外科资料收集与病历书写提纲

1、1本科生护理病历及护理计划要求本科生护理病历及护理计划要求（外科护理学）（外科护理学）说明：本资料仅作为病人评估及病历书写的提纲及格式要求。具体书写时，请 另用 A4 纸打印或书写。 一、一般资料一、一般资料 病区：血管甲状腺外科病区：血管甲状腺外科床号：床号：618住院号：住院号：907591 姓名：姓名：性别：女性别：女年龄：年龄： 49 职业：无职业：无 籍贯：东莞籍贯：东莞民族：汉民族：汉 宗教信仰：无宗教信仰：无 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚文化程度：初中文化程度：初中 家庭住址：东莞家庭住址：东莞 入院日期：入院日期：2011-12-5 入院方式：步行入院方式：步行收集资料时间：收集资料时间：2011-12-8 病史陈述者：患者本人病史陈述者：患者本人 医疗诊断：双侧甲状腺肿医疗诊断：双侧甲状腺肿二、身体健康状况二、身体健康状况 （一）入院主要原因及发病经过（一）入院主要原因及发病经过 主诉：颈前肿物进行性缓慢生长主诉：颈前肿物进行性缓慢生长 3 月余月余 现病史：患者于三月余前始无明显诱因发现颈前无痛性肿物，生长缓慢，随吞咽上下现病史：患者于三月余前始无明显诱因发现颈前无

2、痛性肿物，生长缓慢，随吞咽上下 移动，无伴局部红肿热痛，无吞咽困难、呼吸困难、声嘶、饮水呛咳等不适，无手抖、心移动，无伴局部红肿热痛，无吞咽困难、呼吸困难、声嘶、饮水呛咳等不适，无手抖、心 悸、怕热、多食、多汗、多饮。到我院门诊彩超示悸、怕热、多食、多汗、多饮。到我院门诊彩超示“双侧甲状腺肿，左颈背部反应性淋巴双侧甲状腺肿，左颈背部反应性淋巴 结肿大，右乳腺囊肿，双侧乳腺囊性增生结肿大，右乳腺囊肿，双侧乳腺囊性增生” ，未曾治疗，现为治疗甲状腺肿物而收入我科，未曾治疗，现为治疗甲状腺肿物而收入我科， 起病以来，精神、睡眠一般，胃纳差好，二便正常，体重无明显减轻。起病以来，精神、睡眠一般，胃纳差好，二便正常，体重无明显减轻。（二）既往健康状况（二）既往健康状况 1. 既往病史：乳腺增生，子宫内膜增生既往病史：乳腺增生，子宫内膜增生 2. 个人史个人史 3. 家族史：无家族史：无 4. 月经生育史：今年月经生育史：今年 6 月停经，育有一儿一女月停经，育有一儿一女 5. 过敏史：无过敏史：无 6. 个人嗜好：打麻将个人嗜好：打麻将三、生活状况及自理程度三、生活状况及自理程度 1. 饮食状态

3、：半流质饮食状态：半流质 食欲情况：正常食欲情况：正常 无吞咽困难无吞咽困难进食途径：正常进食途径：正常 2. 睡眠情况：一般睡眠情况：一般 3. 排泄型态：正常排泄型态：正常4. 大便（次数、形状、有无粘液血便、失禁）：一天一次，条状大便（次数、形状、有无粘液血便、失禁）：一天一次，条状 小便（次数、颜色、性质、尿量，有无排尿困难、尿失禁、尿潴留）：小便（次数、颜色、性质、尿量，有无排尿困难、尿失禁、尿潴留）：5. 自理能力（进食、淋浴、穿衣、如厕、床上活动）自理能力（进食、淋浴、穿衣、如厕、床上活动）2四、社会心理状态四、社会心理状态 1. 心理状况（描述）心理状况（描述） 2. 家庭成员的态度（描述）家庭成员的态度（描述）3. 健康感知健康感知对疾病的了解程度（描述）对疾病的了解程度（描述） 寻求健康信息的途径（沟通、报刊、书籍、电视等）寻求健康信息的途径（沟通、报刊、书籍、电视等）五、体格检查五、体格检查 1. T：36.4 P：76 R20 BP138.98，身高身高 1.64m、体重、体重 73kg 2. 一般情况（发育、营养、体位、病容、查体合作情况）一般情况（发育、营养

4、、体位、病容、查体合作情况）:发育正常，营养中等，自主体位，查发育正常，营养中等，自主体位，查 体合作体合作 3. 神经系统（意识状态，定向力、语言表达情况）：神志清楚，精神尚可，神经系统（意识状态，定向力、语言表达情况）：神志清楚，精神尚可， 4. 皮肤粘膜皮肤粘膜 皮肤情况：颜色、温度、弹性、干燥皮肤情况：颜色、温度、弹性、干燥/水肿、皮疹、出血、完整性、有无伤口、引流管（如有水肿、皮疹、出血、完整性、有无伤口、引流管（如有 伤口及引流管，具体描述）等：全身皮肤粘膜无紫绀、黄染、苍白，伤口及引流管，具体描述）等：全身皮肤粘膜无紫绀、黄染、苍白， 口腔粘膜情况口腔粘膜情况 5. 浅表淋巴结情况：除左侧颈后三角、胸锁乳突肌中段后缘可及肿大淋巴结，大小约浅表淋巴结情况：除左侧颈后三角、胸锁乳突肌中段后缘可及肿大淋巴结，大小约 1cm,活动无活动无 粘连，无红肿、压痛。粘连，无红肿、压痛。 6. 颈部：颈软，外形对称，未见颈静脉怒张、未见颈动脉搏动、甲状腺整体颈部：颈软，外形对称，未见颈静脉怒张、未见颈动脉搏动、甲状腺整体 I 度肿大，质软，呈度肿大，质软，呈 结节性，无压痛，随吞咽活动上

5、下移动，活动度良好，局部皮肤未见明显红肿，与周围组织未见明显结节性，无压痛，随吞咽活动上下移动，活动度良好，局部皮肤未见明显红肿，与周围组织未见明显 粘连，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音；气管居中粘连，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音；气管居中 7. 胸部：胸廓对称无畸形，双侧乳房发育正常且对称。胸部：胸廓对称无畸形，双侧乳房发育正常且对称。 肺（呼吸）：视、触、叩、听（如有阳性发现，需具体描述）：双侧呼吸活动度一致，双侧语肺（呼吸）：视、触、叩、听（如有阳性发现，需具体描述）：双侧呼吸活动度一致，双侧语 颤一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。颤一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心心 脏：视、触、听（如有阳性发现，需具体描述）：心前区无隆起，未见异常心尖搏动，脏：视、触、听（如有阳性发现，需具体描述）：心前区无隆起，未见异常心尖搏动， 心尖搏动位于第心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线肋间左锁骨中线 4cm，搏动范围，搏动范围 3cm*3cm,各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界不大，各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界不大， 心率心率 80 次次/分，律齐，心音有

6、力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 8. 腹部：视、触、叩、听（如有阳性发现，需具体描述）：腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹部：视、触、叩、听（如有阳性发现，需具体描述）：腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波， 未见腹部静脉曲张。腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脏肋下未触及，麦氏点无压痛未见腹部静脉曲张。腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脏肋下未触及，麦氏点无压痛 及反跳痛，及反跳痛，Murphy 症阴性，脾脏肋下未触及，肝肾区无明显叩击痛。腹部叩诊呈鼓音，移动性混音症阴性，脾脏肋下未触及，肝肾区无明显叩击痛。腹部叩诊呈鼓音，移动性混音 阴性。肠鸣间阴性。肠鸣间 5 次次/分，未闻及气过水音。分，未闻及气过水音。 9. 四肢情况：畸形、活动、肌肉萎缩四肢情况：畸形、活动、肌肉萎缩 四肢无畸形，四肢活动自如，无杵状指、趾，四肢无畸形，四肢活动自如，无杵状指、趾， 双下肢无水肿。双下肢无水肿。 10.脊柱情况：畸形、活动、压脊柱情况：畸形、活动、压/叩痛叩痛 脊柱生理弯曲存在，脊柱生理弯曲存在， 11. 其他：生理反射正常，病

7、理反射未引出。未闻及血管杂音，肛门直肠指检未见异常。其他：生理反射正常，病理反射未引出。未闻及血管杂音，肛门直肠指检未见异常。六、辅助检查及结果：六、辅助检查及结果：彩超示彩超示“双侧甲状腺肿，左颈背部反应性淋巴结肿大，右乳腺囊肿，双侧甲状腺肿，左颈背部反应性淋巴结肿大，右乳腺囊肿， 双侧乳腺囊性增生双侧乳腺囊性增生”七、目前主要治疗措施七、目前主要治疗措施:行甲状腺切除手术行甲状腺切除手术3八、病史总结：八、病史总结：根据收集的资料，进行病史总结（注意外科特点，包括病情、治疗）根据收集的资料，进行病史总结（注意外科特点，包括病情、治疗） 。 外科特点：颈软，外形对称，未见颈静脉怒张、未见血管搏动、气管居中。左侧甲状腺整体外科特点：颈软，外形对称，未见颈静脉怒张、未见血管搏动、气管居中。左侧甲状腺整体 I 度度 肿大，扪及多个结节，最大者为肿大，扪及多个结节，最大者为 0.3cm*1.5cm,质中，无压痛，随吞咽活动上下移动，右侧甲状腺整体质中，无压痛，随吞咽活动上下移动，右侧甲状腺整体 I 度肿大，扪及多个结节，最大者为度肿大，扪及多个结节，最大者为 0.5cm*1.5cm,质中，无

8、压痛，随吞咽活动上下移动，左侧颈后三质中，无压痛，随吞咽活动上下移动，左侧颈后三 角、胸锁乳突肌中段后缘可及肿大淋巴结，大小约角、胸锁乳突肌中段后缘可及肿大淋巴结，大小约 1cm,活动无粘连，无红肿、压痛，其他颈部淋巴结活动无粘连，无红肿、压痛，其他颈部淋巴结 未扪及肿大；未扪及肿大； 突眼征（突眼征（-） ，双手震颤试验（，双手震颤试验（-） 。九、护理计划九、护理计划 根据上述提纲收集的资料，写一份完整护理计划：列出护理诊断根据上述提纲收集的资料，写一份完整护理计划：列出护理诊断 / 问题（问题（PE 格式）格式） 、护理措施、护理措施 （要求一个护理诊断（要求一个护理诊断/ 问题对应护理措施）问题对应护理措施） 。 1.潜在并发症潜在并发症;呼吸困难呼吸困难 护理措施：（护理措施：（1）病人取高坡卧位，）病人取高坡卧位，（2）饮食护理：半流质饮食，）饮食护理：半流质饮食，（3）病情监测：重视病人的主诉，密切观察病人术后的生命体征、呼吸、发音）病情监测：重视病人的主诉，密切观察病人术后的生命体征、呼吸、发音 和吞咽情况，及早发现手术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救。在床边放置无菌气和吞咽情况，及早发现手术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救。在床边放置无菌气 管切开包和手套。管切开包和手套。 2.清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激分泌物增多及切口疼痛有关清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激分泌物增多及切口疼痛有关 护理措施：（护理措施：（1）鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，以助痰液）鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，以助痰液 及时排出。及时排出。（2）（3）

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