《病历书写规范(新版)》解读

许建明许建明安徽医科大学第一附属医院消化科安徽医科大学第一附属医院消化科20152015- -0707- -1515病历书写规范（最新版）解读病历是最重要的医疗文书是医院医疗信息管理水平和医护是医院医疗信息管理水平和医护 质量的客观凭证，是衡量医疗水质量的客观凭证，是衡量医疗水 平的重要资料平的重要资料是病人的健康档案，一份完整的是病人的健康档案，一份完整的 病历可能记载了一个病人的大半病历可能记载了一个病人的大半 生的病情发生、发展、转归的过生的病情发生、发展、转归的过 程，有利于对病人的病情观察和程，有利于对病人的病情观察和 治疗的连续性治疗的连续性写好病历是做好一名医生的必由写好病历是做好一名医生的必由 之路之路, ,是锻炼和培养思维能力和诊是锻炼和培养思维能力和诊 治能力最好的方法治能力最好的方法写好病历必须具备扎实医学知识写好病历必须具备扎实医学知识 、语文水平和文字书写能力、语文水平和文字书写能力实施诊疗、护理的原始实施诊疗、护理的原始资料资料医疗水平的评估依据医疗水平的评估依据再次患病的重要参考再次患病的重要参考直接、生动的教学资料直接、生动的教学资料临床科研的重要资料临床科研的重要资料医疗事故鉴定的法律依医疗事故鉴定的法律依据据病历价值及书写意义特别需要重视病例书写特别需要重视病例书写的规范性和内涵质量的规范性和内涵质量病历书写规范（最新版 2015）1.1.病历书写基本要求病历书写基本要求2.2.病历书写要求与格式病历书写要求与格式3.3.各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式4.各专科病历书写重点要求5.中医、中西医结合病历书写与格 式6.护理文书书写要求与格式7.医疗知情同意书8.处方书写规范及质量标准9.住院病案首页书写要求与格式10.临床路径文本及实施记录基本要 求11.病历管理与质量控制完整住院病历结构图初步、修正诊断初步、修正诊断体格检查体格检查首次病程录首次病程录病程记录病程记录知情谈话知情谈话个人、家族史个人、家族史现病、既往史现病、既往史病史小结病史小结 初步诊断初步诊断 诊断依据诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断 诊疗计划诊疗计划上级医师查房上级医师查房病情病情 辅检记辅检记 录录会诊记录会诊记录出院、死亡记出院、死亡记 录录主主 诉诉入院入院72小时内小时内 有创操作有创操作 特殊检查特殊检查 麻醉同意书麻醉同意书 输血同意书输血同意书病历书写的基本要求:三性基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范真实性真实性：要求病历的记载必须反映真实的病情.病历如果离开了真 实性，即使写得再好，也毫无价值系统性：系统性：指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现 相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规 要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征完整性完整性：体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面病历书写中常见的问题(1)记录不及时，不准确，不连贯记录不及时，不准确，不连贯病历、病程记录、查房记录不及时，没按规定时间完成 ，成为医疗安全隐患。描述不准确，出错别字、漏字、笔误、标点符号不规范 ，字迹潦草无法辨认，关键字写错，“左右”不清医师记录和护理记录存在差异现象，给人以不准确、治 疗不当之感觉涂改：不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。 病历书写中常见的问题(2)记录语言不规范记录语言不规范句子逻辑关系差，概念不准。记录不规范，没按病历的要求书写，病程记录内容空洞 ，似记流水帐，缺乏对疾病的分析见解和逻辑性，不能 动态地反映疾病演变过程；病程记录前后矛盾，漏洞百 出上级医师查房记录较简单，只做高度概括，没有详实表 达入院记录病史描述简单抢救记录书写不具体，不能反映病情变化的时间顺序病历书写中常见的问题(3)记录和各种检查缺项、漏项记录和各种检查缺项、漏项病历资料不完整，没按规定将与病人有关的各种检查报告收入病历中，各种检查报告单粘贴顺序不对鉴别诊断依据不足，体检内容、专科检查内容不全三级查房记录中，只有上级医师的签名而无实质性内容病历中有些检查对其分析很少，是否有依据在病历中无从考查；部分辅助检查没在病程记录中反映重视病历书写基本功的培养 ！问诊及其重要性问诊问诊(inquiry)(inquiry)：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一种诊断方法问诊是必须掌握的基本功问诊是必须掌握的基本功掌握了问诊的方法才能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断和处理非常关键。同时也可以避免漏诊、误诊。有时通过问诊就有可能对某些患者提出正确的诊断。问诊过程也是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。明确问诊内容框架，有助于收集完整病史一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经史月经史生育史生育史家族史家族史一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。住院病历 一般项目姓名：姓名：耿开苹性别：性别：女年龄：年龄：63岁 病区：病区：消化 内科一病区 床号：床号：0105住院号：住院号：2012027203民族：民族：汉婚姻：婚姻：已婚职业职业 ：农民住址：住址：合肥市入院时间：入院时间：2012-06-14 15:26:00记录日期：记录日期： 2012-06-14 17:51:03病史陈述者：病史陈述者：患者本人（可靠）香樟雅苑5栋4011.主诉指病人就诊的主要症状（或体 征）及其持续时间要体现症状或体征、部位、时间三要素尽量不用诊断或检验结果作为主诉主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写主诉一般不超过20个字主诉应该突出特点，最好让人 看后能够导致诊断，如“转移 性右下腹痛1天”主诉的三种情况病人首先诉说的情况，如发现乙 肝4年，呕血，黑便3天没有症状，以一种客观事实为主 诉：腹部肿块2个月医生综合概括出来的，进食哽噎3 月“查体发现肝脏占位性病变”“乏力、纳差4年，呕血，黑便3天”“渐进性吞咽困难3月”现病史书写要求采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提 ；要明确和熟悉现病史应该写那些内容总结出要写的疾病或病人病史的特点；以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过 ；记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况要充分体现鉴别诊断，特别注意要描述与现症有鉴别意义的阴性病史。使用中文和医学术语应依照有关国家标准、规范执行，表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年月日”时间。现现 病病 史史起病的情况与发病的时间：起病的情况与发病的时间：主要症状的特点主要症状的特点病因与诱因病因与诱因病情的发展与演变病情的发展与演变.伴随症状伴随症状诊治经过诊治经过病程中的一般情况病程中的一般情况现病史主要内容现病史主要内容解读1.1.起病的情况与发病的时间起病的情况与发病的时间起病情况：起病的缓急，起病的 相关因素。了解之后对疾病的诊 断有鉴别意义。患病时间：从起病到患病或就诊 的时间。如果有几个症状需追述 首发症状的时间，并按时间先后 顺序记录。2.2.主要症状的特点主要症状的特点主要症状的系统描述，包括症状 发生的部位、性质、持续时间、 程度、缓解方式或加重因素等3.3.病因与诱因病因与诱因不能以患者提供的似是而非或 自以为是的因素为准，应进行 科学的归纳和总结。4.4.病情的发展与演变病情的发展与演变包括患病过程中主要症状的变化 或新症状的出现现病史主要内容解读（Cont)5.5.伴随症状伴随症状在主要症状的基础上又同时出 现的一系列其他症状这些症状常常是鉴别诊断的依 据，或提示出现了并发症阴性症状：阴性症状：按一般规律在某一 疾病应该出现的伴随症状而实 际上没有出现这些症状可作为诊断和鉴别诊 断的重要参考资料。6.6.诊治经过诊治经过患者本次就诊前曾就诊于那些医疗单 位，接受过什么检查，结果如何，接 受过何种治疗（药物名称、剂量、用 法、时间），疗效如何。这些资料可为诊治疾病提供参考7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况包括饮食，睡眠，大小便，精神状态 ，体力，体重等六方面。前三项已基 本成习惯，后三种易遗漏这些资料可评估患者病情的轻重及预 后，指导采取什么样的辅助治疗措施现病史错误示例(1)主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块， 量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100ml，昨上、下午各 大便1次，均为黑便，总量约600ml. 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活 检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛 阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院. 入院诊断:上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。评评 析析 ( (不应把基本疾病写入既往史不应把基本疾病写入既往史) ) 本例基础疾病为十二指肠癌本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症此次上消化道出血为其并发症，其病史应其病史应该从右上腹痛开始该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛故本例主诉宜为：右上腹痛5 5个月个月，呕血呕血、黑便黑便1 1天天。现病史由现病史由5 5个月前右个月前右上腹开始上腹开始（上述既往史部分移入现病史上述既往史部分移入现病史）。现病史错误示例(2)系统描述不详是最普遍的错误系统描述不详是最普遍的错误患者5年前开始感上腹疼痛上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。评述(主要症状特点应详尽主要症状特点应详尽) )1.1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突疼痛的部位：右、左上腹，剑突 下。下。2.2.性质和程度（隐痛），持续时间性质和程度（隐痛），持续时间 （半小时）时间段（半小时）时间段1010- -2020分钟，分钟， 半小时不等。半小时不等。3.3.有无放射，放射部位。有无放射，放射部位。4.4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性缓解及加重因素，饮酒，刺激性 食物加重，进食缓解。食物加重，进食缓解。5.5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，伴随症状：嗳气，反酸，恶心， 呕吐。呕吐。6.6.病情描述不连续，时间，转折无病情描述不连续，时间，转折无 交代。交代。7.7.5 5年前第一次症状出现后病情如年前第一次症状出现后病情如 何演变，何演变，“反复发作？反复发作？”系统描述不详是现病史最普遍的错误8.8.伴随症状：伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重汗，反映病情轻重 。9.9.病情的发展与演变：病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。加重，减轻，止血，后来继续出血。10.10.诊治经过诊治经过 就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”“” 括出。括出。11.11.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”“” 括出。括出。12.12.症状描述用医学术语，出血