企业数字证书申请表(样表)

1、企业数字证书申请表企业数字证书申请表申请类型：申请类型： 新增新增 开通开通 变更变更 补办补办 注销注销用户需知：（用户需知：（*必填）必填）1、 请用碳素或黑色水笔如实填写（或打印） ，一式三联，填写完成后签字并盖章。2、 所申请机构须交验营业执照（或单位法人证书、社会团体登记证）原件及复印件、税务登记证原件及复印件、组织机构代码证（副本）原件及复印件、银行开户许可证复印件及经办人身份证原件及复印件， （复印件需加盖单位公章） 。3、 凡选择邮寄办理业务的单位，付款方式请选择银行代扣缴费（含交付邮寄费） ，以便节省办理时间。用户声明：用户声明： 我单位在此郑重声明我单位在此郑重声明: : 我单位授权经办人办理机构数字证书申请，保证表内所填内容完全属实，接受据我单位授权经办人办理机构数字证书申请，保证表内所填内容完全属实，接受据此颁发的数字证书，明确此颁发的数字证书，明确用户责任书用户责任书及及*省数字证书使用费委托付款授权协议省数字证书使用费委托付款授权协议中所阐述的权利及义中所阐述的权利及义务，并承担相应的法律责任。务，并承担相应的法律责任。单位经办人签字：单位经办人签字： 受理

2、员：受理员：单位公章（盖章）单位公章（盖章） 证书受理点（盖章）证书受理点（盖章）年 月 日 年 月 日单位名称（全称）单位名称（全称）* *西安西安*电子科技有限公司电子科技有限公司企业注册号企业注册号* *610100100514*610100100514*单位性质单位性质* * 企业单位企业单位 事业单位事业单位 社会团体社会团体 政府政府 其他（请注明）其他（请注明）法人代表法人代表* *李李*证件号码证件号码* *610422195501152*610422195501152*联系电话（联系电话（手机）手机）* *13319221*13319221*经办人姓名经办人姓名* *李李*证件号码证件号码* *610324199203194*610324199203194*联系电话（联系电话（手机）手机）* *15929999*15929999*身份证号码身份证号码单位地址单位地址* *西安市新城区东元西路西安市新城区东元西路 3 3 号号 3 3 幢幢 1 1 单元单元 1*1*室室单位电话单位电话* *02963367*02963367*邮政编码邮政编码* *710*710*电子

3、邮件电子邮件* *付款方式付款方式* * 现金现金 代扣（选择代扣后表示贵单位同意银行代扣方式缴费，请填写以下银行信息）代扣（选择代扣后表示贵单位同意银行代扣方式缴费，请填写以下银行信息）付款银行名称付款银行名称中国银行股份有限公司西安高新技术中国银行股份有限公司西安高新技术*支行支行付款银行行号付款银行行号（选填）（选填）付款户名付款户名西安西安*电子科技有限公司电子科技有限公司付款帐号付款帐号103225435*103225435*地税管理代码地税管理代码* *013259*013259* （必填）（必填）是否开通地税网上是否开通地税网上报税业务报税业务 是是 否否税务登记号税务登记号* *610102587440*610102587440* （必填）（必填）组织机构代码组织机构代码* *587440*587440*国税登记号国税登记号610102587440*610102587440* （必填）（必填）单位公章采集单位公章采集企业单位公章企业单位公章印模信息采集处印模信息采集处第一联：*省 CA 存根联企业数字证书申请表企业数字证书申请表申请类型：申请类型： 新增新增 开通开通

4、变更变更 补办补办 注销注销用户需知：（用户需知：（*必填）必填）1、 请用碳素或黑色水笔如实填写（或打印） ，一式三联，填写完成后签字并盖章。2、 所申请机构须交验营业执照（或单位法人证书、社会团体登记证）原件及复印件、税务登记证原件及复印件、组织机构代码证（副本）原件及复印件、银行开户许可证复印件及经办人身份证原件及复印件， （复印件需加盖单位公章） 。3、 凡选择邮寄办理业务的单位，付款方式请选择银行代扣缴费（含交付邮寄费） ，以便节省办理时间。用户声明：用户声明： 我单位在此郑重声明我单位在此郑重声明: : 我单位授权经办人办理机构数字证书申请，保证表内所填内容完全属实，接受据我单位授权经办人办理机构数字证书申请，保证表内所填内容完全属实，接受据此颁发的数字证书，明确此颁发的数字证书，明确用户责任书用户责任书及及*省数字证书使用费委托付款授权协议省数字证书使用费委托付款授权协议中所阐述的权利及义中所阐述的权利及义务，并承担相应的法律责任。务，并承担相应的法律责任。单位经办人签字：单位经办人签字： 受理员：受理员：单位公章（盖章）单位公章（盖章） 证书受理点（盖章）证书受理点（盖

5、章）单位名称（全称）单位名称（全称）* *西安西安*电子科技有限公司电子科技有限公司企业注册号企业注册号* *610100100514*610100100514*单位性质单位性质* * 企业单位企业单位 事业单位事业单位 社会团体社会团体 政府政府 其他（请注明）其他（请注明）法人代表法人代表* *李李*证件号码证件号码* *610422195501152*610422195501152*联系电话（联系电话（手机）手机）* *13319221*13319221*经办人姓名经办人姓名* *李李*证件号码证件号码* *610324199203194*610324199203194*联系电话（联系电话（手机）手机）* *15929999*15929999*身份证号码身份证号码单位地址单位地址* *西安市新城区东元西路西安市新城区东元西路 3 3 号号 3 3 幢幢 1 1 单元单元 1*1*室室单位电话单位电话* *02963367*02963367*邮政编码邮政编码* *710*710*电子邮件电子邮件* *付款方式付款方式* * 现金现金 代扣（选择代扣后表示贵单位同意银行代扣方式缴费，

6、请填写以下银行信息）代扣（选择代扣后表示贵单位同意银行代扣方式缴费，请填写以下银行信息）付款银行名称付款银行名称中国银行股份有限公司西安高新技术中国银行股份有限公司西安高新技术*支行支行付款银行行号付款银行行号（选填）（选填）付款户名付款户名西安西安*电子科技有限公司电子科技有限公司付款帐号付款帐号103225435*103225435*地税管理代码地税管理代码* *013259*013259* （必填）（必填）是否开通地税网上是否开通地税网上报税业务报税业务 是是 否否 税务登记号税务登记号* *610102587440*610102587440* （必填）（必填）组织机构代码组织机构代码* *587440*587440*国税登记号国税登记号* *610102587440*610102587440* （必填）（必填）单位公章采集单位公章采集企业单位公章企业单位公章印模信息采集处印模信息采集处第二联：受理点存根联年 月 日 年 月 日企业数字证书申请表企业数字证书申请表申请类型：申请类型： 新增新增 开通开通 变更变更 补办补办 注销注销用户需知：（用户需知：（*必填）必填）1、 请用

7、碳素或黑色水笔如实填写（或打印） ，一式三联，填写完成后签字并盖章。2、 所申请机构须交验营业执照（或单位法人证书、社会团体登记证）原件及复印件、税务登记证原件及复印件、组织机构代码证（副本）原件及复印件、银行开户许可证复印件及经办人身份证原件及复印件， （复印件需加盖单位公章） 。3、 凡选择邮寄办理业务的单位，付款方式请选择银行代扣缴费（含交付邮寄费） ，以便节省办理时间。用户声明：用户声明： 我单位在此郑重声明我单位在此郑重声明: : 我单位授权经办人办理机构数字证书申请，保证表内所填内容完全属实，接受据我单位授权经办人办理机构数字证书申请，保证表内所填内容完全属实，接受据此颁发的数字证书，明确此颁发的数字证书，明确用户责任书用户责任书及及*省数字证书使用费委托付款授权协议省数字证书使用费委托付款授权协议中所阐述的权利及义中所阐述的权利及义务，并承担相应的法律责任。务，并承担相应的法律责任。单位经办人签字：单位经办人签字： 受理员：受理员：单位公章（盖章）单位公章（盖章） 证书受理点（盖章）证书受理点（盖章）单位名称（全称）单位名称（全称）* *西安西安*电子科技有限公司电子科技有限公司企业注册号企业注册号* *610100100514*610100100514*单位性质单位性质* * 企业单位企业单位 事业单位事业单位 社会团体社会团体 政府政府 其他（请注明）其他（请注明）法人代表法人代表* *李李*证件号码证件号码* *610422195501152*610422195501152*联系电话（联系电话（手机）手机）* *13319221*13319221*经办人姓名经办人姓名* *李李*证件号码证件号码* *

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