《病历书写规范(新版)》解读
68页1、许建明许建明安徽医科大学第一附属医院消化科安徽医科大学第一附属医院消化科20152015- -0707- -1515病历书写规范(最新版)解读病历是最重要的医疗文书是医院医疗信息管理水平和医护是医院医疗信息管理水平和医护 质量的客观凭证,是衡量医疗水质量的客观凭证,是衡量医疗水 平的重要资料平的重要资料是病人的健康档案,一份完整的是病人的健康档案,一份完整的 病历可能记载了一个病人的大半病历可能记载了一个病人的大半 生的病情发生、发展、转归的过生的病情发生、发展、转归的过 程,有利于对病人的病情观察和程,有利于对病人的病情观察和 治疗的连续性治疗的连续性写好病历是做好一名医生的必由写好病历是做好一名医生的必由 之路之路, ,是锻炼和培养思维能力和诊是锻炼和培养思维能力和诊 治能力最好的方法治能力最好的方法写好病历必须具备扎实医学知识写好病历必须具备扎实医学知识 、语文水平和文字书写能力、语文水平和文字书写能力实施诊疗、护理的原始实施诊疗、护理的原始资料资料医疗水平的评估依据医疗水平的评估依据再次患病的重要参考再次患病的重要参考直接、生动的教学资料直接、生动的教学资料临床科研的重要资料临
2、床科研的重要资料医疗事故鉴定的法律依医疗事故鉴定的法律依据据病历价值及书写意义特别需要重视病例书写特别需要重视病例书写的规范性和内涵质量的规范性和内涵质量病历书写规范(最新版 2015)1.1.病历书写基本要求病历书写基本要求2.2.病历书写要求与格式病历书写要求与格式3.3.各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式4.各专科病历书写重点要求5.中医、中西医结合病历书写与格 式6.护理文书书写要求与格式7.医疗知情同意书8.处方书写规范及质量标准9.住院病案首页书写要求与格式10.临床路径文本及实施记录基本要 求11.病历管理与质量控制完整住院病历结构图初步、修正诊断初步、修正诊断体格检查体格检查首次病程录首次病程录病程记录病程记录知情谈话知情谈话个人、家族史个人、家族史现病、既往史现病、既往史病史小结病史小结 初步诊断初步诊断 诊断依据诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断 诊疗计划诊疗计划上级医师查房上级医师查房病情病情 辅检记辅检记 录录会诊记录会诊记录出院、死亡记出院、死亡记 录录主主 诉诉入院入院72小时内小时内 有创操作有创操作 特殊检查特殊检查 麻醉同意书麻醉同意书 输血同意书输
3、血同意书病历书写的基本要求:三性基本原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范基本原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范真实性真实性:要求病历的记载必须反映真实的病情.病历如果离开了真 实性,即使写得再好,也毫无价值系统性:系统性:指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变,必然会出现 相应的临床症状、体征,这就要求描述主要症状时,按正规 要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征完整性完整性:体现在病历的项目的完整,以及各项资料的完整等方面病历书写中常见的问题(1)记录不及时,不准确,不连贯记录不及时,不准确,不连贯病历、病程记录、查房记录不及时,没按规定时间完成 ,成为医疗安全隐患。描述不准确,出错别字、漏字、笔误、标点符号不规范 ,字迹潦草无法辨认,关键字写错,“左右”不清医师记录和护理记录存在差异现象,给人以不准确、治 疗不当之感觉涂改:不仅影响病历的整洁,更影响病历的真实性。 病历书写中常见的问题(2)记录语言不规范记录语言不规范句子逻辑关系差,概念不准。记录不规范,没按病历的要求书写,病程记录内容空洞 ,似记流水帐,缺乏对疾病的分析见解和逻辑性,不能 动态地反映疾病演变过程;病程
4、记录前后矛盾,漏洞百 出上级医师查房记录较简单,只做高度概括,没有详实表 达入院记录病史描述简单抢救记录书写不具体,不能反映病情变化的时间顺序病历书写中常见的问题(3)记录和各种检查缺项、漏项记录和各种检查缺项、漏项病历资料不完整,没按规定将与病人有关的各种检查报告收入病历中,各种检查报告单粘贴顺序不对鉴别诊断依据不足,体检内容、专科检查内容不全三级查房记录中,只有上级医师的签名而无实质性内容病历中有些检查对其分析很少,是否有依据在病历中无从考查;部分辅助检查没在病程记录中反映重视病历书写基本功的培养 !问诊及其重要性问诊问诊(inquiry)(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一种诊断方法问诊是必须掌握的基本功问诊是必须掌握的基本功掌握了问诊的方法才能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断和处理非常关键。同时也可以避免漏诊、误诊。有时通过问诊就有可能对某些患者提出正确的诊断。问诊过程也是医患沟通,建立良好医患关系的重要时机。明确问诊内容框架,有助于收集完整病史一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾
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