银行卡或签 约帐户中扣 款2、民政资助类居民的参保缴费流程广州 市城镇居 民最低生 活保障金 领取证广州市 农村居民 最低生活 保障金领 取证残疾 人证低收入 困难家庭 人员城市 最低生活 保障 对象人员 农村 最低生活 保障 对象人员重度 残疾人第一步:在街道(镇)民政、残联部门填写广州市城 镇居民基本医疗保险参保缴费申报表一式两份， 携带身份证及户口簿原件和复印件：广州 市低收 入困难 家庭证 低收入困难 家庭人员最低生活 保障对象 人员社会福利机社会福利机 构收容的政构收容的政 府供养人员府供养人员重度重度 残疾人残疾人第二步：街道（镇）民政、残联部门由社会医疗救助金资助缴纳居民

9、医疗由社会医疗救助金资助缴纳居民医疗保险费，个人无须缴费保险费，个人无须缴费分发核定单及个人基本信息确认表继续资助参保符合条件停止资助民政残联部门每年确认资助 资格暂不办 理参保 登记参加机关、事业单 位家属统筹医疗的 居民不符合条件已参加的,新年度续保不需重新办理参保登 记手续,按规定缴费后,其待遇自动延续需要停止的,须于当年5月底前办理停保手 续,否则将在新年度自动延续并征收医保费参保登记后在新年度内未缴费的,视作停止 参保,如需再参保则需重新办理缴费手续续保、停保续保、停保 手续手续（四）续保和停保手续三、资料变更的办理学校登记类 居民由托幼机构或学校到经办机构办理离园毕业转学新学年入学个人资料变更新年度继续参保1、入托儿童、在校学生资料变更变更事项携带材料身份证或户口簿原件及复印件姓名出生年月个人身份户口性质其他资料变更身份证号学生证或身份证、户口簿原件及复印件户口簿原件及复印件更改的证明材料原件及复印件2、资料变更的办理填写广州市城镇居民基本医 疗保险个人资料变更表一式 两份并携带以下资料：参保登记机构分发医保卡分发医保卡凭单位介绍信、经办 人身份证原件及复印 件医保卡提交资料四、社会医疗保险卡的申领1、参保人身份证或户口簿复印件 2、缴费凭证复印件 3、代领人身份证原件及复印件参保人区医保经办 机构区医保经办机构地 址越秀办事处广州市梅东路28号梅花村大厦4楼荔湾办事处荔湾区芳村大道友伦里1号首层（芳村隧道口侧）天河办事处天河区广和路17号萝岗办事处广州经济技术开发区志诚大道333号办证中心二楼 216室黄埔办事处黄埔区大沙北路110号黄埔区劳动保障局综合服务大 厅南沙办事处南沙区金岭北路合成工业区一排3号南沙区社区管理 局大楼二楼白云办事处白云区景云路38号首层自编05号(待定)海珠办事处海珠区新港西路千禧一街2-4号首层01、02铺

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