国内石油化工企业同类装置事故案例分析与防范措施汇编【含228个经典案例和相应防范措施，一份非常好的参考资料】12

1、1国内石油化工企业同类装置国内石油化工企业同类装置国内石油化工企业同类装置国内石油化工企业同类装置事故案例分析与防范措施汇事故案例分析与防范措施汇事故案例分析与防范措施汇事故案例分析与防范措施汇编编编编2目录第一篇常减压蒸馏装置事故汇编.3第二篇硫磺装置事故汇编.53第三篇催化裂化装置事故汇编.79第四篇脱硫脱硫醇装置事故汇编.91第五篇气分装置事故汇编.93第六篇锅炉装置事故汇编.95第七篇渣油加氢处理装置事故汇编.104第八篇加氢裂化装置事故汇编.135第九篇柴油、航煤加氢装置事故汇编.152第十篇制氢装置事故汇编.184第十一篇连续重整装置事故汇编.210第十二篇聚丙烯装置事故汇编.259第十三篇贮运系统事故汇编.3403第一篇第一篇第一篇第一篇常减压蒸馏装置事故汇编常减压蒸馏装置事故汇编常减压蒸馏装置事故汇编常减压蒸馏装置事故汇编1 1、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“11119 9”设备事故设备事故事故发生的时间事故发生的时间：1988 年 11 月 9 日 20：40 时至 13 日 2l：00 时事故发事故发生的地点：生的地点：某常减压蒸馏装置常压塔事故发事故发生的经

2、过：生的经过：11 月 9 日 20：40 时，常压岗位一学员检查发现常压炉出口转油线(南)弯头处焊缝冲蚀穿孔。采取蒸汽掩护，降温降量措施。10 日凌晨 2：00 时改小循环，常压进料从初底泵泵-4 及炉四路进料开蒸汽吹扫。10 日晚 23：00 时经三次补焊才完毕，试压后改循环，恒温脱水，11 日白班继续升温至控制指标。白班 14：30 时，切换原油，常压开侧线，减压炉升温 350，发现减压炉出口转油线低速段冒油，被迫降温降量改循环。经粘补后，12 日 18：00 时再次切换原油。常压开侧线，减压炉升温至 350。21：30 时减压炉出口转油线低速段两次冒烟着火，再次改小循环，甩开减压系统，吹扫带压补焊，终于在 13 日 12：00 时动火补焊好，14：00 时升温，18：00 时切换开常压，21：00时开减压正常。事故原事故原因分析：因分析：a)常压塔进料(南)弯头处焊缝冲蚀。检修时没有检验出来，影响安全生产。b)减压炉出口转油线低速段漏油埋下着火、爆炸的危险因子。c)重复焊补质量不好，没有检查验收质量。应吸取应吸取的教训和采取的防范措施：的教训和采取的防范措施：a)加强设备维护保

3、养，树立“安全第一”的思想，严把安全生产关。b)对隐患部位进行整改，提高装置设备完好率，并落实日常管理责任制。2 2、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“8 83 3”冒油着火事故冒油着火事故事故发生的时间：事故发生的时间：1989 年 8 月 3 日凌晨 4：30 时事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置常压塔事故发生的经过：事故发生的经过：8 月 3 日凌晨 4：30 时，由于水压低至 0.25MPa，导致常顶油气水冷器（冷-1、2）冷后温度比正常时高出 5060。自产低压瓦斯多，装置内炉子烧不完，被迫改塔顶放空。凝缩油随瓦斯气从塔顶喷出，随风沿塔壁洒落，遇到高温部位后自燃着火，后用蒸汽扑灭。4事故原因分析：事故原因分析：a)水压低，使冷-1、2 温度超高，不能正常工作。b)瓦斯被迫改放空，污染了周围环境。带油气的瓦斯随风飘散，飘到塔壁引起着火。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)提高安全意识，落实安全防范措施。b)加强处理突发事故的应变技能，提高生产业务技术水平。3 3、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“11111010”生产事故生产事故事

4、故发生的时间：事故发生的时间：1995 年 11 月 10 日 16：50 时至 11 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏外操岗位常压炉事故发生的经过：事故发生的经过：11 月 10 日 16： 50 时左右， 装置因循环点火升温，高压瓦斯带液严重， 造成常压炉点火时回火，幸未造成人员伤亡和设备损害。11 日重新点火升温热循环。事故原因分析：事故原因分析：a)高压瓦斯带液严重，造成操作波动。b)炉膛负压不够，使常压炉点火回火。c)开工前不认真检查流程，致使有阀门错开和漏开，埋下隐患。d)阀门开度过大过快，操作不稳。应吸取的教训应吸取的教训和采取的防范措施：和采取的防范措施：a)开工前认真检查流程，点火前要戴好防护用品。b)开阀时要站在侧边，不要正对点火孔，开关阀门时不可一下开得过大。c)严格执行制度，不能粗心大意。4 4、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“1 13 3”生产事故生产事故事故发生事故发生的时间：的时间：1997 年 1 月 3 日 10：45 时事故发生事故发生的地点：的地点：某蒸馏外操岗位常压塔事故发生事故发生的经过：的经过：1 月 3 日 10：45 时

5、因三蒸馏尾气压力骤增，一蒸馏装置初馏塔、常压塔（塔-1、2）塔顶压力骤升。当班班长开瓦斯放空阀时因管内存油落到塔壁高温管线着火，当班人员立即用消防灭火器和消防蒸汽进行灭火，约 5 分钟后扑灭。装置立即降温降量，事故没有造成损失。事故原因事故原因分析：分析：5a)装置塔-1、2 压力升高，引起操作波动。没有及时与调度联系以控制压力。b)瓦斯放空阀的设计不合理，是导致事故发生的重要原因。c)由于没有将瓦斯放空线内凝缩油放尽，遇高温管线，达到燃点温度即发生着火。应吸取的应吸取的教训和采取的防范措施：教训和采取的防范措施：a)设计不合理没有放瓦斯凝缩油的地方，应增加一个排凝点。b)存在的隐患必须高度重视，加强应急预案的演习。5 5、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“7 72323”爆炸事故爆炸事故事故发生的时间：事故发生的时间：1997 年 7 月 23 日 10：10 时至 18：00 时事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏泵房事故发生的经过：事故发生的经过：7 月 23 日 10：10 时因渣油泵房改罐造成憋压，造成渣油泵平衡管穿孔，高温渣油泄漏引起着火，约 15 分钟后，火灾引

6、起附近的几个下水井爆炸，装置紧急停工。24 日凌晨修复机泵，装置改循环。24 日早上开常压，下午 2：30 时开减压正常，晚上 6 时开工正常。事故原因分析：事故原因分析：a)渣油泵房改罐，造成减压渣油系统憋压。b)由于维护不力，检查不严密，渣油泵平衡管穿孔。没有及时灭火，引发周围下水井爆炸，被迫紧急停工。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)加强相关单位的工作联系，搞好平稳操作，防止在改罐过程中产生憋压，引发事故。b)加强职工的反事故演练，提高职工处理事故的能力，及时处理突发事故， 防止事故的扩大。6 6、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“5 51616”火灾事故火灾事故事故发生时间：事故发生时间：2004 年 5 月 16 日 23：45 时事故事故事故发生地点：事故发生地点：某常减压蒸馏装置初馏塔事故事故发生的经过：发生的经过：5 月 16 日，某常减压蒸馏装置根据公司生产调度的安排改炼阿曼油，18：00 时带炼 115#号罐，22：30 时，内操发现初顶罐容-1 液位慢慢上升，当即开大出装置控制阀，但液位没有下来，随即通知外操开大泵出口及开容-1 出

7、装置控制阀的副线阀。23：00 时容-l 液位升至 55，内操通知外操将初顶泵 14#、15#由串联改为并联之后容-1 的液面一直保持在 5456之间波动。23：00 时外操检查容-l 现场一次表显示为 60，与操作室 DCS 显示基本吻合。23：30 时另一个外操在检查常6压炉炉膛时，发现炉膛昏暗，烟囱冒黑烟，同时炉膛出现正压，马上报告班长，班长立即指挥内操开大烟道挡板，同时指挥外操逐个停烧燃料油嘴，并检查风机运行正常，但常压炉状况没有改善。检查减压炉炉膛，一切正常。他马上通知车间值班人员，车间值班人员赶到现场后，马上到常压炉检查了解情况，当他在检查时嗅到有汽油味，随即发现初馏塔顶放空口有汽油喷洒下来，他马上用对讲机通知各岗位，此时喷洒下来的汽油遇到高温阀门，马上爆燃，立即报火警，装置作降温降量打循环处理。此时约为 23：55 时。17 日 00：15 时，大火被扑灭。事故事故原因分析：原因分析：经过事后的了解和调查， 发现容-1 液位显示器失灵，最高液位时指示只升至 55左右。而低压瓦斯分液罐容-13/1 液位超高，常压炉、减压炉炉膛温度突然升高，初馏塔顶压力为 01MPa。由于当

8、时容-l、2 顶放空阀已打开，而容-l 液面已满，瓦斯便夹带着汽油进入炉膛燃烧。同时瓦斯也夹带着汽油从初馏塔塔顶放空线喷洒而出，遇到高温阀门，从而导致了这次火灾事故的发生。本次事故的主要原因是：a)容-1 液位仪表显示失灵，造成假象。b)外操巡检不到位，未检查容-l 现场玻璃板液面计，同时判断失误。c)内操监控不到位，未能及时发现隐患。d)班长巡检不严不细，未能及时发现问题，同时判断失误。e)塔-l、2 顶放空排大气不符合安全规范。f)初馏塔顶出装置 14#、15#泵压头不够，造成汽油出装置困难。g)车间管理不够严细，各专业协调管理不到位。应吸取的教训和采取的防范措旅：应吸取的教训和采取的防范措旅：a)强化当班过程的巡回检查，严格岗位巡检管理制度。b)在加强职工操作技术培训的同时强化岗位安全责任的到位。c)加强对仪表的校对与维护，确保指示真实可靠。d)塔-1、2 顶放空管进行改往火炬线处理。e)完善车间管理管理制度。f)按事故管理四不放过原则，及时组织职工进行事故分析举一反三，使全体职工深刻吸取这一事故教训，从而提高职工的应变处理能力。7 7、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“121

9、22626”人身事故人身事故事故发生的时事故发生的时间：间：1974 年 12 月 26 日 19 时7事故发生的事故发生的地点：地点：某常减压蒸馏装置泵房事故发生的事故发生的径过：径过：12 月 26 日 19 时，泵-46 前原油管沟因施工需要，将管沟盖板揭开，管沟用蒸汽进行掩护，因此管沟揭口处有蒸汽冒出，当班外操在进行巡检时，因管沟冒蒸汽，而且天色已晚，看不清路况，以为管沟上仍盖有盖板，因此，仍从上面走过，结果一脚踏空掉下管沟，致使左腿摔伤后缝了三针。事故原因分析事故原因分析：a)施工单位管理存在漏洞，盖板揭开后，未能在周围设置警戒线，施工完后，又没有及时恢复，是造成这次事故的主要原因。b)操作工晚上检查不带电筒，没有看清路况，是导致事故发生的直接原因。应吸取的教训应吸取的教训和采取的防范措施：和采取的防范措施：a)晚上检查必须带电筒，遇路况不清或视线不好的情况，应提高安全警惕，做好自我防护工作。b)管沟、下水井因施工需要揭开盖后，在无专人监护的情况下，必须设置警戒线，及时恢复沟(井)盖。8 8、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“2 27 7”人身事故人身事故事故发生的时间：事

10、故发生的时间：1975 年 2 月 7 日 7：05 时事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置外操岗位事故发生的经过：事故发生的经过：某泵工在搞卫生时擦到泵 21 的电机时不小心被电机的后风叶把抹布以及食指卷进去，打断食指的 13，住院治疗 44 天。事故原因分析：事故原因分析：思想麻痹，精神不集中，安全警惕不够，使抹布和食指一同卷进泵 21 后风叶，造成人员伤害，机器损坏。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：加强安全意识教育，搞卫生时精神必须要集中，不要开小差，用抹布必须抓紧，转动部位不能搞卫生。9 9、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“9 91212”生产事故生产事故事故发生的时间：事故发生的时间：1988 年 9 月 12 日 14：10 时事故发生事故发生的地点：的地点：某常减压蒸馏装置外操岗位8事故发事故发生的经过：生的经过：9 月 12 日 14：00 时减压岗位由于调节新指标，在调节过程中，由于经验不足造成减压塔波动大，真空度偏低，引起塔顶温度偏高，造成减顶分液罐容-5 液面严重超高，减顶油串入减压炉炉膛引起大火，报警后消防支队出动几台

11、消防车将火扑灭。事故原因事故原因分析：分析：a)塔顶温度偏高没有引起重视，采取措施不及时使容-5 液面严重超高、减顶油串入加热炉。b)操作工经验不足，操作过程中调节幅度过大，使真空度偏低。c)采取措施不当，使减压炉火越来越大，无法扑灭，只有出动消防车。应吸取应吸取的教训和采取的防范措施：的教训和采取的防范措施：在调整操作过程中应小调细调，加强岗位技术练兵。应采取及时有力的措施控制液面升高，使火灾事故消灭在苗头。1010、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“5 52020”生产事故生产事故事故发生的时间：事故发生的时间：1994 年 5 月 20 日 10：10 时事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置外操岗位事故发生的经过：事故发生的经过：10：00 时发现炉-3 北路冷进料管线穿孔漏油，该路冷进料改走副线，切出加热炉。事故原因分析：事故原因分析：a)检查不及时不认真，延误处理时间。b)设备管理工作粗放，没有落实巡回检查制度，冷进料管线穿孔没及时发现。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)要认真检查有关的管线阀门，决不能粗心大意。b)切实加强设备的安

12、全监督管理， 特别对处于高温、 高压和具有腐蚀介质的重点部位的设备、管线加强监测、巡检，及时发现设备隐患。1111、 某常减压蒸馏某常减压蒸馏装置装置“6 61111”设备事故设备事故事故发生的时间：事故发生的时间：1997 年 6 月 11 日 4：50 时事故事故发生的地点：发生的地点：某常减压蒸馏装置外操岗位事故事故发生的经过：发生的经过：4：50 时，二蒸馏变电站因老鼠窜入造成 4#电柜短路烧毁，装置大部分侧线、回流泵停运，装置只能采取紧急降温降量作打循环处理，直至 5：40 分才恢复供电，装置开始点火升温，开侧线，9至 10：00 时基本趋于正常。事故事故原因分析：原因分析：电工车间在变电站防小动物的工作上存在漏洞， 管理人员对小动物窜入变电站的危害认识不足，对变电站的基础管理工作不严不细，导致老鼠窜入造成 4#电柜短路烧毁。应吸应吸取的教训和采取的防范措施：取的教训和采取的防范措施：变电站应加强日常的安全检查，对电器设备进行必要的隔离，确保防小动物的安全措施落到实处，防止类似事故的发生。1212、 某常减压蒸馏某常减压蒸馏装置装置“1 12929”人身人身伤害伤害事故事故事

13、故发生的时间：事故发生的时间：2003 年 1 月 29 日 9：20 时事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置外操岗位事故发生的经过：事故发生的经过：9： 20 时， 因生产需要， 减底泵 （泵-30） 需作换泵处理， 在正常换泵过程中(由泵-30 换至泵-31)，操作工在开大泵-3l 出口阀门调节流量时， 泵-31 出口阀盘根突然喷油， 正在开该阀门的职工陈某某的左脸及左颈部烫伤，确诊为浅 2 度烫伤。事故原因分析：事故原因分析：车间在阀门设备管理方面存在漏洞，该阀门在首次安装时没有进行盘根更换处理，相关人员在验收时检查不细，把关不严，为事故的发生埋下了隐患。应吸取的教训和采应吸取的教训和采取的防范措施：取的防范措施：a)加强阀门设备的管理验收工作，严格执行新安装的阀门必须经研磨检验合格才安装使用的规定。b)开关高温高压阀门时，不能正对阀门，要用 F 扳手在侧面开，不能过快，一旦发现漏油立即停泵。1313、 某常减压蒸馏某常减压蒸馏装置装置“2 21818”设备事故设备事故事故发生的时间：事故发生的时间：2003 年 2 月 18 日 10：lO 时事故事故发生的地点：发

14、生的地点：某常减压蒸馏装置外操岗位事故发生事故发生的经过：的经过：白班当班操作工巡检时发现水冲洗管线腐蚀穿孔漏油，停下容 7/1，原油改出。用泵-47 回炼干净容 7/1 存油，进行扫线蒸罐后，更换该段管线，21 日检修好，投用正常。事故原因事故原因分析：分析：10a)水冲洗管线腐冲蚀穿孔。设备管理不到位，长期高温作业，使管线受到冲蚀穿孔。b)检查不认真，延误处理时间。应吸取应吸取的教训和采取的防范措施：的教训和采取的防范措施：加强设备的安全监督管理、维护。特别对处于高温、高压和具有腐蚀介质的苛刻部位的设备、管线加强巡检，及时发现设备隐患；加强设备、管线的检测管理工作，并对有关数据进行分析研究，采取相应的安全措施，真正做到防患于未然。1414、 某常减压蒸馏尾气装置泵出口穿孔泄漏某常减压蒸馏尾气装置泵出口穿孔泄漏大量液态烃事件大量液态烃事件事故发生的时间：事故发生的时间：2004 年 5 月 19 日 8：00 时事故发生的地点：事故发生的地点：尾气泵 2l事故发生的经过：事故发生的经过：5 月 19 日 8：00 时，蒸馏一班尾气分馏岗位操作员如往常一样到装置进行巡回检查。当该操作员

15、检查到泵房时， 发现泵 21 周围白茫茫的一片， 泵 21 抽送的介质是液态烃， 压力高达 2 5MPa，极易形成爆炸性气体，一旦遇上火源，后果不堪设想。该操作员马上用对讲机通知班长，并协助戴好空气呼吸器赶来的同事用蒸气驱散泄漏出来的液态烃， 切断泵 21 电源， 关闭出入口阀和启动备用泵，确保了尾气装置的安全生产。事故原因分析：事故原因分析：泵出口短管腐蚀穿孔。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)加强对设备的监测特别是定点测厚；b)加强职工巡查，提高巡查质量；c)制订设备泄漏防范措施组织职工学习，提高处理能力。1515、 某车间尾气装置压缩机出口总管穿孔漏某车间尾气装置压缩机出口总管穿孔漏大量液态烃事件大量液态烃事件事故发生的时间：事故发生的时间：2004 年 6 月 4 日 19：00 时事故发生的地点：事故发生的地点：尾气气柜压缩机出口总管事故发生的经过：事故发生的经过：6 月 4 日 19： 00 时， 三蒸馏车间蒸馏五班尾气分馏岗位某职工如往常一样到装置进行巡回检查。当其检查到气柜附近时，听见周围有异常声音，他顺着声源仔细查找，发现是压缩机出口总管

16、流量计法兰有一沙眼，大量的液态烃喷出，由于被保温层挡住，所以泄漏点比较隐蔽。他马上用对讲机通知班长，并协助戴好空气呼吸器赶来的同事用蒸气驱散泄漏出来的液态烃，避免了一起可能发生11的由液态烃泄漏而导致的火灾爆炸事故，确保了尾气装置的安全生产。事故原因分析：事故原因分析：a)处理高硫瓦斯，含硫高，腐蚀性强。b)压缩机出口管线材质为不锈钢，但流量计为 20#碳钢，不耐硫腐蚀。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)加强检查，定期测厚。b)更换合适的流量计。c)制订液态烃泄漏应急处理预案，组织职工学习，提高处理能力。d)优化操作，提高脱硫效果。可能出现类似事故之处：高速、高压管线弯头，冲刷部位管线，加强检测。1616、 三蒸馏车间蒸馏装置常压塔人孔三蒸馏车间蒸馏装置常压塔人孔垫片漏油事件垫片漏油事件事故发生的时间：事故发生的时间：2004 年 5 月 14 日 10：30 时事故发生的地点：事故发生的地点：常压塔事故发生的经过：事故发生的经过：5 月 14 日 10：30 时，某常减压装置当班一班班长在巡回检查过程中，在电脱盐装置区域，发现常压塔-2 中部有少许冒烟，

17、当时下着雨，同时在该部位的下一层有一个常压塔人孔漏油已打卡，一般人都会以为是下雨蒸发水汽，但高度的责任心和强烈的安全意况，使该班长没有放过任何可疑之处，他立即到常压塔冒烟处进行检查，发现是人孔垫片漏油，260 多度的油正往外冒，高温油正在冒着浓烟，随时有着火的可能，他立即拉上消防蒸汽进行掩护，防止着火，并马上通知车间联系处理，避免了一起火灾事故。事故原因分析：事故原因分析：装置运行周期长，设备老化。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)由于常压塔已出现多次类似这种情况，车间应强化巡检制度，加大巡回检查频次；b)根据装置运行的实际情况，向上级主管部门汇报，加强有关器壁和管线的定点测厚工作。c)制定相关的应急处理预案，组织职工学习，提高职工处理突发性事故的能力。1717、 某常减压蒸馏装置循环水管线破裂造成装置停工事故某常减压蒸馏装置循环水管线破裂造成装置停工事故事故发生的时间：事故发生的时间：2001 年 4 月 3 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置12事故发生的经过：事故发生的经过：操作工发现装置循环水压力突降，减顶真空度下降，常顶压力迅速升

18、高，在外边巡检人员回来报告说冷凝框架第三层有大量水喷下，应该是泄漏，班长马上指挥降量降温，进行紧急停工。这次事故造成装置停工检修 7 天。事故原因分析：事故原因分析：装置冷凝框架的冷却水管线没有架空，直接铺设在框架地面上，而且管线直接贴地面的一面无法刷上防腐涂层，由于没有防腐涂层造成冷却水管线腐蚀减薄，在冷却水压力作用下，裂开了一道将近 2 米长的裂口。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：将冷凝框架上新铺设的冷却水管线架空 20cm，并刷上防腐油漆，避免同类型事故发生。1818、 某常减压蒸馏轻烃装置丙烷阀体穿孔造成丙烷泄漏事件某常减压蒸馏轻烃装置丙烷阀体穿孔造成丙烷泄漏事件事故发生的时间：事故发生的时间：2002 年 12 月 15 日 8：30事故发生的地点：事故发生的地点：D-3 进口处事故发生的经过：事故发生的经过：球罐当班职工在巡检时发现 D-3 进口处有大量的白烟，而且管线结了一层厚厚的冰，根据经验判断肯定是有丙烷泄漏，他马上带上防护用品进入现场深入检查，发现 D-3 进口第一道总阀阀体穿孔，大量丙烷泄漏出来，后经紧急处理没有酿成大的事故。事故原因分

19、析：事故原因分析：阀体腐蚀穿孔。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)操作工要加强巡检，及时发现问题。b)加强设备、管线的检测，及时更换有问题的设备及管线。1919、 某常减压蒸馏装置职工不按时盘车造成轴变形事故某常减压蒸馏装置职工不按时盘车造成轴变形事故事故发生的时间：事故发生的时间：1975 年 5 月 6 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置泵房事故发生的经过：事故发生的经过：原油泵-1、2 开着，由于油罐液面低而造成两台泵抽空，抽空时间较长，后来在操作工的努力下泵-2 上量而泵-1 仍不上量，泵-1 只好停下，但后来泵-l 开不起来，盘车不动，拆下检查发现轴变形，不能开启。事故原因分析：事故原因分析：操作工没有按要求按时盘车，设备维护安全意识差。13应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：对备用机泵一定要进行定时盘车，另外对设备上存在的问题一定要认真及时整改。2020、 某常减压蒸馏换某常减压蒸馏换- -1 1 重沸器腐蚀穿重沸器腐蚀穿孔孔事故事故事故发生的时间：事故发生的时间：2000 年 3 月 15 日 12 时

20、事故发生的地点：事故发生的地点：尾气回收装置塔-3(脱乙烷塔)重沸器换-1事故发生的经过：事故发生的经过：尾气回收装置塔-3(脱乙烷塔)重沸器换-1 腐蚀穿孔。 操作工在外巡检， 发现换-l 处冒出白雾(液态烃)，及时汇报并切断两头阀门。现场用蒸汽驱散液态烃。事故原因分析：事故原因分析：a)公司炼高硫原油导致腐蚀严重。b)换-1 壳体为碳钢，不耐腐蚀。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)加强脱硫，减轻腐蚀。b)材质升级，壳体更换为不锈钢的材质。c)加强检查，定期测厚。2121、 某常减压蒸馏换热器内漏事故某常减压蒸馏换热器内漏事故事故发生的时间：事故发生的时间：1998 年 7 月 22 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏换-2 内漏事故发生的经过：事故发生的经过：常减压蒸馏停电后，原油泵重新启动，造成换-2(常循换热器)内漏。事故原因分析事故原因分析：换热器使用时间长，管束减薄，在停止进料后，恢复进料在突然受压情况下，管束爆裂穿孔漏油。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)定期测厚，根据减薄程度，及时安排更换。b)当系

21、统停下重新启动时，应注意加强现场跟踪检查。2222、 阀门盘根漏油，炉子阀门盘根漏油，炉子熄火一小时熄火一小时事故发生的时间：事故发生的时间：2003 年 4 月 5 日 21 时事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏减四燃料油泵泵-22事故发生的经过：事故发生的经过：21 时多，由于燃料油压力低，操作工在开大泵出口后，刚转身离开 2 米多，泵出口盘根突然喷14漏，操作工马上将泵-22 停下，但泵出口阀门盘根仍然继续喷油，操作工只好关闭塔抽出阀及第一台换热器阀门，才能制止燃料油泄漏，处理阀门，前后造成炉子燃料中断 1 小时。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)对高温高压部位的阀门，长时间使用后，可能会导致密封盘根老化，发生泄漏。检修时应尽可能定期安排更换盘根，确实无法安排时，应考虑进行注胶、包扎等防范措施。b)开关高温高压阀门时，应尽量避免正对阀门，有意识采取自我保护体位。2323、 渣油换热器管线穿孔漏油，操作工按时巡检避险渣油换热器管线穿孔漏油，操作工按时巡检避险事故发生的时间：事故发生的时间：1999 年 7 月 13 日 10 时事故发生的地点

22、：事故发生的地点：换热器区，渣油第一台换热器进口阀后管线事故发生的经过：事故发生的经过：操作工在巡检过程中，发现渣油第一台换热器的渣油进口阀后冒白烟，走近一看，发现管线已穿孔，高温渣油正在往外冒，随时都有着火的可能，该操作工立即拉来消防蒸汽管并开蒸汽掩护，同时汇报班长，迅速将该台换热器切出改副线，避免了一起火灾事故。事故原因分析：事故原因分析：a)炼高硫原油增多，管线腐蚀加速。b)该管线材质为 20#碳钢，材质设计不合理。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)加强检查，定期测厚。b)材质升级，采用不锈钢或 Cr5MO。c)制订相关事故应急预案，组织演习，提高职工处理事故能力。可能出现类似事故之处可能出现类似事故之处：高温重油部位。2424、 瓦斯带液，加热炉回火瓦斯带液，加热炉回火事故发生的时间：事故发生的时间：1997 年 5 月 16 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏车间加热炉事故发生的经过：事故发生的经过：当天，某操作工在巡检时发现瓦斯罐容-10 结冰严重，当即打开排凝阀排凝脱液，5 分钟后， 操作工仍没有看到油、气界面，便认为已经脱干净，

23、于是关闭脱液阀，继续往下一站巡检。约 10 分钟后，加热炉发生闪爆回火。事故原因分析：事故原因分析：15a)操作工安全意识和责任心不强，没有仔细检查瓦斯罐容-10 液体是否排干净，是造成事故的重要原因。b)瓦斯罐容-10 排凝系统有缺陷，没有安装视窗，不好直观判断液体是否排干净。c)操作工经验不足，判断失误。应该吸取的教训和采取的防范措施：应该吸取的教训和采取的防范措施：a)加强职工素质培训，提高事故处理能力。b)设备增加排掖视窗，避免判断错误。2525、 某常减压蒸馏装置转油线冲刷腐蚀穿孔着火事故某常减压蒸馏装置转油线冲刷腐蚀穿孔着火事故事故发生的时间：事故发生的时间：1998 年 4 月 29 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏车间转油线事故发生的经过：事故发生的经过：早上 9 时多，一名操作工在巡回检查时发现常压转油线冒出一丝丝白烟，迅速向班长报告，班长立即组织岗位人员去检查，此时，常压转油线已经泄漏着火，操作工马上用蒸汽将火苗扑灭，装置采取降温降量处理，避免了事态的进一步扩大。事故原因分析：事故原因分析：装置开工时间长，加工高含硫原油，常压转油线材质没有升级。应该吸

24、取的教训和采取的防范措施：应该吸取的教训和采取的防范措施：a)腐蚀穿孔处采取贴焊加强，并加强检查。b)大修时，对高温、高压、主要冲刷部位采取材质升级措施。2626、 某常减压蒸馏装置容某常减压蒸馏装置容-2-2 界位失灵，造成常顶循抽空、冲塔事故界位失灵，造成常顶循抽空、冲塔事故事故发生的时间：事故发生的时间：1998 年 10 月 11 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏车间常压塔事故发生的经过：事故发生的经过：1998 年 10 月 11 日 15：00 时，常减压蒸馏装置一操作工发现常顶循流量降至零，马上联系外操检查机泵，外操发现常顶循机泵声音异常，出口压力回零，泵已抽空，立即切换备用泵，备用泵也不上量，班长判断是常一、二中回流太大，导致轻油无法蒸发到塔顶，便指挥大幅度降常一、二中回流量，5 分钟后，塔顶压力急剧上升，造成冲塔。事故原因分析：事故原因分析：班长判断失误，泵抽空的真正原因是容-2 界位失灵，大幅度降常一、二中回流量后，造成塔顶负荷急剧上升，酿成冲塔事故。16应该吸取的教训和采取的防范措施：应该吸取的教训和采取的防范措施：外操巡检要认真，界位失灵及时发现。

25、加强操作员的技术培训。2727、 操作工开错阀门，渣油串入蒸汽系统操作工开错阀门，渣油串入蒸汽系统事故发生的时间：事故发生的时间：1995 年 5 月 3 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏车间渣油系统事故发生的经过：事故发生的经过：某操作工在进行蒸汽排凝时，发现蒸汽颜色发黑，有较重的油气味，经检查发现处于预热备用状态的渣油泵预热进口阀打开，由于泵吹扫蒸汽压力只有 1.0MPa，而渣油预热线的压力 1.5MPa， 渣油串入蒸汽系统，污染蒸汽系统。事故原因分析：事故原因分析：操作工对流程不熟悉，开蒸汽阀时没有仔细检查流程。应该吸取的教训和采取的防范措施：应该吸取的教训和采取的防范措施：加强对职工的培训。2828、 预热燃料油泵不当，造成加热炉熄火预热燃料油泵不当，造成加热炉熄火事故发生的时间：事故发生的时间：1991 年 2 月 20 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏车间燃料油系统事故发生的经过事故发生的经过：燃料油泵检修完，需要预热备用，操作工在预热过程中，没有赶净泵内存水和空气，而是直接引热油预热，导致在机泵内汽化，串入另一台正在运转的燃料油泵，造成燃料油中

26、断，由于当时燃料气压力低，造成加热炉熄火，装置被迫降量打循环。事故原因分析：事故原因分析：操作工技术素质不高，对设备操作不熟悉。应该吸取的教训和采取的防范措施：应该吸取的教训和采取的防范措施：加强岗位培训，加热炉长明灯用高压瓦斯，确保炉内有火种。2929、 原油原油含水量大，造成塔含水量大，造成塔- -1 1 冲塔冲塔事故发生的时间：事故发生的时间：1993 年 6 月 18 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置初馏塔事故发生的经过：事故发生的经过：北山原油罐区原油含水量高造成容-l 排水量增加， 由于辅二岗位没有及时降低或停电脱盐注水和增加破乳剂的注量， 常压岗位没有提高塔-1 顶温加强脱水， 初底油含水量增加， 造成初底泵抽空，塔-1 液面迅速上升造成塔-1 冲塔。事故原因分析：事故原因分析：原油含水量增多， 主操岗位没有及时提高初馏塔的顶温，致使初底油含水量增加，初底泵抽空，17塔-1 液面迅速上升造成塔-1 冲塔。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：加强电脱盐排水，发现原油含水量增大要及时联系原油罐区换罐，同时加强岗位培训，遇到类似问题岗位

27、能正确及时解决，防止事故发生。可能能出现类似事故之处：可能能出现类似事故之处：常减压蒸馏装置初馏塔、常压塔。3030、 破真空没关放空，空气吸入塔破真空没关放空，空气吸入塔- -4 4 事故事故事故发生的时间：事故发生的时间：1995 年 8 月 10 日事故事故发生的地点：发生的地点：某常减压蒸馏装置减压塔事故事故发生的经过发生的经过：常减压蒸馏装置在停工过程中，操作工在破减压系统真空时关了抽真空蒸汽后没有关减顶分液罐容-3 瓦斯放空阀，就回来报告班长破真空完毕，此时班长在操作室发现破真空后真空下降非常迅速，极其不正常，立即派人检查真空系统流程，发现容-3 瓦斯放空阀没有关，造成大量空气吸入减压系统，幸好发现及时，避免了减压系统爆炸事故发生。事故原因分析：事故原因分析：操作工岗位知识不扎实，对停工步骤不清楚。停工过程中检查不细，对灭火的瓦斯嘴未及时关阀，同时破真空时，检查不细，考虑不周全。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)加强职工教育，在开停工前组织职工全面学习开停工方案，并进行考试。b)加强 HSE 分析，做好各项可能发生事故的危害识别和风险评估。可能

28、出现类似事故之处：可能出现类似事故之处：常减压蒸馏装置真空系统。3131、 原油液位低，原油泵抽空，装置停止进料原油液位低，原油泵抽空，装置停止进料事故发生的时间：事故发生的时间：1996 年 6 月 19 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置原油泵事故发生的事故发生的经过经过：装置在正常生产过程中，原油泵突然抽空，原油泵进口压力低，装置紧急停止进料，加热炉熄火。事故原因分析：事故原因分析：a)由于该原油泵与原油罐水平位置差不多，当原油罐液位低时，泵上量不好，容易抽空。b)当班调度责任心不强，当原油罐液位低时，未能及时通知原油罐区进行带罐。18应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)加强检查及调度联系，在低液面时发现泵上量不好后，要强制联系改罐。b)加强职工的岗位知识和技能教育。3232、 某某常减压蒸馏常减压蒸馏装置装置下雨下雨天平台采样摔伤事故天平台采样摔伤事故事故事故发生的时间：发生的时间：1996 年 5 月 13 日事故事故发生的地点：发生的地点：某常减压蒸馏东界区二层平台事故事故发生的经过：发生的经过：操作工在东界区二层平台采完渣油后，

29、两只手分别拿着减三、渣油的样品，无法扶着楼梯护栏下楼，由于当时下雨楼梯较滑，不慎脚下一滑，摔倒并从楼梯上滚下来，造成腿骨骨折并被渣油轻微烫伤。事故事故原因分析：原因分析：下雨天楼梯较滑，职工安全意识不强，没有做好防滑措施，而且渣油采样设在二层平台不合理。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：加强职工的安全意识教育，将渣油采样改到一层。可能出现类似事故之处：可能出现类似事故之处：本车间的中间罐区和瓦斯采样。3333、 某常减压蒸馏炉子回火造成一某常减压蒸馏炉子回火造成一名职工六级烧伤事故名职工六级烧伤事故事故发生的时间：事故发生的时间：1998 年 7 月 20 日晚上 2l 时事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置加热炉事故发生的经过：事故发生的经过：因常底泵密封大漏着火，停泵、关炉火。在恢复过程中，炉子点火时，由于点燃的第一瓦斯火嘴已灭，未能及时发现，造成炉膛积了大量油气，点第二火嘴时，造成炉子回火，烧伤一名职工。事故原因分析：事故原因分析：a)炉子长明灯不起作用，造成炉火全部熄灭。b)点火过程中，炉二次点火时、监护人员未能及时发现火种已灭，造成大量油气

30、喷入炉膛。c)操作工意识差，未能按操作规程处理，每次点火前都要对加热炉已点燃火嘴检查，确保炉子有火种，无积聚可燃物。应吸取的教训和采取的防范应吸取的教训和采取的防范措施措施：a)加强检查，在泵密封小漏时就要处理，避免事故扩大。b)平时要注意长明灯的作用，事故处理炉子熄火，要保留长明灯，若炉无火种时，要吹扫干净炉膛才能点火。19c)做好 HSE 分析，监护人员要高度负责任。可能出现类似事故之处：可能出现类似事故之处：常、减压炉子点火。3434、 某某常减压蒸馏装置常减压蒸馏装置“10102424出黑油出黑油事件事件事故发生的时间：事故发生的时间：2000 年 10 月 24 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：23 日 22：00 时带炼 128#罐沙轻油，24 日 2：00 时全炼后发现带水严重，降量，停注水，停初侧，后发现初顶出黑油，9：30 时全炼 115#罐阿曼油后逐步恢复，12：30 时基本操作正常，经化验检查可知，原油含水达到 41，严重超过指标30。事故原因分析：事故原因分析：事故的直接原因是：原油含水达到 41，严重超过指标3

31、0。应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施a)要及时查找出现异常情况的原因。b)含水严重时及时联系调度尽快换罐。c)找出原因后要及时采取正确的处理措施。3535、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“1O1O1717着火事故着火事故事故发生的时间：事故发生的时间：2001 年 10 月 17 日 7 时 50 分事故发生的地点：事故发生的地点：某馏装置换热器区事故发生的经过：事故发生的经过：2001 年 10 月 17 日白班 7 时 50 分，工艺员安排当班班长吹扫渣油换热器（换 115/1CD）管程。班长叫司塔外操改流程，两位操作工一起去现场，操作工在打开 115/1CD 管程污油排污阀 2 圈时，大量油气从污油套管处冒出，瞬间起火。8 时 24 分消防队到现场将火扑灭。事故原因分析：事故原因分析：事故的直接原因是：污油线腐蚀穿孔。事故的间接原因是：在现场操作时，未能预先判断污油套管穿孔，在污油套管油气冒出后未能及时关闭排污阀。应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：a)提高操作技术水平。b)加强管理，提高职工责任心。20c)加强职工的安全意识。d

32、)要加强对设备的维护和检查，定期对设备进行测厚。3636、 某常减压蒸馏装置某常减压蒸馏装置“12121111”火灾事故火灾事故事故发生的时间事故发生的时间：2001 年 12 月 11 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：12 月 11 日 6：10 时，蒸馏三班到装置检查吹扫情况，发现与原油泵连接的循环阀阀盖垫片撕裂，大量的蒸汽从撕裂处喷出。三班接班后，副班长到现场按车间要求进行处理：他关回换-1053AB、换-109AB 进口阀及原油泵出口线吹扫蒸汽阀后离开现场。约 8：00 时，车间领导到现场检查，发现循环阀阀盖垫片撕裂处还有蒸汽喷出(已变小)，未见油汽喷漏。约 9：45 时，车间领导第三次到现场检查时发现该阀阀盖处有原油喷出，车间领导当即叫在附近干活的副班长和两位操作工上去检查， 约 2 分钟后喷到 3 米开外北面蒸汽阀的原油自燃着火， 副班长发现后冲下地面取灭火器，当副班长刚冲到平台梯子中间时，火源点燃地下边沟，引起大火。车间领导发现着火后立即组织外操人员一边扑救一边报公司火警，用蒸汽封住冷却器以北边沟两头，火势没有蔓延到塔区和东

33、边边沟， 但在冷却器与换热器中间临时施工挖开了管沟， 火从新挖的管沟蔓延到南边沟和装置外。 约 10：20 时，大火被扑灭。事故原因分析：事故原因分析：事故的直接原因是：操作工在改流程时未能正确改对流程，在关原油泵出口线蒸汽后，漏关换-1022AB 进口阀，2 个小时后原油从换-1022AB 进口线倒串回头，从循环阀阀盖处喷出，喷到高温蒸汽阀体引起自燃着火(当时蒸汽温度 299)。事故的间接原因是：初馏塔、常压塔、减压塔蒸塔时，塔底放空过大，油溅出地面流入边沟，边沟积油较多。应吸取的教训和采取的防范应吸取的教训和采取的防范措施：措施：a)加强职工的培训，提高职工操作技术水平。b)职工加强管理，提高责任心。c)开停工方案要详细，在作业时严格按照开停工方案进行。d)在停工期间禁止乱排乱放。3737、 自燃着火事故自燃着火事故事故发生的时间事故发生的时间：1993 年 4 月 25 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置机泵区21事故经过：事故经过：1993 年 4 月 25 日，某炼油厂常减压装置发现常四线油颜色发黑，判断是换热器内漏导致原油串入常四线，为了进一步确认，需要在泵

34、出口和换热器后采样进行分析对比。由于常四线泵放空阀长期没有排放，该放空阀以及泵体到阀体之间管线中的蜡油凝结，有轻微堵塞现象，当外操人员打开机泵出口放空阀采样时，放空不见油，在没有关闭放空阀的情况下去拉蒸汽带准备加热该放空阀和管线。操作人员刚离开不久，高温的常四线油从放空处喷出，冒出浓烈的黄烟，旋即自燃着火，由于泵出口压力高，当天风比较大，火势汹涌，灭火器根本无法扑灭。所幸机泵现场开关在上风口，立即关闭电源后火势得到控制，在消防人员到达后才把大火扑灭。事故原因分析：事故原因分析：a)机泵出口属于高温、高压部位，不应该从此处采样。如必须从此处采样，必须做好防护，采取严密的防范措施。b)操作员离开放空点，应立即关闭放空阀。用蒸汽加热放空阀更应该先关闭该阀后再加热。c)该员工进厂不到 1 年，业务素质和责任心有待提高。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)对新员工的三级教育不能留于形式，既要让新员工深刻认识到石化行业易燃、易爆的危险性，又要让他们认识到只有规范操作才能够避免事故。b)加强管理，提高责任心。3838、 硫化氢中毒事故硫化氢中毒事故事故发生的时间事故发生的

35、时间：2000 年 8 月 14 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置炉区事故经过：事故经过：2000 年 8 月 14 日，某炼油厂常减压两名操作工在减压炉上进行炉膛加药（清灰剂）工作。由于装置界区外就是脱硫装置水封罐，该罐水封不好，经常被冲破，含有硫化氢的气体经常溢出，减压炉离该罐较近，且当日风向正好使减压炉处于下风口位置。当硫化氢气体溢出时，由于以前经常闻到硫化氢气味，没有引起两名操作工足够的重视，只想赶快加完药离开。 大约半个小时加完药后，两个人不同程度感到恶心、呕吐、心跳加速现象，才引起重视。到医院检查诊断为硫化氢中毒，一名员工住院一年后治愈，一名直到 2004 年才治愈。事故原因分析：事故原因分析：a)脱硫装置水封罐控制不好是主要原因。22b)员工对硫化氢中毒认识没有引起足够的重视，由于该罐经常有硫化氢的气体溢出，思想麻痹。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)增强对硫化氢中毒的认识，闻到有硫化氢气味立即撤离现场，如现场需要处理，要佩带好相应的气防器材和必要的安全防护，且要有监护人。b)发现工作现场硫化氢含量超标时，向有关部门反映，争取

36、解决。3939、 常减压装置出黑油事故常减压装置出黑油事故事故发生的时间事故发生的时间：1998 年 3 月 23 日 10 时事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故经过：事故经过：3 月 23 日 10：10 时左右，五班操作员在巡检中发现常二、三线电精制前采样口油品变黑，立即报告班长及车间值班干部，并卡死常二、三线出装置阀。立即查找事故原因；甩电精制罐 V105、V106 下罐，改回炼。经查，事故原因为常压塔塔底液位装高，调整操作，压低常压塔液位，并适当降低处理量。经过调整，13：00 时常二线合格外放，14：00 时常三线外放，减一线进常三线精制罐V106，加工量提到位。至此，操作恢复正常。事故原因分析：事故原因分析：a)操作工责任心不强，素质不高。当班操作员接班后，未能认真分析当前的操作状况，没有认真核对现场的真实液位，在塔底液位失真走直线的情况下，不能加以注意，及时计算物料平衡，致使塔底液位一高再高。b)仪表故障。常压塔塔底浮球液位计一直不准，3 月 22 日联系处理，3 月 23 日 9：00 时仪表到现场处理， 到 10：00 时才处理好。 与此同时，当天气温

37、骤降， 现场的玻璃液面计被冻凝。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a)五班对本次事故负主要责任， 有关考核严格按经济责任制处理。 当班班长问题发现不及时，管理不到位，负有不可推卸的责任，车间拟将其调离班长岗位。b)上班实际已将液位装高，操作未能及时调整，负有连带责任，拟按经济责任制处理。c)当班值班干部负有领导责任，拟扣发奖金 100 元。d)加强操作工的技术培训。4 月上旬进行班长资格考试，中旬进行操作员岗位考试。e)加强对操作工的技术培训，具备准确判断的能力。4040、 常压炉炉管结焦事故常压炉炉管结焦事故23事故发生的时间事故发生的时间：2001 年 2 月 2 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置炉区事故经过：事故经过：某常减压装置于 2001 年元月 30 日开始进油， 2 月 2 日中午开工正常。 2 日肆点班当班操作员发现常压炉二路孔板记录指示失灵，及时通知仪表工处理，记录指示时好时坏，操作工只能根据进料压力调节流流量。经两、三天的处理，仪表最后的结论是孔板负压管不通（曾经打压到 70Kg/cm2），开工期间无法处理。在处理期间，车间

38、采取二路进料压力比其它三路进料压力高 0.5 Kg/cm2 和炉出口温度按下限控制等措施。2 月 4 日发现二路有两根炉管轻微倾斜，当时怀疑是炉管挂钩脱落造成，在生产处、机动处、安全处、仪表、车间等单位共同研究后，2 月 6 日车间制定了常压炉辐射炉管防范措施 ，全文内容如下：（1）严格控制常压炉各路进料分支流量及温度，严禁偏温、偏流。（2）常压炉二路分支进炉压力要求比其它三路高出 0.5Kg/cm2，出口温度按 355360控制，严禁超温，车间增加对该路出口温度的工艺考核，同时常压炉各路温差考核只考核其余三路温差。（3）常压炉各路分支流量的调节不许大起大落，尤其二路流量控制仪表调节幅度要小，并经常注意该路出口温度的变化情况。（4） 加强对常压炉炉管运行状况及二路进料压力的巡检， 发现异常现象及时向车间汇报并处理。（5）班长岗位要对常压炉二路炉管运行情况进行交接班。由岗位操作工执行。为加强监护检查频次，4 月 1 日车间建立了一个安全监控台帐，由当班班长负责检查记录。进入到 5 月份后，二路进料的两根炉管倾斜有了变化，经设备研究所测量发现该路两根炉管中部的温度比相邻炉管的中部温度高出

39、80 （达到 560） ，通过物料平衡计算， 在相同流量下该路进料压力比其它三路高出近 2 Kg/cm2。初步判断炉管有结焦现象。6 月 5 日车间又制定了常压炉操作注意事项全文内容如下：(1)班长、 分馏岗位操作员直接对加热炉的安全负责制， 上述人员必须定时对常压炉二路炉管的运行情况进行巡检、监护，有异常情况及时向车间汇报。制定相应的操作措施。操作上严格按照以下方法操作：（2）严禁通过均衡四路进料的压力和分支温差来调节二路流量，常压炉二路进料压力必须高于其它各路分支进料压力 0.150.20Mpa。（3）鉴于二路孔板无法计量，操作上可按常压炉二路流量原油二路流量原油水份闪蒸塔汽化量常压炉 1、3、4 路流量之和这一估算方法，估算出常压炉二路流量，作为该路流量调节的24参考值。必须保证二路流量与其它各路流量相当，以确保该路管内油品的流速，防止结焦进一步恶化。（4）原油量一定后，二路流量应一次调整到位，操作时不能以该路流量调节塔底液面平衡。（5）不能大幅度调节二路炉火火焰，该路炉火火焰应适当偏小操作。（6） 各路分支出口温度按 340350控制，炉出口温度按 360365控制，其它三路分

40、支温度温差必须按10控制。6 月 8 日生产处、机动处、安环处、车间在公司生产处调度会议室召开了关于 2常减压装置加热炉炉管结焦会议 ，会议结论是常压炉二路炉管继续监护使用。6 月 14 日利用重油催化停工抢修的机会装置进行了停工抢修，在割除常压炉二路孔板时，发现孔板被一风扳套筒堵死。后割开变形炉管发现炉管内壁结了 56cm 的焦。事故原因分析：事故原因分析：a)建安公司检修换热器时，工作马虎，将风扳套筒丢在设备内，开工后油品将风扳套筒带到常压炉二路进料孔板处，造成常压炉二路进料孔板无法正常工作、孔板过量长期偏小，是造成此次炉管结焦、变形的主要原因。b)建安公司检修换热器时，车间监管力度不够，导致建安公司检修人员将风扳套筒丢在设备内。c)常压炉二路孔板失灵后，车间对问题估计不够，在早期对常压炉二路的实际流量没有作全面细致的分析。d)操作工经验不够，在常压炉二路孔板失灵后，流量调节操作难度大，操作员只能凭经验操作，在判断二路分支温度与流量时，判断不准确，造成二路分支实际流量偏小。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)增强对施工质量的监管，杜绝类似事故发生。b)提

41、高操作工技术素质，遇到异常操作能准确判断，果断处理。4141、 减压炉在点火中闪爆减压炉在点火中闪爆事故发生的时间事故发生的时间：2003 年 3 月 20 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置炉区事故发生的经过：事故发生的经过：2003 年 3 月 20 日，常减压装置在开工过程中执行减压炉点火升温的生产指令，当班操作工根据点炉火的安全规定，将减压炉的烟道挡板打开，炉膛吹汽 15 分钟，烟囱见汽后，执行点火作业，25在伸点火棒点火时，减压炉发生瓦斯闪爆，防爆门、看火窗炸开，炉底看火孔，点火孔及自然通风门向外喷火。事故原因分析：事故原因分析：按照常规，点火前各瓦斯火嘴均向炉内贯通几秒钟，进行置换，然后再开炉膛吹汽，进行点火吹汽，进行点火安全置换，但是由于瓦斯比空气重，火嘴贯通的瓦斯积聚在火盆及小风道内，达到爆炸极限，而风道的位置低，炉膛吹汽对它没有效果，造成点火过程中减压炉瓦斯闪爆。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)在炉膛吹汽前应考虑到风道吹不到的死角。b)吹汽前将炉子风机启动，吹扫风道内可能残留的瓦斯，然后再进行炉膛吹汽。4242、 冷却槽冷

42、却水溢出烫伤事故冷却槽冷却水溢出烫伤事故事故发生的时间事故发生的时间：1997 年 7 月 23 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1997 年 7 月 23 日上午，当班操作工接到内操指令，渣油出装置温度太高，需要调节冷却槽上水量，当时冷却槽上水开度很小，槽内水位靠高位溢流管无压回水溢流，操作工到现场后迅速将上水阀开大，但高位溢流管无压回水溢流水量有限，槽内水位迅速升高，装满后从槽顶溢出，高温热水将操作工腿部烫伤。事故原因分析：事故原因分析：由于上水阀开度太大，造成排水不及时，同时大量进水也容易使槽内水鼓泡，热水从槽顶溢出造成烫伤事故。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)操作应缓慢，严禁大起大落操作。b)工作中应考虑到各种不安全因素，保护好自己，做到三不伤害。4343、 油浆换热器漏油着火事故油浆换热器漏油着火事故事故发生的时间事故发生的时间：1996 年 9 月 12 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过事故发生的经过：1996 年 9 月 12 日，一台油浆换热器因压降大，需要切出

43、系统进行检修，当时，换热器进出口均卡死，换热器经过吹扫处理，但是在泻压时，感觉到油浆排泄不干净，总有少许油浆夹带出来，26隐隐约约感觉到有问题，在换热器进出口加盲板时，果然阀门关不严，造成油浆泄漏，发生自燃着火事故。事故原因分析：事故原因分析：由于油浆含杂质较多，阀道密封不严，关不死。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)对高温重油部位的阀门在平时要全部打开。b)操作中对引起怀疑的不安全因素要有足够的重视。4444、 原油带水冲塔事故原油带水冲塔事故事故发生的时间事故发生的时间：1995 年 3 月 13 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过事故发生的经过1995 年 3 月 13 日，原油带水大，22:20、22:30 时，2#、3#电脱盐罐相继跳闸，22:50 时，初馏塔安全阀跳，油汽冲到对面马路，同时，初、常底泵均抽空，及时处理，0:30 时，操作基本恢复正常。事故原因分析：事故原因分析：六垅罐区来的管输油含水大，电脱盐装置承受不了，一、二级电脱盐罐相继跳闸，脱水效果不好，将水分带到塔区，引起初馏塔冲塔。再将带水带到常压塔，影响

44、常压塔的正常平稳操作。同时，塔底含水原油抽至泵体内迅速汽化，产生汽蚀。易引起塔底泵抽空。事故处理：事故处理：a)22:20 时电脱盐停一、二级注水，加大切水和乳化层，尽量保持低界位。b)联系原油罐区加强脱水或原油换罐，原油适当降量。c)适当提高初顶温度；初顶回流罐加大切水，防止回流带水；控制好初底液面，防止泵抽空；初顶产品改作轻污油。d)降炉-1.2.3 出口温度，必要时炉-3 四路注汽。e)适当关小常底吹汽，降各侧线外放量，顶回流罐加大切水，常底加大抽出，不合格产品及时改走污油线。f)电脱盐抓紧时间送电，换热器进行泄漏检查，恢复正常操作。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)原油罐区加强脱水；b)出现原油含水大时应及时正确处理，防止冲塔；27c)平时加强事故预案的演练。4545、 低压瓦斯带油低压瓦斯带油事故发生的时间事故发生的时间：1996 年 5 月 12 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：炉-1.2.3 炉膛温度、分支温度上升较快，之后下降；烟囱冒烟，炉膛变正压，出现回火情况；炉膛内一遍黑暗。事故原因分析：

45、事故原因分析：低压瓦斯液位装高，操作员巡检时不仔细没有发现，瓦斯将凝缩油大量带入炉膛内突燃，造成炉膛温度短时间内迅速上升，又因液态烃大量带入，炉膛内氧含量不够， 液态烃燃烧不完全而冒烟，同时使得炉膛温度下降。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)将瓦斯罐底加热盘管蒸汽长期打开；b)操作员每小时检查一次瓦斯罐液位；c)派有经验的操作员或班长每两小时检查一次液位。事故处理措施：事故处理措施：a)立即将瓦斯罐内的液位切除，送到装置外，降低瓦斯罐内液位；b)据情况可关部分低压瓦斯火；c)适当增大烟气排出量和增加空气量，确保炉膛负压和火焰正常燃烧；d)控制好炉膛温度和炉出口温度，保正常压塔的平稳操作。4646、 电网波动电网波动事故发生的时间事故发生的时间：2004 年 7 月 14 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的现象：事故发生的现象：2004 年 7 月 14 日 20：00 时，由于暴雨闪电，导致瞬间停电，造成部分泵停运，风机停运。事故处理措施：事故处理措施：在短时间内，迅速启动各停运泵和风机，恢复生产。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸

46、取的教训及采取的防范措施：a)进行电力系统的改造，确保供电平稳；28b)平时加强事故预案的演练。4747、 常底液面装高，常三线油品变色、污染精制罐事故常底液面装高，常三线油品变色、污染精制罐事故事故发生的时间事故发生的时间：1991 年 6 月 20 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的事故发生的经过：经过：1991 年 6 月 20 日 21:30 时左右，常底液面偏低，指示由 60%的液面降为 20%， 立即降炉-3 四路进料量，常底液面上升到 30%左右又开始下降，操作工准备找仪表工效验，没有找到人，21:45 时到现场看实际液位，发现液面已装满，检查常三线油品颜色，发现油品变色，紧接着常二线油品也变色，立即通知精制岗位将油品改付线。23:30 时，常底液面拉下来，常二线油品颜色恢复正常，24:00 时常三线油品颜色恢复正常。事故原因分析：事故原因分析：a)常底液面仪表指示不准，实际液位装高，指示却偏低；b)实际液位装高， 接近或超过吹汽管线，蒸汽将塔底重组份携带到精馏段，使侧线油品变色；c)操作员责任心不强，技术素质较差，没有及时到现场核实实际液位；d)

47、常二、三线油品甩罐及时，但常三线 6#精制罐出口阀未关，同时，该罐碱渣还在切除， 造成精制罐内形成负压，黑油从出口阀倒入 6#精制上罐，污染了罐内合格油品。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)勤检查塔底实际液位，并与计算机指示液位核对，发现异常，及时联系仪表处理、校对；b)提高职工的责任心和技术素质，提高类似情况的事故处理能力。事故处理：事故处理：a)适降原油加工量，提炉-3 四路进料量，迅速降低常底液位；b)根据情况可适当减少塔底吹汽量；c)发现油品变色后，要求电精制岗位迅速将油品甩出精制罐，防止污染罐内油品；d)将黑油改回炼或交污油；e)油品颜色恢复正常后，再适提原油加工量，恢复正常生产。4848、 开工过程中封油不够用开工过程中封油不够用事故发生的时间事故发生的时间：1995 年 2 月 9 日事故发生的地点事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：291995 年 2 月 9 日 11:30 时， 在开工过程中， 操作员发现各热油泵端面密封冒烟、 泵有抽空现象，出口压力指示波动大。事故原因分析：事故原因分析：装置在开工过程中，

48、电精制-6.7 收满了四罐柴油， 用水顶到封油线作封油， 因开工时间延长，柴油量不够，将水带到封油线，引起泵端面密封呲油及泵抽空。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)加强对精制罐内油水界位的检查，初步估计罐内油量；b)从封油阀组放空处检查封油质量。事故处理：事故处理：立即改用减二线作机泵封油。4949、 封油带水事故封油带水事故事故发生的时间事故发生的时间：1996 年 4 月 28 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1996 年 4 月 28 日 16:30 时，操作员检查发现常底泵 18#、渣油泵 21#、减二、三线泵常抽空，对操作影响较大，检查各液面均正常。事故原因分析：事故原因分析：减一线作封油，进冷却槽处扫线阀内漏，冷凝水串入减一线油中，而用减一线作封油，封油中的水分在热油泵中迅速汽化，产生汽蚀，导致泵易抽空。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)检查与封油线相关的所有扫线阀，判断有无内漏问题；b)定期检查封油质量。事故处理：事故处理：a)停用减一线作封油，改常三线或减二中油

49、作机泵封油；b)将减一线甩出冷却槽，关死减一线出入口阀门，并对冷却槽盘管进行处理;c)联系建安对该扫线阀进行更换；d)换阀后将封油改用减一线油。5050、 装置停新鲜水装置停新鲜水事故发生的时间事故发生的时间：1998 年元月 22 日30事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1998 年元月 22 日 6:00 时，装置新鲜水停，新鲜水压力指示低或回零，机泵冷却水中断，电脱盐注水回零。事故原因分析：事故原因分析：电网波动，水泵房停电，新鲜水供应中断。事故处理：事故处理：a)立即将循环水改作机泵冷却水；b)暂停电脱盐注水，关好一次注入阀，并停泵；c)新鲜水系统恢复后，将新鲜水改为机泵冷却水，恢复电脱盐注水。5151、 装置循环水中断装置循环水中断事故发生的时间事故发生的时间：1998 年 7 月 6 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1998 年 7 月 6 日 5:40 时，系统循环水中断，循环水压力指示为零，减顶真空度下降，油品冷后温度上升， 请示调度并得到调度的指令， 6:40 时装置原油改

50、闭路循环， 而后又组织装置停工， 8:30时循环水恢复，车间干部职工立即组织开工，初、常顶及常压各侧线改轻污油，11:00 时常二、三线交改柴油，整个操作全面恢复。事故原因分析：事故原因分析：系统原因使循环水中断，值班干部立即改用新鲜水代替循环水后，由于新鲜水压力低，冷却器的冷却水无法满足减压抽真空系统的需要，使得减顶真空度迅速下降，减压操作难以维持，装置改闭路循环，又因循环水不能及时恢复使用，装置被迫停工。事故处理：事故处理：a)将新鲜水改入循环水；b)6:40 时装置原油改闭路循环；c)7:00 时装置全面停工；d)8:30 时循环水恢复，三炉开始升温开工；e)11:00 时操作全部恢复正常。5252、 常二、三线油品变色，长期不合格事故常二、三线油品变色，长期不合格事故31事故发生的时间事故发生的时间：1998 年 9 月 21 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1998 年 9 月 21 日 6:00 时，常底液面装高，6:15 时常二、三线油品变色，将常二、三线改出电精制罐，常二、三线油品进行回炼，9:00 时油品颜色正常，10

51、:00 时改出装置，12:15 时常二、三线第二次被污染，且污染了-5.6.7 精制下罐，使事故处理过程延长，常二、 三线停止回炼， 21:00时常二、三线颜色合格后恢复正常生产。事故原因分析：事故原因分析：a)操作员责任心不强，经验不足，常底液面一直控制在 5070%之间，没有及时拉下来；b)装置处理量为 9500t/d，负荷大，而发现二、三线出黑油后进行回炼，使常压塔负荷进一步增大，操作员对常压塔物料平衡掌握不好，再次使常底液面装高；c)常二、三线油品进行回炼后，没有降低原油处理量，使得常二、三线流量均高达 70m3/h左右，两线回炼量在 140m3/h 左右，且不断累计变大，如此大的轻油回炼量进行了近小时，使常压塔操作被打乱，雾沫夹带比较严重，且造成恶性循环，产品质量更难合格。d)精制操作员责任心不强，没有及时发现变色油品，造成精制罐污染。事故处理：事故处理：a)常二、三线油品停止回炼，外改重污油；b)适当降低原油加工量；c)降低常底液面，维持较低液位操作；d)甩-6.7 下罐，将罐内污油用水顶出做污油，然后重新装油送电进行精制。5353、 中性油回炼，三个电脱盐罐严重乳化中性油

52、回炼，三个电脱盐罐严重乳化事故发生的时间事故发生的时间：1998 年 11 月 3 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：油水界位模糊不清， 乳化层厚， 电脱盐切水黑黄， 污水含油量高达 33000mg/L， COD 为 55000mg/L。事故原因分析：事故原因分析：回炼的中性油是从柴油、汽油碱渣中回收过来的，里面含有较多的碱及天然乳化剂环烷酸，当中性油所带碱渣 PH 值超过 9 时，极容易引起电脱盐罐内油水反向乳化。同时， 天然乳化剂环烷酸的存在又加速了乳化的进程和稳定性。32应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)将中性油中的碱渣沉降、脱除，确保 PH 在左右；b)适当控制中性油回炼量，确保回炼量在 56t/h 左右；c)密切关注电脱盐罐内界位状况及切水情况，若出现异常，立即停止回炼。事故处理：事故处理：a)立即停止该中性油的回炼；b)加大一、二级破乳剂的注入量；c)全部切除乳化层，重新建立油水界位。5454、 雾化蒸汽中串油雾化蒸汽中串油事故发生的时间事故发生的时间：1999 年 2 月 11 日事故发生的地点

53、：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：烟囱冒浓烟，炉膛一片昏暗，炉膛温度和炉出口温度急剧上升，炉膛内负压升高，严重时产生正压，出现回火现象。事故原因分析：事故原因分析：燃料油串入雾化蒸汽中，点油火时，带油的蒸汽和燃料油大量进入炉膛内燃烧，引起炉温急剧上升，同时燃料油雾化情况不好，燃烧不完全，造成烟囱冒黑烟，炉膛内 CO 气体含量急增，可能产生正压，引起回火，而烟气将不完全燃烧产物携带到炉膛上部，在高温下，则会引起二次燃烧现象。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)勤检查雾化汽的质量；b)关死油汽连通阀门和所有油汽跨线。事故处理：事故处理：a)停止烧油火，关死所有油和蒸汽阀门，改烧瓦斯火；b)将雾化蒸汽中的油排到安全地点；c)提高鼓、引风机的转速，确保炉膛内负压正常，氧含量充足；d)雾化汽中的余油处理好后，可重新点油火。5555、 装置先控掉线装置先控掉线事故发生的时间事故发生的时间：1998 年 11 月 11 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置33事故发生的经过：事故发生的经过：a)控制器上面板开关由 on 变为

54、off 状态；b)操纵变量开关由 ON 自动变为 OFF 状态；c)先控测量值大部分超出给定值范围；d)先控系统起不到自动优化调节作用。事故原因分析：事故原因分析：a)较多的操作参数超出给定值范围；b)计算机系统故障；c)原油性质波动大，引起操作波动；d)多个被调参数之间存在矛盾；e)调节幅度太大或过于频繁。事故处理：事故处理：a)调节操作，力求平稳；b)联系计算机所将先控控制器激活，至少保持一个 CTSW 控制开关在 ON 位置；c)将产品质量分析值与先控计算值进行校对；d)调整各操作条件在给定值范围内，并检查各操作参数之间是否存在矛盾，再逐一将各先控参数投用。装置全面停电事故事故发生的时间事故发生的时间：1996 年 5 月 17 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：装置全面停电、停新鲜水、停蒸汽、停循环水。事故原因分析：事故原因分析：由于供电系统故障，生产、民用电全部中断，造成装置蒸汽、水、燃料也全部被中断。等恢复送电后，新鲜水、循环水、燃料全部供应正常，而蒸汽压力一直不能满足工艺要求，延迟了开工过程。事故处理：事故处理：a)装置立即

55、做紧急停工处理：三炉熄火；低压瓦斯系统改放空；关塔底吹汽，过热蒸汽改放空；停所有机泵，关出入口阀门；关产品出装置阀；产品冷却器甩副线，并放尽存水；34b)恢复送电后、新鲜水、循环水以及蒸汽相继供应正常，三炉点火开始升温，装置正式开工；c)三小时后，装置操作全部恢复正常。5656、 减压炉炉管结焦，炉膛温度上升减压炉炉管结焦，炉膛温度上升事故发生的时间事故发生的时间：2000 年 4 月 18 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：a)炉管外表面剥落、发青；炉膛温度上升；b)且容易超出工艺指标范围；c)用红外线远程温度测量仪测量，发青炉管表面温度比附近炉管表面温度要高出 70左右。事故原因分析：事故原因分析：a)炉管使用年限长，从 1983 年更新后，一直运行到现在，1994 年底检修进行一次全面签定，炉管硬度和厚度均有所下降，炉管表面颜色开始发青。b)装置加工量极不均匀，由 4500t/d10500t/d 之间波动，减压炉炉管常处于低流速和超负荷状态，加剧了炉管的结焦。c)加工原油性质差。近年来，加工的原油性质逐年变差，特别是加工粘度大、胶质

56、含量高的重质原油比例增大，使得常压重油在炉管内的流动性能变差，造成炉管容易结焦。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)修改炉出口温度由 3893降为 3863；b)开好常四线，确保常压塔的过汽化油全部送至减三中，降低减压炉负荷；c)控制好减压炉炉膛温度，保证炉膛温度在 750以下，严禁超过 800；d)加强对减压炉四路进料压力的监督检查，确保四路流量的均衡，防止偏流；e)要求设备所定期对减压炉管进行监测，为车间对炉管的特护提供指导。5757、 常二、三线出黑油事故常二、三线出黑油事故事故发生的时间事故发生的时间：1995 年 3 月 30 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1995 年 3 月 30 日下午 18:00 时，常三线温度为 310，塔底液位为 80%， 三线颜色发黑，立即降低常底液位和塔底吹汽量，同时甩常三线精制罐，改回炼一小时后，操作恢复正常，2:30 时，操作员重新开塔底吹汽，半小时后，常三线、二线相继变色、常一线干点也严重偏高，同时，电精35制罐内油品被污染。事故原因分析：事故原因分析：a)操

57、作员责任心不强，没有看好常底液位，使塔底液位装高;b)开塔底吹汽的操作员技术素质差，开汽量太大，太猛，是造成二次出黑油的主要原因；c)出现黑油后，没有及时甩电精制罐，造成罐内油品污染。事故处理：事故处理：a)提减压炉进料量，适当降原油量，尽快降低常底液面；b)适当关小塔底吹汽量；c)甩开被污染的精制罐，用水顶油进行回炼或改污油；d)立即将常一线、二线不合格产品改污油，避免污染成品罐；e)常三线变色油品与精制罐内油品一同进行回炼。5858、 常顶油串入常一线灯油事故常顶油串入常一线灯油事故事故发生的时间事故发生的时间：1999 年 7 月 12 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：大罐内灯油闪点不合格，馏程分析产品初馏点低，与常顶油初馏点接近事故原因分析：事故原因分析：改常一线生产灯油方案时，走 182 线出装置，常一线去化肥料阀未关。而后常顶油改做化肥料时，致使常顶油和 073#罐内油品一同串入灯油大罐，污染罐内油品 1100 余吨。事故处理：事故处理：a)关闭常一线去化肥料线阀门；b)加强交接班制度和巡回检查制度；c)严格值班干部责任制；

58、d)提高职工技术素质和责任心，杜绝类似情况发生。5959、 初、常顶油品变色事故初、常顶油品变色事故事故发生的时间事故发生的时间：1990 年 1 月 20 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1990 年 1 月 20 日 21:10 时左右，当班操作员发现 V-2.3 切水含有黑油，随即对常压各侧线进36行检查，发现油品颜色均有不同程度的变深，及时处理，21 日 1:30 时，初顶、常顶、常一线颜色正常，操作恢复。事故原因分析：事故原因分析：初馏塔底差压式液面计失灵，而现场玻璃板液面计下部引出管凝结，液面指示同样失灵，操作员误认为是液面较低，实际上初馏塔底液面已经装高，造成重组份携带到塔顶，V-2 油品颜色首先变深，而 V-2 排出的污水又作为 塔 1.2 顶的碱性水回注，使得含有污油的碱性水带到塔 2，引起常顶及常压侧线油品变色。事故处理：事故处理：a)适降原油加工量、提炉-1、2 八路进料量，迅速降低初底液面；b)塔-1、塔-2 顶停注碱性水；c)将初顶、常顶油及常压各侧线油品改污油；d)适降原油处理量，降低炉-1.2 出口温度；e

59、)减少常一、二线外放量，以冲洗塔内被污染的塔盘，同时增大常三线外放量；f)待常顶油颜色正常后，可改常顶油作初顶回流，以加速置换初顶油。6060、 装置停工步骤遗漏致使冒罐跑油装置停工步骤遗漏致使冒罐跑油事故发生的时间事故发生的时间：1974 年 5 月 10事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1974 年 5 月 10 装置停工过程中未联系罐区操作工停原油泵，造成 606罐装满后原油从罐检尺口冒出，流入大排洪沟，跑损原油 100 吨。事故原因分析：事故原因分析：装置停工时油槽工忘记联系罐区停泵，严重失职，造成跑油事故发生（六垅半当时只有一个原油 606罐，且由常减压管理） 。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)装置停工时，须制定详细的停工方案，组织各岗位认真学习落实，岗位操作员必须严格做好本岗位的工作，不能马虎大意；b)与各外联单位加强联系，装置内部各岗位加强协作。6161、 塔底液面装高造成油品变色塔底液面装高造成油品变色事故发生的时间事故发生的时间：1976 年 2 月 2 日37事故发生的地点：事故发生的地点

60、：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1976 年 2 月 2 日常压塔底液面计仪表指示不对偏低，而实际液面严重装高，造成常三线油品变黑，操作员发现不及时 720 吨成品柴油被污染改回炼，造成损失 0.52 万元。事故原因分析：事故原因分析：由于塔底液面仪表指示错误，操作人员技术素质及责任心均差，未到现场检查实际液面，并且发现问题晚，造成大面积污染大罐。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：操作员要加强技术学习，加强责任心，发现事故苗头及时处理，要树立勤查勤看的观念。6262、 关阀门扳手打滑造成手臂骨折关阀门扳手打滑造成手臂骨折事故发生的时间事故发生的时间：1981 年 3 月 27 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1981 年 3 月 27 日 10:50 时，一班常压操作员检查发现常顶回流罐-3 液面太低，需停止-3油外放，在关常顶汽油出装置阀门时因阀门扳手打滑右手手臂碰在常顶汽油到轻污油阀门上造成右手臂骨折住院，歇工 45 天。事故原因分析：事故原因分析：本人安全思想不牢，自我保护意识不强，关阀

61、门扳手打滑造成骨折。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：加强自我保护意识，干什么工作首先要考虑安全，开关阀门时要选用牢固合适的阀门扳手。6363、 下梯子时脚踩空造成右手手腕骨折下梯子时脚踩空造成右手手腕骨折事故发生的时间事故发生的时间：1981 年 12 月 11 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1981 年 12 月 11 日 15:30 时， 车间一工程师与其他同志一起将软管清垢器搬到炉-1 空气预热器去清垢，在下平台时不慎脚踩空造成右手手腕滑线状骨折休息 7 天。事故原因分析：事故原因分析：因检修工作疲劳，不慎脚踩空造成骨折。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：38加强自我保护意识，干工作必须首先要考虑安全。6464、 标测厚点时考虑不慎坠落造成骨折标测厚点时考虑不慎坠落造成骨折事故发生的时间事故发生的时间：1983 年 11 月 21 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1983 年 11 月 21 日 9:45 时， 常压操作员谭某

62、某要进入常压塔底对塔底抽出管线标测厚点号码，由于谭对常压塔底顶棚为纸板结构不清楚， 从人孔跳下踩裂纸板， 自 2.85 米高处坠落地面造成第一节腰椎轻度骨折住院。事故原因分析：事故原因分析：a)操作员不熟悉常压塔底部顶棚结构。b)车间对标测厚点人员的安全防护措施没有教育、交待。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：无论从事什么施工作业首先要进行安全防护及措施教育， 施工者则应具备起码的自我保护意识。对于装置安全设施一定要符合安全要求。6565、 下斜坡摔跤鼻梁骨碰断下斜坡摔跤鼻梁骨碰断事故发生的时间事故发生的时间：1984 年 1 月 11 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1984 年 1 月 11 日 10：45 时，仪表工将常顶注氨线阀门关闭，通知车间设备员，他立即联系检修分厂电焊工来换氨线阀门，因氨线扫线蒸汽未停，沿操作室前斜坡下去关闭蒸汽阀，因所穿塑料底布鞋打滑，摔倒在水沟边的水泥地上，将鼻梁骨碰断。事故原因分析：事故原因分析：斜坡非人行道，作业需按规章进行，应走楼梯。着装不规范，上班应穿工作鞋 ，穿塑料底

63、布鞋不符合规定。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：作业要注意安全，不能图省事省时，着装应按规定。6666、 使用热水冲地面卫生胶管脱落烫伤身体使用热水冲地面卫生胶管脱落烫伤身体事故发生的时间事故发生的时间：1987 年 9 月 26 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置39事故发生的经过：事故发生的经过：1987 年 9 月 26 日 9：30 时，一操作员带领新工人一起用热水冲洗泵区地面卫生，由于两根胶管连接处连接不牢，新工人协助托拽胶管时，将接口拉开，使得高温热水喷出，将新工人的肩、背、臀部多处烫伤，烫伤面积 20，住院治疗为烫伤，歇工 25 天。事故原因分析：事故原因分析：两根胶管连接处铁丝固定不牢，托拽胶管时用力过大，拉开接口，造成高温水喷出烫伤人。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)用热水冲洗地面，水应开度适中，开水前对胶管接口应进行安全检查。b)职工应学习自我保护意识。6767、 减底泵压力表管咀穿孔漏油着火减底泵压力表管咀穿孔漏油着火事故发生的时间事故发生的时间：1990 年 3 月 31 日事故发生的地

64、点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1990 年 3 月 31 日，件底泵出口压力表管咀焊缝腐蚀穿孔漏油着火，装置被迫停工抢修 7 小时。事故原因分析：事故原因分析：22/2 泵出口压力表管咀为碳钢材质，抗高温硫、环烷酸腐蚀差，在冲腐和高温硫、环烷酸腐蚀下出口漏油着火。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：在高温、重油部位要选用不锈钢材质的管咀，要求焊接质量好。6868、 容容-3-3 液面装高造成炉液面装高造成炉-1-1 着火着火事故发生的时间事故发生的时间：1987 年 7 月 10 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1987 年 7 月 10 日 5:30 时，一班班长、常压操作员接到厂调度通知，常顶由重整料改生产化工料方案，常顶温度由 103升提到 145， 常顶外放没调大，也没有检查常顶回流罐容-3 液面， 7:55时司炉员发现炉-1 底着火，才知道容-装满，马上将去炉-1 低压瓦斯阀关闭，低压瓦斯改放空，因事故处理较快，没有造成严重后果。事故原因分析：事故原因分析：常顶由重

65、整料改化工料方案，7:30 时常顶温度已提到 127，容-液面已经斜线上升， 常压操40作员到外面开大常顶油外放阀门，没有看外放量，实际量未变也未检查容-3 液面，以致容-3 装满，油顶入低压瓦斯线，造成炉-底着火的责任事故。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：要加强责任心，加强技术学习，加强巡回检查。6969、 常底常底 18#18#泵出口压力表呲油着火泵出口压力表呲油着火事故发生的时间事故发生的时间：1989 年 4 月 9 日 5 时事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1989 年 4 月 9 日 5：00 时，三班发现 18泵出口压力表呲油着火后，使封油加热，18#泵端面密封漏油着火，着火时发现者没有马上停泵，火势大后人无法停泵，联系电工后将变电所内闸拉下才将泵停运，烧坏 18#泵上仪表线、管线泵房顶棚、停工抢修 14 小时。事故原因分析：事故原因分析：18#泵出口压力表为锡焊低温压力表熔化呲油着火， 发现者没有立即将着火泵停运， 而是跑到操作室汇报后再来停泵，因火势扩大，人无法靠近停泵，延长了处理事故时间。应

66、吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：高温部位应采用银焊或不锈钢高温耐腐蚀压力表，在操作室增加高温泵紧急停电按钮。7070、 减底减底 21#21#泵出口小盲口腐蚀穿孔漏油着火泵出口小盲口腐蚀穿孔漏油着火事故发生的时间事故发生的时间：1989 年 6 月 27 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1989 年 6 月 27 日 11:05 时，当班班长发现 21#泵出口阀处有火花串出，他立即将 21#泵切换至22/2#泵，班组和车间人员用蒸汽和灭火器交替灭火，但由于火源无法切断，火势还在扩大，在这种情况下，车间领导和炼油分厂领导商量后决定装置紧急停工，由于发现及时处理果断，避免了一次重大火灾事故，16:00 时建安公司补焊完，装置 18:30 时开工正常。事故原因分析：事故原因分析：21泵出口阀后盲口原为25 的碳钢扫线管线， 后另开口改为40mm18-8 扫线管线， 原25mm扫线管线割断盲死，27 日打开保温检查发现盲肠(25100)顶端盲口有一个砂眼，根部焊缝有一条约 2025mm 长的裂缝属腐蚀穿孔漏油着火。应吸

67、取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：41凡高温部位扫线管线材质更换一定要将原碳钢材质割除，不能盲死，因为碳钢材质在高温部位腐蚀相当严重，年腐蚀减薄率 23mm 厚，对装置高温部位使用材质要进行一次全面普查。7171、 炉高速转油线腐蚀穿孔漏油着火炉高速转油线腐蚀穿孔漏油着火事故发生的时间事故发生的时间：1990 年 11 月 11 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1990 年 11 月 11 日 10:00 时，二班班长检查发现炉-高速转油线腐蚀穿孔漏油着火，及时组织班组人员用蒸汽、干粉将火扑灭，报告车间、厂部紧急停工，联系建安公司包盒子，停工抢修 3小时。事故原因分析：事故原因分析：此管线为碳钢材质，受高温硫、环烷酸腐蚀穿孔漏油着火。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：高温部位更换防腐钢管 316L 不锈钢管。7272、 换换-23-23 渣油呲出面部烫伤渣油呲出面部烫伤事故发生的时间事故发生的时间：1990 年 11 月日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故

68、发生的经过：1990 年 11 月日 14:30 时换-23 渣油入口法兰短节根部焊缝砂眼补焊， 在点焊时砂眼扩大漏油着火，高温渣油呲到生产副主任严某某脸部烫伤面积达 6%，面、颈部度烫伤。装置紧急停工 11小时，11 月 2 日 4:30 时建安公司将换-23短节包盒子，抢修好 5：00 时开工，8:00 时正常。事故原因分析：事故原因分析：处理砂眼过急，按要求高温部位动火能停的设备应停用、泄压、降温后再进行处理，不能停的采取包盒子，不能直接点焊，因未采取措施在点焊时砂眼扩大，造成烫伤着火事故。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：对高温部位的动火堵漏要认真严格落实安全措施。7373、 渣油线裂纹漏油着火渣油线裂纹漏油着火事故发生的时间事故发生的时间：1991 年 8 月 4 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：421991 年 8 月 4 日 4:15 时， 一班泵工检查发现渣油泵出口水平管线大小头处焊缝裂纹往外呲油，她及时报告班长并用蒸汽掩护， 因漏油太大 4:30 时着火，装置被迫紧急停工，打开保温检查发现水平

69、管 Dg250Dg200 大小头有一条 120mm 长的裂纹， 经检测是碳钢材质， 而水平管是 Cr5Mo 不锈钢。抢修 8 小时。事故原因分析：事故原因分析：主要原因是施工时材质使用没有把好关， 泵出口至换热器水平管为 Cr5Mo 不锈钢， Dg250Dg200大小头也应是 Cr5Mo 不锈钢， 打光谱检查为碳钢，大小头腐蚀严重，焊接处焊缝裂开引起漏油着火。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：施工人员一定要按图纸选用钢材， 不能用其它钢材代替， 装置每次检修要派专人把住材质使用关，严防材质用错。 7474、 减顶回流入塔线穿孔漏油着火减顶回流入塔线穿孔漏油着火事故发生的时间事故发生的时间：1991 年 11 月 1 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1991 年 11 月 1 日 4:30 时，常三班司泵工发现减顶回流线往下滴油，她们立即报告班长、车间值班干部，班长和值班干部上塔检查是减顶回流入塔阀门前外部腐蚀穿孔，两个黄豆大砂眼滴油，当时用蒸汽带、软化水掩护。6:00 时油滴到减压塔进料线上着火，把减顶回流线大

70、检修测厚用搭的十几米高竹跳板架子烧着，火苗 20 几米高，10 几米宽，立即停减一线泵、降原油量，6:05 时消防队赶到现场，6:15 时将火扑灭，没有停工。事故原因分析：事故原因分析：减顶回流线保温质量不好，雨水渗入保温内造成严重外腐蚀穿孔，漏油后只用蒸汽掩护，想白天处理，没有考虑搭的竹跳板会着火，所以造成火灾。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：凡发现低温管线穿孔漏油，要报告及时处理，要检查漏油下方、周围是否有高温管线设备，避免油滴到高温部位着火。7575、 炉炉1 1 二路辐射出口烧焦盲板短节穿孔漏油着火二路辐射出口烧焦盲板短节穿孔漏油着火事故发生的时间事故发生的时间：1992 年 4 月 21 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：431992 年 4 月 21 日 2:30 时， 四班操作员检查发现炉-1 二路辐射出口阀前烧焦线盲板短节穿孔漏油着火，立即报告班长一起将火扑灭，并用蒸汽掩护，报告厂部同意停炉-抢修，炉-2 单炉生产。7:30 时降原油量， 停炉-1 抢修。10:30 时建安公司将炉-1 二、 三

71、路腐蚀出口阀前烧焦盲板短节割下来检查发现二、三路短节管壁腐蚀相当严重，最薄点只有 1mm 厚。14:30 时建安抢修完重新开炉-1，15:45 时炉-1 正常，停炉-1 抢修 7小时。事故原因分析：事故原因分析：材质用错。炉-1 二、三路辐射出口原烧焦放空线割除盲死，盲口前短节应由碳钢更换 Cr5Mo钢，施工人员仍用的是碳钢材质。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：施工人员应按图纸材料施工，车间应派专人负责监督按材质施工，把住材质使用关。7676、 常压塔底常压塔底 17#17#泵轴断前端封呲油着火泵轴断前端封呲油着火事故发生的时间事故发生的时间：1992 年 4 月 24 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1992 年 4 月 24 日 6:10 时，三班司炉员发现炉-3 进料量一下回零，马上跑去泵区检查发现 17#泵轴断，前端封呲油着火，立即启动 18#备用泵。因发现及时处理快，没造成损失。事故原因分析：事故原因分析：17#泵主轴材质差，轴断后造成前端面呲油着火。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取

72、的防范措施：加强巡回检查。提高轴的使用材质。7777、 常压塔壁腐蚀穿孔漏油着火常压塔壁腐蚀穿孔漏油着火事故发生的时间事故发生的时间：1992 年 10 月 28 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1992 年 10 月 27 日四班班长在巡检时发现常压塔进料段人孔下方保温砖内冒烟， 立即报告车间值班干部，并用蒸汽掩护 28 日上午打开保温查漏点，刚打开部分保温，油就从砂眼嗤出着火，及时用蒸汽扑灭。报告厂部同意按紧急停工处理。12:00 时停下来后，打开保温发现有一个 1.5mm 大的砂眼。砂眼部位测厚最薄点只 2.7mm 厚。建安采用补巴处理好。22:30 时开工正常，非计划停工抢修 10 小时。44事故原因分析：事故原因分析：常压塔壁为碳钢材质， 使用 21 年多时间， 受高温硫、 环烷酸的腐蚀和进料口冲蚀穿孔漏油着火。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：加强对高温部位测厚检查，有计划的进行材质更新。7878、 常压塔底常压塔底 17#17#泵轴断泵轴断事故发生的时间事故发生的时间：1993 年 3 月 23

73、日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1993 年 3 月 23 日 9:00 时发现 17#泵振动大，轴承箱声音异常及时倒至 18#备用泵。下午钳工要求开 17#泵检查，在启动过程中前端密封处冒火花，接着发现电机转而泵不转，轴已断裂。下午19:30 时钳工开始检修，发现轴断裂处 1/4 是新断口，3/4 是老断口，说明该轴早就断裂 3/4。24日钳工抢修好。事故原因分析：事故原因分析：轴本身材质差。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：1、提高轴的材质。2、巡检认真，及时发现事故隐患。7979、 减底减底 21#21#泵对轮连轴器齿轮磨平造成停减压泵对轮连轴器齿轮磨平造成停减压事故发生的时间事故发生的时间：1994 年 5 月 24 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1994 年 5 月 24 日 13:10 时发现 21#泵电机对轮连轴器齿轮磨平，电机转而泵不转，立即启动22/2#泵。22/2#泵打不上量后端密封呲，装置被迫 13:40 时停减压。在空运 21#泵电机时

74、，电机轴承散架，钳工抢修 22/2泵后端密封 21:00 时抢修好，重新开减压。停减压 7 小时。事故原因分析：事故原因分析：21#泵对轮连轴器齿轮长期运行，而没有加油造成齿轮磨平断开。22/2#泵由于钳工检修质量不好，动、静环脱开漏油。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：对轮由齿轮连轴器改螺栓连接。 主要机泵备用泵每月切换一次， 保证备用机泵能达到备用要求。8080、 减压塔底减压塔底 22/2#22/2#泵蒸汽扫线管穿孔漏油着火泵蒸汽扫线管穿孔漏油着火45事故发生的时间事故发生的时间：1994 年 7 月 2 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1994 年 7 月 2 日 12:45 时，五班操作员发现 22/2#泵蒸汽扫线单向阀前管线漏油。他立即报告班长，当正、副班长跑到现场，渣油已呲出着火，他们立即停减底 21#泵（22/2#为备用泵） 。装置紧急停工，报告厂调，并组织灭火，在消防队的帮助下 13:15 时大火被扑灭，后又复燃。13:45 时又扑灭。 检查漏处管壁只有 0.5mm 厚， 冲开一个直径 50m

75、m 鸭蛋型大洞。 当天下午建安公司更换 Dg80蒸汽管线，材料为 18-8。同时设备研究所测 21#泵扫线接头处管线也只有 2.7mm 厚。同时将 21#泵扫线管线更换，使用材料为 18-8。这次着火把泵区西边仪表线全部烧坏、泵房顶棚烧穿、20#泵至23#泵上方管线保温烧坏、6#空冷风机电缆头烧坏，泵区照明线和去车间办公室电话线烧断、 7#空冷风机叶片烧坏。班长蔡某某、副班长楚某某、司炉员邓某某三人因救火烫伤住院，浅烫伤。事故原因分析：事故原因分析：材质用错管线腐蚀穿孔漏油着火。 1988 年底大检修计划更换蒸汽扫线管线材料是 18-8， 施工人员没按要求用料，车间把关不严，实际材料为碳钢，导致管线穿孔漏油着火。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：施工人员未按要求用料，车间要专人负责，严格把住材质使用关。8181、 初底初底 19#19#泵电机故障，备用泵电机故障，备用 20#20#泵电机未修好，装置被迫停工泵电机未修好，装置被迫停工事故发生的时间事故发生的时间：1994 年 11 月 16日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发

76、生的经过：1994 年 11 月 16日 0:30 时，二班副班长接班检查发现 19#泵电机冒烟有烧焦味，及时报告厂调度和值班干部，联系电工检查。因 20#电机 13 日电气拉去车间抢修未好无备用泵，一直坚持到3:00 时无法开下去， 装置被迫紧急停工。 20#电机到晚上 21:00 时安装好， 装置开工 23:00 时正常，非计划停工 22 小时。事故原因分析：事故原因分析：此次事故主要原因是电气车间对 20#泵电机抢修不及时而造成的。 20#电机 13 日发现故障拉走抢修到 15日三天时间尚未抢修好，从而造成 19#泵出现同样故障时，因无备用泵而停工。19#、20#电机为轴磨损严重，电机的轴设计转速为 2880 转分，而电机实际转速为 2970 转分，因此超负荷运行，轴磨损严重烧坏。46应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：装置主要机泵要及时修好有备用设备。 1994 年底大检修将 19#、 20#电机拉去南阳防爆电机厂进行改造使轴电机配套。8282、 炉炉3 3 四路辐射管底部弯头穿孔漏油着火四路辐射管底部弯头穿孔漏油着火事故发生的时间事故发生的时间：199

77、5 年 7 月 19 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1995 年 7 月 19 日 18:30 时， 三班班长检查发现减压炉四路辐射炉管底部型管弯头砂眼穿孔漏油着火，他及时用蒸汽将炉底大火扑灭并用蒸汽掩护。立即报告车间、厂部同意停减压、常压打循环。20 日上午建安公司用砂轮机打砂眼处发现一个鸡蛋大孔，孔周围测厚仅有 5.7mm 厚，砂眼鼓泡，有夹层腐蚀穿孔。事故原因分析：事故原因分析：弯头本身材质有问题，高温油冲蚀、腐蚀穿孔漏油着火。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：加强对关键部位得到材质测厚，更换和检查。8383、 换润滑油不当造成鼓风机抱轴、电机烧坏换润滑油不当造成鼓风机抱轴、电机烧坏事故发生的时间事故发生的时间：1995 年 7 月 21 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1995 年 7 月 21 日 14:20 时炉用鼓风机跳闸停运，联系电工、钳工来检查发现鼓风机抱轴、 电机烧坏。事故原因分析：事故原因分析：五班司炉员换岗到司炉岗位才一个月，对设备性能

78、不了解，润滑油乳化换油时一人操作润滑油排放的多加的少，加上轴承箱本身温度高达 62上面浇冷水冷却，所以造成这起设备事故。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：运行设备更换润滑油须两人操作， 一人排油一人加油，换岗人员未经考试合格，严禁独立操作。8484、 大排洪沟动火造成火灾大排洪沟动火造成火灾事故发生的时间事故发生的时间：1995 年 8 月 21日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1995 年 8 月 21日运销公司请施工民工在催化与常减压排洪沟管带上割残旧管线， 18:0847时火星掉入大排洪沟内造成大排洪沟和装置常压塔边沟去大排洪沟着火，当班五班及时将火扑灭，这次着火烧坏了 57#泵电缆头和装置电话线。事故原因分析：事故原因分析：a)57#泵填料箱漏油钳工多次检修仍漏；b)车间干部考虑晚上预报会下大雨，为搞好清污分流，下班前将装置边沟去下水井堵死让边沟水流入大排洪沟，正好五班 17:30 时开 57#泵送完油后，用水冲地面油污流入大排洪沟造成火灾。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：含油

79、污水禁止排入大排洪沟，漏油泵要及时整改，整改不了的要采取措施，大检修或换泵。8585、 动火爆炸换热器大头盖飞出动火爆炸换热器大头盖飞出 7 7 米远米远事故发生的时间事故发生的时间：1995 年 12 月 22日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1995 年 12 月 22 日 16:00 时，建安公司气焊工割换 125CD 大头盖螺栓，先割换 125/D 台大头盖的螺栓，然后割换 125/C 大头盖螺栓，换 125/D 螺栓已割完，在割换 125/C 大头盖时着火爆炸，米的 D 台大头盖飞出米远， 打断钢支架一根拉筋， 打坏 41#泵和基座， 幸好当时飞出方向无人，属一次重大事故。事故原因分析：事故原因分析：拔头油原油换热管线吹扫不干净， 遗留油泥产生可燃气体， 加之换热器水冲洗后去塔-水洗伐阀门未关，洗塔时含油气、液体串入换热器，造成动火引燃油气着火爆炸。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：吹扫设备管线须专人负责，对干净度须严格执行三级检查制度，油气可能互串阀门必须关严，管线须加盲板。换热器螺栓禁止动火割，特殊

80、情况须采取安全措施。8686、 换换-123/CD-123/CD 渣油扫线短节穿孔漏油着火渣油扫线短节穿孔漏油着火事故发生的时间事故发生的时间：1996 年 4 月 29 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1996 年 4 月 29 日 16:00 时，建安公司对换-123/CD 渣油扫线短节准备包合子，焊工先用焊条捅掉换-123/CD渣油扫线短节砂眼上的焦灰.在捅砂眼处焦灰时，渣油呲出着火，因换-123/CD 渣油48入口阀门关不严，被迫装置停工抢修 4 小时。事故原因分析：事故原因分析：此扫线短节 1992 年底大检修更换应为 18-8 钢而实际是碳钢，材质用错，另外换 123/CD 渣油入口阀门关不严，换热器单独停不下来，所以造成非计划停工 4 小时。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：施工人员要按要求用料，车间要严格把住材质使用关，高温换热器动火要先停用，降温降压后再动火。8787、 脚踩木箱开阀造成左外踝骨折脚踩木箱开阀造成左外踝骨折事故发生的时间事故发生的时间：1997 年 1 月 2 日事故发生的地点

81、：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1997 年 1 月 2 日 10:00 时，三班操作员在装置贯通试压开关空冷阀门时，因身体不够高就将一个 400mm高装螺栓用的木箱垫在脚下，开阀时用力脚下木箱倒下，造成左外踝骨折，打石膏在家治疗，歇工 78 天。事故原因分析：事故原因分析：操作员考虑不周，开关阀时脚下垫的木箱未放牢，也无人扶木箱，站在木箱上开阀，木箱倒下造成骨折。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：开关阀门时一定要站在牢固的物体上，如站在活动物体上作业要有专人扶、监护。8888、 减压炉炉管弯头砂眼漏油着火事故减压炉炉管弯头砂眼漏油着火事故事故发生的时间事故发生的时间：1995 年 7 月 19 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1995 年 7 月 19 日 18:30 时， 当班操作员巡检时发现炉-3 的 1#火嘴型弯头处炉管弯头漏油着火，被迫停减压、后将常压部分改闭路循环，共停工 36 小时。事故原因分析：事故原因分析：炉管弯头处材质本身的质量有缺陷，腐蚀穿孔。事故处理：事

82、故处理：a)立即停减压，将常底油全部改去冷渣油罐区；49b)装置降量、降温；c)停原油泵、常压部分改闭路循环；d)更换符合材质要求的弯头、试压；e)升温开工，恢复正常生产。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)对装置高温重油部位材质进行普查、核实；b)对高温重油部位、易被冲蚀的部位、弯头等进行测厚登记，并备案，不符合要求的要尽快更换。8989、 冷却器循环水阀闸板掉冷却器循环水阀闸板掉事故发生的时间事故发生的时间：1997 年 3 月 7 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1997 年 3 月 7 日当班操作员发现常二线、常三线、冷蜡油油品冷后温度偏高，开大循环水后还是冷却不下来；冷渣槽子上水量不足，冷渣出装置温度也偏高。事故原因分析：事故原因分析：常二线、常三线、冷蜡油冷却器循环水出口阀闸板掉，循环水滞留在冷却器内，形成汽阻，使油品无法正常冷却，又使后路冷渣槽子上水困难，从而造成冷渣温度也上升。事故处理：事故处理：a)开槽子旁边循环水旁路阀，保持循环水畅通；b)适降原油加工量，以降低各侧线油品量，确保油品冷后温

83、度不超高， 油品改走冷却器付线；c)将相应冷却器循环水出入口关死，放尽存水；d)联系维修公司更换阀门。9090、 燃料油泵跳闸，燃料油供应中断燃料油泵跳闸，燃料油供应中断事故发生的时间事故发生的时间：1997 年 3 月 22 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1997 年 3 月 22 日 7:45 时，燃料油泵 P-26#跳闸，燃料油中断，三炉全部熄火，炉出口温度急剧下降。事故原因分析：事故原因分析：50三炉全部烧燃料油，没有烧瓦斯，燃料油泵基本上是满负荷生产，而燃料油泵轴功率小，长期满负荷生产，很容易使泵跳闸。事故处理：事故处理：a)立即引高压瓦斯到加热炉，关死所有燃料油火嘴一次手阀和瓦斯一次手阀，并向炉膛内注少量蒸汽；b)增大鼓、引风机的开度，确保炉膛内的氧含量，先点高压瓦斯火；c)启动燃料油泵，将部分瓦斯火改烧燃料油，并将炉温调节正常；d)调整塔内操作，恢复正常。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)对燃料油泵进行升级改造，增大轴功率；b)电机不能过载，必要时降负荷处理。9191、 烟道挡板执行机构坏，

84、加热炉燃烧状况不好烟道挡板执行机构坏，加热炉燃烧状况不好事故发生的时间事故发生的时间：1998 年 10 月 16 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过：事故发生的经过：1998 年 10 月 16 日，加热炉燃烧状况不好， 炉膛内昏暗一片，烟囱容易冒黑烟， 炉膛压力增高，炉温波动大。事故原因分析：事故原因分析：炉-2.3 烟道分支挡板执行机构坏，不动作，影响烟气正常排出和空气正常吸入，造成炉膛内氧含量不够，燃料燃烧不完全而冒黑烟。事故处理：事故处理：a)改加热炉通风为自然通风；b)停加热炉预热系统、鼓引风机；c)联系仪表检修烟道挡板执行机构；d)执行机构处理好后，投用空气预热系统，停自然通风系统。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)经常检查加热炉烟道、风道挡板的执行机构是否运行正常，并及时联系仪表加强维护保养工作。b)迅速及时发现异常情况，立即着手处理。519292、 减压塔底泵漏油火灾事故减压塔底泵漏油火灾事故事故发生的时间事故发生的时间：1996 年 4 月 30 日事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的

85、经过事故发生的经过1996 年 4 月 30 日早上 6：10 时，五班班长杨某某在预热减压渣油泵 P-207/C 时，没有作认真检查，就打开了泵出入口阀进行预热。一会儿，高温渣油喷出，五班班长及时跳出，顿时高温渣油自然着火。 操作室内的副班长见火光很大， 立即报火警。 班长协助操作人员， 用 35kg 干粉压住火势，将运行泵 P-207/B 停运，然而火势大，无法关泵出入口阀，只好关减压塔底抽出阀和渣油第一台换热器 E-219 入口阀。在消防人员的配合下，将火扑灭。事故原因分析：事故原因分析：a)安全意识差，责任心不强，P-207/C放空阀没有关严；b)预热高温泵未按操作程序进行；c)预热时出口阀开得过大，热油大量喷出。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)加强规章制度学习，提高职工安全意识；b)制定高温重质油泵的预热、切换、开停操作规程；c)落实热油泵的验收、预热、开泵“三级”检查制度；d)加强技术练兵，提高处理突发事故的能力。9393、 常压炉瓦斯熄火闪爆事故常压炉瓦斯熄火闪爆事故事故发生的时间事故发生的时间：1999 年 4 月 11 日 8：32 时

86、事故发生的地点：事故发生的地点：某常减压蒸馏装置事故发生的经过事故发生的经过1999 年 4 月 11 日 8：00 时，接班司炉员检查时发现常压炉 F-101 4火熄火（燃烧低压瓦斯），告诉交班司炉员并要求处理。交班司炉员将 4火嘴改成高压瓦斯后并告知接班人员。司炉员接班后，发现高压瓦斯进装置总压低，F-101 出口温度只有 340，汇报班长，联系调度提高瓦斯压力。调度要求烧燃料油，车间值班干部通知司炉员，两人一道检查燃料油流程。当值班干部到 F-101 检查时，发现炉膛发暗，且有瓦斯味，意识到瓦斯熄火，安排司炉员关阀，自己向操作室跑去叫人协助处理，随即 F-101 炉膛发生闪爆。 （时间：8：32 时）事故原因分析：事故原因分析：52a)系统瓦斯压力低，达不到工艺要求；b)瓦斯含粉尘较多，F-101 瓦斯阻火器基本堵塞；c)司炉操作员技术素质不高，不清楚瓦斯压力低的危害；d)责任心不强，炉温下降快，没有及时到现场检查；e)交接班制度不落实，提出的问题整改后没有一道检查。应吸取的教训及采取的防范措施：应吸取的教训及采取的防范措施：a)对瓦斯阻火器进行改造，解决易堵问题；b)燃料油线停

87、用后蒸汽暖线，随时处于备用状态；c)装置停工时，对系统瓦斯管线吹扫，减少杂质危害；d)完善系统瓦斯压力低火嘴熄火的事故预案，组织学习、演练；e)严格交接班制度，落实岗位安全职责。53第二篇第二篇第二篇第二篇硫磺装置事故汇编硫磺装置事故汇编硫磺装置事故汇编硫磺装置事故汇编一、一、 某工厂硫磺回收装置燃烧炉二区酸性气进口管着火事故某工厂硫磺回收装置燃烧炉二区酸性气进口管着火事故事故时间：事故时间：2004 年 6 月某日 0：40事故地点：事故地点：套硫磺回收装置燃烧炉二区西面胺酸性气进口管事故经过：事故经过：某日 0：40，某工厂硫磺回收装置刚交接班当玉班长接班后，开始对装置进行全面巡检。0：48时，当他巡检时发现到硫磺燃烧炉底部有火星掉下，并发现炉西平台处冒烟，并带有硫化氢味，他叫上外操，戴上空气呼吸器到现场进一步检查。在现场，他看到二套硫磺燃烧炉二区西侧胺酸性气壁阀后管线已穿孔，火焰从炉内喷出，于是他们立即通知内操，并向车间值班、车间领导及调度汇报，同时采取紧急停工措施，切断进料，把燃烧炉停下来，酸性气改放火炬。0：57 消防、气防人员到达现场监护。9：46 进炉二区西侧壁阀后火苗才

88、完全熄灭。装置经过抢修后，更换了二区西侧壁阀后进炉管线。装置于 26 日下午 3：50 燃烧炉点火，27日上午 10：50 燃烧炉进酸性气，生产恢复正常。原因分析：直接原因直接原因：由胺酸性气进二区东侧管线全被硫磺堵死来推测西侧管线也可能有不少硫磺，因此在下午 16：55 打开进二区西侧壁阀时，管道上积下的硫磺掉下，落到壁阀阀道上，使得阀门在以后不能关严。当班操作工关死壁阀，打开反吹风后，由于炉膛温度高达 10001100，本身相当于一个火源， 因此由于有反吹风的存在，壁阀后至二区段管内的硫磺即由于阀门关不严漏过来的酸性气在该管段内燃烧。同时，由于该管段外有保温，小范围的局部过热很难检查出来，随着燃烧的不断进行，管内的温度不断升高，管线材质不断减弱，由于炉膛压力达 0.02MPa，因此管线不断膨胀，最后该管段在压力的作用下，管子发生爆裂，于是火焰从炉膛处喷出。根本原因根本原因: :该管线设计安装位置不合理，在垂直管上安装（应该在水平管上安装） ， 设计时未有防止该管线硫磺堵塞的措施。车间对引酸性气进炉二区操作未认真进行危害识别和风险评估，对此变更操作可能会造成壁阀关不严的这个严重后果认

89、识不足。54防范措施：防范措施：把、套燃烧炉二区壁阀到炉膛这段管段的保温全部拆除，挂上防烫标志，要求巡检人员每次巡检时加强对该段管段的检查和监控，并做好记录。在正常生产的工况条件下，进二区阀门不能再开，挂上禁动标志牌。从目前的生产情况来看，关掉进二区的胺酸性气阀对装置负荷影响不大，因此下次大修时将进二区的胺酸性气管线加盲板盲死。加强 HSE 意识教育， 不断提高职工的安全意识， 管理人员坚持做到没布置一项工作都要养成 “凡事需做风险分析”的习惯提出安全防范措施，处理隐患时一定要进行危害识别和风险评估，制定和落实安全防范措施。二、二、 二套硫磺尾气回收装置焚烧炉点火闪爆事故二套硫磺尾气回收装置焚烧炉点火闪爆事故事故时间：事故时间：2003 年 11 月某日 22：23事故地点：事故地点：某公司硫磺回收装置尾气焚烧炉事故经过：事故经过：2003 年 11 月某日晚 21 时，硫磺尾气回收装置焚烧炉进行开工点火。共进行了三次点火。前两次因为小火嘴没点着，然后拆清火嘴，所用时间较长。第三次点火时先将辅助燃烧器点着，22：10在点主燃烧器时，没有及时点着主火嘴而发生闪爆，造成尾气中压蒸汽过热器西

90、侧弯头箱鼓起，烟囱内隔墙被震塌。原因分析：原因分析：1、 对炉膛的吹扫时间不够，车间没有严格按照变更管理程序进行危害识别和风险评估，将吹扫时间由原定的 5 分钟改为 3 分钟，导致在点火过程中炉膛吹扫不干净；2、点火过程操作不当，没有严格按照操作规程去点火。点火过程中，进炉膛的瓦斯流量一直是由调节阀控制，该调节阀关不严，导致一定量的瓦斯串入炉膛；3、 点火前没有对火盘进行认真检查，未能及时发现主燃烧器火盘变形，火盘将原应伸出的辅助燃烧起挡住，辅助燃烧器的火焰无法将主火嘴喷出的瓦斯点燃。防范措施：防范措施：1、加强对职工操作技能的培训，使每一位职工都对点火过程及要求有明确的了解。2、对点火操作开展 HSE 风险评估， 使参加点火操作的职工对点火过程的风险有较深刻的认识。3、炉点火过程中的每一个步骤都要严格按照操作规程进行， 并且经过岗位、班长、车间工艺员三级确认后才能进行下一步骤。有确认签名表。554、点火过程由当班班长统一指挥， 装置主管及工艺员监督落实， 吹扫时间按原来的 5 分钟不变，内漏的调节阀要及时处理好，确保仪表完好，符合工艺要求方可进行点火操作。5、对经过检修的燃烧炉、焚烧

91、炉的主、辅燃烧器的安装情况要加强检查，确保符合设计要求。6、加强安全教育，提高职工安全意识，特别是对炉子点火的高风险的认识， 点火一定要按照操作规程操作。7、加强操作控制，搞好平稳操作，确保炉子在正常生产过程中不熄火， 减少平常生产时的点火次数。三、三、 西汽提氨水罐拉裂事故西汽提氨水罐拉裂事故事故时间：事故时间：1999 年 9 月某日 13：26事故地点：事故地点：某公司汽提氨水罐事故经过：事故经过：某公司 100t/h 汽提装置于 1999 年 9 月某日开始对双塔汽提装置进行开工前的试运，双塔系统在氮气间断补压状态下进行新鲜水冷循环， 氨水系统无盐水循环， 至 9 月 9 日上午各塔参数均正常。按统筹步骤，12：40 硫化氢汽提塔开始升温，氨汽提塔 13 时开始升温，升温过程硫化氢汽提塔压力控制正常，13：24 塔 1 底新鲜水（也是塔 2 进料）由原来 30升至 36时，塔 2 由于升温后压力逐渐上升，压力由 0.27M Pa 升至 0.36MPa，并在 0.3-0.34MPa 范围内波动，班长为了把塔 2 压力控制稳定，按开工流程要求指示：外操于 13：23 打开 PC10

92、02B（塔 2 压控阀）下游阀，将气体改进 100m3氨水罐（容 7/2） 。13：25 外操人员发现容 7/2 有响声，罐底拉裂，操作工紧急切断氨水罐容进料。原因分析：原因分析：1、容 7 顶的水封罐设计未能根据实际工况进行充分计算，选取的水封罐进气管径过小， 排气能力不足，给这次事故埋下了隐患。2、当发现塔 2 压力上升后，班长指示外操将塔 2 压力控制流程改好后， 未将调节阀置于手动状态，而在自动状态，导致操作时阀门自动全开，大量气体进入容 7，而容 7 顶水封排泄不畅，造成容 7 超压，将罐底拉裂。3、在汽提开工试运工作中，车间领导及管理人员不够重视，没有做到逐级检查确认，布置工作不细，现场指挥不到位，措施不够落实。防范措施：防范措施：1、组织职工对开工过程中的每一个大步骤开展 HSE 风险评估，识别开工过程中的风险， 落实防56范措施，组织参加开工的职工学习。2、切实加强开工指挥统筹工作，落实责任，每一步骤都要求仔细检查，在车间、班长、操作人员签名确认的情况下才可以实施。3、严肃工艺纪律，坚持开工的每一个步骤都不能省，标准不能够下降，禁止为了赶速度抢进度而省略次要的步骤。4、

93、对识别出来的风险隐患要进行整改，消除安全隐患。四、四、 某汽提万吨罐火灾事故某汽提万吨罐火灾事故事故时间：事故时间：1997 年 4 月某日 19：10事故地点：事故地点：某公司汽提万吨罐火灾事故事故经过：事故经过：某公司南汽提万吨水罐是一个 1 万立方米的内浮顶罐，用于储存炼油高含硫污水，污水罐的另外一个作用是分离含硫污水带过来的污油。 1997 年 4 月某日 19：10，万吨罐区 4 号污水罐突然发出“砰”的一声，同时有两个透光孔喷出了黑烟和火苗，车间职工发现后立即报告了车间领导、消防支队和厂相关部门，当消防部门来到现场时，罐的东西外罐壁上部已有两块油漆受热脱落，消防支队员立即用消防水保护罐壁，向罐打干粉和喷蒸汽，至 13 日 0：10，罐内火被扑灭。这个污水罐当时的液位为 8.1 米（约有 2 米的污油） ，正进行正常的进水和抽水操作中，进罐的水有重整和加氢精制两股进料约 5t/h，出水用泵抽到汽提装置处理。原因分析：原因分析：罐壁内防腐层由于长时间未修补而脱落，罐内壁被硫化物腐蚀后产生硫化亚铁，当罐内液位下降时罐内吸入了空气，硫化亚铁自燃而引燃罐内的轻油，引起火灾。防范措施：

94、防范措施：1、 储存含硫介质的贮罐要定期清扫，并重新防腐。2、 在罐顶增设消防蒸汽管、消防泡沫设施、喷淋水管等消防设施。3、 切实加强设备的安全监督管理，特别针对与含硫介质直接接触部位的设备、管线加强巡检，即使发现设备隐患，采取相应的安全措施，真正做到防患于未然。五、五、 南汽提施工过程中的着火事件南汽提施工过程中的着火事件事故时间：事故时间：1998 年 4 月某日事故地点：事故地点：某公司酸性水汽提装置所辖管廊事故经过：事故经过：57车间接上级通知，准备在三催化污水管在线接入四蒸馏污水管线，要求在三催化污水管线并入二催化污水管线直排阀前加盲板。车间经过检查，制定了施工过程中的防毒、防火的安全措施。某日 8：00，车间安排当班人员去二蒸馏西面管网在三催化污水管线阀前加开口盲板，当班人员经过检查发现所作也的管线没有排污阀，于是戴好空气呼吸器去拆法兰，当时管网正在施工动火。当班人员拆开管线法兰后，管线内污水流出，他们便在旁边观察，两分钟后，当污水流尽，管内的污油便流了出来，即被旁边动火的电焊火花引燃，他们立即用灭火器扑灭，然后用沙覆盖。幸好扑救及时，未造成人员伤亡和财产损失。原因分析：原

95、因分析：当班作业人员安全意识不强，思想麻痹，对管线内存有的介质认识不足，认为只是污水管线，管内只存有污水，而污水是不会着火的，没有考虑到里面还有污油，因此他们作业时只采取了防毒措施，没有做好防火措施，没有制止旁边的施工单位动火作业，从而酿成了这次着火事件。防范措施：防范措施：1、 加强职工的安全技能培训，提高职工的安全技术水准，提高职工的安全意识。2、 作业前开展 HSE 风险评估，使职工充分认识到作业过程中存在的危险，认识交叉作业可能带来的危险，从而采取措施，避免类似事故的发生。3、 各级管理人员在安排作业项目的同时，要加强对作业环节的安全检查监督，坚决制止违章行为。六、六、 南汽提万吨罐区生产事故南汽提万吨罐区生产事故事故时间：事故时间：1996 年 3 月 27 某日 8：30事故地点：事故地点：汽提万吨罐区事故经过：事故经过：1996 年 3 月某日 8：30，万吨罐区 5 号罐顶部透光孔处有少许水和油冒出来， 车间接到报告后，马上组织当班人员进行处理。采取切断 5 号罐进料，把 5 号罐物料转移到 4 号罐（空罐）等措施，避免事故进一步扩大。原因分析：原因分析：1、外操人员巡

96、检质量不好，没有发现 5 号罐的液位指示标尺被卡住在 12.5 米处，致使污水满罐溢出。2、设备管理不够严格，没有定期检查维护罐的指示标尺。3、内操监盘不力，没有发现罐的液位已满。58防范措施：防范措施：1、 加强对设备的检查维护，对设备进行检查，确保设备完好好用，消除事故隐患。2、 加强对万吨罐区的检查，特别是进水送水都要加强检查。3、 对罐区等设备要在操作室设置声光报警装置，以便及时监控。七、七、 南汽提沉降罐着火事故南汽提沉降罐着火事故事故时间：事故时间：2000 年 8 月某日 0：53事故地点：事故地点：某装置汽提装置沉降罐区事故经过：事故经过：2000 年 8 月某日 0：53，当班职工听到沉降罐区传来沉闷的响声，紧接着发现沉降罐区着火。当班职工立即向车间、 消防支队和相关部门汇报。 约十分钟后消防支队及相关人员到现场组织灭火。1：20，厂调度通知各来水装置停送污水，1：45，消防队员把沉降罐的火扑灭。在灭火过程中车间调整了污水处理流程，对污水处理生产没有造成大的影响。灭火后对沉降罐现场进行了检查，发现沉降罐 1 号罐顶板局部及第一圈壁板局部撕裂损坏， 罐底地牛被拉松， 其

97、余部位未有较严重的变形。此污水罐区有 4 个 200m3的污水罐， 用于接收炼油厂各装置送来的含硫化物及少量轻油的污水，经脱气后再经沉降罐脱油，污水送入双塔汽提装置处理。沉降罐脱出的油做回炼处理。罐内脱出的气体经罐顶的放空管线排入 80 米高的烟囱排放。原因分析：原因分析：沉降罐 1 号罐内的污水含有上游装置送水带来的轻油，且油中带有碳 5 以下的轻组分，轻油挥发后产生可燃气体，由于夜晚气温下降，罐内压力下降，空气从烟囱吸回罐内引起放空管内的硫化亚铁自燃，引燃管内可燃气体，最后引燃罐内可燃气体，引起火灾。防范措施：防范措施：1、 改造罐顶排气线，使用水封代替直排，或加装管道阻火器，彻底根除排气线硫化亚铁自燃的危害。2、 加强对水封的检查，确保水封正常好用。3、 管内增设消防蒸汽，发生小火时可以用蒸汽扑灭，避免火灾扩大。4、 定期对罐内进行清洗防腐，清除罐内的硫化亚铁。5、 加强对罐区的检查，发现异常，及时处理。八、八、 硫磺回收装置尾气旁路管线硫化亚铁自燃事件硫磺回收装置尾气旁路管线硫化亚铁自燃事件事故时间：事故时间：2003 年 10 月某日 22：3059事故地点：事故地点：某硫磺

98、回收装置尾气旁路管线事故经过：事故经过：硫磺回收装置尾气旁路管线是一条 DN800 的管线，其作用是当尾气装置需要临时停下抢修的时候，给硫磺装置提供反应后的过程气直接排放到焚烧炉提供通道。这样，硫磺装置可以在尾气停下时不跟着停，因此这条管线没有任何的监测仪表。2003 年 10 月 27 日 22：30 左右，硫磺装置在停汽完成后，装置处于静置状态的第一个晚上，当班操作工在巡检的过程中，发现管线的裸露部分发红，当班人员立即用蒸汽对发红的部位进行掩护，避免了管线的大面积烧损坏。原因分析：原因分析：1、对硫化亚铁的认识不足，装置在停汽的过程中，只认识到硫化亚铁对大型设备的危害，对有可能发生硫化亚铁自燃的大型设备都进行了钝化处理，而忽略了硫化亚铁对管线的危害，没有对管线处理。 （实际上没有办法处理）2、管线在生产过程中，由于硫蒸汽的串入，生成大量的硫化亚铁。在装置停下静置的时候， 由于空气从焚烧炉反串入，造成管线内的硫化亚铁自燃。3、由于管在线没有安装任何的仪表，内操无法通过仪表监控。防范措施：防范措施：1、 停汽前对停汽过程及设备开展 HSE 风险识别活动， 充分认识到可能存在硫化亚铁自燃

99、的设备，从而落实防范措施。2、 装置在停汽过程中尽可能对所有的设备管线进行钝化处理， 对无法钝化处理的管线应该通入蒸汽或氮气保护，避免当停汽后发生硫化亚铁自燃。3、给一些大型的管线安装温度检测仪表，便于内操通过计算机监控。 外操在设备停下后要加强巡检，多用手摸设备管线，以便及时发现有硫化亚铁自燃的管线设备，及时处理，避免烧坏设备。4、 给直径大于 DN200 的管线安装蒸汽吹扫掩护装置， 以便在发生硫化亚铁自燃的时候可以迅速扑灭。5、给所有大型设备安装冷水喷淋系统，以便当设备发生硫化亚铁自燃时可以用水浇灭， 避免损坏设备。九、九、 北汽提装置人身事故北汽提装置人身事故事故时间：事故时间：1992 年 10 月某日 8：40事故地点：事故地点：某汽提装置泵房事故经过：事故经过：60为了迎接设备检查，当班班长接班后安排班组人员去搞设备卫生，泵工戴手套去搞正在运转的泵 4/2 卫生。当搞到泵 4/2 南端轴承支架上时，棉纱及手套一起被卷到轴上，造成泵工右手腕被轴磨伤表皮，无名指骨折的轻伤事故。原因分析：原因分析：1、车间安全教育不到位，泵工缺乏基本点安全常识，违章戴手套搞运转机泵卫生。2、安

100、全监督不到位，没有及时制止泵工的违章行为。防范措施：防范措施：1、加强职工的安全教育，增强职工的安全意识，规范职工的安全行为。2、纠正职工的一些习惯性的违章行为，车间要加强检查考核，杜绝违章行为。十、十、 北制硫装置烟囱断裂事故北制硫装置烟囱断裂事故事故时间：事故时间：1986 年 6 月某日事故地点：事故地点：某制硫装置烟囱事故经过：事故经过：某制硫尾气的烟囱因长期腐蚀损坏，被当时的大暴雨前的阵风吹断（标高约 50 米）掉下，被迫停汽。 当时新的钢架烟囱已经预制好，在吊除旧的烟囱的时候，由于未考虑到烟囱的严重腐蚀情况，在吊拆旧烟囱的时候，约在烟囱标高 18 米处断裂，砸坏烟道防空管线，未伤及人员。原因分析：原因分析：1、事故发生的直接原因是烟囱长期受到腐蚀，机械性能下降。2、 间接原因是施工单位对烟囱的腐蚀程度不清楚， 没有制定详细的施工方案和可靠的防范措施就施工，从而造成这起事故。防范措施：防范措施：1、 施工前施工单位因向车间详细了解情况，按要求开展 HSE 风险评估，充分认识到作业过程的风险，制定详细的 HSE 施工方案方可施工。2、作业过程中，车间应该加强检查监督，发现施工单

101、位有违章行为，应及时指出制止。3、装置烟囱应定期测厚，随时掌握烟囱的腐蚀情况。十一、十一、 某制硫装置烟囱烧坏事故某制硫装置烟囱烧坏事故事故时间：事故时间：1987 年 5 月某日事故地点：事故地点：某制硫装置烟囱事故经过：事故经过：611987 年 5 月某日 17：00，催化瓦斯大量带油，某制硫脱硫瓦斯分液罐连续排油至汽油泵房（管线 Dg50） ，但仍排不及，容器液位仍不断上升，造成大量的汽油进入塔/3 污染了胺液，引起塔/4 酸性气严重带烃，造成制硫操作波动大，尾气烟囱发生二次燃烧，在标高 20 米处烧熔，烟囱在烧熔处倒下，装置被迫停汽。原因分析：原因分析：1、直接原因是由于催化瓦斯大量带油，超过了容/2 的沉降能力，造成汽油串入尾气吸收系统，引起尾气烟囱发生二次燃烧，烧坏烟囱。2、间接原因是操作人员没有预见到瓦斯带油的危险性，没有加强和调度的联系， 没有采取有效的措施解决问题，从而造成了事故的发生。防范措施：防范措施：1、改造扩大分液罐容/2 的容积，使容/2 有充足的余量应付相应的波动。2、 加强操作人员的岗位技能培训， 提高操作人员对各种意外情况的预见性和对突发情况的处理能

102、力。3、开展 HSE 风险评估活动，对生产中可能出现的危险识别出来，制定防范措施，避免类似事故发生。十二、十二、 某硫磺装置锅炉烧坏事故某硫磺装置锅炉烧坏事故事故时间：事故时间：1987 年 2 月某日 08 点事故地点：事故地点：某制硫装置事故经过：事故经过：四点班时，因上游装置酸性气带油带水导致硫磺被迫停工，排净油、水后，又组织开工，23：00 引酸性气进炉，按正常生产调节，此时系统温度较低，故 25 日零点班接班后为提高系统温度，司炉岗位操作员便打开换101 底部排污阀防水，结果忘了关阀，当想起该阀时已经晚了，系统压力上升温度下降，反101 入口降至 69（正常情况下为 240260） ，压力上升至 0.04MPa（正常情况下为 0.010.02MPa） ，而后逐渐上升至 0.08MPa 超过操作压力而被迫停工。当设备打开后检查确认发现 H-101 高温气流区（1200）近 20 根炉管爆管，几十根管子焊口裂开程度不等。原因分析：原因分析：由于操作人员责任心差，这一事故导致停工、抢修、开工一个月，消耗了大量人力、物力和财力，给国家造成了巨大损失。防范措施：防范措施：加强操作人员责

103、任心，加强管理。62十三、十三、 停停电电造成人身事故造成人身事故事故时间：事故时间：1988 年 9 月某日 1:25，事故地点：事故地点：某制硫装置事故经过：事故经过：1988 年 9 月某日 1:25，某炼厂大面积瞬间停电，造成硫磺装置紧急停工。停电后，机 101 停运（罗茨鼓风机） ，由于原料气尚未切断，致使含硫化氢气体顺管线倒流至风机，从风机放空阀处大量外漏，正在按紧急停工程式处理机 101 的反应岗位操作在关闭机 101 出口阀，阀尚未关完毒气已经漫布，该同志憋气时间较长，在换气时吸入硫化氢中毒倒地，幸亏发现抢救及时而未造成生命危险。原因分析：原因分析：装置大面积停电， 造成硫磺装置紧急停工。致使含硫化氢气体大量串漏。流程设计没有隔断阀，安全意识不强。防范措施：防范措施：1. 加强操作人员责任心，加强管理。2. 完善设计。十四、十四、 原料原料带带油造成停工油造成停工事故时间：事故时间：1987 年 2 月某日 1624 点班。事故地点：事故地点：某制硫装置事故经过：事故经过：1987 年 2 月某日 1624 点班，大量柴油带到硫磺，21：00 酸气量突然大幅波动，表超量

104、程，酸气压力达 0.1MPa 以上（操作压力0.5MPa） ，由于供风不足，柴油量大，炉 101 灭火，由于炉温较高，油气在炉内汽化，由于风机尚未停运，故炉内发生爆炸。当班人员立即按紧急停工处理。这一事故后果较为严重。1、 造成近二百吨次品。2、 污染了催化剂使其活性大幅度降低。3、 再度开工时，由于碳等杂质堵塞系统，造成温度下降，在处理时烧坏了换101。4、 炉 101 内油气化，压力升高，使衬里受损。原因分析：原因分析：责任心不强，操作水平不高。防范措施：防范措施：631. 加强操作人员责任心，加强管理。2. 完善设计，防止串油。十五、十五、 风风机事故：机事故：事故时间：事故时间：1988 年 1 月某日 1624 点班。事故地点：事故地点：某制硫装置事故经过：事故经过：1、某装置由于机 101/2 冷却器水箱冻裂。其原因是 20 管线因长期使用而结垢，随着气温的下降已变得很小的循环水线变被冻结，因水不通导致水箱冻裂。2、某装置在运行过程中，由于电机注油咀松动（风机正常振动引起）后被振掉，结果电机内黄油喷出，当班人员发现时，已来不及处理，在切换风机时，机 101/2 电机烧毁，后

105、由电工检修后备用。原因分析：原因分析：责任心不强，操作水平不高。防范措施：防范措施：1. 加强操作人员责任心，加强巡回检查。2. 完善设计，做好防冻防凝工作。十六、十六、 开工期间事故及处理开工期间事故及处理1.液硫线堵液硫线堵( (案例一案例一) )现象：现象：酸气量小，系统温度较低，造成 H-102 西管程液硫线堵塞。因处理量较小，产生的液 S相应的少，有充分的时间对其处理，所以没形成对生产的威胁。2.2.液硫线堵（案例二液硫线堵（案例二）现象：现象：瓦斯烘炉，配风不当，使瓦斯没有完全燃烧产生碳黑、碳、硫及其它杂质混合在一起，该物质粘稠流动性很差，且易冷凝，附在 Dg40 的液硫管线壁上导致管线缩口以致堵死。另外，H-101 液硫管线出口设备咀子有约 50mm 处没有伴热，也是导致堵塞的原因之一。处理：处理：从 2527 日，先后采用煤油喷灯烘烤，铁杆捅等方法，未能处理通。由于时间拖的较长，系统压力逐渐升高，说明 H-101 出口管箱积满液硫形成硫封，无法维持生产，故请示调度后做临时停工处理。教训教训：大修理中设备清扫不彻底，瓦斯进炉无流量指示，调节难度大，进炉空气，瓦斯量相对来说

106、小， 系统压力低采样分析提供的数据仅有参考意义， 造作人员技术素质及责任感应加强和提高。3.3.液硫线堵塞（案例三）液硫线堵塞（案例三）64原因：原因：捕 102/1 液硫出口连接法兰垫片不正，造成向里漏蒸汽，液硫遇蒸汽后凝固，管线堵，导致系统压力升高。处理：处理：采用不停工带负荷更换垫片。教训：教训：增强质量意识方面工作不够扎实，自检项目质量不能保证。4.4.液硫线堵塞（案例四）液硫线堵塞（案例四）原因原因：检修质量差，清扫捕 102 不彻底。导致开工后残渣堵塞，使系统压力升高，液硫带入尾气，增加了尾气的负荷。处理：处理：1.将捕 102/1.2 底部排污拷克打开，硫磺排净。2.将液硫线逐段拆下处理通后回装。教训教训： 开工检查已发现该设备清扫不彻底， 布置负责该设备检修的班组返工，返工后仍不彻底，但没有提出再次返工，对此采取了姑息态度。5.5.液硫线堵塞（案例五）液硫线堵塞（案例五）现象及原因现象及原因：系统温度达正常后，引酸气进炉时间，很短的情况下发现系统压力升高，检查怀疑 H-101 漏，故当该班长将酸气放空，由于意见不一，工段判断是捕 102 漏，故重新引酸性气，系统压力上升

107、，冷 103 出口温度低于指标近 20，也就是说，由于冷 103 出口温度低，使液硫凝固在捕102 网丝上造成堵塞。处理：处理：1.冷 103 给气提高出口温度。2.用大锤振动捕 102 头盖，系统压力下降并恢复正常。6.6.液硫线堵塞（案例六）液硫线堵塞（案例六）现象和原因现象和原因：H-102 西头液硫线（液硫自西向东流动） ，西头高于东，公约 150mm，管线中存有气体，形成气封，液硫无法流过，另外，H-102 出口温度较高，恰好在液硫流动性最差的温度头上，使液硫呈粘稠状棕红色液体，流动性很差。处理处理：检修公司管焊车间在装置临时停工，并处理达动火条件后，将管线割 150mm,使其呈东高西低状，以便于流体的流动，并消除气封。教训：教训：1.施工单位没有按图施工。2.对施工单位施工质量检查不够。7.7.反反 102102 入口大入口大“U U”型管堵塞型管堵塞现象：现象：Dg400 蝶阀检修时维修班没有没有拆装清扫，操作工人没有清扫能力，且蝶阀在 120以下开关不动，故蝶阀东部无法清扫，开工后，高温区的硫熔化流到低温区后又凝固，造成了该线65堵塞。处理：处理：维修班在该线上部开 D

108、g150 小孔，底部开 Dg40 排污口，操作人员配合清扫处理。8.8.烘炉期间阻火器堵塞烘炉期间阻火器堵塞现象现象：制硫炉膛到最后阶段，接班后，调整操作制硫炉温度升至 1200，多次调整温度一直不升，且炉前瓦斯压力 0.04MPa，瓦斯罐压力为 0.4 MPa， 炉子燃烧呈显风大瓦斯小状态， 其火焰发白，跳动不稳。原因：原因：瓦斯阻火器堵塞处理：处理：1.瓦斯改走副线2.拆阻火器清理教训：教训：停工吹扫线不彻底9.9.烘炉期间火嘴堵塞烘炉期间火嘴堵塞现象和原因现象和原因：某装置大修后开工，制硫炉烘炉，由于燃烧不良，火焰跳动不稳，呈现出风大瓦斯小的现象。原因为：瓦斯调节不当，造成瓦斯大风小，燃烧不完全，产生碳黑，堵塞火嘴。处理：处理：关闭瓦斯空气进炉阀，断开法兰后用直径 15mm 管栓捅火嘴重新点火后正常。教训：教训：提高操作素质及责任心，以便于能够及时发现并解决工艺过程中的问题。10.10. 大修不彻底，酸气火嘴堵大修不彻底，酸气火嘴堵某现象和原因：现象和原因：装置大修开工时，系统温度达指标后，引酸气进炉，引酸气后火嘴无火焰，且酸气压力升高。原因：原因：管线检查无盲板，且容 101

109、与炉前压力相等，判断火嘴堵塞。处理处理：断开火嘴与酸性气连接法兰，拆下短节，对管线进行吹扫，将残存在火嘴入口管中的残渣清理干净，重新回装后引酸性气进炉，恢复正常。教训：教训：检修不彻底，留有死角。11.11. 伴热线忘拆盲板系统压力升高伴热线忘拆盲板系统压力升高现象现象：某装置开工系统升温期间，发现进炉风量减小，经检查发现捕 101 以前压力上升，怀疑捕 101 堵塞，用锤振动压力下降，进炉风量恢复正常，不久压力重新上升。捕 101 锥体液硫线伴热垮法兰连接管线法兰有盲板，伴热不热使液硫凝固堵塞设备。处理：处理：停蒸汽，拆盲板，伴热疏通后逐渐恢复正常。教训：教训：1.没有盲板记录2.开工前检查不细12.12. 开工管线堵开工管线堵66某装置大修后装置开工，制硫炉烘炉时，系统内残存的硫磺从开工线喷出，由于开工线温度较低，液硫逐渐凝固，直至堵死，造成风机压力升高，停止烘炉处理。十七、十七、 正常生产期间事故及处理正常生产期间事故及处理1.1.焊口裂，硫化氢泄漏焊口裂，硫化氢泄漏现象和原因现象和原因：某装置操作人员巡检至制硫炉处，常闻到硫化氢气味，阀门、法兰等气密检查没有未查出原因，但硫化氢

110、的气味越来越大，引起了高度的重视，经再次检查，发现制硫炉酸气入口立管与横管碰头焊口处焊口开裂约 200mm。处理：处理：带压用树脂及玻璃布粘合，维持生产，大修期间补焊。2.2.原料气大幅度波动原料气大幅度波动现象和原因现象和原因：含硫污水双塔汽提装置操作不稳，酸气波动，为不影响硫磺生产，将酸气放火炬，酸气放出后，压力没有下降，证明双塔至火炬线不通，酸气无出路只能进硫磺，导致硫磺装置原料大幅度波动，酸气压力达 0.1MPa 之多，风量进不去，造成风机憋压跳闸，造成装置被迫停工。处理：处理：被迫停工，酸气先从 Dg150 事故放空线放在 80 米烟囱，联系上游装置酸气放火炬。3.3.原料突然中断原料突然中断现象和原因现象和原因：加氢精制装置循环水突然中断，紧急停工，硫磺装置进料从四百立方米每小时突降至四十立方米每小时，仅双塔酸气进装置。处理：处理：1.改变操作，硫化氢完全燃烧对系统吹扫。2.临时停工3.停工后冷 101、102 及设备夹套给蒸汽保温。4.3Kg/cm3蒸汽管网压力低，串 10Kg/ cm3蒸汽4.4.伴热被停险些停产伴热被停险些停产现象和原因：现象和原因：接班检查发现捕 1

111、02 液硫线伴热不热，进而检查发现七条液硫线均不化硫磺，当班班长经验丰富，立即想到短接伴热阀是否有问题，检查结果发现该阀未开，打开此阀后半小时恢复正常。后果后果：如不及时发现液硫线堵塞，系统压力升高，会导致机跳闸，被迫停工。严重时损坏设备。5.5.加氢校表，造成原料波动加氢校表，造成原料波动现象和原因现象和原因： 某工厂加氢精制脱硫单元校验仪表造成来我装置原料气大幅度波动。 由于波动大，且时间长，造成产品变黑，成为次品。处理：处理：1.操作工发现及时，并调整操作，因波动幅度大，配风跟不上，空气流量表超程。672.联系调度及加氢稳定操作。教训教训：在酸气大幅度长时间波动的情况下，应及时请示调度将其部分放空，以减少对我装置的威胁。6.6.液控仪表失灵，险些烧干锅炉液控仪表失灵，险些烧干锅炉现象和原因现象和原因：冷 101 室内液控及色带指示正常，当班长巡检时发现冷 101 实际已经没有液面及时赶回操作室检查出口温度已由 104上升到 165尚在指标内。处理：处理：1.H-101 北面液面记叫水，尚能叫水液面。2.改副线手动上水至正常液位。3.联系仪表检查，结果是沉桶卡住，处理后正常。7.7

112、.上游装置液面波动，造成硫磺装置烟囱着火上游装置液面波动，造成硫磺装置烟囱着火现象和原因：现象和原因：进炉空气突降，酸气量突增，压力达 0.03MPa，炉 101 燃烧室黑暗，炉 202 出口温度达 700，然后烟囱着火约 5 分钟。加氢脱蜡单元液面波动，使硫磺装置的原料气波动且带水。处理：处理：1.岗位及时调节进炉风量。2.班长及时请示调度将加氢酸气放火炬。造成的结果：造成的结果：1.硫磺变黑 2.烟囱衬里脱落3.系统受污染，催化剂活性降低，床层阻力大。8.8.防爆门烧红，停工更换防爆门烧红，停工更换现象和原因现象和原因：某装置大修理开工正常生产后，发现制硫炉烧红变形，原因是制硫炉封口前，防爆门口应档的高铝砖没摆好，开工后隔垫陶纤粘向里倒塌，使石棉瓦及不锈钢皮烧坏变形。处理：处理：1.请示调度，做临时停工处理，2.联系铆焊车间更换防爆膜教训：教训：设备封口前应详细检查。9.9.尾气炉熄火尾气炉熄火现象和原因：现象和原因：某装置发生尾气炉多次熄火，温度在 380至 800内数次波动。原因：原因：1.瓦斯压力不稳2.瓦斯带油带水3.瓦斯线伴热处不好用4.调节不当5.火嘴积碳堵塞处理处理：

113、1.联系瓦斯罐区调整压力2.加强脱油和脱水3.恢复伴热4.提高责任心加强调整5.炉子熄火清理火嘴10.10. 管线穿孔管线穿孔现象和原因现象和原因：某装置冷 103 出口管线长期腐蚀，特别是临近末期及原料带水，夹套内漏腐蚀加剧，使出口管线穿孔。处理：处理：维修班在管线穿孔处打补丁。6811.11. 催化酸性气送火炬不通，造成硫磺次品催化酸性气送火炬不通，造成硫磺次品现象和原因现象和原因：某联合装置催化酸性气改火炬不通，经检查是去火炬阀堵了，没有办法只好送硫磺，由于开阀太快，泄压过急，使硫磺酸性气严重波动，操作人员努力调节，但由于风机压力已到极限，进炉风量无法再提，所以因原料气燃烧配风量不足，而生产出次品硫磺。教训教训：上游装置对我们装置的生产的威胁已经不止一次，作为我们应该提高警惕，作为兄弟单位应该加强稳定生产工作，确保下游装置的安全生产。12.12. 酸气大量带油，造成装置停工酸气大量带油，造成装置停工现象和原因现象和原因：某装置双塔汽提装置液控失灵，打大量柴油带到硫磺造成硫磺装置停工。酸气来量大幅度波动，流量表超量程，酸气压力达 0.1MPa 以上，制硫炉熄火，炉内不时发出爆炸声，

114、当班人员立即采取紧急停工，因风量进不去炉，使风机憋压而跳闸，炉内油汽化后使系统压力升高，炉内高温气流携带热量倒灌风线中，风线被烧坏。处理处理：1.紧急停工2.联系调度等有关单位查明原因后，将双塔汽提放火炬3.酸气在放火炬线 80m 烟囱放空教训教训：1.处理及时而且果断，从而保护了设备及人身安全。2.全班人员发挥了大无畏的革命精神，临危不惧，在随时都可能发生爆炸的危险时刻，采取了果断措施，保护了国家财产。13.13. 原料气信号中断原料气信号中断现象和原因现象和原因：某装置在运行过程中，流量计测量回零，但制硫炉燃烧良好。原因：酸气流量一次表引出导管堵塞。处理：处理：联系仪表处理。配风改手动。14.14. 烟囱衬里脱落，堵塞烟囱烟囱衬里脱落，堵塞烟囱现象和原因现象和原因：某装置正常运行中， 发生系统压力在流量不变的情况下逐渐上升，怀疑塔 201 堵，尾气改 Dg200 线放空，系统压力仍不下降，由于憋压，炉 201 混合室出口温度达 900炉 201 被迫降量维持温度。原因：烟囱内衬铝系保温材料大面积脱落，形成阻力，烟囱排放困难。处理处理：1.打开烟囱底部人孔，从人孔处往外掏脱落的衬里。

115、2.烟囱 20 米以上开 Dg250 孔一个，烟气暂时从孔排放。3.逐渐从人孔底部掏脱落的衬里。15.15. 0.3MPa0.3MPa 蒸汽管网超压蒸汽管网超压现象和原因现象和原因： 某硫磺装置 0.3MPa 蒸汽管网超压， 压力上升速度较快， 冷 102 安全阀跳阀， 0.6MPa压力表量程超程，检查结果：1.0MPa 与 0.3MPa 管网连通阀全开，与网管 0.3MPa 蒸汽连接阀未开，去凝结水线未开。原因：0.3MPa 至凝结水线在装置处有一放空阀，Dg80 线多余的 0.3MPa 蒸汽顺此69管排入干渠。检查时发现这个阀是全关的，造成凝结水无处排放，管网憋压。处理：处理：1.冷 102 手动放空2.打开凝结水去干渠 Dg80 阀教训教训：由于阀门在车间墙外，成了检查的死角，另外阀门的位置较低，容易开关，应采取阀门上移办法，减少危险。16.16. 烟囱堵塞，阻力大烟囱堵塞，阻力大现象和原因现象和原因：某装置运行中发现烟囱底部入口往外冒黑烟，系统有阻力，但不影响生产。原因：捕 102 液硫线堵，尾气从 Dg200 线放空，这样，捕 102 内液硫顺管线进入炉 201 混合室，由于

116、混合室出口温度高，液硫汽化呈气体进入烟囱，气体硫冷却固吸附在烟囱壁上而形成阻力，使烟气从人孔往外冒。处理：处理：1.打开人孔清理2.用锤振动使吸附在壁上的硫振落17.17. 炉炉 202202 热偶烧坏热偶烧坏现象和原因现象和原因：某装置操作人员在巡检发现炉 202 炉膛温度指示在 350 至 700之间，稳定不住，炉 202 炉前过热，观察火焰，其颜色说明温度较高，故联系仪表检查仪表情况。原因：原因：1.仪表热电偶接点无异常 2.抽出热偶检查，发现热偶丝断了一根处理：处理：1.仪表更换热偶2.操作人员维持原操作，热偶更换后，测量温度 943随即调整操作降温至 700。18.18. 捕捕 102102 液硫线堵塞液硫线堵塞现象和原因现象和原因：某硫磺装置由于蒸汽内漏，漏进设备蒸汽与过程气中的硫化氢及反应生成硫酸盐类，此类物质高温状态下不熔不化，微溶于水，在低温状态下变成坚硬脆性固体，由于性质决定，虽用 1.0MPa 蒸汽吹扫管线，但无效。处理处理：1.拆下管线，维修班配合，用气焊割掉夹套管后，烘烤，然后用锤敲击，使其脱落。2.确认畅通后回装投用危险：危险：1.系统压力升高2.增加尾气处

117、理装置负荷，严重时污染催化剂。19.19. H-102H-102 管线入口液硫线堵管线入口液硫线堵现象和原因：现象和原因：1.捕 102 内残渣存在管内反 101 出口携带催化剂粉尘进 H-102 造成管线堵塞处理：处理：用 1.0MPa 蒸汽吹扫，畅通后投用教训教训：大修时设备清扫不彻底，系统压力经常波动，易使粉尘及催化剂带入系统，因此稳定操作至关重要。20.20. 瞬间停电，紧急停工瞬间停电，紧急停工70现象和原因：现象和原因：某装置由于瞬间停电后，机 101 停运，班长立即指挥全班做紧急停工，全班同志按其分工，赶赴现场，反应岗位，操作员协助关闭机 101 出口阀，在关阀前，由于停工后酸性气顺风线倒流从风机压控阀处外溢，使风机区域内毒气漫布。该同志在关阀时憋气时间较长，当换气时吸入硫化氢气体中毒倒地，被其同事发现并送医院抢救。由于该阀尚未关严，酸气仍然泄漏班长继续关阀，关阀后及时离开现场，布置停工后的处理工作和开工准备，三点三十分经电工检查确认电压正常后开工，转入生产。停电后造成的结果：停电后造成的结果：由于突然停电，风机停运后，进炉风线为常压，而酸气尚在炉膛内为正压，当酸气压力小

118、于炉内压力时，炉内高温气体倒灌至空气线中，当风机入口阀未关闭以前，酸气则通人出口阀进入机内， 并从压控阀放空管线外溢，高浓度硫化氢气体遍布装置区。由于酸气倒流，空气管线防腐漆被烧爆皮，看火孔风线被硫磺堵死，空气线严重过热。处理事故中一位同志中毒造成人身事故教训：教训：1.停电后采取的措施是正确的，但流程改动后处理方案考虑不周，经验显出不足，如果在仪表室把调节阀关闭，则不至于使硫化氢气体倒流，也不会发生中毒。2.处理事故经验不足，换气的地方方法不正确措施：措施：重新考虑和修订突然停电事故处理方案和处理原则。21.21. 原料气波动烟囱着火原料气波动烟囱着火现象和原因现象和原因：某硫磺装置外送来酸性气大幅度波动，流量表超量程，及时调节进炉风量，风量仍不够，炉膛发暗。炉膛温度下降，尾气还原岗位将硫磺尾气从放空线放空，尾气经过炉 201 后被加热至 300，由于炉 101 配风不足，硫化氢燃烧不完全，大量硫化氢气体被排放到烟囱中，由于炉 202 烟气中含有一定量的氧气， 这样具备了燃烧的条件， 20 米以下严重过热， 对设备形成了威胁。处理处理：1.烟囱底部排污管通人 10kg/m3蒸汽灭烟囱

119、火。2.联系催化酸气改火炬。3炉 202 降温22.22. 处理设备问题导致停工处理设备问题导致停工现象和原因现象和原因：某硫磺装置制硫炉炉头东侧看火孔堵塞，阀门开关不动，为了将其处理通，以便于观察火嘴燃烧情况，所以带负荷把看火孔玻璃拆下，开始不通，在没做其他处理时，看火孔处往外冒烟，随后喷出长达十米的火焰，立即用管钳关阀，怎么关也关不动，在较短的时间内阀门被烧掉，为了不导致设备受到损坏，采取了紧急停工处理。处理：处理：1.紧急停工2.联系维修班更换看火孔和阀门教训教训：1.阀门开工不动时，本不应该拆下看火孔玻璃，即便拆下，情况有变时，也应及时装上。2.对问题不够重视，处理问题前考虑不周7123.23. H-101H-101 液硫线堵停工处理液硫线堵停工处理某硫磺装置 H-101 液硫线堵塞事故，以前曾发生过，其处理方法简单，难度也不大，1987 年改造以后，该液硫线堵塞给判断造成了失误，此次堵塞后，炉 101 炉膛温度 600 至 1000之间晃动，而且多次是较低，炉子温度提不上去，从燃烧情况看，像是火嘴有问题，观察期间反 101 入口温度较高，分析二氧化硫含量较高，故决定停工处理火

120、嘴，停工以后，铆工拆酸性气线与火嘴连接法兰，拆了几个螺丝以后，从法兰处冒出大量的硫蒸汽。铆工师傅不敢再拆，并把情况报告硫磺车间，管理人员赶到现场，从冒出的大量硫蒸汽判断出炉内有大量的硫磺，在高温下汽化证明液硫线不通。硫蒸汽大量对外冒，很可能着火，情况较危险，为了不发生事故，在蒸汽的掩护下，重新紧上螺栓，并组织拆液硫线，处理堵塞部位，放出大量液硫，事故处理完后开工，炉温及系统温度均正常。导致这次判断失误的原因是导致这次判断失误的原因是：1987 年装置大改动后，增加了反 101 入口温度调节的高温掺合阀线，该线从炉 101 出口引出，当液硫线堵塞后，液硫经管束倒流至炉膛，在高温下汽化，经高温掺合线进入反应器，没有因液硫线堵塞而形成阻力，所以整个系统压力变化不大。教训教训：通过这次事故，对今后判断处理同类事故提供了依据，有利于今后的正常生产和安全运行。24.24. 高温掺合阀阀体裂高温掺合阀阀体裂现象和原因现象和原因：某硫磺装置操作人员巡回检查中，发现高温掺合阀着火，当即用水浇灭，并把情况汇报班长，班长安排注意事项，维持生产，第二天上午 9 时车间根据交班情况，安排将阀保温拆开结果发现阀体

121、北侧裂缝往外冒火，重新包好后，向调度作了汇报，并联系检修公司处理。原因：阀体内衬里脱落，脱落衬里的部分裂缝，且局部因高温氧化，形成氧化铁，并且外凸变形。处理：处理：临时停工，检修公司铆焊车间给包合子，焊好后开工，该阀带病运行。措施：措施：大修更换25.25. 衬里脱落，烟囱堵塞衬里脱落，烟囱堵塞现象和原因：现象和原因：某硫磺装置因烟道及烟囱内衬里脱落，堆积到烟囱底部，逐渐升高至烟气入口，造成系统压力升高。处理：处理：打开烟囱底部入孔，及时清理，使其生产恢复正常。26.26. 原料波动并且带胺液，紧急停工原料波动并且带胺液，紧急停工现象和原因现象和原因：某装置由于上游装置泵抽空，脱硫塔液面失控，大量胺液同酸气送至硫磺，造成硫磺装置受到冲击，酸气压力达 0.1MPa,风量鼓不进炉，炉膛温度急剧下降，随后灭火。处理：处理：1.联系调度做紧急停工处理 2.容 101 加强脱水，Dg40 线脱水长达 2 小时，后经调度查72明排放的是催化脱硫系统的吸收液。结果：结果：本次冲击造成生产次品达 200 吨之多。十八、十八、 尾气开工期间事故处理尾气开工期间事故处理1.1. 溶剂罐抽憋变形溶剂罐抽憋变

122、形现象和原因：现象和原因：某硫磺装置尾气处理系统在化学清洗前，检验溶剂罐完好情况，充水试验，当溶剂罐注入一定量的脱氧水后，同时又加入新鲜水，使容器内的温度迅速下降，形成负压。顶部放空阀为 Dg40 线，抽入的空气满足不了压力平衡之需要，从而使罐体上部别抽憋变形，严重处裂缝。处理：处理：检修公司铆焊车间修正，补焊后投用。教训：教训：常压设备使用知识欠缺，放空阀太细。措施措施: : Dg40 该为 Dg80，并加水封。2.2. 液控失灵机跳闸液控失灵机跳闸现象和原因：现象和原因：某硫磺装置尾气开工中，炉尾气炉烘炉，炉膛达到 600，出口 300以上，启动循环鼓风机，控制尾气炉温度，使其炉温不大于 300，不久循环鼓风机跳闸，多次启动都不成功，被迫停止尾气炉升温。原因：吸收塔液控失灵，液位满且高位不报警，胺液顺过程气入口管倒流至循环鼓风机缓冲罐，当大量胺液溶剂充满循环鼓风机缓冲罐出口后，循环鼓风机也带液，造成超负荷而跳闸。处理：处理：打开机底部排空法兰排尽液体，联系仪表检查处理吸收塔液控。教训教训：开工前得检查不细，致使仪表报警系统失灵，塔液面没能引起重视，从而影响开工 8 小时。3.3.

123、系统憋压系统憋压现象和原因现象和原因：某硫磺装置尾气系统温度达正常后，硫磺尾气分析合格，将尾气并入系统，开始运行正常， 此后压力逐渐升高，加氢反应器出口压力最高达 0.3Kg/mm3, 硫磺无法维持操作，所以将硫磺尾气从炉 201 出口管 Dg200 线放空至烟囱，对塔 201 进行大量水冲洗，尾气改进、改出重复几次，压力无变化。原因：塔 201 出口管原设计装有破沫网，起过滤作用，上面挂满 S 粉末，形成阻力，影响开工。处理处理：1.停尾气，塔 201 入口加盲板，2.打塔人孔检查塔板及塔 201 过程气出口，3.拆下过程气出口线上安装的破沫网教训教训： 设计没有将特殊情况考虑全面： 如 1.泵抽空或其他原因导致不上量，水洗塔不起作用时，粉尘洗不下来所导致的堵网。2.硫磺操作不稳，尾气大幅度波动时，负荷过重，导致的堵网。734.4. 急冷塔液位失灵，急冷水倒流至加氢反应器。急冷塔液位失灵，急冷水倒流至加氢反应器。现象和原因：现象和原因：某公司硫磺装置尾气处理系统加氢反应器出口前系统压力升高，经检查发现急冷塔液控失灵，急冷水倒流至蒸汽发生器，使尾气过程气管线形成水封，致使系统压力升高、

124、憋压。处理：处理：硫磺尾气改 Dg200 线放空，反 201 底部加排污阀排水，联系仪表检查处理塔 201 液控系统，调校正常。教训：教训：仪表失灵，没有及时发现液位变化，说明操作工人责任心不强。可能导致的结果可能导致的结果：1.系统压力升高，导致机 101/1.2 超负荷跳闸，硫磺停工。2.如果加氢反应器进水，使催化剂失效。5.5. 瓦斯带油导致尾气炉熄火瓦斯带油导致尾气炉熄火现象和原因现象和原因：某硫磺回收装置尾气炉因瓦斯带油导致燃烧不完全，使尾气炉火嘴堵塞，炉子熄火。处理：处理：1.停炉 202，2.拆瓦斯火嘴连接法兰，3.用氮气吹扫并振动火嘴十九、十九、 尾气正常生产期间事故及处理尾气正常生产期间事故及处理1.1.急冷塔液位计失灵，造成尾气循环鼓风机电机跳闸急冷塔液位计失灵，造成尾气循环鼓风机电机跳闸现象和原因：现象和原因：某硫磺装置尾气处理系统第一次开工系统水洗水联运，因急冷塔液位计失灵(沉筒卡)，造成急冷塔假液面，实际液位较高，以致水洗水倒入尾气循环鼓风机，造成电机跳闸。2.2.急冷水过滤器堵塞急冷水过滤器堵塞现象和原因现象和原因：某硫磺装置急冷塔出现温度过高，急冷塔液位指

125、示也正常，切换过滤器后温度下降，后经确认发现急冷塔液位指示是假数据，即在无流量时，表不动作。分析原因：硫磺粉尘及催化剂粉尘水洗后，被携带到水系统，过虑罐使用时间稍长，最终被杂质堵塞。处理：处理：切换过虑罐打开停用罐清扫。3.3.忘开阀，造成憋压忘开阀，造成憋压现象和原因：现象和原因：某硫磺装置二次表指示上升，测量范围：00.16 MPa 表超程，手调器输出信号小于 0.2kgf/cm2 说明调节阀全开，而压力泄不下来，经现场检查发现调节阀下游阀被关的很小， 造成了压力泄不下去。原因：中班因容 202 压力低，YTJ302 漏量，故将下游阀关小，使压力上升，交班时交给零点班造作员，结果该同志忘了，幸亏发现及时，否则将发生损坏设备的严重事故。教训：教训：1.岗位人员责任信差 2.调节部位没有纳入岗位交接班日志和班长日志。3.操作素质低，判断处理问题的能力差。4.4.尾气炉尾气入口堵塞尾气炉尾气入口堵塞74现象和原因现象和原因：某硫磺装置尾气处理系统停工时，制硫尾气直接改进尾气炉时时，发现制硫系统压力逐渐上升。分析原因：尾气至炉 202 入口线弯头处堵塞处理处理：1.提高冷 103 出口温度

126、，熔化堵塞硫。2.提高系统压力试管线堵塞部位。3.用煤油喷灯烘烤堵塞部位措施：措施：提计划改管线，取消向下的弯头，改水平管5.5.急冷塔塔盘堵急冷塔塔盘堵现象和原因现象和原因：某硫磺装置制硫尾气改走尾气处理系统，随后发现系统压力从急冷塔入口处开始上升，硫磺操作难度很大，根据压力指示情况判断是急冷塔堵塞，为了稳定硫磺生产，将硫磺尾气从尾气炉出口 Dg200 线放至烟囱，急冷塔加大水量进行水洗，但都没有效果，停尾气处理系统，急冷塔作清洗处理。处理处理：1.硫磺处理捕 102 液硫线。2.尾气塔急冷塔停止，循环过程气入口加盲板，打开人孔清扫塔盘，13 点清扫完后开工正常。6.6.急冷塔堵塞急冷塔堵塞现象和原因现象和原因：某尾气处理装置正常运行中，系统压力升高，分析原因是急冷塔堵塞所致。分析原因：1.加氢反应器床层温度升至 375，根据正常生产状况的经验说明反 202 床层温度高是因为：.二氧化硫过量， 穿透床层。 加氢不及时， 氢气量不足，化验分析， 加氢反应器出口氢含量位零，在调整操作时压力升高。2.加氢不及时的主要原因是：在调整在线炉前氢气压力时将调节阀前阀关小，而后没有做调整，使炉前没

127、有压力，造成加氢气不及时而使塔 201 堵塞。处理：处理：1.打开调节阀上游阀，使急冷塔前压力表指示 0.2 MPa。2.分析反 201 出口氢气含量，调整至正常。3.急冷塔加大水量水洗。7.7.再生塔顶部温度低，分液罐压力下降再生塔顶部温度低，分液罐压力下降现象和原因现象和原因：某硫磺装置将制硫尾气改进尾气处理系统后，再生塔顶部温度提高不上来，使分液罐压力下降，操作无法进行。分析原因：再沸器凝结水出口阀被关小，凝结水出不去，使再沸器出口温度下降，由于温度的下降，被胺液吸收的硫化氢解析不出来，塔顶压力下降。处理：处理：打开 H-203 蒸汽出口阀，恢复正常蒸汽流量，使操作恢复正常。教训：教训：交接班制度执行不严，调整后的部位没有纳入日志。8.加氢反应器床层着火现象和原因现象和原因：某硫磺装置尾气处理系统临时停工，各点温度正常记录，在记录时发现加氢反应器床层中部温度为 510， 在 1 小时内从 300升至 510， 说明反 201 床层因过氧着火。 分析原因：75临时停工后，在线炉看火孔保护风阀未关，风照常进炉，导致床层过氧着火。处理：处理：关闭吹扫阀，反 201 入口给氮气。9.9.

128、急冷塔堵塞急冷塔堵塞现象和原因：现象和原因：某硫磺装置发现尾气处理系统压力升高，经检查是急冷塔堵塞所致。分析原因：1.根据二转化验分析：上一个硫化氢为 0.58，二氧化硫为 0.59，配风量大于 1 比 1，下一个班化验分析为硫化氢为 0.08，二氧化硫为 1.14，远远超过 2 比 12.还原岗位调整不及时，与前司炉岗位协调不够。处理：处理：1.尾气改 Dg200 线放空至烟囱。2.加大水量冲洗塔 201教训：教训：1.前后炉子岗位配合不够。2.两岗位操作员责任心不强。3.前炉子岗位操作对 尾气炉子岗位产生此影响缺乏意识10.10. 巡检不及时造成事故巡检不及时造成事故现象和原因现象和原因：某硫磺装置在运行中发现时间：酸气压力上升，达 0.5kg/cm2，并发现酸气带水，经检查水是由容 202 带入硫磺，等处理后正常。原因：1.吸收岗位不认真巡检，泵 8 小时没做好记录，对运转情况不了解。2.泵防冻循环线开度大，形成循环，容 202 中冷凝水打不出去，导致酸气带水，在阻火器内形成水封，使压力上升。处理：处理：1.关小防冬循环线。2.容 101 阻火器排水。教训：教训：1.班长岗位巡检

129、应加强。2.班长、岗位操作员责任心和主人翁责任感的培养应加强。11.11. 氢气带水后冻凝氢气带水后冻凝现象和原因现象和原因：某硫磺装置氢气压力下降，继而冻凝，分析原因：氢气微量带水，而后使进装置第一管架弯头处冻凝。处理：处理：蒸汽吹扫管线，同时尾气放空，正常后尾气改走副线。12.12. 氢气泄漏氢气泄漏现象和原因：现象和原因：某硫磺装置在运行中发现氢气进装置排凝阀压盖漏氢气，因氢气压力 1.2MPa， 漏量较大，如果处理危险性较大，当时采取用蒸汽保护的方法维持生产。车间准备装置不停工，在线处理。带压处理，同时用蒸汽保护，于 11 月 10 日时将改泄漏问题彻底处理好了，即保证了生产的正常进行，又保证了安全。13.13.13.13. 尾气炉熄火及尾气炉熄火及 E-3201E-3201 爆管爆管现象和原因现象和原因： 某硫磺装置尾气处理系统在下午 13： 08 左右， 在现场作业听到尾气加热器 E-3201处发现有爆裂声，之后 13：10，尾气炉 ESD 报警，尾气炉火焰监测仪发出熄火信号，内操迅速关闭76尾气炉燃料气控制阀、氢气入尾气线控制阀，制硫尾气改去烟囱。外操现场切断燃料气和氢气

130、的切断阀。为保护加氢反应器，需要点炉，13：20 内操启动尾气炉操作台紧急停车按钮，准备按尾气炉热开工程序启动， 启动尾气炉吹扫程序后吹扫后， 尾气加热器E-3201热侧进TI-3216、 热侧出TI-3215发生异常温升， 其中 TI-3216 最高在 13： 27 时达 595， TI-3215 最高在 13： 45 时达 515 （TI-3215量程为 500） ，马上停止空气吹扫。吹扫操作过程中外操在现场又听到尾气加热器 E-3201 处有爆裂声。由于现场的氮气阀 SV-3201/2 进联锁，无法通过操作调节打开，外操马上接临时氮气吹扫管线，并通知仪表现场强制打开氮气联锁阀，以降低 E-3201 热流程的温度。14：20 TI-3216 降到安全温度，但 TI-3215 温度仍然较高。尾气炉作停工处理。原因分析：1、尾气炉的熄火是由于尾气加热器 E-3201 的爆管引起。 2、尾气加热器 E-3201 的运行负荷远低于设计条件。设计的尾气加热器冷进料 20561NM3/H，现阶段为 3000 NM3/H，设计的尾气加热器热料为 20611 NM3/H，现阶段为 5000NM3/

131、H。根据尾气加热器 E-3201 的技术特性参数，现阶段的操作条件仅为设计负荷的 15%左右。据分析，目前的操作条件远低于设计条件。由于传热系数与流体的流速平方成正比，而大幅下降的流体流速使传热效果大幅下降。当冷料流体流量增加后，引起尾气加热器出口温度 TIC-3201 先降温，而后相应增加的尾气炉尾气使尾气加热器出口温度 TIC-3201 上升，由原有的平衡向新的平衡变动。远低于设计的传热效果， 使出 E-3201 热侧出口的温度 TI-3215 上升， 而逐渐上升的尾气加热器出口温度 TI-3215 又加剧了尾气加热器出口温度 TIC-3201 的上升。 据分析在目前远低于设计条件的运行情况下，这种状态可能会导致个别热管超温爆裂。然而据设计部门意见现阶段的操作满足尾气加热器 E-3201 的使用要求， 并认为只要冷料侧有流体流动不会发生热管超温爆裂。3、尾气炉的 SV 阀发生不能执行 ESD 的指令的情况，导致了事故处理的难度。在出现尾气炉熄火事件后，相继发生SV-3202/7 和 SV-3202/6 打不开的情况，使不能正常加氢处理的制硫尾气携带大量的 H2S 与 SO2进入急冷

132、塔，为防止急冷塔在长时间未经加氢的尾气进入造成硫磺堵塔，须马上将尾气炉点火运行。如果 SV-3202/7 或 SV-3202/6 能准确开启，将加氢反应器、急冷塔和吸收塔切离处理流程，可以待炉膛温度较低的时吹扫点火，避免在炉膛温度较高时启动尾气炉吹扫点火程序，鼓入大量空气。在装置的开工过程中已多次发生 SV 阀打不开与关不了的情况。更换 SV 阀已列入装置大修计划。经分析认为经分析认为：萘热管爆裂产生的萘和通过中间隔板从冷流侧进入热流侧的制硫加氢尾气是尾气加热器 E-3201 热流程出现二次燃烧的主要原因之一。 当用大量的空气吹扫时， 在较高温度 （300400）下，于 E-3201 的热料侧，氢、硫化氢、硫蒸汽和萘等可燃物与空气接触发生强烈的氧化放热反应，它使得 TI-3216、TI-3215 发生异常温升，恶化了事态。热管爆裂时的震动，还引起设备表面灰碳随吹扫空气进入烟道。在烟囱顶端发现有大量的黑烟出现，可能是其反应产物和碳粒的混合物。77教训与措施：教训与措施：在生产和开工过程中已多次发生 SV 阀打不开与关不了的情况，严重影响装置的正常生产与事故处理，对安全生产极为不利。对 S

133、V 阀必须进行整改，或更换或增加手轮。1、尾气加热器的设计必须重新核算，在低负荷运行时需要设计部门提供合理的操作调节方案。在未得到确认说明前，TIC-3201 保持正线手控全开，防止爆管的事故发生。2、尾气加热器 E-3201 发出异常声音时，必须尽快停炉。3 当尾气炉发生熄火，不能马上启动尾气炉吹扫、点火程序。首先接氮气临时线，吹扫炉膛及加热器部分待炉膛温度有效降低后，才能吹扫点火。为确保炉膛内没有可燃气体和可燃物，须用大量的氮气吹扫。需要增加氮气吹扫管线。二十、二十、 高温掺合阀阀芯断裂高温掺合阀阀芯断裂现象和原因：现象和原因：某硫磺装置操作人员发现 TIC-3101B(反应器入口温度)温度突然发生下降，由原225快速下降到 194。次日 2：23 左右联系到仪表进行处理，在初次调整时曾快速上扬 218，但很快下降 158。以后一直下降，一转床层温度上中下层下降至 273、290、301。在处理无效的情况下，装置于 4：00 停止含氨酸性气处理，于 4：20 停止清洁酸性气处理，因燃料气火嘴原因 B 炉紧急停炉，装置氮气赶硫。检修时现场确认阀芯已断裂。分析后认为：1、鉴于 TE-3

134、101B 测点远离高温掺和阀及装置运行平稳的情况，可以认为测点所测一转进口气流的温度是可信的。2、 该阀芯正面接触 1200高温气体，侧面接触 160低温气体，阀芯芯体部分温度差异极大，温差高。对策措施为：对策措施为：1、换上阀芯备件，继续生产。在目前情况下，继续使用陶瓷操作中适当提高一转入口温度，以一转床层温度最高不高于 380为限。降低阀芯处温度变化的程度和幅度。2、TIC-3101B投手动，并对 TV-3101B 阀芯采取限位。确保阀芯在任何情况下与阀座不直接接触。3、如高温掺和阀再出现故障，按照事故处理应急方案程序进行。二十一、二十一、蒸汽发生器内漏，造成系统蒸汽发生器内漏，造成系统憋压。憋压。现象和原因现象和原因：某硫磺装置在上午 8：35 左右将制硫尾气由烟囱改至尾气处理系统，同时对赶硫线的阀门关闭和 B 列的尾气线开启，当赶硫线关闭至 30%时发现有清洁酸性气流量有下降现象， 由于内外操没有及时联络，内外操作不同步，造成酸性气流量突然中断，造成 F-3101B 熄火。原因分析：造成 F-3101B 熄火原因为：1、经过对事发过程中的一系统操作数据分析得出：在切换过程中，由

135、于 E-3202 内漏，设备内部有液封现象(过程尾气切出尾气系统长达 12 小时以上，根据以前经验得出，E-3202 的管程被锅炉水封住)，当过程尾气切至尾气系统后，清洁酸性气无后路，造成系统逼压，系统压力从 31.8Kpa 上升至 45Kpa，是造成 F-3101B熄火的主要原因。2、客观原因是系统逼压造成，但也有主观上原因，主要表现在对系统存在问题认识不足，在操作切换中没有很好地对系统压力和清洁酸性气流量进行跟踪，如果能及时发现系统压力和清洁酸性气流量的变化，马上采取应78对措施应该是可以避免熄火的。 3、造成另外操作环境因素也是造成本次熄火的客观原因之一，由于3.5Mpa蒸汽切出系统放空，环境噪声大，内外操的作业联络也有影响，当时内操发现系统有波动，已通过对讲机与外操联络，但没有在第一时间取得联络。改进方案：改进方案：1、本次熄火客观上是因为设备原因，但在实际操作中和操作方案中也确实没有考虑到 E-3202 的内漏问题，存在着对装置目前状况下认识的问题，操作方案不够严密，同时操作上不够精确细致，操作联络不及时。2、为了避免再次出现类似现象，针对此工况，建议：在尽可能短的时间里投过

136、程尾气进尾气系统，过程尾气切出尾气系统超过四小时以上，如过程尾气再次进入尾气系统必须对 E-3202 进行排液，并对系统进行贯通。79第三篇第三篇第三篇第三篇催化裂化装置事故汇编催化裂化装置事故汇编催化裂化装置事故汇编催化裂化装置事故汇编一、优柔寡断一、优柔寡断风机报废风机报废1、事故情况1985 年 12 月 29 日 21 时 30 分，某炼油厂催化裂化装置正在运行的 2主风机组有振动和异常声音，同时风机前轴封处有断续的摩擦声及火花，风机入口端轴瓦温度上升 78，厂内决定先提高 2机组风量，准备启动 1机组。21 时 50 分，轴瓦温度上升很快，机组声音加重，振动增大，流量下降。23 时，机组内有清脆的金属撞击声，前轴封冒青烟，风机出口处温度达 90，23 时 10分，正当在场人员忙于切换 1机组时，2机组一声巨响。壳体破裂，被击穿两个大洞。碎块将 1机组连轴节罩打坏，轻伤两人。由于摩擦引起润滑油失火，2主风机组报废。2、事故原因（1）机组极不正常，没有果断停机，优柔寡断。（2）设备本身是试制品，存在技术问题。（3）主风机推力瓦严重磨损，导致转子与定子发生摩擦，转子叶轮磨坏飞出，击

137、碎外壳。3、损失情况直接经济损失 16 万元，装置停产 12 天。二、回炼油罐爆炸二、回炼油罐爆炸引起大火引起大火1、事故情况1993 年 1 月 1 日 2 时 45 分，某炼油厂催化裂化车间蜡油罐、回炼油罐发生爆炸，并引起大火。催化裂化车间蜡油罐、 回炼油罐是一个整体焊接的容器，中间用 20mm 无折边球型封头隔断。1992 年 11 月 4 日，装置改造后开工正常后停用蜡油罐。由于原料重组分多，回炼油系统经常无油，11 月 15 日停用。为提高轻油收率，12 月 24 日，又投用回炼油罐。1993 年 1 月 1 日，蜡油罐指示液位 46，回炼油罐指示液位 100，310回炼油传热给蜡油罐，造成蜡油罐内介质（柴油及水）大量汽化，压力升高，在无折边球型封头处破裂，使回炼油罐筒体在与球型封头焊接的热影响区断裂、爆破， 同时引起蜡油罐内介质的爆炸。 爆炸和其形成的强大冲击波， 使分馏塔下部 10m 处变形，基础倾斜，柴油汽提塔变形倒塌，周围建筑物不同程度损坏。2、事故原因（1）蜡油罐停用措施不力，未能彻底清理，又未加装盲板，各连接阀门全部关闭，形成一个封闭80容器。（2）对于液面指示，

138、未引起足够重视。3、损失情况5 人轻伤，厂内直接经济损失 90.52 万元，厂外受波及造成的直接损失 7 万元。三、扫盘误停电三、扫盘误停电烧毁主风机烧毁主风机1、 事故情况1983 年 8 月 17 日 8 时 25 分，某炼油厂催化车间操作员打扫增压机处卫生时发现 2主风机有停车的异声，后又发现推力轴瓦处冒烟。意识到是低压系统停电，润滑油供应不上，停运后到增压机处手摇润滑油泵 23 分钟，然后启动 2主风机主油泵。8 时 30 分许，有关领导到达现场，重新启动 2主风机，发现主电机旋转，主风机不旋转，立即停运。经解体检查八块瓦呈不同程度烧损、烧坏；增速箱主从动齿轮磨损破坏；两副轴承、两副气封磨损。2、事故原因（1） 电气车间催化维护班班长打扫卫生时不慎把低压连锁开关碰掉， 催化装置第二低压配电间停电，使 2主风机主辅油泵停运。此时 2主风机仍在高速运转，虽有高位油箱，仍未能满足润滑油供应。（2）事故发生时，操作人员打扫卫生未监盘操作，主油泵停电未能及时启动。（3）主风机高压电源未能及时切断，仍在高速运行造成干磨，促使事态扩大。3、损失情况直接经济损失 0.79 万元。四、汽油串入瓦

139、斯管线四、汽油串入瓦斯管线炉温超高烧坏设备炉温超高烧坏设备1、 事故情况1984 年 1 月 13 日，某炼油厂催化装置处于检修后开工过程中。当天 7 时 30 分，反应岗位已达到装催化剂条件，炉 101 保持恒温，等待装催化剂。8 时 30 分，当班班长联系罐区向一级吸收塔送汽油，建立液面后开始三塔循环。约 9 时，发现炉-101 烟囱大冒黑烟。在进行停炉检查处理时，发现炉 101 炉膛温度已高达 1100，再生器分布板下温度已达 700（指标为550） 。炉 101 操作工关小油火和二次风，但温度仍继续上升。此时，炉 101 炉膛温度、再生器分布板下温度都已超过1100，再生器床层温度已达 720。又将炉 101 油火熄灭，温度仍不下降，并发现密相提升管靠塔壁处过热发红。此时，将炉 101 的瓦斯火熄灭，温度才慢慢下降。经停汽检查，发现分布板下大型卸料管、密相提升管护套、分布板中心人孔等设备被烧坏。812、事故原因（1） 稳定岗位建立三塔循环过程中液面平衡不好， 吸收塔气态烃循环线与瓦斯总管的两道切断阀只关一道，而所关的这道阀又因腐蚀严重关不严，汽油串入瓦斯管线中，造成瓦斯带油。（

140、2）技术素质低。炉 101 操作工在炉超温时判断不准，没有采取果断措施，只关小油火，没关瓦斯火；而炉超温却是因瓦斯带油引起的。（3）开工秩序混乱。岗位人员外出检查时，仪表室无人监盘，未能及时发现温度变化。3、损失情况直接经济损失 7.47 万元。五、管理不善五、管理不善酿成火灾酿成火灾1、 事故情况1984 年 3 月 21 日，某炼油厂催化装置泵房西侧，突然一声爆响。随之是一片油雾，接着燃起了熊熊大火。紧接着又是几声爆响，火势更旺，催化装置紧急停车。经过 20 分钟的全力扑救，才将大火扑灭。大火烧坏仪表补偿线、仪表箱、空冷器部分风叶、电机及其电器开关、电缆、管线、阀门等。2、事故原因泵 304/1 的一中进口阀在 1982 年大修时更换。开工时，因泄露，对阀盖密封面和 12 个螺丝进行密封补焊。经过一年多的生产，先后又重焊数次。补焊时，为了提高焊接性能，把原来 35CrMo的螺丝换成 35铜螺丝。但在换螺丝时，错把 M303.5 的螺母与 M273 的螺栓配套，起不到螺丝的紧固作用；加之焊接质量差，导致阀盖与阀体的法兰焊接处爆裂。由于一中出口阀盖首先爆裂，大量热油（重柴油达 340左

141、右）喷出自燃着火；并影响到附近的冲洗油、重柴、燃料油和塔顶循环线在高温下相继爆裂，大量油料喷出，助长了火势。3、损失情况修复费 10.15 万远，使蒸馏装置低负荷生产。催化装置停产 14 天。六、蒸汽串油起火六、蒸汽串油起火处理不当停工处理不当停工1、事故情况1985 年 12 月 7 日 13 时 40 分， 某炼油厂一催化装置再生器下炉 2001 蒸汽排凝点突然排出的蜡油，落在高温的待生单动滑阀上，自燃着火。将待生单动滑阀信号风导管烧断，供风中断，滑阀自行关闭。工人用干粉灭火机将火扑灭。经检查没有烧坏其他设备。在处理过程中，因缺乏经验，只顾开待生单动滑阀而渣油回炼切除不彻底，反应总进料控制阀关不严，以致发生 U 型管催化剂与油82和泥结焦，导致再生器流化不起来，装置被迫停工。2、 事故原因（1）油的来源：酮苯来的热料和与之连接的蒸汽扫线阀不严，蜡油串到蒸汽系统，并有几处排凝点发现排出蜡油。与此同时，炉 2001 雾化蒸汽为防冻，排凝阀一直开着。当串油时，蜡油流出， 并落在 450的待生滑阀上而引起着火。（2）待生滑阀关闭：该阀为风开阀其供风导管为尼龙导管。着火时，供风导管被烧断，滑

142、阀因中断供风而自行关闭，并超过行程极限，阀板卡住。在灭火后开工中，滑阀长时间又打不开，离合器不好用，5 个人一直开了一个半小时，耽误了迅速恢复开工的机会。（3）U 型管催化剂结焦，再生器及烟道着火：操作员发现滑阀阀位指示全关，立即将反应器总进料自保控制投入和关闭渣油回炼控制阀调节器。分馏岗位向罐区开始排放油浆，但由于渣油回炼切除不彻底，总进料控制阀关不严，加之催化剂停止流化，反应温度降低，使进入反应器的油流到 U型管内，造成催化剂结焦活泥，失去流化条件，致使装置被迫停工。同时，由于排放油浆进罐阀门开度小，油浆排放不及，分馏塔油位过高，造成两器压力失调，当待生滑阀打开后，大量带油的催化剂进入再生器发生二次燃烧，以致烟道着火达 2 小时之久。经切除主风，打开稀相喷水等措施将火熄灭。七、处理贻误良机七、处理贻误良机催化被迫停产催化被迫停产1、事故情况1986 年 6 月 29 日，某炼油厂催化装置因电气故障、操作员处理不及时，造成催化剂倒流，被迫停工 68 小时。当日 11 时 25 分，催化车间主风机操作员发现正在运行的 1主风机复水泵和润滑油泵停运，立即启动备用泵和已停的运行泵，均未成功

143、，迫使主风机紧急停车。经检查，发现系统停电造成。催化反应岗位操作员接到主风机岗位电话并发现主风流量下降时，向班长报告。班长与主风机岗位联系，电话又不通。当反应岗位启用自保时，催化剂已经倒流到阻尼单向阀处，致使主风事故蒸汽顶不进去，而将 Dg1200 阻尼单向阀法兰垫片呲开，被迫停工。2、 事故原因（1）6 月 29 日 11 时 25 分，电网电压波动，出现瞬时低电压和高电压，导致 4变压器开关柜二次线插座接线柱间，因插座板质量差而使绝缘击穿停电。（2） 事故中备用复水泵不能及时启动，是因为其控制线路上在设计时多了一个转向开关，增加了操作的复杂性，而操作人员不清楚贻误了时机。（3）反应岗位操作人员，不能正确判断，没有及时启用自保和主风事故蒸汽，导致催化剂倒流，83使事故扩大。（4）主风机和主操作室之间用拨号电话联系，关键时刻又不通，耽误了时间。八、风吹瓦斯八、风吹瓦斯动火成灾动火成灾1、 事故情况1988 年 6 月 4 日中午， 某炼油厂催化裂化装置开工进入吸收稳定系统收汽油阶段。 13 时 05 分，当班操作员发现泵 303 出入口连通阀弯头处， 有一个 56 的穿孔漏汽油。 车间

144、立即做补焊前的准备工作：将塔 301 的油转到塔 303 后，从泵 303 入口处给蒸汽向塔 301 扫线，并打开塔 301 底部放空阀。因该阀不通，当即进行处理。此时，泵 303/1、2 出口排凝阀也已打开，油气从此处排出。 与此同时，检修车间焊工已来到装置做补焊前的预制工作，催化车间办理了用火票，动火点指定在气压机厂房西侧。当动火完毕，正准备灭掉割把火焰时，塔 301 底部 Dg80 的放空阀刚好处理通，蒸汽、油气喷出，瓦斯借助南风快速漂浮到动火处引燃，导致塔 301 底部放空处起火。2、 事故原因（1）催化车间对动火管理不严，未按一级动火程序审批；在准备动火安全措施时，又排放汽油多时，并且缺少防范措施。（2）当时为南风，催化车间选择在下风不远处动火，没有考虑到预制动火与扫线同时进行工作，一旦塔 301 底部放空阀处理通后，排出的油气、瓦斯会借助南风快速漂浮到动火处引起火灾。3、 损失情况事故造成现场 6 人烧伤，直接经济损失 0.26 万元。九、盲目拆人孔九、盲目拆人孔热剂烫伤人热剂烫伤人事故情况1990 年 2 月 12 日 15 时 35 分，某炼油厂催化装置在停工检修过程中

145、，由于车间有关领导在盲201 刚刚装好，主风还没有切除的情况下，就允许工程公司工人拆卸三旋人孔门。造成灼热的催化剂喷出，将在场的 6 名工人烫伤，其中 2 人重伤。十、关阀变开阀十、关阀变开阀烟机遭损坏烟机遭损坏1、 事故情况1990 年 9 月 23 日，某炼油厂催化裂化装置反应器再生器正在烘衬里过程中，主风机岗位操作员巡检时发现烟机入口平板闸阀处有一小段开度约 90 ， 便向车间设备工程师反映。 在得知不应打开后，操作员立即回去关闭平板闸阀。由于误操作反而使平板闸打开约二分之一，致使烟机在无润滑油状态下转动约 5 分钟。经拆机检查，轴流风机的径向轴瓦和推力瓦磨损，烟机二轴套产生纵84向裂纹，烟机和风机叶片顶尖有轻度磨损，推力主盘推力面有磨损，烟机转子和壳体下半部密封齿轮磨倒，盘车器离合齿轮磨出 6 的沟。2、 事故原因（1）厂和车间忽视安全生产，对开工烘衬里期间其他设备有何要求没有明确规定。（2） 车间领导对平板闸阀的重要性认识不足， 在烘衬里过程中， 没有采取必要的措施以防误操作，没挂“勿动”标牌。（3）操作员技术素质低，本应关阀但却误操作反而把阀门打开。（4）管理不严。烟机入口

146、蝶阀手动全开了数日，在烘衬里期间没做检查。（5） 对事故先兆没有认识。 在事故发生前一天就有人发现烟机出入口烟气温度指示达 300以上，并且发现平板闸阀有一小段开度。向班里反映却没有引起重视，未做交接，没向车间汇报。事故发生前，车间领导和技术人员也没有进行认真巡检。3、 损失情况直接经济损失约 18 万元。十一、紧急停机不当十一、紧急停机不当阻尼阀体损坏阻尼阀体损坏事故情况1990 年 9 月 23 日 23 时 30 分，某炼油厂催化裂化装置开工中，由于装置水联运，水压波动，造成润滑油冷后温度上升。轴瓦温度上升至 69时，主风机操作员为保护两台主风机，人为将两台风机紧急停机。当时反再系统正在烘衬里，由于主风机突然停机，造成瓦斯灭火。而反应岗位操作员发现灭火以后才去关阀门，使瓦斯串至反再系统。23 时 30 分在单向阻尼阀处爆燃，造成单向阻尼阀壳体损坏。十二、吹断滑阀阀杆十二、吹断滑阀阀杆装置被迫停车装置被迫停车1、事故情况1991 年 5 月 13 日 13 时，某炼油厂一催化车间当班操作员向车间领导汇报，待生线路不畅已影响到两器催化剂循环。车间当即指示增大两器差压，维持生产，并立即

147、组织查找原因。经查，待生滑阀阀杆转动幅度较大，判断为阀杆断。为处理事故，装置于 16 日 5 时停工。经抢修，于 18 日 10时恢复正常生产。此期间，一催化恒温流化。2、事故原因（1）待生滑阀阀杆因吹扫蒸汽量过大，被吹断。（2）吹扫蒸汽孔板副线阀尚有 3/4 扣未关死。85（3）待生滑阀共 4 个吹扫点合用一个限流孔板，其中一点被堵，迫使吹扫蒸汽流向其他点。十三、停车清扫十三、停车清扫催化剂突泻催化剂突泻1、事故情况1991 年 5 月 17 日晚，某炼油厂重油催化装置因操作不稳于 21 时 50 分，切断进料进行烧焦。在烧焦过程中一、二再生器最高温度达到 1050。为检查设备因超温损坏情况，装置于 18 日 17 时停工。吹扫第一再生器和反应器内余留催化剂的任务，由厂劳动服务公司工程部某工程队承担。20日 8 时 30 分，该队 7 人到现场经车间安全教育、办作业票、佩戴防护用品后，上午清扫完第一再生器。下午进入反应器汽提段，把催化剂铲入“待生斜管”送往“一再”内。因反应器内温度较高，7 人分两组轮流作业。18 时 15 分，突然听到人叫声，并看到从反应器底人孔处飘出灰白色催化剂，

148、一人从人孔处爬出。里面砸埋 2 人被抢救后，经职工医院应急处理并急送市医院，但抢救无效分别于 5 月 21 日、24 日死亡。2、事故原因（1） 原料油调合不均匀，分层严重， 使原料油超重， 导致进装置原料油性质急剧变差， 操作不稳，又造成“碳堆积”致停车。（2）缺乏处理严重碳堆积的经验。对专利技术认识不足， 当班操作人员在没有进料分析报告的情况下，未能判断原料油性质严重变化，仍按以前换罐出现的现象处理。 因而未能及时采取有效措施，引起催化剂严重“碳堆积” ，造成设备超温。（3）管理制度不完善，交接班制度执行不严。原料全分析项目被遗忘，未做分析，调度布置分析任务后也未检查。（4）由于发生“碳堆积” ，在再生器烧焦时最高温度曾达 1050。含碳的高温催化剂在旋风分离器的料腿集合斗处，形成“燃结”状态（即松散的结块） ，堵塞在管内。此时，现场在拆卸反应器装卸孔盖，反应器旋分料腿受到震动，使料腿中的高温催化剂突然倾泻下来，造成伤人事故。十四、催化剂结块十四、催化剂结块生产被迫停工生产被迫停工1、事故情况1991 年 10 月 14 日 6 时，某炼油厂催化裂化装置发生非计划停工事故。13 日

149、 7 时 35 分，催化反再系统催化剂循环突然中断。调整过程中，循环状态时好时坏。至 14 日 6 时，操作进一步恶化，系统催化剂循环彻底中断，停工处理。2、事故原因由于催化剂夹带经高温烧结后形成的结块堵斜管，造成催化剂循环中断，被迫停工。9 月 24 日8611 时 40 分至 12 时 10 分，曾由于蒸汽带水，反应压力波动，造成油气倒流，二段再生器温度达 780，累计超温约 18 分钟，二再内催化剂有烧结现象。因系统催化油结块，致使 10 月 12 日 13 时 53分循环突然中断，油气倒流，再次超温达 900，约 15 分钟。因催化剂结块增加，直到 14 日 6 时，循环彻底中断，停工处理。十五、冲压压油十五、冲压压油桶崩伤人桶崩伤人1、事故情况1992 年 11 月 22 日，某炼油厂催化裂化装置增压机 402/A 润滑油冷却器内漏，于 16 时 20 分检修完。为达到正常备用状态，当班班长等 5 人进行加油。22透平油装在 200L 油桶中，他们将胶带一段接在油桶上盖自治的加油器具上， 另一段接在空压机出口干燥器放空阀上， 用工业风压油。油桶压力控制在 0.12MPa左右。

150、17 时 07 分，当桶内油润滑油剩三分之一时，油桶底盖崩开，油桶飞起，将两名操作工击倒在地。其中一名操作工鼻梁骨粉碎性骨折，开放性颅骨损伤，另一名虽被击倒，但未受伤。2、事故原因客观上是气温低，润滑油粘度大，使油桶充压较高；主观上是把以往的没有安全保证的经验，代替了科学方法，误认为干起来顺手，而导致崩桶伤人事故。十六、阀未关严修孔板十六、阀未关严修孔板油浆喷出火伤人油浆喷出火伤人1、事故情况1993 年 1 月 18 日， 某炼油厂蜡油催化车间备用油浆泵 206/2 预热管线不畅通。当班操作班长、三名操作工及一名技校实习生共 5 人对预热管线的限流孔板进行处理。先由一名操作工和实习生关了限流孔板的上、下阀门，然后拆卸限流孔板法兰、螺栓，并清理了孔板堵塞物。20 时 10 分左右，在拆开法兰往外抠取法兰中的旧垫片时， 压力为 0.9MPa的油浆从管线法兰处喷出。 360的热油 （其自然点为 300）遇到空气立即自燃着火，当时在场的 5 人都被包围在大火之中。用了近半小时才将大火扑灭。事故中，当场死亡 1 人，1 人因伤重抢救无效死亡，1 人烧成重伤，2 人轻伤；烧毁电机三台，部分门窗玻

151、璃损坏。直接经济损失 0.88 万元。2、事故原因油浆内的催化剂固体颗粒与油品中焦炭、胶质等杂质结成坚硬的块状物，将阀门的阀芯顶住，因而阀门未能关严。当更换阀门法兰垫片时，管道受外力震动，催化剂因管道震动而松动，随油浆压出，发生火灾。十七、停工欠妥当十七、停工欠妥当分馏塔起火分馏塔起火871、事故情况1993 年 4 月 20 日， 某炼油厂催化装置停工检修。 8 时 35 分切断进料。 12 时分馏塔底物料抽空，塔内温度降至 230， 具备加盲板条件。14 时 30 分， 当检修人员将法兰直径为 1100 的钢圈抽出，准备插入盲板时，从法兰间隙处冒出高温油气。14 时 50 分15 时，法兰处着小火 2 次，均被扑灭。15 时 10 分再次着火，火势较大，出动 5 台消防车直至 15 时 30 分将火扑灭。2、事故原因（1）主风机切出系统后，由于温度高，为尽快卸完催化剂，于 10 时 30 分，又将主风再次引入系统。再生烟气串入反应器，当沉降器冒黄烟后，又开事故蒸汽掩护，而开度偏大，大量蒸汽将高温气赶到分馏塔，致使分馏塔温度上升至 345，塔内残油形成高温油气。在拆除法兰时，遇空气产

152、生自燃。（2）着小火后处理事故时，将蜡油、回炼油、油浆系统扫线蒸汽送入塔内，以配合灭火，但管线内存有残油，反将残油带入塔内，扩大了火情。十八、误操作十八、误操作炉管爆破炉管爆破1、 事故情况1983 年 6 月 6 日 16 时 50 分，某炼油厂催化裂化装置试车过程中，发生了一起加热炉炉管爆破着火事故。6 月 5 日，值班人员发现回炼油流量为零。为查找原因，打开了回炼油甩炉阀。事后，回炼油进辐射室的阀和回炼油甩炉阀都没有关，也没有明确向下班说明。致使原料油通过对流室串入回炼油线，经甩炉阀走了短路。6 月 6 日 12 时，加热炉出口温度下降。司炉工将两个火嘴的火焰逐渐加大，但炉温不但没有上升反而下降。到 16 时已降到 170（控制温度 230） 。这时，加热炉看火孔已经烤人。16 时 25 分，司炉工在交接班时发现炉管暗红，当即向值班人员作了汇报。值班人员误认为原料油还在以 64t/h 的流速通过炉管，所以错误的采取了并回炼油的作法。当甩炉阀刚关闭，炉管就发生了爆破。大量原料油从破口处喷入炉膛，引起加热炉炉管爆破火灾事故。2、 事故原因（1）回炼油甩炉阀是加工热渣油，甩掉加热炉时才

153、使用的。因此，当回炼油流量为零时，没关闭回炼油通往加热炉辐射室的阀门，只打开回炼油的甩炉阀，使原料油走了短路，造成辐射炉管干烧长达 31 小时，这是事故的重要原因。（2）炉管烧红以后，未能正确判断烧红的原因，虽然也采取了熄火降温的措施，但紧接着又错误的向烧红的炉管内并油。油遇高温急剧气化、分解，压力突然升高，致使炉管发生爆破，引起火灾。这是事故的直接原因。883、 经济损失直接经济损失 13 万元。十九、垫片呲开十九、垫片呲开漏油着火漏油着火1、 事故情况1985年12月10日21时05分和21时45分某炼油厂催化裂化装置冷换区二层平台上， 因冷204/1（轻柴油与软化水换热）管箱垫片呲开，轻柴油喷出并流到下层换热器上。因其头盖未加保温罩，温度高达 360，轻柴油两次自燃着火。这次事故烧坏空冷管束 3 片、风机 4 台及其他设备管线和第三层钢结构平台等。2、 事故原因（1）催化车间第 12 周期开工不顺利，开停工 3 次，一冷一热，对冷换设备管箱侧垫片的密封有很大影响。（2）设备本身存在缺陷。事故后打开冷 204/1 管箱检查，发现凹凸面总间隙为 7 ，而标准总间隙为 5 ，使垫片密封

154、性能减弱；同时，垫片因使用进口黑色耐压石棉垫用完，临时改使代用垫片，但对其性能、应用部位尚未完全掌握。（3） 当时分馏塔为液面控制， 波动大， 使通过冷 204 的轻柴油流量成脉冲状态。 设备压力的波动，更影响了垫片的密封性能。（4）对设备本身存在的问题、施工质量和生产运行中出现的一些异常现象（催化开工时，曾经发现冷 204/1 泄露） ，没进行深入分析，认真查找设备缺陷，采取果断措施。3、 经济损失直接经济损失高达 25.2 万元。二十、停工过急二十、停工过急塔壁变形塔壁变形1、 事故情况1988 年 1 月 31 日，某炼油厂催化车间因设备故障紧急停工，在停工过程中，分馏塔中段两圈塔壁过热变形。1 月 29 日晚，车间值班人员检查发现二再脱气罐及立管有衬里脱落、器壁钢板发红现象。1 月31 日凌晨，再生滑阀温控失灵，反应温度急剧下降，催化剂循环中止。经试验证实衬里堵塞再生滑阀通道，3 时 45 分被迫切断进料，厂部决定紧急停工抢修。并要求： （1）只抢修反再系统，拆人孔及修补衬里。为防止管线冻凝分馏系统退油吹扫管线。吸收稳定及后部系统不退油、不泄压。 （2）31 日 13 时，装上

155、盲板 202。 （3）停工、抢修和开工全过程不超过一周。89催化再生滑阀堵塞以后，沉降器内的催化剂只能出不能进，料位迅速下降。 10 时 50 分降到 180以下。为了防止催化剂和泥，11 时 25 分开始逐个关闭沉降器所有蒸汽阀。12 时 45 分，分馏系统关闭蒸汽阀，分馏塔撤压，同时打开沉降器顶部和大油气管线放空阀，排除余压后装盲板 202。31日 14 时 40 分，检修工人在拆盲板 202 时，车间发现分馏塔 18 层气相温度超高， 分馏塔中部有两圈壁板变形。2、 事故原因（1）二再脱气罐衬里大面积脱落，堵塞了二再滑阀，中断流化是装置被迫停工的主要原因。（2）厂部有关领导布置抢修安排过急，从停工到装盲板 202 的时间仅 10 小时，且没有细致安排相应措施。因此，分馏系统未能降到安全温度，这是导致分馏塔塔壁变形的重要原因。（3）部分主风漏入分馏塔，造成分馏塔超温；换 301 浮头垫片泄露，汽油漏入分馏塔，增加了分馏塔内的存油。二十一、主风机缺油干磨二十一、主风机缺油干磨轴瓦坏装置停产轴瓦坏装置停产1、事故情况1990 年 12 月 8 日 14 时 27 分，某炼油厂催化车间，

156、因岗位操作工没有及时发现主风机止推瓦进油线上的阀门开度小（只有近二扣） ，比正常供油量 126L/min，要少 3/4 以上，远远满足不了止推瓦润滑及冷却的需要，导致严重缺油，轴瓦磨损。事故造成主风机转子南串 10 ，转子主推力盘磨损 3-4 ，副推力面变形 0.5-1 ， 止推轴瓦共 10 块全部磨损报废，副推力瓦 10 块中有 2 块钨金已熔化报废，转子两侧气封片高齿磨成低齿报废，转子轮南端面与壳体密封面发生摩擦已变色。2、损失情况：直接经济损失 0.9 万元。二十二、停工过程错误指挥二十二、停工过程错误指挥蒸汽串油烧毁设备蒸汽串油烧毁设备1、事故情况：1990 年 10 月 19 日 10 时 10 分，某炼油厂南催化装置发生一起蒸汽带油，造成三旋局部超温影响检修工期 4 天。当日 7 时，按厂部要求，为处理再生单动滑阀问题，装置开始进行停工操作。10时，切断进料不久，负责分馏岗位全面停工操作人员，在回炼油泵未停泵，正向装置外大量退油情况下，安排分馏岗位人员吹扫原料管线。事后，又未认真检查吹扫流程。因吹扫蒸汽线与退油罐线是同走 E216（冷却器）出装置至罐区的退油线，引起该管线内

157、压力超高。原料油和回炼油汇合的集合管处压力超过了 1.0MPa 蒸汽管网压力。导致油串入装置内 0.7MPa 蒸汽管网。当时，仍在正常给90三旋入口采样反吹点、烟气管道膨胀节冷却蒸汽吹扫点供汽。油顺该管蒸汽流向串进三旋和烟气管道。当时主风机正常向再生器供风（烟机入口蝶阀已全关） ，再生器在进行正常卸催化剂，再生器与三旋内尚有 400-410的温度。油与油气中的空气，在三旋内及烟气管道内相遇，发生燃烧使三旋局部超温。10 分钟后，在烟气管道（去烟机一路）立管段第一和第二膨胀节之间烧穿一个 300200的孔洞。由于三旋局部超温过热，造成 19 根单管脱碳变形和三旋隔板 1/3 面积严重变形。2、事故原因：（1） 因处理再生单动滑阀故障，装置第一次在再生线路不能关死的条件下停工。停工方案充分注意了防止两器互串油或空气的措施。但在吹扫管线时，有关负责人忽视方案中规定“装置内设备存油拿尽，停泵后吹扫管线”的吹扫程序。反映出操作人员技术素质较低，工艺纪律差，缺乏全面必要的联系。（2）蒸汽扫线过程中，没能进行全面检查，操作人员责任心不强。3、 经济损失直接经济损失 0.985 万元。91第四篇第四篇

158、第四篇第四篇脱硫脱硫醇装置事故汇编脱硫脱硫醇装置事故汇编脱硫脱硫醇装置事故汇编脱硫脱硫醇装置事故汇编一、液态烃串风一、液态烃串风罐爆生产停罐爆生产停1、 事故情况1992 年 3 月 20 日 12 时 30 分，某炼油厂催化装置因液态烃脱硫醇系统的液态烃串至非净化风系统，并使液态烃和非净化风一起进入再生器。当与高温催化剂接触后，引起容-103 非净化风罐罐体爆裂长约 900 ，装置被迫切断进料。2、事故原因（1）操作员巡检不认真，误认为液面未空，没能及时对异常情况做出正确的判断和有效的处理。（2）塔-603、容-602 设计无安全阀，单向阀受碱液腐蚀又失去功能。二、生产施工两脱节二、生产施工两脱节违章动火酿恶果违章动火酿恶果1、 事故情况1985 年 4 月 29 日，某炼油厂脱硫车间碱渣处理装置碱渣罐在动火时爆炸。当日上午，仪表车间施工员和焊工等人到脱硫车间碱渣处理装置， 更换碱渣罐容 101/4 液面计。 当时， 碱渣罐容 101/1，2 已进含油碱渣，而四个碱渣罐罐顶有一管线互相连通，造成容 101/4 内串入混合爆炸性气体。动火时，该容器液面计上方阀门又未关严。在刚刚割透容

159、101/4 液面计法兰的连接管线时，碱罐即发生强烈爆炸。焊工被当场炸死，1 名管工被炸成重伤。2、 事故原因这次事故是由于管理混乱、违反“安全用火管理制度” 。 在用火的组织措施和技术措施不落实的情况下蛮干所造成的。脱硫车间在决定更换液面计时，施工安全措施没有全面考虑，对在边进碱渣边更换液面计的复杂条件下，如何联系和协调没有提出要求，特别是忽略了罐顶有一条气体连通线。在制定具体的动火措施时，检查不细，想当然认为空罐没问题。同时将一级用火错误地划为二级用火，而用火负责人和审批人又未能深入现场了解情况，以致生产和施工脱节。仪表车间施工负责人没有全面考虑施工中的安全问题，对施工的进展情况没有及时与脱硫车间联系。尤其是更换液面计动火工作停了两天后在 29 日恢复工作时没有联系。施工现场违反了 “三不动火”的规定，在没有确认谁是监护人以及火票中规定“液面计一次阀关严”的安全措施没有落实的情况下就动火，以致引起爆炸。923、 损失情况造成经济损失 0.25 万元。三、违章作业三、违章作业硫化氢中毒致死硫化氢中毒致死1、事故情况2004 年 11 月 29 日 0 时 10 分左右，某炼油厂设备安装

160、维修公司仪表工王某（男，36 岁）在三联合直柴加氢装置进行仪表维修时，发生硫化氢中毒严重昏迷，最终抢救无效于 11 月 30 日 17 时35 分死亡。11 月 28 日 23 时 50 分，仪表维护班王某、魏某接到三联合车间直柴加氢装置脱硫汽提塔回流罐 V3205 液位指示失灵的通知后，在三联合车间当班班长翟某的陪同下一起到现场进行处理。29日 0 时 10 分左右，王某在处理回流罐 V3205 液位浮筒底部排凝阀时，含有硫化氢的烟雾突然从排凝阀排出，没有任何防范的王某当即中毒晕倒。闻讯赶来的人员将王某转移到通风处，进行人工呼吸抢救。 0 时 15 分， 医护人员赶到并送往医院抢救，最终抢救无效， 于 11 月 30 日 17 时 35 分死亡。2、事故原因初步分析死亡直接原因是硫化氢中毒。事故发生的主要原因是作业者违章作业，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪；作业单位未按集团公司硫化氢防护安全管理规定的有关条款要求，落实安全措施。按规定含硫化氢介质的采样和切水作业应为密闭方式，不允许直接排入大气。对危险作业未按规定办理作业票，没有明确监护人，随同作业人员也没有

161、认真履行监护责任。93第五篇第五篇第五篇第五篇气分装置事故汇编气分装置事故汇编气分装置事故汇编气分装置事故汇编一一、 “八四八四一一一一”爆炸火灾爆炸火灾1、事故情况1984 年 1 月 1 日 5 时 32 分，某炼油厂气体分馏装置于 1983 年 12 月 24 日开车，生产丙烷。 开车前，整个系统是在 0.588Mpa 压力下停放。开车后，系统提高到正常操作压力 1.715Mpa。1 月 1日 5 时 26 分左右，突然气分塔区发出泄压的尖鸣声，均认为是蒸汽泄漏， 操作员首先关了脱丙稀塔底重沸器蒸汽入口控制阀，又关了气分伴热蒸汽总阀。但声音和蒸汽量却不减。正在查找原因时，突然，泄压声由尖鸣变为沉闷，在场的人感到全身发凉，液化气味很浓，透不过气来，车间副主任和两名操作员摸出装置，到距离装置 60 米远的门卫处打电话，向总厂值班室报告情况。同时，当班班长一边命令紧急熄火停炉，一边向调度室汇报。话音未落，巨大的爆炸就发生了。2、 事故原因（1）管线焊口断裂，致使大量液化气丙烷泄漏，遇加热炉明火爆炸。（2）脱丙稀塔和塔底重沸器之间连接的管线，接出一个变径管，变径管小头接焊出丙烷抽出线，变

162、径管缩口处的焊口，由于低周疲劳产生断裂。断裂原因一为焊接质量低劣，二为在开车、停车扫线、试压等过程中压力、流量的变化是造成断裂的外部原因。3、 损失情况大火燃烧 1 小时 18 分钟，燃烧面积 5760m2，破坏面积 4 万多 m2。造成催化和吸收稳定区域部分设备严重损坏，5 人死亡、18 人重伤、62 人轻伤。直接经济损失 252 万元。二、 “八八八八十十二二二二”小梁山液化气恶性爆炸小梁山液化气恶性爆炸1、事故情况1988 年 10 月 22 日 1 时 07 分，某炼油厂油品车间小梁山球罐区发生重大爆炸事故。10 月 21日 23 时 40 分，当班班长和一名操作工在 914球罐进行进行开阀脱水操作，在未关闭球罐脱水包上游阀情况下，就打开脱水包下游阀，在 0.4Mpa 压力下边进料边脱水，致使液化气大量逸出，23时 50 分，门卫发现跑料后通知操作工，22 日零时 05 分，关闭脱水阀。25 分钟内跑料 9.7 吨。保安公司职工见液化气不散，又提醒当班注意，但未能按操作要求采取紧急排险措施。逸出的液化气随风向球罐区围墙外的临时工朋蔓延和向低洼处积聚。1 时 07 分，扩散并积聚

163、的液化气遇工棚内的火种，引起爆燃，于 2 时 05 分大火被扑灭。942、事故原因违章操作，边进料边脱水，致使水和液化气同时排出，脱水时没有关闭球罐底部脱水阀，致使液化气带压放出。发现跑气，既未向上级报告，又未采取任何紧急措施。紧靠球罐区西墙外 6m 处简易仓储用房错误改作外来施工人员住房。管理不严，劳动纪律松弛。当班 7 人中，2 人睡岗，3 人离岗，其余两人是 9 月入厂实习大学生。“三同时”贯彻不力。该罐区为新建，虽然安装了报警器，但未投用。3、损失情况爆燃过火面积 62500m2，直接经济损失 9.8 万元。三、交叉作业无指挥三、交叉作业无指挥塔盘坠落砸死人塔盘坠落砸死人1、事故情况1989 年 9 月 26 日，18 时 25 分，某炼油厂气分装置塔4 更换新塔盘吊装的施工作业过程中，因吊篮的内侧刮在塔平台的外照明灯线保护管及其支架上而停止下降，致使吊篮向外倾斜，一块约12302905mm 的降液板滑出，砸在塔底第一层平台上正在施工的铆焊车间一名电焊工头上。安全帽被砸碎，头颅骨开放性骨折，脑组织外露，右下肢粉碎性骨折，经抢救无效，于当晚 19 时 15分死亡。2、事故原因现场

164、施工组织协调不力，塔内拆除、更换新塔盘吊装降液板过程中无人负责，塔上塔下无人联络，卷扬机无人指挥，立体交叉作业无安全措施。卷扬机操作员未经岗位操作培训，无实际经验，违反特殊工种必须持证上岗的安全规定。95第六篇第六篇第六篇第六篇锅炉装置事故汇编锅炉装置事故汇编锅炉装置事故汇编锅炉装置事故汇编一、阻火器应拆未拆一、阻火器应拆未拆跑瓦斯爆炸伤人跑瓦斯爆炸伤人1、事故情况1988 年 7 月 15 日 23 时 15 分，某炼油厂东锅炉通往瓦斯火嘴前的水封式阻火器橡胶防爆膜，因瓦斯压力波动被鼓破。大量瓦斯外溢，蔓延到邻近的高压油泵房东侧水泵房内，以及它们之间的部分室外空间，被油泵房内不防爆的电气设备引爆。偏厦被崩塌，泵房内部分照明、电线、隔音间受损。一名司泵工左眼被崩坏失明。2、事故原因炉前瓦斯火嘴阻火器原为一常压平顶式容器，特别是防爆膜上还加放空管。因不符合总公司关于瓦斯管网设施的安全管理要求，于 1987 年均已改为 SO 系列的 2.5MPa级阻火器。但事后却没有将原水封式阻火器拆除，盲目保留，反而造成安全设施不安全，隐患整改留隐患。3、损失情况直接经济损失 0.86 万元。二、脱岗洗

165、澡洗衣服二、脱岗洗澡洗衣服操作忙乱炉爆炸操作忙乱炉爆炸1、事故情况1989 年 4 月 13 日 7 时 38 分，某炼油厂热电车间 16炉，由于司炉工调节操作失误，造成炉膛爆炸。锅炉部分副架、立柱，炉膛水冷壁四角焊口、炉管、省煤器托梁，炉膛内外护板及烟道等不同程度损坏。事故前， 锅炉运行正常， 但瓦斯压力波动较大 （0.220.35MPa） ， 汽压波动幅度较大 （3.43.7MPa）。7 时 35 分，当司炉工发现炉过热蒸汽压力高至 3.7MPa，汽压高警报响时，便手动减低 16炉烧火自孔调节阀给定值，欲减负荷降压。但由于调节幅度过大过快，瞬间将炉负荷由 40 吨/时减至 20 吨/时。7 时 38 分，炉膛发生爆炸。2、事故原因（1） 操作调节失误。 由于调节炉烧火自控调节阀给定值幅度过大过快， 致使瓦斯调节阀瞬间关闭，炉膛熄火，过热蒸汽压力急剧下降。因瓦斯调节阀在自动位置上，当压力降至低于 3.4MPa时，瓦斯调节阀又自动开启，大量瓦斯进入炉膛，遇高温发生爆炸。（2）规章制度不落实，违反操作规程。操作规程明确规定，当炉负荷低于 30 吨/时， 应改为手动。96当瓦斯调节阀开度低

166、于 40%时，应改为手动操作并相应减少瓦斯火嘴数量和减少入炉风量。但司炉工完全没有执行上述各项规定。3、损失情况直接经济损失 3.12 万元。三、干冰冻管路三、干冰冻管路解冻跑重油解冻跑重油1、事故情况1983 年 11 月 27 日，某炼油厂动力分厂二车间，因违章堵盲板跑燃料油 267 吨。当天，该车间正在停工检修，燃料油罐有 7m 多油未退出，而检修计划又要在罐抽出线上动火配管。为此，错误采取用干冰冻凝管路，拆开出口阀门法兰加盲板的办法。由于事先思想不重视，组织不严密，200的法兰却备了一个 Dg150 的盲板，作业时才发现不合适。这天是星期天，时间下午 4 点多，工人着急下班，又预测干冰冻住的管线星期一不会解冻。所以不立即更换盲板，又不抽掉盲板重新接好阀门，就同意下班。夜里，因罐内油温传导，干冰解冻造成跑油。2、事故原因用干冰冻凝管路强行检修，本身就是一种冒险蛮干的方法。工作拖拉，施工未完就收工。200 的法兰备了一个 Dg150 的盲板，还强行试装，工作作风差。四、阀门未关严四、阀门未关严硫酸全跑光硫酸全跑光1990 年 9 月 22 日，某炼油厂锅炉车间发生跑硫酸 26 吨事

167、故，直接经济损失 0.46 万元。当时正值检修期间，锅炉化学水工段组织清理 2酸罐中污泥时，发现 Dg50 的排污阀堵死，将此阀门卸下。清理结束后装上，但未关死。9 月 22 日联系收酸未向当班人员交代清罐情况。当班人员只检查两个排污阀门齐全，误以为处于关闭状态，随后联系 10 时至 15 时收酸。15 时 30 分，关 2酸罐入口阀门，酸液面高度 1.7m。23 日 1 时 35 分，夜班工人发现 2酸罐周围有酸迹。白班以后打开人孔才发现所收 26 吨硫酸全部跑光。五、油箱缺少润滑油五、油箱缺少润滑油齿轮磨坏迫停炉齿轮磨坏迫停炉1993 年 4 月 23 日 11 时，某炼油厂动力电站 3炉大修后点火投入运行。17 时 20 分，启动制粉系统。24 日 1 时，司炉发现甲侧磨煤机电流摆幅大，立即向班长汇报。现场检查发现变速箱振动大，外壳温度高，立即停车。经拆开检查，发现变速箱内缺少润滑油，使变速箱齿轮烧坏。直接经济损失 4 万元。六、应变能力差六、应变能力差人随设备齐坠下人随设备齐坠下971985 年 8 月 25 日 11 时 15 分，某炼油厂热电厂 4汽机北侧平台发生一起坠落死

168、亡事故。8 月24 日，停工检修，25 日 9 时车间主任、班长、安全员在班前会议上强调了检修安全注意事项，并特别强调指出： “防止盖盖板时发生事故” 。会后，汽机钳工组长和运行工、除氧工三人一组修 4机汽水分离器排大气的二道阀填料和法兰垫片。该阀位于 4机北侧的平台下面，组长和运行工到天井里面干活，除氧工在平台上传递工具。11 时 15 分工作完毕，运行工、除氧工把靠在 4机北侧蒸汽母管上的栅栏或盖板（宽 1.3m、长 1m、重 34.5kg）搬过来，运行工先把北侧放进天井槽内，并让除氧工扶好，就在运行工已绕到西南端的一瞬间，除氧工无意错动了盖板，使盖板的北端从只有6cm 的槽台滑落。除氧工身体失去平衡，而手仍抓住盖板未松开，人和盖板从天井孔内坠落，掉在4机零米层水泥地上（高约 6m） ，颅骨粉碎性骨折。经抢救无效死亡。七、设计存缺陷七、设计存缺陷设备砸人致死设备砸人致死2004 年 5 月 10 日，某炼油厂发生 1 起人身伤亡事故，造成 1 人死亡。5 月 9 日该厂新建 CFB锅炉试运， 2#锅炉 4#汽轮机组达到设计负荷。 5 月 10 日 21 时 30 分动力厂热机车间开

169、始对汽轮机组4 段抽汽系统进行调试。操作员在操作室调节压力，车间设备技术员张某（男，30 岁）和维修班长在现场观察安全阀起跳及复位情况。安全阀设计定压值为 1.4Mpa。在调整好安全阀重锤后，21 时35 分升压至 1.4Mpa时安全阀起跳。此时安全阀下的法兰焊口下部突然折断，安全阀连同上部排空管线倒下，砸到工具房后反弹将张某砸倒，送医院抢救无效死亡。事故主要原因是安全阀放空管线存在设计缺陷，没有采用放空直排方式，排空管线先向上，然后转 90 度角改为水平管，水平管段长度为 1.5 米，没有考虑蒸汽放空产生的反推力，且没有考虑固定支架结构的稳定性，拐弯放空的排汽管固定支架只在垂直方向有托架，水平方向没有采取任何固定措施。设计审查不严，图纸会审不细，没能及时发现和纠正设计缺陷也是造成事故的重要原因。八、水质不良八、水质不良锅炉爆炸锅炉爆炸1事故情况某造纸厂有一台 4t/h 快装式锅炉发生爆炸，将一名临时推煤工当场炸死。该厂是以麦秸杆为原料生产纸浆的小厂，有两台 KZL4-I3-AII 型锅炉；两台锅炉中，一台运行，一台备用，交替操作。该厂的制浆线停产，锅炉的供汽压力由原来的 0.8MPa

170、 降至 0.4MPa,主要用于办公室及车间取暖。2、事故原因锅炉爆炸后，350m2的锅炉房及隔壁 110m2的水泵房窗玻璃震碎，残片所剩无几，厂房内墙壁及屋顶壁面击痕斑斑，并出现几处裂纹。98爆炸后， 锅筒上左右各 8 根水冷壁管全部从胀接口拔出， 4 根下降管由左右集箱的焊缝处撕离。8 根后棚管中 3 根断裂，其余扭曲变形。爆破裂口位于锅筒底部左侧主燃高温区，破裂状为不规则“T”字型，沿锅筒环向长度约 1470mm，纵向长度为 2050mm。断口的边缘为锐角，应腐韧性断裂，断口附近锅筒壁厚度由原选用壁厚的 16mm 减薄至 610mm 不等，在“T”字型断裂带纵横断封交界处尚有鼓胀之残迹可见，锅筒下半部外壁面有明显的过烧氧化铁色泽。左右集箱仍置于锅炉基础上，尚未脱离原座。锅炉爆炸前两块水位计中一块已失灵，另一块完好。事故前水位正常，压力表爆炸前指示压力为 0.4MPa，爆炸时锅内有水。锅筒爆炸前管子有鼓包预兆；当鼓包中心处破裂后，按“T”字型破口尖角效应规律，形成撕裂式爆炸。由于锅筒、水管束及集箱内以泥垢为主，充水量不多，且爆炸时的锅内压力仅 0.4MPa，爆炸能量有限的；爆炸威力以

171、 TNT 当量估算为 6KgTNT。锅筒爆炸前锅内水含量仅占正常水量的18.02%，而锅内绝大部分为泥垢成分。以上情况决非短期操作所至。据查，现有并不完备的锅炉水处理设施已停运一月有余，水化人员放假回家；事故仅半个月来，锅炉排污水引出管又被冻结，故停止了定期排污。该厂的锅炉给水取自地下水，悬浮物含量很高，硬度高达 10.8mmol/L，相当于锅炉给水控制指标 0.03mmol/L 的 300 多倍，氯根为 140mg/L。如此水质不经任何处理就直接注入锅炉，在锅炉运行中不断经历蒸发、浓缩和析出过程，形成大量的泥垢沉积是必然的；而停止了定期排污又加剧了泥垢沉积物的析出与固化。通过对这起爆炸事故的调查分析，这次爆炸事故的性质为低压、高温蠕变破裂爆炸。上述爆炸死亡事故说明， 目前，在一些偏远落后地区，小型蒸汽锅炉的水质处理工作必须改善。九、蒸汽污染九、蒸汽污染过热器爆管过热器爆管1、 事故情况某电厂一台与 12MW发电机组配套的 65t/h 锅炉， 过热蒸汽额定压力为 3.82MPa,额定温度为 450，投入运行一年后便发生过热器大量胀粗，多次被迫停炉检修。运行 3 个月后停炉检修时，由于时

172、间较紧，在为查明原因情况下，将爆破的 6 根过热器管在联箱根部割除，并将管口堵死，然后继续投入使用；两个月后，又因为大面积爆管被迫停炉大修，共更换了 23 根（包括上一次堵死的 6根及部分胀粗管）过热器管，造成了大量的经济损失。2、 事故原因该炉过热器分为两级， 一级过热器为383mm 的 20g 钢管， 二级过热器为383mm 的 15CrMo99钢管，爆管部位多发生在 I 级过热器（I 级爆管 9 根，II 级爆管 4 根） 。破口断面粗糙而不平，破口边缘呈钝边，并不锋利，表面有较厚氧化皮；管径胀粗 12mm，判断为长期过热而引起的爆管。查阅该炉运行记录：长期以来，主蒸汽温度多在额定温度 450以下运行，没有过热蒸汽超温记录。查阅化学分析记录，给水品质合格，但有一侧饱和蒸汽和过热蒸汽品质严重超标，而另一侧饱和蒸汽温度和过热蒸汽品质基本符合要求，化验人员早有发现但未引起足够重视，继续在这种状态下运行。对锅炉内部的检查发现，锅筒内的加药管端头堵头开焊。对胀粗较严重的管子进行了割管检查，管内积盐严重，厚度达 10mm 左右， 尤其是在下部 U 型弯头部位，管孔几乎堵死。锅炉投入仅一年，过

173、热器管积盐如此严重，说明蒸汽受到了严重污染。蒸汽的污染有两方面的原因，既“机械携带”和“选择性携带” 。 “选择性携带”是由于蒸汽直接溶解某些盐类而造成的，其溶解度的大小与蒸汽压力、锅水的含盐成分有关；蒸汽的压力越高，蒸汽的密度越大，蒸汽的性能越接近水的性能，溶解盐类的能力也就越强。对于压力只有 3.82MPa的中压锅炉来说， “选择性携带”的影响很小。 “机械携带”是由于蒸汽中携带水滴。而水滴内溶解有杂质，蒸汽进入过热器，水滴被蒸干，盐类杂质便沉积在过热器管壁上。因此可以初步判定，这样严重的积盐是由于“机械携带”引起的。影响“机械携带”的原因很多，如锅筒内部结构、炉水含盐量、蒸汽负荷、锅筒水位、工作压力等都有很大影响。由于该锅筒的锅筒壁与其相连接的密封角铁的连接处，没有按要求满焊，只进行了点焊；密封角铁与汽水入口挡板连接处，制造厂出厂时为点焊（要求现场满焊） ； 旋流子入口结合面处石棉垫脱落；因此，进入锅筒的汽水混合物大部分没有经旋流子的一次汽水分离；而是出现了汽水短路。尽管在饱和蒸汽出口处直接进行了三次分离，但三次分离器为波形板分离器，分离效果有限，因此引起机械携带。锅筒内加药管端

174、头堵头开焊，使锅内加药不能均匀的分布在锅水内，锅内水处理起不到应有的作用，锅水水质恶化，进一步加深了过热器的管内水垢。3事后处理对锅筒内部进行修理，未满焊的部分全部满焊，并进行了热处理，更换了旋风子密封石棉垫；加药管端开焊处焊死。这样从根本上解决了蒸汽带水和加药不均匀的问题。大面积更换了损坏的过热器管，对于来不及一次更换的胀粗的管子，在以后的大修小修中逐渐更换，并加装了反冲洗管路进行定期冲洗，避免了再次结盐，效果较好。进行了冷态空气动力特性试验，调整了炉内空气动力场，改善了炉内燃烧工况和运行方式。100加强了化学监督，发现异常问题及时汇报，清除隐患。十、加药不慎十、加药不慎多次爆管多次爆管1、事故情况某厂 65t/h 煤粉锅炉，锅筒工作压力 4.5MPa，过热蒸汽出口压力 4.0MPa，蒸汽温度 450， 配3000KW 背压发电机组。该炉投入使用运行两年后，四日内连续发生三次水冷壁爆管事故：（1）第一日上午 10 时，左侧水冷壁管第 20 根管爆破，停炉抢修换管。（2）第一次事故后，点火投粉运行 8 小时后侧水冷壁凝渣管处第 22 根管爆破，停炉换管。（3）第二日事故抢修后，点火投粉

175、运行 2 小时，锅炉压力上升至 1.9MPa，7 日 16 时 30 分，前墙水冷壁第 28 根管爆破，停炉换管、酸洗、碱煮后运行至今。2、事故原因该炉投入使用以来，运行状态良好。每次爆管后，都是锅炉处在各运行参数正常的情况下突然听到炉内有很大响声，炉子瞬间灭火，从炉墙看火门处冒烟、冒汽，锅筒水位不能维持。紧急停炉检查见水冷壁爆管，管径胀粗，破口处明显减薄。根据现场情况和理论分析确定，管内水垢脱落堵塞是爆管的直接原因。在事故处理过程中，发现下联箱底部有垢片，垢片厚度 0.30.4mm，垢片外形线同水冷壁管内壁相吻合。用手电筒在手孔处往联箱里面照，发现水冷壁管孔内也有积存的垢片，垢片的堵塞占流通面积的 50%以上。从下联箱的一个小手孔只能看到 4 个水冷壁管目，推测全炉 342 根水冷壁管可能有的积存垢片少，有的积存垢片多，堵塞严重，使水循环阻力增加。正常的水循环被破坏，水冷壁管在炉膛高温火焰的作用下，管壁温度升高，强度下降，造成爆管。调查表明， 炉内加药不慎，是造成管内垢片堆积进而发生爆管事故的根本原因。该炉在投运时，只有炉外水处理措施，运行几年后有薄垢 0.30.4mm，98 年后完

176、善了炉内加药措施。第一次事故前10 天开始进行炉内加药 磷酸三钠。磷酸三钠在炉水中发挥了作用，促使原有老垢特别是水冷壁管内的垢片脱落，垢片在重力作用下顺管下降，有些直接落入下联箱内，有些顺管下降后停留在下联箱附近的弯管处，从而形成了垢片的积存。3、事故处理清除管内积存的垢片是事故处理、 防止爆管的关键。由于锅炉结构的限制，机械清洗无法进行。根据对垢片化学试验的结果，采用酸洗、碱煮的方法，选用盐酸浓度 5%，缓蚀剂浓度 0.3%，强制循环水冷壁管内流速约 0.08m/s，温度控制在 5060，循环 6 小时，终止时酸浓度 3.6%；之后进行碱煮，氢氧化钠浓度 5%，温度 5055，循环 5 小时后，排出棕红色浑浊液体。酸洗、碱煮后检101查，管内垢片消除，点火安全运行至今。这次事故是由于炉内加药不慎，造成 65t/h 中压锅炉水冷壁管多次爆管，教训是深刻的，炉内加药应采取慎重的态度。炉内加药作为炉外水处理的补充，对防垢有积极作用，但在首次应用时必须对管内结垢作到心中有数，要将原垢彻底清除。对于水冷壁管在下联箱处有弯管结构的锅炉应该特别注意，以防加药不慎而造成锅炉事故。十一、燃油锅炉烟道、

177、炉膛连续爆炸十一、燃油锅炉烟道、炉膛连续爆炸1、 事故情况某厂两台 20t/h 燃油锅炉在 8 小时内相继发生烟道与炉膛爆炸，造成全厂停产停暖。事故当日下午，因上水干线故障锅炉房停水，两台运行锅炉全部停炉。故障排除后，同时启动两台锅炉的鼓风机；15 分钟后启动柴油泵，按习惯点火方法点燃了 2 号炉的一个柴油喷嘴。他们的点火习惯是：先开鼓风机通风 15 分钟；停下鼓风机；把鼓风机挡板调到与所点油抢相适应的位置； 火把从点火孔伸到油抢喷嘴下部，开启油抢上进油阀，待油抢点燃后再启动鼓风机送风。运行 15 分钟后，用同样方法点燃 1 号炉的柴油喷嘴。着火约 1 分钟后，总烟道发生爆炸， 随即 1 号炉的炉膛也发生了爆炸。事故发生后，司炉工立即把 2 号炉停下来，但为了防止全厂生产设备与供暖设施冻坏，后又重新点燃 2 号炉； 在对 2 号炉通风 15 分钟后， 停下鼓风机进行点火。 当点火棒从点火孔伸进大约 100mm左右时，忽然一声巨响，2 号炉发生了炉膛爆炸。此时油抢的进油阀未打开，点火的司炉工面部被烧伤。2、现场勘察情况（1）两台锅炉的室外总烟道全长 30m，1、2 号炉一端的 12m 全

178、部炸开倒塌，其余的 18m 也有局部坍塌，现场有残留的焦油气味与部分焦油。（2）烟道爆炸后，1、2 号炉的支烟道已经与烟囱分离，烟囱已不能起引风与排烟作用。（3）室内支烟道局部破坏，1、2 号炉的炉墙及护板全部塌落（包括侧墙及炉顶） 。3 号炉靠近 2号炉一侧的炉墙也局部被炸坏，锅炉左侧的梯子，被炸后扭转了 90。（4）两台锅炉的水冷壁及附属管道均有变形和破坏，其中 2 号路损坏较重，大部分已不能恢复使用。（5）燃烧器的一次风枪有油焦堵塞现象，但尚不严重；将油抢卸开检查，导流片的 4 个导流槽内有局部结焦。雾化片的孔径为 2mm，二次风枪的调节螺杆均扭不动，失去调节作用。（6）两台炉膛下部均有油焦，2 号炉炉膛下部还有少量的液体柴油。水冷壁管、对流管上都积有油灰和油焦，其厚处达 5mm，说明锅炉平时燃烧不好。102（7）两台锅炉的炉膛与燃烧器风箱上，均没有按规定安装风压表。经查，两台出事锅炉型号均为 SZY20-13/250-I 型，是 70 年代的产品，炉膛全封闭正压燃烧，炉膛出口烟气压力设计为 1078Pa，无空气预热器和引风机；只有省煤器和鼓风机；使用二次风轮可前后调整的燃烧器，

179、机械雾化喷油嘴，设计使用煤气或液化气火炬点火。燃料为 100 号重油，为了启动前加热重油，运行前期还使用柴油做燃料。3、 事故原因分析（1）烟道爆炸原因2 号炉停炉后油枪未卸下，点火前也没试验油枪雾化情况，现场勘察油枪导流槽内有结焦，再加上仍使用燃重油时的油枪，雾化片口径较大，柴油泵仅供此油枪燃油，油压较高（1.8MPa） ，鼓风机挡板开度小，这就造成 2 号炉点火后的 15 分钟内，油枪雾化状况极差，燃烧不好，使炉膛内大量积油，烟气中含有大量未完全燃烧的可燃气体与油滴。而此时，司炉工忙于准备 1 号炉，对这种状况无暇顾及。锅炉没有引风机，当时锅炉刚点着，又是无风天气，烟囱抽力小，大量的可燃气体与油雾堆积在总烟道内，随时可能达到爆炸极限范围内的浓度。1 号炉点燃时，基于上述同样原因，油枪雾化不好，造成火焰在炉膛后部燃烧。鼓风机一开，把带有明火的大油滴吹到总烟道内，导致总烟道内堆积的可燃气体发生了爆炸。（2）1 号炉炉膛爆炸原因总烟道发生爆炸后，迫使大量烟气返回炉膛，使炉膛内压力突然升高，也使火焰从炉膛后部返回前部与未燃烧的油滴积聚混合，造成了 1 号炉的炉膛爆炸。（3）2 号炉炉膛爆炸

180、原因因 2 号炉内存有大量积油，加上此炉为热底炉，积油时蒸发为可燃的油气，点火前虽用鼓风机通风 15 分钟， 但因其支管道已经倒塌与烟囱分离，所以排烟极为不畅，并未把炉膛内的可燃气体排除干净，且混合到了爆炸极限范围内，所以当火把一接近炉膛，立即就发生了爆炸。4、 预防措施为了避免类似事故的发生，要作到以下几点：（1）按正确的锅炉点火程序点火，特别要注意以下问题：停炉后油枪要立即卸下清理， 点火前在炉外用蒸汽或水试油枪雾化状况， 确认完好后方可点火。点火时要改不通风状况下点火为通风状态下点火，为了防止火把被风吹灭而造成失误，应改火把点火为液化石油气火炬或高能电弧点火器点火。点火前要查看炉膛内情况，确认不会发生爆炸时方可点火。103（2）要装设必要的联锁保护，点火程序控制和熄火保护装置。（3）加装引风机，更换老式燃烧器，改变锅炉出力不足、燃烧不好的状况。（4）锅炉的热工仪表应按规定完善。（5）加强锅炉的安全管理。5、损失情况烧伤工人，直接经济损失 110 万元。十二、缺水事故引发的锅炉爆管事故十二、缺水事故引发的锅炉爆管事故1、 事故情况某厂两台 35t/h 煤粉炉仅运行三个月就发生了锅炉

181、水冷壁管过热变形爆管事故，锅炉被迫停炉大修。经查，该锅炉自动给水阀失灵，采用了人工调节，锅筒上安全阀开启压力为 4.4MPa，经查， 操作室内电接点水位计失灵，锅炉上双色水位计已损坏，锅炉高低水位报警失灵，其他仪表完好。事故发生前，锅炉正常运转，但由于锅炉自动给水调节失灵，给水采用人工手动调节。因锅炉水位偏高，主司炉按以往操作方法，将给水阀门关死后再稍开一些。锅炉班长叫主司炉检查水位，主司炉认为无问题，没有检查。约过 10 分钟左右，突然锅炉内发出“砰”的一声闷响，浓烟和蒸汽从锅炉的各炉门急剧喷出，瞬间充满锅炉房内整个空间。此时，被迫采取紧急停炉。事故发生后，经现场检查和分析发现，锅炉两侧水冷壁 68 根，有 58 根过热变形，需要更换，其中一根在管子上部爆裂出 400mm 的破口，从管子的损坏部位和破口特征看，这次事故是一次严重的缺水事故。2、 事故原因分析（1）两台 35t/h 锅炉，其中 2 号炉给水自动调节阀已经失灵，靠手动调节锅炉给水，而该厂值班的主司炉只有两人，没有配备副司炉，因而司炉无法兼顾锅炉上水和监视水位。（2） 锅炉部分水位警报和控制仪表失灵， 司炉人员无法正常监视

182、水位， 从而导致锅炉严重缺水。104第七篇第七篇第七篇第七篇渣油加氢处理装置事故汇编渣油加氢处理装置事故汇编渣油加氢处理装置事故汇编渣油加氢处理装置事故汇编一 、某 石 化渣 油 加氢 装 置一 、某 石 化渣 油 加氢 装 置 “4.194.19” 火 灾事 故火 灾事 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：2003 年 4 月 19 日 12 时 00 分事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ：某 车间 渣 油加 氢 装置 分 馏炉 F201事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：4 月 19 日 12 时 ， 某石 化 分公 司 某 车间 渣 油 加氢 装 置 操作 工 发现 分 馏 炉 F201 烟囱 有大 量 黄烟 冒 出， 判 断为 炉 管泄 漏 ，随 即 进行 紧 急停 工 。处 理 过程 中 ，炉 膛 对流室 有大 量 浓烟 冒 出， 渣 油从 炉 膛流 到 地面 并 着火 。 经车 间 干部 职 工及 公 司消 防 人员的 共同 奋 力扑 救 ， 12： 30， 火势 得 到控 制 ， 13： 20 将 火扑 灭 。 15： 1

183、7 时 ，炉 F201发 生复 燃 ，16：00 将 火扑 灭 ，在 第 二次 着 火过 程 中清 扫 现场 的 2 名 临时 工 被烧 伤，其 中 1 人 重伤 ，1 人 轻伤 。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：经 调查 事 故发 生 前分 馏 炉 F201 炉 管内 的 介质 及 相关 操 作参 数 列表 如 下：介 质F201 压 力（ MPa）F201 出 口温 度()F201 炉 膛温 度()工 艺指 标操 作参 数工 艺指 标操 作参 数工 艺指 标操 作参 数渣 油0.07 0.090.08330385384.1850565从 上表 可 以看 出， 在 事故 发 生前 ，分 馏炉 F201 各 个操 作 参数 正 常平 稳， 符 合工艺 控制 指 标。事 故发 生 后，经 事故 调 查组 的 认真 调 查 、取 证、分 析 ，认 为事 故 原因如 下：事 故的 直 接原 因 是:渣 油加 氢 装置 分 馏炉 F201 是 由洛 阳 设计 院 设计 ， 对 流 、 辐 射炉 管 材质 均 为 Cr5Mo，管 径为 1528。 2003 年 4 月 25 日 ，对

184、 炉 F201 进 行了 开 炉 检查 ， 4 条 转油 线 材 质均 为 Cr5Mo ，未 发现 错 用材 质 。炉 F201 的 A 路 进料 转 油线 辐 射段 水 平炉 管 离弯 头 焊缝 约 15mm 处 开裂 （裂 口为 长 120mm， 宽 50 mm 的 扇形 裂 口 ，裂 口处 管 壁厚 仅 为 1.82.4 mm） ， 转 油线 水 平 直 管及 炉 管 中 上部 减 薄 严 重。 经 分 析 ，炉 管 减 薄 是由 于 高 温H2+H2S 腐 蚀造 成 ，设 计 时炉 管 选材 等 级偏 低 ，是 造 成 F201 首 次着 火 的直 接 原因 。事 故的 管 理上 的 原因 是 ：1051、 设 备管 理 工作 粗 放 。装 置在 2001 年 大修 期 间对 分 馏炉 F201 炉 管进 行 常规 检查 测厚 时 没有 安 排对 炉 子水 平 管进 行 测厚 检 查分 析 ，未 能 及时 发 现水 平 管已 腐 蚀减薄 ，这 是 引发 首 次事 故 的重 要 管理 原 因。2、 原 炼 油厂 机 动 处 技术 管 理 不 到位 ， 没 有 安排 对 分 馏 炉

185、 F201 炉 管 测厚 方 案 审查 ，把 关 不严 ， 是造 成 首次 事 故的 一 个管 理 原因 。3、 设 备检 测 中心 业 务管 理 不到 位 ，没 有安 排 对分 馏 炉水 平 管作 测 厚分 析，是 造成 首次 事 故的 又 一个 管 理原 因 。4、 分 馏炉 F201 的 A 路 进料 副 线阀 内 漏， 是 造成 第 二次 复 燃的 直 接原 因 。5、 现 场指 挥 人员 违 章指 挥 。第 一 次火 灾 扑灭 后 ，现 场 指挥 人 员安 全 意识 淡 薄，急 于抢 修 ，在 炉 膛内 温 度较 高 ，炉 管 内残 余 物料 未 进行 处 理、 分 馏炉 不 具备 交 付检修 、安 全 防范 措 施不 落 实的 情 况下 ， 违章 指 挥， 组 织民 工 清理 现 场和 抢 修， 是 造成两 名民 工 烧伤 的 一个 管 理原 因 。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、加 强管 线 、设 备的 腐 蚀管 理 与检 测 。对 分馏 系 统需 升 级材 质 的管 线 增加 测 厚点 数并 定 期检

186、测 ，并 对 新增 设 的 Cr5Mo 跨 线进 行 重点 腐 蚀检 测 ，防 止 此类 事 故的 再次 发生 。 在装 置 大修 时 增加 测 厚点 数 ，真 正 了解 加 热炉 的 腐蚀 情 况， 并 制订 治 理措施 。2、加 强 HSE 学 习，认 真落 实 工作 危 害因 素 分析 ，提 高职 工 危险 识 别和 防 范能 力，提 高职 工 安全 意 识。3、及 时修 订 和完 善 岗位 操 作规 程 ，加 强职 工 操作 技 能培 训 ，并 认真 组 织职 工 进行 反事 故 演练 ， 提高 职 工应 对 突发 事 故的 能 力， 确 保将 事 故消 灭 在初 发 状态 中 。二 、二 、 某 石化某 石化 渣 油加 氢 装置 高 压空 冷 伤人 事 故渣 油加 氢 装置 高 压空 冷 伤人 事 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ： 2000 年 2 月 22 日 17:00 时 左右事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ： 渣 油加 氢 装置 高 压空 冷 AC101 平 台事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：2000 年 2

187、 月 22 日中 班 ，渣 油三 班 当班 。接 班后 不 久，反 应内 操 发现 第 二列 冷 高分 -V102 入 口 温 度 高 ， 于 是 通 知 反 应 外 操 （ 女 ） 去 调 整 在 运 的 第 二 列 冷 高 分 -AC101B 风 叶 角度 。 由 于 该空 冷 风 叶 角度 调 节 器 难动 作 ， 当 班副 班 长 主 动与 外 操 一起 去调 整 空冷 角 度。 副 班长 用 扳手 慢 慢用 扳 动风 叶 调节 手 轮， 该 名外 操 在侧 边 观看106调 整角 度 标尺 。17：00 时 ，当 角度 标 尺指 示 在“ ” 的 位置 时（ 角 度标 尺 范围 为 ）， 扳 手手 柄 突然 打 在副 班 长的 下 额上 ， 下额 的 三颗 门 牙被 打 掉。 经 医院诊 断为 下 额骨 骨 折。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、由 于是 在 运空 冷 ，当 用扳 手 调节 其 风叶 调 节器 时 ，空 冷产 生 的风 对 调整 的 风叶 产生 强 大的 反 作用 力 ，这 种 反作 用 力沿 着 调节 螺 杆传 到 调节 手 轮， 然 后作 用

188、 于扳手 上， 形 成切 线 离心 力 ，扳 手 随着 手 轮反 向 转动 ， 产生 的 巨大 的 反向 力 使操 作 人员无 法控 制 住扳 手 ，就 可 能伤 到 操作 人 员。 因 此该 类 空冷 风 叶调 节 器结 构 存在 隐 患，是 造成 这 次事 故 的直 接 原因 。2、车 间专 业 管理 方 面存 在 漏洞 ， 该 类空 冷 调节 器 一直 难 动作 ，但 专业 管 理人 员没 有及 时 整改 ， 也没 有 及时 制 定相 应 的安 全 措施 和 具体 的 操作 方 法。 现 场的 安 全监督 管理 不 到位 。3、职 工对 操 作该 类 空冷 可 能产 生 的危 害 没有 进 行识 别 分析 ，对 可能 产 生的 危 害认 识不 足 ，HSE 的 意识 不 够。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、事 故发 生 后 ，车 间 组 织全 体职 工 学习 讨 论事 故 发生 的 原因 、后 果 。对 操作 该类 空冷 调 节器 可 能产 生 的危 害 进行 了 全面 的 分析 ，提 高职 工 的安 全 意识

189、，吸 取教 训，避 免类 似 事故 的 发生 ， 做到 “三 不伤 害 ” 。2、车 间加 强 专业 管 理 。对 特殊 设 施、 装 备的 使 用和 操 作应 制 定相 应 的安 全 操作方 法。 车 间要 求 在调 节 该类 空 冷风 叶 角度 时 ，要 把 该在 运 空冷 器 停下 ， 风叶 角 度调节 完毕 后 再启 动 该空 冷 。3、加 强现 场 安全 监 督管 理 ， 在 高压 空 冷 AC101 旁 设立 安 全警 示 牌： “严 禁在 动态 下调 节 风叶 角 度” 。 避免 类 似事 故 的发 生 。三 、三 、某 石化某 石化 渣 油加 氢 装置 蒸 汽伤 人 事故渣 油加 氢 装置 蒸 汽伤 人 事故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：2003 年 10 月 28 日 15:30 时 左右事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ：渣 油加 氢 装置 原 料油 缓 冲罐 V103事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：2003 年 10 月 28 日 15:30 时 左 右， 某 车间 渣 油加 氢 装 置正 处 于 停工 吹

190、 扫 阶段 。装 置主 管 在现 场 检查 系 统管 线 吹扫 情 况时 ， 发 现原 料 油缓 冲 罐 V103 低 点放 空 线不 畅107通 ，只 有 少许 水 滴出 ， 于是 他 就采 用 振动 和 摇晃 的 方法 进 行疏 通 。突 然 ，积 聚 在该管 线内 及 罐底 的 冷凝 水 、蒸 汽 及管 线 内的 残 油等 混 合物 突 然喷 出 ，经 地 面反 溅 到主管 身上 及 脸上 ， 经医 院 鉴定 ， 主管 身 上被 烫 伤面 积 约 16 ，属 浅 二度 烫 伤。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：原 料油 缓 冲罐 V103 流 程简 图火炬燃 料氮气低事 故 发 生 的至1、 装置 停 工时 ， 吹扫 管 线的 方 法还 不 够科 学 ，不 够 完善 。2、车 间在 停 工吹 扫 过程 中 ，工 作危 害 分析 不 够全 面 ，没 有分 析 到疏 通 管线 时 可能 发生 的 危害 ， 工作 危 害分 析 不够 全 面。3、公 司安 全 部门 现 场安 全 监督 不 到位 ，没 有指 出 吹扫 过 程中 疏 通管 线 可能 产 生的 危害 ， 没有 给

191、车间 配 备必 要 的防 护 用品 。4、当 时人 的 安全 意 识不 强 ，没 有意 识 当管 线 被疏 通 后， 管 线内 的 油、 汽 可能 会喷 出伤 人 ，没 有 采取 必 要的 防 护手 段 和方 法 。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、事 故发 生 后， 车 间组 织全 体职 工 分析 了 事故 发 生的 原 因 ，对 吹扫 过 程中 还 存在 的其 他 危害 进 行了 较 全面 的 分析 。 并要 求 在疏 通 管线 时 必须 佩 带防 护 面具 及 其他防 护用 品 。2、 公司 安 全环 保 部给 车 间配 备 了 6 套 防护 面 罩， 并 加强 现 场的 安 全监 督 管理 。1083、大修结束后，车间和公司有关部门对装置停工吹扫的方法进行了探讨，力求能更加科学，更加安全的对吹扫停工检修装置。4、车间组织相关专业人员到带压疏通管线技术较成熟的兄弟单位学习带压疏通管线的先进方法，避免类似事故的发生。四 、四 、某 石化某 石化 渣 油加 氢 装置 循 环氢 压 缩机 封 油小 透 平泵 损 坏事 故

192、渣 油加 氢 装置 循 环氢 压 缩机 封 油小 透 平泵 损 坏事 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：2002 年 1 月 26 日 9:00 时 左右事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ：渣 油加 氢 装置 循 环氢 压 缩机 封 油小 透 平泵事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：2002 年 1 月 26 日 9 时，为 了检 验 机组 大 修质 量 ，进 行机 组 试运 ，启 动封 油 电泵约 一分 钟 ，电 泵 出现 很 大的 刮 磨声 ， 出口 压 力波 动 大， 立 即停 泵 。拆 检 发现 泵 体螺杆 磨损 ， 泵出 口 单向 阀 密封 胶 圈损 坏 ，致 使 封油 透 平泵 在 开泵 时 泵出 口 倒窜 ， 透平泵 反转 磨 损， 致 使透 平 泵损 坏 。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、 C102 密 封油 站 的流 程 设计 不 合理 ， 泵的 可 操作 性 差。2、车 间设 备 管理 人 员管 理 粗放 ，对 封油 透 平泵 在 大修 期 间没 有 安排 对 该泵 单 向阀 进行 拆 检。3、车

193、间与 检 修单 位 沟通 不 够 ，没 有及 时 对故 障 判断 并 进行 及 时处 理 。车 间设 备人 员对 机 组及 透 平出 现 的现 象 没有 作 出及 时 的反 应 ，没 有 及时 准 确判 断 ，错 过 了处理 机会 ， 导致 事 态扩 大 。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、C102 密 封油 站 的流 程 设计 不 合理 ，泵 的可 操 作性 差 。车 间请 设 计委 托 进行 改造 。2、 对 C102 密 封 油 泵单 泵 运 转 的 状 况 ，车 间 制 订 特 护 措施 及 应 急 方 案 ， 确保 机组 及装 置 安全 运 转。3、 加强 设 备管 理 人员 责 任心 的 教育 ， 加强 专 业知 识 的培 训 与学 习 。4、 对 C102 封 油 泵 的操 作 法 不 合 理 的 地方 ， 组 织 有 关 专家 与 车 间 技 术 人 员进 行重 新编 写 修改 ， 并组 织 职工 学 习。五 、五 、某 石化某 石化 制 氢装 置制 氢装 置 “ 8.208.20” 设 备事 故设 备事

194、 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：1999 年 8 月 20 日 2：00 时109事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ： 某 车间 制 氢装 置 转化 炉 蒸 汽过 热 段事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：1999 年 8 月 8 日 17：18 时 ， 转化 炉 开始 氮 气 循环 烘 炉 点火 升 温 ，经 过 11 天 的时 间， 先 后完 成 了原 料 预热 炉 、转 化 炉烘 炉 及水 汽 系统 煮 炉、 热 氮试 运 等过 程 ， 至19 日 ， 顺利 完 成 烘 炉煮 炉 程 序 ，然 后 ， 中 压汽 包 按 煮 炉曲 线 进 行 要求 由 3.0MPa 开始 降 压 ， 8 月 20 日 2： 00 时 当 汽 包压 力 降 至 1.1MPa 时 ， 发 现蒸 汽 过 热 段 有 大 量蒸汽 泄漏 并 伴有 碱 液外 流 。经 熄 火降 温 后检 查 ，发 现 如下 现 象：1、 弯 头箱 内 大部 分 弯头 和 连接 短 管严 重 断裂 ，裂 缝达 100 多 处 ，均 为穿 透 性裂缝 。断 口 多数 为 横

195、向 断 口， 外 径无 变 化。2、 裂 缝多 在 焊缝 附 近， 而 弯头 多 在背 弯 位置 。3、 弯 头箱 内 大部 分 直管 和 弯头 表 面粘 满 浓缩 的 煮炉 碱 液。4、 中 压汽 包 内旋 风 分离 器 的气 罩 有 6 个 偏离 ， 其中 1 个 与主 体 已分 离 。5 5、 炉 内翅 片 管未 发 现断 裂 现象 。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、 转 化炉 蒸 汽过 热 段炉 管 材质 设 计选 用 18-8 型 不锈 钢 。当 温 度高 于 300 时，18-8 型 不锈 钢 在浓 度 很低 的 碱液 中 ，一 天 即会 发 生应 力 腐蚀 开 裂。 转 化炉 烘 炉、煮炉 的记 录 显示 ，过 热蒸 汽 温度 在 200以 上的 时 间达 78h ，其 中超 过 300 的 时间 达60 h； 而焊 缝 的热 影 响区 、 弯头 背 弯部 位 必然 存 在较 高 的残 余 应力 ， 因此 ， 这是 一起 碱应 力 腐蚀 开 裂（ 也 称碱 脆 开裂 ） 的设 备 事故 。2、 制 氢装 置 中控 室 DCS 操 作记 录 显示 ，汽 包液

196、 位 单参 数 自动 调 节，液 位记 录 和现 场液 位 指示 是 平稳 的 。然 而 ，现 场 检查 中 压汽 包 内旋 风 分离 器 罩偏 离 甚至 分 离，炉 水的 碱 煮下 面 沉积 大 量铁 锈 和油 脂 。在 此 情况 下 ，炉 水 表面 的 张力 很 小， 极 易起泡 ， DCS 很 难 判断 泡 沫 层 ，因 而 仪 表 出现 假 液 位 。泡 沫 在 旋 风分 离 器 性 能下 降 甚 至失 效的 情 况下 ， 自然 随 蒸汽 进 入蒸 汽 过热 段 ，是 发 生碱 应 力开 裂 （也 称 碱脆 开 裂）的 必要 条 件。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、 高 温烟 气 侧（ 蒸 汽出 口 侧） 4 排 炉管 材 质改 为 1Cr5Mo ， 配相 应 的急 弯 弯管。低 温烟 气 侧（ 蒸 汽进 口 侧） 3 排 炉管 改 为 20#裂 化管 ， 配相 应 的急 弯 弯管 。2、 与 集合 管 相连 的 短管 取 消， 改 为整 根 炉管 ， 与集 合 管进 行 承插 焊 。1103、 进 出口 集

197、合管 与 工艺 管 线的 连 接仍 为 法兰 连 接， 进 口集 合 管材 质 改为 20#裂化 管， 配 相应 的 法兰 、 垫片 ； 出集 合 管材 质 改为 1Cr5Mo ， 配相 应 的法 兰 、垫 片 。4、 进 出口 集 合管 封 头底 部 安装 排 凝管 及 闸阀 。5、 将 中压 汽 包内 所 有旋 风 分离 器 汽点 焊 固定 。六 、六 、某 石化某 石化 制 氢装 置制 氢装 置 “ 10.1910.19” 设 备事 故设 备事 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：1999 年 10 月 19 日 9： 00 时事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ：某 车间 制 氢装 置 转化 炉 下集 合 管外 接 管事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：1999 年 10 月 15 日制 氢 装 置建 立 脱硫 、 转化 、 中变 大 循环 ， 进行 首 次开 汽 。10月 19 日 9：00 时 转化 炉 达 到配 氢 配汽 条件 ，在 进行 配 氢配 汽 检查 时，发 现转 化 炉下集 合管 外 接管 泄 漏， 装 置被 迫

198、停炉 检 查。在 324 根 外接 管 中， 先 后查 出 89 根 带穿 透 和未 穿 透裂 纹 的接 管 。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、 制 氢装 置 转化 炉 下集 合 管外 接 管在 首 次开 汽 过程 中 的泄 漏，主 要是 由 于内 壁焊 接接 头 附近 出 现应 力 腐蚀 ， 并形 成 穿透 性 的裂 纹 造成 的 。2、 设 计 选材 不 当。 通 过 对裂 纹 多 处断 口 的 腐蚀 产 物进 行 分 析， 发 现 cl-含 量 很高 ，而 在 高温 热 氮运 行 时， 下 集合 管 处 320 170 ， 外接 管 在 200左 右， 使 水蒸汽 中含 有 溶解 氧。而 由于 设 计选 用 18-8 材 质，供 应材 质 不良（成 份 、性 能多 项 指标不 合格 ，残 余应 力 过高 ，实 际的 热 处理 状 态不 明 ），加 上焊 后 热处 理 造成 18-8 的 敏化，使 接管 内 壁在 高 温 、高 含溶 氧 、高 cl-浓 度试 车 的条 件 下产 生 cl-应 力腐 蚀 开裂。同 时， 也 使暴 露 在大 气 环境 中 数月 的 接管

199、 外 壁出 现 晶间 腐 蚀裂 纹 。这 是 产生 本 次事故 的主 要 原因 。3、 焊 接过 程 存在 存 在问 题 。镍 基 焊缝 金 属中 出 现热 裂 纹， 且 有夹 渣 和气 孔，这是 焊接 过 程中 形 成的 。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、 按 “四 不放 过 ”的 原则 处 理事 故 ， 对 类似 的 问题 进 行检 查 ，及 时 处理 ， 避免同 类型 事 故再 次 发生 。2、 通过 失 效分 析 ，将 324 根 不锈 钢 外接 管 全部 更 换为 Cr5Mo 钢 管。3、加 强 HSE 学 习 ，认 真落 实 工作 危 害因 素 分析 ，提 高职 工 危险 识 别和 防 范能 力，111提 高职 工 安全 意 识。七 、七 、 某 石化某 石化 制 氢装 置制 氢装 置 “11.2011.20” 设 备事 故设 备事 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：1999 年 11 月 20 日 0：05 时事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ： 某 车间 制 氢装 置

200、 转化 炉 下支 尾 管事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：1999 年 11 月 17 日 8： 00 时 制 氢装 置 建立 脱 硫 转化 大 循 环， 转 化 炉、 加 热炉 重新 升温 ， 装 置重 新 开 工， 11 月 19 日 11：00 时 进 行配 氢 配 汽， 11 月 20 日 0： 05 时检 查发 现 转 化炉 下 支尾 管 与加 强 接头 之 间连 接 处 漏 氢并 着 火， 装 置再 次 停炉 检 查。接 头上 侧 有 3 根 开裂 （ 1 根 裂于 母 材已 穿 透， 2 根 裂于 焊 缝 ） ； 接头 下 侧有 9 根 全部沿 焊缝 开 裂； 3 根 有 2 5 的气 孔 。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、 转 化炉 下 支尾 管 与加 强 接头 之 间连 接 处的 泄 漏有 两 种 ：一 是在 熔 合线 以 外下尾 管母 材 上的 穿 透性 开 裂； 二 是沿 角 焊缝 上 的开 裂 。2、 母 材上 穿 透性 能 裂纹 是 由多 裂 纹源 共 同作 用 ，从 内壁 启 裂，沿 周向 呈 锯状 扩展 。3、 金 相观

201、察 ：母 材 上的 裂 纹， 无 论是 穿 透还 是 未穿 透 的微 裂 统计 均 沿晶 扩 展 。4、 裂 纹的 断 口表 面 凹凸 不 平并 有 台阶 特 征 ，属 脆性 断 裂。电 镜还 显 示，在 一些晶 粒的 晶 面上 ， 有明 显 的疲 劳 浑纹 ， 局部 存 在二 次 裂纹 。5、 由 于结 构 设计 许 用压 力 过高 ，变 形补 偿 不足 以 及焊 接 质量 等 原因 导 致试 车 过程 中， 在 应力 集 中和 附 加弯 曲 应力 高 的焊 接 接头 区 域开 裂 。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、 按 “四 不放 过 ”的 原则 处 理事 故 ，对 类似 的 问题 进 行检 查 ，及 时处 理 ，避 免同 类型 事 故再 次 发生 。2、 改 变尾 管 的形 状 ， 增 加了 三 个 180。转 角， 使 下支 尾 管长 度 由 1602 增至 5432 ，从 而 大大 增 加了 变 形补 偿 能力 。3、 与 炉管 的 焊接 由 角焊 缝 改为 对 接焊 缝 ，一 方面 增 强了 焊 接接 头

202、的强 度，另 一方 面可 对 焊缝 100% 射 线和 渗 透检 查。同 时 ，加 强施 焊 过程 中 的焊 接 工艺 控 制，确 保焊 接质 量 。4、 增 设下 集 合管 外 壁喷 淋 装置 ，用 冷却 水 降低 集 合管 外 壁温 度 ，减 小集 合 管的112变 形。八 、八 、某 石化某 石化 制 氢装 置制 氢装 置 “ 4.114.11” 生 产事 故生 产事 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：2000 年 4 月 11 日 2：50 时事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ：某 车间 制 氢装 置 PSA事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：2000 年 4 月 11 日 2：50 时 KS7704D 弹 出报 警，经 当班 人 员检 查 为该 程 控阀 卡 在全 开 位 置， 操 作 人 员 及 时 切出 PSA 的 D 塔 ， 但 在切 塔 过 程 ， PSA 程 序 乱 ，造 成 PSA中 工业 氢 回零 以 及脱 附 气全 量 进入 转 化炉 燃 烧， 于 2： 55 时 ，外 操 发现 转 化炉 底 及炉 顶已 着

203、 火， 为 了保 护 转化 炉 及炉 管 ，当 班 人员 请 示值 班 及调 度 后， 对 装置 进 行紧急 停工 。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、 造 成程 控 阀门 KS7704D 卡 在全 开 位置 的 主要 原 因是 油 路堵 塞 ，造 成程 控 阀门无 法正 常 开关 。2、 PSA 程 序仍 有 缺陷 ， 当系 统 压力 紊 乱， 不 能及 时 选择 切 塔时 机 切塔 时 ，容 易造 成脱 附 气全 量 进炉 ， 从而 使 得转 化 炉炉 膛 正压 ， 这是 造 成 转 化炉 底 及炉 顶 着火 的主 要原 因 ，也 是 本次 事 故的 起 因。3、 制 氢装 置 处于 开 工初 期，当 班操 作 人员 对 PSA 的 操作 仍 至整 个 装置 的 操作 仍不 熟悉 ， 没有 处 理 PSA 事 故的 经 验， 是 本次 生 产事 故 的主 要 原因 。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、按 “四 不放 过 ”的 原则 处 理事 故，组 织操 作 人员 对 此次 事 故进 行 学习 、分 析

204、，制 订相 应 的处 理 预案 。2、 要 求成 都 华西 所 优化 PSA 运 行程 序 ，并 制 订出 详 细的 操 作规 程 。3、加 强职 工 操作 技 能培 训 ，并 认真 组 织职 工 进行 反 事故 演 练 ，提 高职 工 应对 突发 事故 的 能力 ， 确保 将 事故 消 灭在 初 发状 态 中。4、加 强 HSE 学 习 ，认 真落 实 工作 危 害因 素 分析 ，提 高职 工 危险 识 别和 防 范能 力，提 高职 工 安全 意 识。九 、某 石 化九 、某 石 化制 氢装 置制 氢装 置 “ 5.285.28” 生 产事 故生 产事 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：2000 年 5 月 28 日 22:40 时事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ：某 车间 制 氢装 置 中压 给 水泵 房113事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：2000 年 5 月 28 日 22:40 时 ， 某 车 间制 氢 装置 中 压 给水 泵 P2003A 突 然 跳停 ， 由于 中 压汽 包 V2015 液 位 急剧 下 降 ， 汽

205、包 液 位 从 50%下 降 到零 液 位 只 有 5 分 钟 ，操 作人 员在 判 断出 泵 跳停 后 ，立 即 联系 电 工并 派 外操 到 现场 检 查， 但 是备 泵 无法 启 动。到 22： 44 时 中压 汽 包 V2015 的 液位 已 下 降至 -6.5% ， 已呈 干 锅 状态 ， 为 防止 事 故 的进 一步 扩 大， 当 班人 员 经请 示 调度 同 意， 启 动紧 急 停炉 按 钮， 随 后制 氢 装置 按 紧急停 工处 理 。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、 根 据电 工 检查 结 果， P2003A 突 然跳 停 是因 为 P2003A 现 场电 机 开关 柱 进水 锈蚀 造成 线 路短 路 。2、 而 另 一台 中 压 给 水泵 P2003B 检 修 结束 后 ， 车 间设 备 员 安 排制 氢 四 班 副班 长将 P2003B 送 电 ， 制 氢四 班 副班 长 安排 外 操去 送 电， 外 操由 于 工作 忙 而没 有 及时 送 电，并 交班 说 明 ，而 制氢 四 班副 班 长没 有 了解 清 楚，误 将未 送 电的 P2003B 当

206、 作备 用 泵交班 ，使 得 P2003B 不 在备 用 状态 ，造 成 P2003A 突 然跳 停 后 ，备 泵 P2003B 无 法及 时 启动 ，导 致 中压 汽 包 V2015 的 液位 急 降， 这 是引 发 事故 发 生的 主 要原 因 。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、发 生以 上 生产 事 故， 更 加提 醒 我们 ，严 格执 行 岗位 责 任制 和 岗位 交 接班 制 度不 是一 句 空话 ， 是需 要 我们 操 作人 员 实实 在 在的 执 行。2、 严格 执 行备 用 机泵 管 理制 度 。3、 严格 执 行机 泵 维修 管 理制 度 。4、要 加强 操 作人 员 的 HSE 工 作意 识 的培 训 ，提 高操 作 人员 对 存在 问 题的 跟 踪检查 的能 力 。十 、十 、 某 石化某 石化 制 氢装 置制 氢装 置 “7.207.20” 设 备事 故设 备事 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：2000 年 7 月 20 日 0： 30 时事 故发 生 的地 点 ：事 故发

207、 生 的地 点 ： 某 车间 制 氢装 置 E2002 壳 程事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：2000 年 7 月 20 日 0：30 时 ，由 于 E2002 壳 程侧 垫 片泄 漏 增大 ，压 力为 5.5MPa、温 度为 250 的 中压 汽 包给 水 呈汽 雾 状喷 出 ,检 修人 员 无法 进 行焊 接 ，为 避免 引 发更大 的安 全 隐患 ， 装置 停 工处 理 E2002 漏 点。114事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、由 于装 置 处于 开 工初 期 ，工 艺还 不 够成 熟 ，频 繁的 开 停工 对 装置 设 备的 影 响很 大， 是 造成 E2002 壳 程侧 垫 片泄 漏 的主 要 原因 。2、原炼油厂机动处对 E2002 壳 程侧 垫 片泄 漏 问 题重视程度不够，该 漏点 车 间已 多 次向厂 里反 映 ，并 已 出单 包 焊处 理 。3、原 检 修公 司 预制 钢 套尺 寸 不符 重 制， 延 误了 抢修 的 大好 时 机， 是 引发 事 故的主 要原 因。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训

208、 和 采取 的 防范 措 施：1、 按 “四 不放 过 ”的 原则 处 理事 故 ， 对 类似 的 问题 进 行检 查 ，及 时 处理 ， 避免同 类型 事 故再 次 发生 。2、 将 E2002 壳 程侧 垫 片的 两 侧连 接 管件 焊 死。3、对 有同 样 情况 的 E2003 壳 程侧 垫 片也 采 用同 样 的方 法 将 E2003 壳 程侧 垫 片的两 侧连 接 管件 焊 死。十 一、十 一、 某 石化某 石化 制 氢装 置制 氢装 置 “ 10.810.8” 爆 燃事 故爆 燃事 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：2000 年 10 月 8 日 11:45 时事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ：某 车间 制 氢装 置 E2002 管 程出 口 三通事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：2000 年 10 月 8 日 11:45 时 ，某 车 间制 氢 装置 E2002 管 程 出口 管 线三 通 （ 50015） 底部 突 然爆 裂 ，2.5MPa 、 195.4 的 中变 气 从爆 裂 处喷 出 ，引 起 爆燃 事 故。

209、经 过调 查，事 故发 生 前，装 置操 作 平稳 ，正 常供 氢 ，石 脑油 进 料量 为 7.387t/h，进 干气 为 2500 m3/h， 转化 炉 入口 温 度为 500.4 ， 配汽 量 为 70.6 t/h， 低变 入 口温度 为 195.4 ，氢 气产 量 为 37261m3/h，装 置负 荷 为 75%。至 11：45 时 E2002 出 口管线 三通 突 然爆 裂 ，由 氢 气（ 45.6%） 、 甲 烷（ 3.2%） 、 水 蒸汽 （ 40.0%） 、 一 氧化 碳及二 氧化 碳 组成 的 混合 气 体大 量 喷出 ，引 起爆 燃 ，并 引起 附 近的 轻 石脑 油 泵 P2001B发 生着 火 燃烧 。爆 燃 事 故发 生 后 ， 车 间 操 作人 员 立 即 报 火 警， 同 时 切 断 装 置 进料 进 行 紧 急 停 工处 理， 此 次事 故 没有 造 成人 员 伤亡 。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、 选 材不 合 理。 转 化 炉出 口 至 中变 反 应 器出 口 管线 为 铬 钼钢 材 质 管线 ， E2010115管 程出 口 后管

210、 线 为不 锈 钢材 质 ，E2002 管 板为 不 锈钢 材 质 ，已 考虑 到 碳酸 腐 蚀问 题，唯 有低 变 反应 器 出入 口 管线 采 用碳 钢 材质 ， 在正 常 的操 作 条件 下 ，该 段 管线 难 很难避 免受 稀 碳酸 腐 蚀而 减 薄。2、E2002 壳 程 除氧 水 从壳 程 底 部进 入 ， 与 E2002 管 程 出口 的 中变 气 换 热， 在 管程 出口 易 产生 管 壁效 应 ，在 E2002 管 程出 口 三通 附 近管 壁 内形 成 稀碳 酸 ，使 三 通底部 受冲 刷 腐蚀 ， 导致 该 部位 严 重减 薄 。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、按“四 不放 过”的 原则 处 理事 故，对 类似 的 管线 、三 通 、弯 头进 行 测厚 检 查，安 装在 线 测厚 盒 ，定 期 检查 。2、机 动处 负 责组 织 修复 ，尽 快恢 复 生产 ， 对 E2002 管 程 出 口三 通和 与三 通 相连到 两端 弯 头间 6 米 直管 段 进行 更 换各 材质 升 级 为 不锈 钢 材

211、质 ； 对 E2002 管 程出 口 不锈 钢 三 通底 加防 冲 板， 防 止冲 刷 破坏 。3、由 洛阳 设 计院 与 公司 、炼 油厂 某 车间 工 艺人 员 根据 装 置现 状 对工 艺 操作 参 数进 行调 整 ， 提 高 E2002 管 程出 口 温度 ， 抢 修后 按 调整 后 的工 艺 参数 进 行生 产 。十 二、十 二、 某 石化某 石化 制 氢装 置制 氢装 置“ 10.2310.23” 设 备事 故设 备事 故事 故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：2000 年 10 月 23 日 9：26 时事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ： 某 车间 制 氢装 置 V2015 顶 部安 全 阀前 法 兰事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：2000 年 10 月 23 日 9：26 时 ，转 化炉 鼓 风机 C2003B 突 然跳 停 ，引 发装 置 联锁 停车 。在 装 置恢 复 生产 过 程中 ， 中压 汽 包顶 部 两个 安 全阀 前 法兰 焊 接处 突 然发 生 断裂(断 裂前 汽 包最 高 压力 为 4.06MPa ，汽

212、 包设 计 压力 为 4.6 MPa，设 计工 作 压力 4.2MPa，安 全 阀定 压 为 4.47 MPa) ， 中 压汽 包 向 天 空喷 出 两 条 巨大 的 汽 柱 ，入 炉 蒸 汽 剧减 ，装 置被 迫 紧急 停 工， 切 出脱 硫 系统 ， 转化 炉 引氮 气 吹扫 置 换。 经 过检 查 ，中 压 汽包顶 部两 个 安全 阀 阀前 短 管均 在 与中 压 汽包 连 接焊 缝 前 1 2 处短 管 发生 断 裂 。 此 次停 工未 对 转化 催 化剂 造 成不 良 影响 ， 恢复 进 油后 生 产一 切 正常 。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、 设 计不 合 理 。 安 全阀 后 管线 就 地放 空 管线 只 向一 侧 排汽 ， 造 成后 路 阻力 增 大。当 中压 汽 包顶 部 两个 安 全阀 超 压起 跳 时， 由 于安 全 阀后 短 管排 汽 不顺 畅 ，使 得 汽包压 力不 断 增大 ， 最后 整 个安 全 阀前 短 管发 生 断裂 。1162、 中 压汽 包 顶 部两 个 安 全阀 及 其 短管 相 对较 重 ， 由于 没 有 支撑 固 定 ，在

213、 装置长 期的 生 产过 程 中， 存 在较 大 的残 余 应力 。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、 按“四 不放 过”的 原则 处 理事 故， 对 类似 的 问题 进 行检 查， 及 时处 理，避 免同 类型 事 故再 次 发生 。2、 加 强 HSE 学 习 ， 认 真落 实 工作 危 害因 素 分析 ， 提 高职 工 危险 识 别和 防 范能 力，提 高职 工 安全 意 识。3、 中 压汽 包 顶部 两 个安 全 阀后 就 地放 空 管线 改 为向 两 侧排 汽，减 少管 路 后部 阻力 。4、 中 压汽 包 顶部 两 个安 全 阀加 支 撑固 定 ，消 除 应力 。5、 中 压汽 包 顶部 两 个安 全 阀阀 前 增加 手 阀，当 中压 汽 包超 压 起跳 后，若 安全 阀无 法复 位 或在 正 常生 产 过程 中 安全 阀 需要 校 验时 ， 将手 阀 关闭 ， 切出 安 全阀 。十 三、十 三、 某 石化某 石化 柴 油加 氢 装置柴 油加 氢 装置 “ 12.2712.27” 设 备事 故设 备事 故事

214、故发 生 的时 间 ：事 故发 生 的时 间 ：2001 年 12 月 27 日 9： 00 时事 故发 生 的地 点 ：事 故发 生 的地 点 ：某 车间 柴 油加 氢 装置 V1102 液 控阀 副 线阀事 故发 生 的经 过 ：事 故发 生 的经 过 ：2001 年 12 月 27 日 9：00 时 ， 柴 油加 氢 装置 高 压 分离 器 V1102 液 控 阀副 线 阀盘根 处 发生 油 喷 漏 ，故 而 装 置 紧急 停 工 ， 处理 该 阀 。 经检 查 ， V1102 液 控 阀副 线 阀 只压 了一 道 盘根 。事 故原 因 分析 ：事 故原 因 分析 ：1、 建 设公 司 阀门 班 工作 不 认真 、不 负责 任 ，在 大修 时 V1102 液 控阀 副 线阀 只 压了 一道 盘 根， 当 装置 升 压进 油 后， 该 阀盘 根 处便 发 生油 喷 漏， 这 时是 造 成事 故 的主要 原因 。2、 建 设公 司 设备 专 业施 工 管理 不 到位 ，管 理粗 放 ，对 V1102 液 控阀 副 线阀 压 盘根 的工 作 没有 专 人管 理 。3、 某 车间 设 备

215、管 理 人员 质 量监 督 不到 位，没 有到 现 场监 督 压盘 根 工作 ，未 能及时 发现 V1102 液 控阀 副 线阀 盘 根问 题 。应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：应 吸取 的 教训 和 采取 的 防范 措 施：1、 按“四 不放 过”的 原则 处 理事 故， 对 类似 的 问题 进 行检 查， 及 时处 理，避 免117同 类型 事 故再 次 发生 。2、 加 强 HSE 学 习， 认 真落 实 工作 危 害因 素 分析 ， 提 高职 工 危险 识 别和 防 范能 力，提 高职 工 安全 意 识。3、 联 系阀 门 班重 新 压好 V1102 液 控阀 副 线阀 盘 根。十四、某石化公司渣油加氢装置冷高分安全阀起跳十四、某石化公司渣油加氢装置冷高分安全阀起跳事故经过事故经过：岗 位发 现 循环 气 量大 幅 减少 ， 防 喘振 伐 全开 ，查 找原 因 ，发 现热 高 分液 位上 涨较 快 ，正 在 分析 原 因， 发 现压 力 快速 下 降， 到 现场 检 查， 确 认冷 高 分安 全 阀起跳 。岗位事故分析岗位事故分析：岗位 查 询趋 势 发 现 ，

216、热 高 分 液 位上 涨 较 快 ，已 达 高 限 。由 此 判 断 ，油气 在此 分 离不 好 ，造 成 循环 机 入口 流 量偏 低 ，导 致 防喘 振 阀快 速 打开 ， 大量 气 体从压 缩机 出 口返 回 冷高 分 入口 ， 且冷 高 分安 全 阀定 压 不准 ， 一直 带 病工 作 ，受 此 冲击造 成起 跳 。事 故 处理事 故 处理 ： 室外 岗 位迅 速 将安 全 阀切 换 至备 用 安全 阀 ，联 系 重新 打 压事 宜 。室 内 将热 高分 液 控阀 手 动控 稳 后， 将 防喘 振 阀关 闭 （关 阀 时要 缓 慢进 行 ） 。事故教训事故教训：操作员要提高责任心，认真盯表，及时发现问题并处理；要建立严格的安全阀管理制度，禁止安全阀带病工作。十五、某石化公司渣油加氢装置冷低分安全阀起跳十五、某石化公司渣油加氢装置冷低分安全阀起跳事故经过事故经过：岗位 发现 热 高分 液 位快 速 上涨 ，液 控伐 已 全开 ，液 位继 续 上涨 ， 马 上到 现场 ， 发 现现 场 阀 处 于 全 关 位置 ， 立 即 挂 手 轮开 阀， 又 发 现 A 阀 挂 不 上手 轮

217、， 于 是把 B 阀 挂手 轮 开， 将 热高 分 液位 控 制至 正 常。 后 又发 现 ，冷 低 分压 力 下降 ， 压控 阀已 全关 ， 仍不 起 作用 ， 到现 场 检查 ， 确认 安 全阀 起 跳。岗位事故分析岗位事故分析：事后 查趋 势 发现 ，空 冷冷 后 温度 上 升了 20 度，冷 高分 液 位有 明 显的 上涨 ，而 冷 低分 的 液面 有 很大 波 动， 压 力也 有 一个 先 涨后 低 的变 化 ，因 此 分析 ， 热高分 液控 阀 故障 造 成液 位 上涨 ， 在短 时 间内 反 应生 成 油先 充 满热 高 分， 后 满至 空 冷，又 进入 冷 高分 ， 冷高 分 液控 阀 开大 ， 进入 冷 低分 的 进料 增 多， 气 相也 增 多， 而 冷低分 压控 阀 反应 缓 慢或 排 量不 够 ，使 低 分内 压 力升 高 ，直 至 安全 阀 起跳 。事 故处 理 ：事 故处 理 ： 室 内 岗位 将 压控 改 手动 操 作， 室 外将 安 全阀 切 换至 备 用阀 ， 联系 重 新打压 事宜 。事故教训：事故教训：处理 事故 要 正确 果 断， 杜 绝次 生

218、事故 的 发生 。118十六、某石化公司渣油加氢装置分馏塔侧线出黑油十六、某石化公司渣油加氢装置分馏塔侧线出黑油事故现象：事故现象：采样 发现 柴 油颜 色 发黑 ， 干点 偏 高， 加 样颜 色 发黑 。 当班 判 断柴 油 汽提 塔底 重沸 器 内漏 。事故分析：事故分析：查询 历 史趋 势 发现 ， 分 馏塔 液 位 在一 段 时 间内 指 示为 78% ， 不 升也 不 降，而 出装 置 量却 一 直上 涨 并超 程，柴 油抽 出 温度 在 这段 时 间内 上 涨了 50 度 左右 ，而 抽出 量有 变 化， 察 看交 接 班日 志 ，得 知 当班 将 长渣 循 环切 除 。综 上 观察 所 得， 柴 油颜色 发黑 是 冲塔 所 至， 而 不是 重 沸器 内 漏。 原 因分 析 为， 当 班将 常 渣循 环 切除 后 ，没有 将常 渣 出装 置 开大 或 开得 太 小， 结 果常 渣 排不 出 去， 造 成分 馏 塔液 面 上涨 ， 而液位 指示 也 不对 ，78%即 全满 ， 操作 员 麻痹 大 意， 没 有意 识 到这 一 点， 结 果造 成 冲塔，柴 油出 黑 。事故教训

219、：事故教训：操作 员要 加 强自 身 业务 水 平的 提 高， 要 加强 岗 位责 任 心， 正 确分 析 ，处 理不 正常 的 情况 。十七、某石化公司渣油加氢装置高压进料泵入口过滤网法兰呲十七、某石化公司渣油加氢装置高压进料泵入口过滤网法兰呲事故经过事故经过：高压 进料 泵 预热 ，进 行至 开 预热 阀 这一 步 骤时 ，现 场开 最 小流 量 阀付 线 伐，在 开预 热 阀时 ， 入口 过 滤网 法 兰呲 开 。后 发 现最 小 流量 控 制阀 未 开。事故分析：事故分析：最小 流量 阀 付线 伐 虽开 ， 但最 小 流量 阀 未开 ， 预热 阀 开得 过 大， 进 入泵 体的 量大 于 返罐 的 量， 造 成憋 压 ，使 入 口过 滤 网法 兰 呲。事故教训：事故教训：此次 事故 也 在于 室 内外 沟 通不 好 ，室 外 预热 未 通知 室 内操 作 员， 因 此最 小流 量阀 没 有开 。在 今后 的 工作 中 一定 要 加强 室 内外 的 联系 ，并 且要 准 确的 表 达意 思。十八、某石化公司渣油加氢装置高压氢气泄漏十八、某石化公司渣油加氢装置高压氢气泄漏事故经过事

220、故经过： 装置 进行 80kg 气 密时 ，循 环机 参 考气 差 压引 出 线与 仪 表箱 连 接法 兰 突然 呲开 ，80kg 氢 气喷 出 。事故处理：事故处理：关 闭差 压 引出 线 手伐 ， 将漏 点 与系 统 隔离 ， 联系 仪 表处 理 。事故分析：事故分析：停 工时 工 艺条 件 的变 化 ；垫 片 老化 引 起其 应 力变 化 等原 因 造成 此 次事 故 。事故教训：事故教训：加强 高压 部 位的 检 查维 护 ，要 杜 绝有 死 点存 在 。十九、某石化公司渣油加氢装置循环机联锁停机十九、某石化公司渣油加氢装置循环机联锁停机事故经过：事故经过：循环 机提 速 过程 中 ，联 锁 停机 。事故分析：事故分析：提速 过快 ， 过量 冷 凝水 导 致复 水 器液 位 升高 ， 达到 联 锁值 停 机。 备 用泵 未能 联锁 自 启也 是 导致 事 故发 生 的原 因 。119事故处理：事故处理：反应 岗位 按 方案 处 理事 故 ，联 锁 消除 后 开机 ， 系统 逐 渐恢 复 。事故教训事故教训： 操作 要循 序 渐进 ，不 能急 功 近利 ；联 锁保 护 要投 用

221、正常 ，并 定期 检 查投 用情 况。二十、二十、 某石化公司渣油加氢装置循环机封油高位油罐沉筒坏造成装置停工某石化公司渣油加氢装置循环机封油高位油罐沉筒坏造成装置停工事故经过：事故经过：开工 以来 ， 多次 发 生封 油 跑损 事 故， 每 一次 都 较为 危 险， 且 基本 都 是高 位油 罐液 位 下降 ， 岗位 增 加上 油 量， 内 回油 增 大， 导 致脱 气 槽跑 油 。事故处理：事故处理：封油 跑损 的 情况 没 有缓 和 ，且 有 越来 越 频繁 的 趋势 ， 怀疑 是 高位 油 罐液 控阀 有 问 题， 装 置 准 备 停 机 处理 。 反 应 降 温 降量 降 压 ， 停 机。 仪 表 处理 高 位 油 罐 液控 阀 ，发 现液 控 阀没 有 问题 ，进 一步 检 查，确 认是 高 位油 罐 沉筒 液 位测 量 仪的 问 题，仪 表处 理 。处 理 完毕 后 ，系 统 升压 提 量升 温 ，恢 复 正常 。 正常 后 ，未 再 发生 此 类问题 。二十一、某石化公司加氢裂化装置二十一、某石化公司加氢裂化装置 P-402BP-402B 停泵导致进料中断事故停泵导致进

222、料中断事故2003 年 7 月 23 日 2 ： 09 加 氢 裂 化 装 置 高 压 进 料 泵 P-402B推 力 轴 瓦 温 度TI-47111B 突 然 由 40 升 高 到 99 ， 导 致 P-402B 联 锁 停 泵， 造 成 加 氢 裂 化 进料 中断 ， 2： 17 开 备用 泵 P-402A ， 恢复 进 料。从 FSC 记 录情 况 看 ，导 致 P-402B 停 泵主 要 原因 是 TI-47111B 假 指示 导 致。当 时P-402B 停 泵后 ，联 系仪 表 、信 息所 查 原因 ，没 有确 定 如何 造 成 TI-47111B 假 指示 的原 因， 怀 疑为 接 线松 动 所致 。7 月 23 日 9；50P-402A 换 至 P-402B 运 转， 截 止 7 月 23 日 16：00 运 转正 常，说 明 P-402B 停 泵主 要 原因 是 TI-47111B 假 指示 导 致。当 时 由 于加 氢 裂 化 装 置 已 经运 转 2 年 半 ， 许多 重 要 仪 表 接 线 可能 松 动 ， 影 响 装置 正常 运 转， 为 避免 发 生类 似 事

223、故 ， 车间 打 报告 到 厂机 动 处， 联 系仪 表 、信 息 所对所 有重 要 仪表 的 接线 进 行紧 固 。二十二、某石化公司加氢裂化装置二十二、某石化公司加氢裂化装置 P-402/BP-402/B 停泵导致进料中断事故停泵导致进料中断事故2004 年 3 月 15 日 9： 00 连 续 重整 车 间 加 氢裂 化 装 置 进料 泵 P-402B 因 前 密封 泄漏 ，切 换 至 P-402A 运 行。9： 11 操 作 室 FSC 系 统 显 示 P-402A 有 停 泵 联 锁 信 号 (HO-4301 )输 出 ， P-402A 自停 。 经 室内 外 操 作 人 员 检 查确 认 P-402A 具 备 启 动条 件 后 ， 9： 17 再 次 启 动 P-402A正 常。 加 氢裂 化 装置 因 此中 断 进料 8 分 钟， 经 岗位 人 员及 时 、迅 速 调整 ， 于两 小 时120后 加氢 裂 化反 应 系统 趋 于正 常 ；产 品 经改 短 循环 后 ，分 馏 系统 也 在较 短 时间 内 恢复正 常。事 后 经 检 查 发 现 ， P-402A 停 泵 原

224、 因 为 ： 9:11:25.440 秒 副 推 力 瓦 温 度 TT-4704温 度 假 指 示 导 致 P-402A 联 锁 自 停 。 但 是 TT-4704 温 度 高 报 警 信 号 于 0.24 秒 后 9：11： 25.680 恢 复正 常 。 由于 联 锁 高报 警 信 号维 持 时间 太 短 ， DCS 以 及 FSC 系 统均 未采 集到 具 体的 报 警数 值 。该 原 因已 向 仪表 及 信息 所 反映 。二十三、某石化公司加氢裂化装置二十三、某石化公司加氢裂化装置 K-402K-402 停机事故停机事故事故经过：事故经过：2004 年 7 月 20 日 8： 41（DCS 时 间 ，以 下 同 ） ， K-402 因 汽 轮机 轴 承 温 度TI46385 假 指示 （瞬 间由 正 常的 68 突 升至 197 ）而 联锁 停 机。停 机后 KV-1 室 内指 示动 作， 但 系统 压 力没 有 下降 ，现 场确 认 KV-1 没 有打 开 。F-401 熄 火，操 作员 马上 到现 场 关 D-920 出 口到 F-401 瓦 斯阀 门 。由 于 KV-1

225、没 有打 开，HV-4101 下 游阀 现场 关闭 ，8：49 现 场打 开 HV-4101 下 游阀 后 ，反 应 开始 泄 压。由 于 反 应 泄 压 时 间 晚 ， 导 致 开 始 泄 压 时 R-402 的 三 、 四 床 出 口 温 度 上 涨 到 397。 在泄 压 过程 中 ，由 于 温度 向 R-402 四 床出 口 带， 导 致四 床 出口 温 度升 高 ，关 其他 6 路 冷 氢 ，开 TV-4110 ， 将 K-401 全 部 新 氢进 R-402 四 床 入 口， 但 由 于 反 应 压 力降 低 ，泄 压 速 度 慢， 推 动 力 小， 虽 然 四 床入 口 温 度 降低 ， 但 出 口温 度 升 高 。 9： 22系 统压 力 降低 到 3.5 MPa 时 ，R-402 四 床入 口 温度 350 ， 出口 达 到 430 。 现场 开大 HV-4101 下 游阀 ，加 快泄 压 速度 ，出 口温 度 降低 。9：26 反 应压 力 降低 到 2.9 MPa，R-402 四 床出 口 温度 降 低到 360。 停止 泄 压， 系 统升 压 ，等 待 K-40

226、2 恢 复。由 于 K-402 电 液 转换 器 卡， 停 机 后无 法 马 上开 机 ， 10： 20 更 换 新电 液 转换 器 ，做 静态 试 验， 11： 08 开 机正 常 。11： 24 系 统 压 力 升 高 到 7.55 MPa， 由 于 R-402 的 3、 4 床 出 口 温 度 降 低 到 360 。K-402 开 机 后， 由 于 需 要暖 机 ， 转 速没 有 很 快 提起 来 ， 同 时防 喘 振 阀 全开 ， 冷氢 量提 不 起来 。 导 致 R-40 2 的 3、 4 床 出口 温 度上 升 。 11： 46 系 统压 力 升高 到 8.16 MPa，R-402 的 3、4 床 出口 温 度达 到 435 ，打 开 HV-4101 系 统泄 压 ，12：02 系 统压 力 泄压 到 5.16 MPa，R-402 的 3、 4 床 出口 温 度得 到 控制 。K-402 转 速提 高 到正 常 ，系 统开 始恢 复 。系 统在 降 低压 力 到 4.0 MPa 后 ，由 于 背压 低 ，C-401 的 DEA 量 达到 197t/hr ，全开 LIC-41

227、12/AB 的 双阀 ， 液面 无 法控 制 ，停 P-403 。 P-404 由 于背 压 低， 注 水量 大，121泵 振动 大 ，停 P-404 。 系统 压 力恢 复 后， 开 P-403 、404。本 次停 K-402 ， 在泄 压 过程 、 K-402 开 机恢 复 中， D-410 液 位两 次 升高 。事故教训：事故教训：1、本 次 K-402 停 机 ，R-402 的 3、4 床 出口 温 度两 次 升高 ，一 方面 是 由于 没 有及时 泄 压 （主 要 原 因 KV-1 没 有 打 开， HV-4101 现 场 关 着阀 ， 打 开 需 要 时 间 ） ， 另 一 方面 则是 在 恢复 过 程中 ， 系统 压 力恢 复 太快 。2、本 次停 K-402 ，在 泄压 过 程、K-402 开 机恢 复 中，D-410 液 位两 次 升高 。以 后在 K-402 开 机过 程 中 ，加 强 对 D-410 排 凝， 同 时 在开 机 过 程中 ， 为 防止 D-410 液 位升 高， 可 将 C-401 副 线开 大 ，K-402 正 常后 ， 关回 原 位。防范措施防

228、范措施：本次 K-402 停 机，KV-1 没 有打 开 ，主 要原 因 仪表 风 堵。需 要在 以 后将 KV-1联 锁调 试 作为 正 常定 期 工作 ， 每月 调 试 1 次 ，防 止 类似 情 况发 生 。二十四、某石化公司加氢裂化装置二十四、某石化公司加氢裂化装置 E403E403 管束发生泄漏事故管束发生泄漏事故2004 年 9 月 8 日 ，加 氢裂 化 装置 检 修完 毕，开 工气 密 过程 中 发现 E403 的 管束 因腐 蚀而 出 现泄 漏 ，由 于没 有 配件 ，无 法更 换 管束 ，遂 堵管 24 根（共 1268 根） ，装 置继 续开 工 。在 今后 的 生产 操 作当 中 ，及 时 发现 泄 漏并 正 确处 理 是保 证 加氢 裂 化装 置 安全 生产 的关 键 。 为保 证 E403 的 安全 运 行 ，及 时 监 控泄 漏 情 况， 在 E403 的 蒸汽 出 口 分水罐 D913 顶 部增 加 了一 台 采样 器 ，定 期 采样 ； 在采 样 器上 方 加设 了 一台 氢 气报 警 仪，并 将氢 气 报警 仪 的报 警 信号 引 至 DCS 界 面

229、上 的 E403 处 ，便 于 操作 人 员及 时 监控 。 为安 全起 见 ，现 场将 E403 汽 包安 全 阀放 空 管线 加 高至 A401 上 方。在 正常 生 产过 程 中，要 求操 作 人员 重 点关 注 系统 压 力 、氢 气耗 量 以及 PV4105 控 制阀 开 度的 变 化 。一 旦发现 泄漏 ， 必须 及 时汇 报 车间 ； 情况 严 重时 班 长应 该 当机 立 断， 组 织加 氢 裂化 装 置紧急 停工 。二十五、某石化公司加氢裂化装置二十五、某石化公司加氢裂化装置 P801P801 密封泄漏着火事故密封泄漏着火事故事故经过：事故经过：11 月 10 日 凌晨 2： 40， 加氢 裂 化 操作 员 发 现 P-801C 突 然起 火 ， 且火 势 比较 大， 无 法判 断 是什 么 部位 故 障， 大 家立 即 利用 手 提灭 火 器进 行 扑救 ， 但火 势 仍旧不 减 。由 于火 苗 将梯 子 通道 封 死，无 法将 泵 切除 ，为 避免 火 情引 起 二次 事 故 ，将 PSA系 统 由室 内 手 动 停车 ， PSA 入 口 氢气 手 动 泄 放至

230、火 炬 ， 因着 火 具 体 情况 不 明 ， 火势仍 大 ， PSA 付 线 暂时 未 开 。 裂化 反 应 暂 由制 氢 氢 气 维持 ， 系 统 降温 降 量 ， 因氢 气 排122放 火炬 ， 重整 适 当降 温 降量 。P-801C 处 火势 得 不到 控 制， 现 场火 苗 有三 米 多高 ，并在 风的 作 用下 四 处乱 窜 ，岗 位 人员 拨 打 119 报 警， 因 该处 偏 北有 仪 表信 号 线经 过 ，为 避免 烧 坏信 号 线引 起 大面 积 停工 ， 大家 利 用蒸 汽 、小 推 车轮 番 扑救 ， 在扑 救 过程中 PSA 处 照明 突 然中 断 ，怀 疑 是火 烧 所致 ， 五分 钟 后， 消 防队 赶 到， 火 势得 到 了控制。大 火扑 灭 后，发 现是 P-801C 后 轴承 密 封处 起 火 ，给 上临 时 蒸汽 掩 护以 防 氢气 闪爆 。设 备 人员 在 平台 温 度稍 微 下降 后 将其 切 除。 因 照明 系 统烧 坏 ，为 避 免仪 表 信号线 烧坏 引 起某 些 阀门 开 关状 态 异常 ， 岗位 人 员到 现 场确 认 后将 PSA

231、 付 线打 开 ，此 时裂 化 反 应进 料 已 经 降 到 了 120t/h ， CAT： 345 ， 压 力 10MPa （ 原 来 为 155t/h ， 380 ， 15.5MPa ） ， k-401 停 一 台 。 重 整 进 料 50t/h ， 温 度 490 （ 原 来 为 65t/h ， 505 ） 。 将 氢气 放 火 炬 关闭 ， 两 套 装置 开 始 逐 步恢 复 。 PSA 系 统 PV-801 故 障 ，仪 表 排除 后 重 新开 起 。 重 整 PV-2085 故 障 ， 仪表 排 除 后 投 用 。 PSA 系 统 故 障后 重 整 还 原 氢引 进二 制 氢氢 气 ，正 常 后重 新 引 PSA 氢 气。经验教训经验教训：本次 发现 事 故与 处 理过 程 中 ，发 现比 较 及时 ，处 理过 程 也比 较 果断 、正 确，但 也有 部 分不 足 之处 ， 主要 表 现在 以 下方 面 ：（ 1） 发 现着 火 后， 及 时汇 报 ，以 保 证班 长 能根 据 实际 情 况及 时 安排 处 理问 题 。（ 2） 利 用 现场 的 消 防 设施 积 极 控

232、制现 场 火 势 不扩 大 ， 并 立即 报 火 警 ，此 程 序 非常 正确 ， 也有 利 于尽 快 将火 扑 灭。（ 3） 由 于火 势 较大 ， P-801C 无 法切 除 ，室 内 将 PSA 手 动停 车 ，以 切 断着 火 物质的 来源 ， 以便 控 制火 势 ，防 止 火势 扩 大， 造 成设 备 烧坏 和 氢气 大 量泄 漏 爆炸 ， 并可避 免为 控 制火 势 人员 强 制切 除 P-801C 而 造成 人 员伤 亡 的事 故 。（ 4） 主 操人 员 坚守 岗 位， 以 保证 正 常的 操 作， 此 安排 非 常正 确 。（ 5） 为 保 证还 原 氢 纯 度， 及 时 将 还原 氢 改 为 制氢 氢 气 ， 重整 操 作 员 处理 的 非 常正 确。（ 6） 由 于 重整 氢 和 乙 烯裂 解 氢 纯 度较 高 ， 可 满足 裂 化 用 氢需 要 ， 且 氢气 中 不 含一 氧化 碳 、二 氧 化碳 ， 不会 发 生甲 烷 化反 应 而造 成 裂化 反 应起 飞 温的 现 象， 在 灭火的 过程 中 应尽 快 将氢 气 改走 PSA 副 线， 以 保证 氢 气管

233、网 不发 生 较大 波 动。 而 本班 在处 理事 故 过程 中 ，由 于 火势 较 大， 未 及时 将 氢气 改 走 PSA 副 线， 致 使裂 化 装置 和 重整 装置 大 幅度 降 量， 使 事态 扩 大化 。由 于 前 段 时间 出 现 过 PSA 故 障 而 没 有及 时 改 走 PSA 副 线 ， 造 成氢 气 管 网 大 幅 度123波 动 ，此 次 又 由 于 P801 着 火 再次 造 成 氢 气管 网 出 现 大幅 度 波 动 ，说 明 班 组 人员 对PSA 副 线的 作 用认 识 还不 是 非常 清 楚 ， 因 此要 求 班组 人 员在 PSA 出 现问 题 需进 行 PSA停 车时 ， 要及 时 将氢 气 改走 PSA 副 线， 以 保证 氢 气管 网 的稳 定 ，同 时 要及 时 将重 整还 原氢 改 为制 氢 氢气 ， 以保 证 重整 再 生的 正 常操 作 。二十五、某石化加氢裂化装置二十五、某石化加氢裂化装置七次七次 CT101CT101 结盐，停工处理结盐，停工处理事故经过：事故经过：CT101 （ 循环 氢 压缩 机 蒸汽 透 平） 结 盐是 加

234、氢裂 化 装置 这 时期 生 产的 主 要矛 盾 之一 。出 现 CT101 结 盐现 象 时，CT101 一 级叶 轮 出口 压 力逐 渐 升高 ，最 高时 达 2.0MPa，超 设计 压 力 1.94MPa ， 此时 一 般采 取 停装 置 进料 进 行低 速 洗盐 处 理。原因分析：原因分析：在整 个生 产 过程 中 ，蒸 汽 质量 含 钠量 （ mg/kg ） 均高 于 国家 规 定的 中 压蒸 汽 含钠量 20mg/kg 的 指标 ，装 置自 产 中压 蒸 汽含 钠 量最 高 时达 870mg/kg 。这 样高 含 钠的 中压 蒸 汽 必然 对 CT101 的 运 行 带来 影 响 。 1983 年 1 月 14 日 ， 因 CT101 入 口 蒸 汽过 滤网 结 盐 ，循 环 氢 压 缩 机 的 转速 从 9000rpm 急 速 下 降至 4100rpm 。 经 分 析， 影 响 中 压蒸 汽含 钠 超标 并 不是 因 无盐 水 质量 引 起的 ， 也可 排 除系 统 中压 蒸 汽的 影 响， 而 且结垢 物均 为 钠盐 ， 初步 认 为可 能 是由 浓 缩的 锅 炉水 引

235、 起的 。改进措施：改进措施：自 产中 压 蒸汽 含 钠量 超 标的 情 况一 直 延续 至 1988 年 10 月 30 日 后，在 此期 间 陆续 采取 的 一 些措 施 。 一是 Na3PO4 注 入点 从 原 来位 置 后 移， 减 少 Na3PO4 进 入降 温 水中 ，并 调整 了 该药 液 的浓 度 ；二 是取 消 了注 入 NaOH ；三 是在 锅 炉入 口 处烟 道 加砌 一道 火墙 ， 改善 热 能分 配 ；四 是 增加 饱 和蒸 汽 和加 强 过热 蒸 气质 量 分析 。 上述 措 施陆续 实施 后 ，装 置 自产 中 压蒸 汽 质量 得 到保 证 ，以 后 不再 出 现 CT101 结 盐现 象 。二十六、某石化加氢裂化装置二十六、某石化加氢裂化装置 E105E105 换热器管程堵塞，停工处理。换热器管程堵塞，停工处理。事故经过：事故经过：加 氢裂 化 装置 从 1982 年 11 月 15 日 投料 试 车 至 198 3 年 10 月 2 日 运转 近 一年 时间 ，由 于原 料 中（ VGO）的 氯离 子 含量 超 标（ 设 计氯 离 子 2ppm）,从

236、1983 年 9 月 起，E105 管 程 铵盐 沉 积 结 垢的 问 题 就 日益 明 显 、 。 由 于铵 盐 的 沉 积， 造 成 了 反应 系 统 的压 力降 上 升 ，到 1983 年 9 月 21 日，循 环氢 压 缩机 的 进出 口 压力 降 超过 2.3Mpa 设 计值 ；同 时 ，由 于 铵盐 沉 积， 造 成 E105A/B 换 热效 率 迅速 下 降， 脱 丁烷 塔 进料 预 热温124度 从 162170 下 降至 152 ,最 低时 降 至 142 。 针 对 E105A/B 出 现铵 盐 沉积 现 象后 ，1983 年 9 月 3 日 ，美 方专 家 提出 降 低 E105A/B 管 程温 度 的方 法 ，即 加大 注 水量，减 少水 的 汽化 ， 但因 当 时另 一 台注 水 泵不 能 备用 而 无法 实 施； 至 1983 年 9 月 19 日才 开起 另 一台 注 水泵 ， 两台 泵 联合 注 水， 但 此时 已 错过 处 理的 有 利时 机 ，加 大 注水没 有起 到 效果 ；至 1983 年 9 月 26 日 ，美 方专 家 又提 出 提高 E10

237、5AB 管 程温 度 ，即 将注 水 点后 移至 高压 空 冷器 之 前， 目 的是 热 分解 铵 盐， 亦 未能 实 现目 的 。至 9 月 30 日， 中 、日 、美 三方 商 定 ，换 热器 E105AB 恢 复低 温 注水 ， 1983 年 10月 2 日 加氢 裂 化装 置 停下 处 理 E105AB 铵 盐沉 积 问题 。1983 年 10 月 2 日 加氢 裂 化装置 停工 ，3 日 至 5 日 进行 水 洗 E105AB 后 发现 系 统压 降 仍然 很 大 ，经 中、日 双方 协 定，于 9 日 至 17 日 处理 换 热器 结 垢。处 理过 程 中发 现 ，每 台换 热 器有 617 根 管子 ，其中A 台 有 272 根 不通 ，B 台 有 315 根 不通 ，同 时 ，还 对换 热 器分 程 箱和 管 子内 结 垢物 进行 了采 样 分析 ， 灼烧 试 验后 的 残存 物 主要 是 含铁 硫 化物 。事故原因：事故原因：加氢 裂化 装 置原 料 一部 分 是由 当 时的 一 蒸馏 装 置提 供 的，一 蒸馏 装 置生 产 的 VGO含 氯离 子 高达 35ppm

238、,超 过设 计 值 2ppm 是 造成 E105AB 管 程结 垢 的主 要 原因 ； 另 一方 面， 发 现出 现 铵盐 沉 积后 处 理措 施 不得 力 ，没 有 抓住 最 佳时 机 。改进措施：改进措施：加 氢 裂 化原 料 油 各 项 质 量 指标 必 须 得 到 严 格控 制 ， 特 别 是 关 系装 置 安 全 生 产 和长 周期 生 产的 指 标更 是 应这 样 。发 生 铵盐 沉 积， 不 仅影 响 装置 生 产， 而 且还 可 能出现 垢下 腐 蚀现 象 ，引 起更 为 严重 后 果。治 理原 料 问题 应 从上 游 装置 的 生产 操 作抓 起，只 有上 游 装置 生 产搞 好 了加 氢 裂化 装 置的 原 料才 会 有保 证 。二十七二十七、某石化加氢裂化装置某石化加氢裂化装置脱乙烷塔顶冷却器脱乙烷塔顶冷却器(E111)(E111)出口至塔顶回流罐入口间管线因腐蚀两次穿出口至塔顶回流罐入口间管线因腐蚀两次穿孔孔事故经过：事故经过：1986 年 6 月 13 日 加氢 裂 化装 置 正常 生 产过 程 中发 现 该处 管 线突 然 穿孔 ，后 经检查 在弯 头 内侧

239、 一 垂直 管 线部 位 有两 处 手掌 面 积大 小 的地 方 被严 重 腐蚀 ， 而其 中 一处穿 孔。 1987 年 4 月 19 日 又在 同 一处 发 生穿 孔 现象 。原因分析：原因分析：125脱 乙 烷 塔是 全 回 流 操 作 ， 该塔 顶 组 分 中 含 较多 的 硫 化 氢 组 分 及微 量 水 ， 形 成 了湿 硫化 氢 环境 ， 一般 认 为腐 蚀 发生 原 因是 湿 硫化 氢 腐蚀 引 起的 。处理措施：处理措施：1986 年 6 月 13 日 管线 穿 孔发 生 后，加 氢裂 化 装置 作 紧急 停 工，将 腐蚀 部 位前 后三 个 弯 头 和 0.8m 长 的 管 线 更 换 为 同 材 质 同 规 格 的 管 子 （ 原 材 质 为 STPG38 ） 。 1987年 4 月 19 日 腐蚀 穿 孔发 生 后 ，将 该段 管 线全 部 更换 为 1Cr18Ni9Ti 不 锈钢 。1993 年6 月 装置 大 修时 又 将该 管 线更 换 为 18-8 钢 。二十八、某石化加氢裂化装置二十八、某石化加氢裂化装置 19861986 年分馏满塔事故年分馏满塔事故

240、事故经过：事故经过：1986 年 10 月 6 日 加氢 裂 化装 置 停外 排 未转 化 油 ，罐 区则 将 未转 化 油进 罐 阀门 关闭 。 10 月 7 日 零点 班 接班 后 发现 未 转化 油 罐液 位 不断 上 升， 则 开大 未 转化 油 外排 量，但 未与 罐 区联 系 是否 后 路畅 通 ，操 作人 员 也未 去 现场 检 查 。至 7 日 2:00 未 转化 油 罐液 面满 ， 造成 该 罐安 全 阀起 跳 ，引 起 减压 分 馏塔 液 位满 ， 蜡油 从 减压 系 统水 封 罐大气 腿溢 出 ，蜡 油 飞溅 至 减压 塔 塔底 泵 并起 火 同时 ， 由于 调 节不 及 时， 第 一分 馏 塔也相 继满 塔 ，轻 石脑 油 、重 石脑 油 及航 煤 侧线 均 串入 蜡 油 。3:10 经 生产 调 度查 明 未转化 油罐 进 罐阀 门 未开 ，未 转化 油 后路 畅 通之 后，操 作人 员 又因 急 于降 低 分馏 塔 液面，造 成未 转 化油 空 冷器 部 分管 子 弯曲 ， 胀口 漏 油。原因分析：原因分析：造 成 分 馏满 塔 事 故 的 根 本 原因 是

241、 班 与 班 之 间交 接 不 清 ， 当 班 操作 人 员 发 现 未 转化 油罐 液 面不 断 上升 时 缺乏 责 任心 ， 既没 去 现场 检 查， 也 未与 生 产调 度 联系 ， 却作出 错误 判 断， 认 为是 反 应深 度 低引 起 的， 延 误了 时 机。 当 查明 是 未转 油 线后 路 不通时 ，却 又 因调 节 不当 引 起空 冷 器泄 漏 的连 带 事故 。事故教训：事故教训：由 于 联 系不 好 造 成 油 品 后 路不 通 现 象 是 常 有的 ， 加 强 联 系 往 往可 以 避 免 许 多 事故 ，当 装 置出 现 异常 情 况时 ， 操作 人 员首 先 要能 正 确判 断 ，去 现 场检 查 核实 也 非常必 要， 如 果能 做 到这 点 ，装 置 安全 生 产就 有 保障 。二十九、某石化加氢裂化装置二十九、某石化加氢裂化装置 19871987 年循环氢加热炉炉管结焦年循环氢加热炉炉管结焦事故经过：事故经过：1987 年 处理 蒸 汽中 断 时启 动 7abr/min 泄 压，11 月 5 日 0：00 时 开循 环 氢压 缩126机 （C101 ）

242、 ， F101 点 火， 反 应 开始 升 温 升压 ， 此 时 F101 炉 管壁 温 约 260 ， 而循 环氢 压缩 机 （C101 ） 因封 油 液面 建 立不 正 常， 于 是 1：00 时 循环 氢 压缩 机 （ C101） 转速 才提 到 处 8000rPm 。F101 增 点火 嘴 以后 ， 发现 F101 第 二路 炉 管壁 温 度上 升 很快，2： 00 时 该炉 管 壁 温两 侧 温 度分 别 为 TI-108 为 556.6 ， TI-109 为 565.7 ， 比其余 三 路管 壁 温 度 高出 200 ， 联 系仪 表 工 校 正热 电 偶 。 经分 析 认 为 ，氢 气 加 热 炉结焦 可能 性 不 大， 因 此 。F101 继 续升 温 ， 到 4： 00 时 TI-108 为 597 .8 ， TI-109 为570.3 ， F101 炉 停止 升 温。 时 后检 查 发现 循 环氢 加 热炉 第 二路 炉 管结 焦 。原因分析：原因分析：紧 急 泄 压后 容 易 发 生 炉 管 进油 ， 一 定 要 引 起高 度 重 视 ； 循 环 氢压 缩 机 （

243、 C101 ）启 动后 ， 循环 氢 压缩 机 （ C101） 转速 未 有正 常 时不 能 急于 点 主火 嘴 ；由 于 反应 系 统压 力低 ， 气体 循 环量 小 ，不 能 将油 带 出炉 管 ，在 干 烧情 情 况下 造 成炉 结 焦。事故教训事故教训当装 置发 生 事故 紧 急停 工 后，在 重新 开 工时 ，循 环氢 压 缩机（ C101）启 动正 常 后，以 最大 循 环赶 油，并 检查 确 认各 分 支炉 管 壁温 度 是否 相 近，待 各分 支 、温 度相 近 后，加 热开 始 点火 升 温。当 仪表 指 示异 常，单 向阀 中 出现 介 质倒 流 等现 象 时应 引 起重 视，认 真检 查 找原 因 。三十、某石化加氢裂化装置三十、某石化加氢裂化装置发现发现 E102E102、E104E104 内漏。内漏。事故经过：事故经过：在 此之 前， 装 置于 1988 年 11 月 17 日 停工 对 CT10 1 进 行低 速 洗盐 ， 并 于 8 日 8:55装 置进 料 生产 ，至 12 日 装置 处 理量 提 到 100t/h 生 产。19 日 因仪 表 电故 障

244、，循 环氢压 缩机 自 停， 7bar/Min 和 21bar/Min 放 空系 统 启动 ， 由 于进 行 紧急 放 空， C101、 E102、E104 和 E105 换 热器 均 有不 同 程度 的 损坏 ， 进行 了 处理 ， 并于 24 日 恢复 生 产。原因分析：原因分析：当 时 怀 疑 是 E102 、 E104 （VGO 与 反 应 生 成物 换 热 器 ） 内 漏的 原 因 有 二 ， 一 是恢复 生产 后 脱丁 烷 塔顶 温 高， 且 非常 波 动。 此 种现 象 一般 来 说是 分 馏进 料 带水 影 响，而 当时 处 理的 正 是装 置 设计 原 料， 由 于泄 漏 影响 了 高压 分 离器 内 的油 水 分离 效 果；二 是分 析 了循 环 油的 碱 性氮 ，结 果高 达 30mg/kg. 结 合上 述 现象 和 所作 分 析，证 实了E102、 E104 出 现了 内 漏。事故教训：事故教训：127在 此 之 前， 加 氢 裂 化 装 置 的仪 表 供 电 问 题 曾迫 使 加 氢 裂 化 装 置多 次 紧 急 停 汽 ，每 次故 障 7bar/Min 紧

245、急泄 压 都启 动 ，频 繁的 紧 急放 空 操作 ，必 然对 加 氢装 置 的高 压设 备造 成 不良 影 响， 特 别是 依 差压 设 计的 高 压换 热 器更 是 容易 引 起泄 漏 ，或 者 引起高 压法 兰 撕裂 ， 所以 确 保仪 供 电系 统 工作 可 靠是 保 证装 置 安全 生 产的 关 键。三十一、某石化加氢裂化装置三十一、某石化加氢裂化装置 19891989 年循环油流量孔板泄漏年循环油流量孔板泄漏事故经过：事故经过：1989 年 6 月 29 日 ，加 氢 裂化 装 置处 理 脱丁 烷 塔塔 顶 冷却 器 管束 内 漏临 时 停工，16:00 开 始装 置 降温 降 量， 18:45 停 下循 环 油泵 ， 17:20 用 冲洗 氢 吹扫 循 环油 线 ，此时 循环 油 流量 孔 板发 生 了泄 漏 ，响 声 使得 法 兰附 近 20 米 范围 无 法听 清 对方 讲 话。 立即 启动 了 21 巴 /分 放空 ， 当 反应 压 力 降至 11.0MPa 时 ，现 场 关 闭冲 洗 氢 手阀 ， 事 故消 除。原因分析：原因分析：这 是 一 起恶 性 未 遂 事

246、 故 。 引起 循 环 油 流 量 孔板 泄 漏 的 直 接 原 因是 操 作 人 员 缺 乏必 要的 操 作经 验 ，用 冷 的冲 洗 氢吹 扫 循环 油 管线 时 ，由 于 循环 油 管线 温 度高 ， 冷冲洗 氢进 入 后， 循 环油 管 线温 度 急剧 下 降， 造 成了 孔 板法 兰 拉裂 发 生泄 漏 。事故教训：事故教训：1. 当 需用 冲 洗氢 冲 洗循 环 油管 线 时 ，必 须把 握 好时 机， 待 管线 温 度较 低 时才 允许 用冲 洗 氢吹 扫 循环 油 管线 。2. 加 氢裂 化 装置 在 事故 处 理过 程 中使 用 急冷 氢 被认 为 是一 种 有效 手 段 ，但 操作过 程中 要 防止 调 节幅 度 过大 ， 避免 出 现类 似 前述 事 故。三十二、三十二、某石化公司某石化公司反应器反应器 R102BR102B 后部催化剂床层温度超温达后部催化剂床层温度超温达 860860。事故经过：事故经过：1991 年 7 月 3 日 20:50 发 现 C101 调 速 杆 弹 簧 固 定 螺丝 有 一 条 被 振 断 ， 装 置 于21:00 开 始 停 工

247、， 7 月 9 日 9:10 恢 复 进 VGO， 至 7 月 15 日 装 置 处理 提 高 到 100 吨 /时 。 7 月 16 日 6:50 在 没 有 任 何 预 兆 情 况下 ， 循 环 氢 压 缩 机 （ C101 ） 突 然 停 运 ， 7巴 /分 无 自 启 动 放 空 （ C101 停 运 后 ， 7 巴 /分 紧 急 泄 压 系 统 应自 启 动 ） ， 后 手 动 按 7巴 /分 放空 按 钮仍 无 动作 ，后 又把 高 分压 控 改为 流 量控 （通 过阀 FICV-116 ） ，开 大该阀 放 空 。 7:00 启 运 C101 ， 转 速 提 至 3000rpm 后 无 法 向 上 升 速 ， 当 班 交 班 时 R102B最 高温 度 上 升至 428 ,压 力为 9.0MPa 。 7:30 启 动新 氢 压 缩机 C102A 。 由于 在 C101128低 速 运行 ， 而 催 化剂 床 层 温 度又 较 高 的 情况 下 向 系 统补 充 新 氢 ， R102B 床 层 最高 温度 点急 速 上升 ， 很快 达 490 ， 当最 高 点温 度 达 4

248、99 时 再次 试 图启 动 7 巴/分 放空系 统未 成 功，决 定启 动 21 巴/分。9:15 反 应系 统 充入 高 压氮 气 ，然 而充 氮 后温 度 上升 加快 ， 并在 充 氮过 程 中重 新 启动 了 C101 ， 9:50 C101 转 速提 升 至 8000rpm, 在 整个处 理过 程 中 ，R102B 床 层温 度 交 替上 升 ， 最高 温 度 达 860 .处 理过 程 中 R102B 最 高点 温度 迁 移曲 线 如下 图事故教训：事故教训：循 环 氢 压缩 机 是 加 氢 裂 化 装置 最 重 要 的 设 备之 一 ， 为 了 保 证 在循 环 氢 压 缩 机 事故 停 运 时 装 置 的 安全 生 产 ， 一 般 设 有 两 套 紧 急 泄 压 系统 ， 分 别 是 7 巴 /分 和 21 巴 /分 两种 ，上 述降 压 系统 的 启动 都 有相 关 规定 。此 次 C101 停 运后 ，当 时装 置 处于 满 负荷 生产 ，新 换了 国 产 3824 催 化剂 ，1990 年 2 月 20 日 正式 投 入生 产 运行 ，催 化剂 活性 仍还 相 当

249、 高， R102B 最 高点 温 度 为 395 ,在 C101 停 运后 7 巴 /分 降压 系 统 没有 自启 动， 同 时也 无 法手 动 启动 的 情况 下 ，操 作 指挥 人 员没 能 当机 立 断启 动 21 巴 /分 放空，错 过了 处 理事 故 的有 利 时机 ；在 C101 转 速无 法 提升 至 8000rpm ，反 应器 内 空速很 低的 情 况下 ， 盲目 进 新氢 ， 试图 恢 复生 产 ，造 成 温度 急 速上 升 ，在 最 高点 温 度接近 500 的 情 况下 才 启 动 了 21 巴 /分 放 空， 此 时 已 经无 法 通 过 泄压 终 止 催 化剂 床 层温 度上 升 。泄 压 后又 试 图引 入 高压 氮 气降 温 ，结 果 又因 高 压氮 气 纯度 不 够加 急 了温度 急升 ， 是造 成 催化 剂 床层 温 度达 860 的 又一 错 误步 骤 。三十三、三十三、某石化公司某石化公司高分安全阀起跳，火炬管线断裂着火高分安全阀起跳，火炬管线断裂着火事故经过：事故经过：由于 安全 阀 起跳 过 程中 安 全阀 O 型 密封 圈 损坏 ，未 能自

250、动 复位 ，大 量的 高 压气 体129排 入火 炬 管网 ， 致使 火 炬线 受 到强 烈 冲击 ， 部分 管 段发 生 前后 移 位、 左 右摆 动 及上下 振 动 ，近 200 米 管 线 从管 架 掉 落 地 面 。 26 日 6:30 发 现 在 距火 炬 头 约 100 米 处 有两 焊口 发 生断 裂 ，引 起 着火 燃 烧。原因分析：原因分析：造 成 此 次事 故 的 起 因 是 当 班操 作 人 员 工 作 责任 心 不 强 ， 对 工 艺参 数 长 时 间 不 调节 ，致 使 高分 压 力超 工 艺指 标 达 1 个 多小 时 而不 觉 察， 麻 痹大 意 是造 成 事故 的 直接原 因。装 置 外 火炬 管 线 有 存 液 是 引起 火 炬 线 掉 落 着火 事 故 的 主 要 原 因。 当 高 速 气 流 在管 内流 动 时， 将 管内 存 液推 向 前方 ， 在管 线 高跨 前 积聚 产 生水 击 ，致 使 管线 产 生强烈 冲击 而 甩落 断 裂。三十四、三十四、某石化公司某石化公司启动启动 7 7 巴巴/ /分放空，火炬线振落。分放空，火炬线振落。事故经过

251、：事故经过：1995 年 6 月 21 日 加 氢裂 化 装 置 处于 开 工 阶 段。 12:05 进 VGO， 准 备于 13:00 开注 水泵 向 E105 前 高压 换 热器 注 水， 岗 位外 操 人员 在 对注 水 流程 未 作详 细 检查 确 认的情 况 下， 打 开 相 关阀 门 并 通 知开 泵 。 约 在 13:15 （ 注 水泵 还 未 开 启）从 E104 来 的高 压油 气 通过 E105 注 水线 倒 串至 装 置的 临 时注 水 点处 （ 裂化 反 应器 出 口） 喷 出， 大量 油 汽 弥 漫 了 整 个高 压 换 热 器 区 ， 当 班 在 未 彻 底 弄 清原 因 的 情 况 下 启 动 7 巴 /分 放空 ，致 使 加氢 裂 化装 置 火炬 线 部分 管 段从 管 架掉 落 。原因分析：原因分析：岗 位 人 员对 流 程 检 查 不 细 是造 成 此 次 事 故 的直 接 原 因 ， 而 当 班在 未 查 清 事 故 原因 的情 况 下启 动 了 7 巴 /分 放空 加 剧了 事 故发 展 。当 发生 事 故时 冷 静沉 着 ，在 短时 间内 查清

252、 事 故原 因 并正 确 处理 是 对操 作 人员 的 普遍 要 求。 火 炬线 有 存液 也 是造 成 火炬线 掉落 的 原因 之 一。三十五、三十五、某石化公司加氢裂化装置某石化公司加氢裂化装置设计留下安全隐患，串压导致贫液缓冲罐罐底拉裂设计留下安全隐患，串压导致贫液缓冲罐罐底拉裂事故经过：事故经过：加 氢裂 化 装置 在 1994.101995. 2 间 进行 了 改造 ， 重 新设 计 建造 了 装置 脱 硫系 统。1995 年 8 月 31 日 23:00 ， 液态 烃 脱 硫塔 和 干 气脱 硫 塔 共用 的 贫液 进 料 泵（ P151A ）因 发生 瞬 间停 电 而停 运 ，贫 液 流量 下 降至 零 。岗 位 重新 开 启该 泵 时， 发 现泵 出 口无压 力， 立 即停 下 该泵 ， 开另 一 台进 料 泵（ P151C ） ， 同样 是 泵出 口 无压 力 ，同 时 岗位130发 现 贫液 缓 冲 罐 液位 迅 速 上 升到 100%, 现 场 检查 发 现 该 罐出 现 振 动 ，响 声 较 大 ，因担 心是 液 态烃 脱 硫塔 和 干气 脱 硫塔 液 控线 串

253、 压， 岗 位立 即 关闭 了 两塔 液 位控 手 阀。随 后， 贫 液缓 冲 罐被 拔 起， 罐 底拉 裂 ，全 部 胺液 外 漏。原因分析原因分析: :造成 此次 事 故的 原 因是 设 计上 存 在安 全 隐患 。贫 液泵 出 口有 多 路流 程 ，设 计上 仅在 泵总 出 口处 设 有单 向 阀， 干 气脱 硫 塔贫 液 进料 线 上也 无 单向 阀 ，因 此 ，当 贫 液进料 泵停 时 ，1.2MPa 的 干气 便 从贫 液 进料 线 返串 至 贫液 缓 冲罐 ， 引起 串 压撕 裂 罐底 。岗 位人 员 对流 程 不熟 悉 ，出 现 干气 串 至贫 液 缓冲 罐 时没 能 及时 作 出正 确 判断 ， 延误了 事故 处 理时 机 。改进措施改进措施: :随 后 大 修中 增 加 了 干 气 脱 硫塔 贫 液 进 料 线 单向 阀 ， 并 将 贫 液 泵出 处 单 向 阀 移 至合 理位 置 。三十六、三十六、某石化公司某石化公司仪表风压缩机跳停，仪表风压缩机跳停，7 7 巴巴/ /分和分和 2121 巴巴/ /分联锁启动分联锁启动事故经过：事故经过：1996 年 9 月 5

254、 日 13:20，仪 表风 压 缩机 故 障停 运 后，DCS 出 现仪 表 风压 力 低限 报警 信 号， 但 由 于 操作 人 员 未 打开 报 警 蜂 鸣器 开 关 ， 操作 人 员 未 发现 ； 13:40 再 次 出仪 表风 压 力低 低 限报 警 信号 ， 仍未 引 起操 作 人员 注 意， 到 13:50 由 于仪 表 风压 力 低导 致了 7.0 巴 /分 和 21 巴 /分 泄压 阀 动作 ， 装置 停 止进 料 ， 4 小 时后 恢 复进 料 。原因分析：原因分析：两 次压 力 低报 警 均未 引 起当 班 操作 人 员的 注 意，最 终导 致 了事 故 的发 生 。同 时，岗 位人 员 巡检 粗 心， 近 1 小 时的 停 机过 程 中岗 位 人员 毫 无觉 察 ，错 失 良机 。 另外 ，虽 然仪 表 风压 缩 机停 运 后仍 有 30 分 钟的 供 风能 力 ，但 7.0 巴 /分 和 21 巴 /分 泄压 阀的 工作 部 件有 些 是需 要 较高 压 力的 ， 低于 此 值时 ， 泄压 阀 就会 因 气源 压 力不 足 而自动 打开 ， 这一 点 操作 人

255、员应 引 起重 视 。三十七、三十七、某石化公司某石化公司高压空冷入口注水点低点处泄漏着火高压空冷入口注水点低点处泄漏着火事故经过：事故经过：1997 年 5 月 4 日 ， 加氢 裂 化装 置 反 应系 统 正 处于 开 工 气密 阶 段。 在 4 日 四 点班对 反应 系 统压 力 5.0MPa 气 密时 发 现高 压 空冷 E 组 堵头 有 漏 ， 当 班将 该 组空 冷 器切 出系 统， 并 从该 组 空冷 注 水线 低 点处 泄 压交 保 运人 员 处理 ， 5 日 7:30 处 理完 毕 。 5 日131白 班接 班 后， 岗 位操 作 人员 按 要求 改 通流 程 对其 再 次气 密 ，由 于 操作 人 员未 对 流程作 详尽 检 查， 即 开启 该 组空 冷 入口 阀 ，导 致 7.8MPa ， 温度 140 的 氢气 流 从注 水 点低 点处 喷 出， 因 静电 引 起火 灾 ，大 火 燃烧 致 使附 近 平台 钢 板和 钢 结构 变 形， 操 作人员 被灼 伤 ，装 置 紧急 泄 压并 出 动了 多 台消 防 车。原因分析：原因分析：造成 事故 的 根本 原 因是

256、操 作人 员 在改 流 程过 程 中检 查 不细 。事故教训：事故教训：发 生 在 开工 过 程 中 因 流 程 检查 不 细 导 致 流 程改 错 ， 甚 至 酿 出 事故 的 例 子 已 是 非常 多见 ， 为什 么 屡次 出 现类 似 事故 ？ 关键 的 还是 没 有充 分 吸取 以 前的 事 故教 训 ，思想 麻痹 ， 想当 然 地做 工 是容 易 出事 故 ，而 且 往往 是 大事 故 ，教 训 不可 谓 不深 刻 。三十八、三十八、某石化公司某石化公司液化气外泄，致使操作人员硫化氢中毒液化气外泄，致使操作人员硫化氢中毒事故经过：事故经过：1997 年 9 月 12 日 17:0 5 岗 位人 员 巡回 检 查时 发 现脱 乙 烷塔 顶 回流 泵 泵体 密 封出现 泄漏 ，含 硫液 化 气外 喷 ，泄 漏泵 处 于备 用 状态 。发 现泄 漏 后 ，岗 位人 员 呼叫 约 20米 外的 同 岗位 另 一人 员 来协 同 处理 。 该 职工 跑 过来 后 憋足 一 口气 将 该泵 入 口阀 关 闭，在 关阀 过 程中 ， 含硫 液 化气 越 漏越 大 ，关 闭 阀门 后 迅速

257、撤 离了 现 场， 但 一职 工 发生了 硫化 氢 中毒 ， 离开 该 泵约 10 米 后昏 倒 在现 场 。原因分析：原因分析：由 于 该 泵结 构 特 殊 ， 加 上 输送 介 质 易 含 酸 性水 ， 经 常 造 成 该 泵体 密 封 因 腐 蚀 而泄 漏。 这 次发 生 泄漏 时 ，虽 然 憋足 一 口气 将 该泵 入 口阀 关 闭， 但 仍不 是 安全 行 为，防 硫化 氢 中毒 的 意识 还 有待 加 强。三十九、三十九、某石化公司某石化公司反应系统不锈钢法兰密封槽底开裂反应系统不锈钢法兰密封槽底开裂事故经过：事故经过：反 应系 统 临氢 部 位法 兰 均采 用 321 奥 氏体 不 锈钢 。其 中 1994 年 改造 时 E102A 壳程 出口 至 R101 入 口混 氢 前的 热 新鲜 进 料线 改用 18-8 型 不锈 钢 。 1994 年 大修 检 查时，发 现 R101、 R102A、 R102B 的 出口 弯 头后 法 兰等 8 片 不锈 钢 法兰 密 封槽 存 在裂 纹， 其中 除 E101 管 程 入 口 法 兰 因 裂 纹延 伸 至 密 封 面 而 作 更

258、 换 处 理 外 ， 其余 均 打 磨 消 除 。1997 年 检查 时 没 有发 现 裂 纹。 1998 年 检修 时 ， 发现 R101 出 口弯 管 后 法兰 密 封 槽底有 长达 960mm ，深 36mm 的 裂纹 ，R102A 出 口弯 管 后法 兰 有长 330mm ，深 53mm 的 裂纹，132检 查 F101 ，F102 流 控后 法 兰发 现 有两 片 法兰 有 裂纹 ，这 4 片 法兰 均 更换 。这 些裂 纹基 本上 都 处于 梯 形槽 底 内侧 。预防措施：预防措施：1、 停工 时 控制 好 降温 降 压速 度 ，建 议 进行 循 环脱 氢 工序 。2、严 格控 制 螺栓 上 紧力 ，使 用力 偶 扳手 使 上紧 力 分布 均 匀，避 免螺 栓 与法 兰 承受 过大 载 荷。3、 考虑 增 加法 兰 密封 槽 底部 转 角半 径 ，或 改 进现 有 的密 封 槽设 计 。4、 对新 定 的奥 氏 体不 锈 钢法 兰 锻件 ， 要严 格 对固 溶 热处 理 的要 求四十、四十、某石化公司某石化公司 20002000 年两次年两次 7.07.0 巴巴/ /分联锁

259、动作时泄压阀未能正常打开分联锁动作时泄压阀未能正常打开事故经过：事故经过：2000 年 3 月 7 日 5:30 ，循 环氢 压 缩机 出 现润 滑 油压 力 低假 信 号，7.0 巴 /分 联锁设 备全 部 停运 ，但 由于 循 环氢 压 缩机 蒸 汽透 平 主汽 门 被卡 死 ，循 环氢 压 缩机 未 停下，同 时 7.0 巴 /分 泄压 阀 也未 能 开启 动 作。 当 班班 长 旁开 循 环氢 压 缩机 联 锁信 号 后 ， 开起 高压 进 料泵 立 即恢 复 生产 ， 处理 过 程中 未 造成 其 它事 故 。2000 年 4 月 4 日 19:1 5重 复发 生 前一 次 事故 ，7.0 巴/分 泄压 阀 也未 能 开启 动 作。原因分析：原因分析：2000 年 3 月 7 日 5:30 发 生的 循 环氢 压 缩机 润 滑油 压 力低 假 信号 后 经查 明 是润 滑油 压力 变 送器 气 源环 节 有问 题 ；后 一 次事 故 原因 据 查是 电 气转 换 器故 障 。当 时 对循环 氢 压 缩 机 蒸 汽 透平 主 汽 门 故 障 和 7 巴 /分 泄 压 阀 问 题

260、 未 作进 一 步 处 理 的 原 因 是 装置 计划 在 当年 6 月 份进 行 大修 ， 考虑 到 离装 置 大修 时 间已 很 近。预防措施：预防措施：1、装 置 的联 锁 信 号 采集 点 建 议 采取 “三 选 二 ”的 方 式， 就 可 杜 绝由 于 假 信 号引起 的联 锁 误动 作 。2、 对装 置 的联 锁 系统 应 加强 维 护和 仪 表更 新 ，保 证 安全 运 行。3、 由于 7 巴 /分 或 21 巴 /分 泄压 阀 前后 压 差相 当 大， 启 用机 会 很少 。 因此 ， 装置 检修 时 一定 要 设法 安 排检 查 维护 工 作， 保 证阀 门 装配 质 量。4、 更换 工 作更 为 可靠 的 泄压 阀 。四十一、某石化公司四十一、某石化公司 20002000 年减压分馏塔因硫化亚铁自燃而部分烧坏。年减压分馏塔因硫化亚铁自燃而部分烧坏。事故经过：事故经过：133加 氢 裂化 装 置按 计 划 于 2000 年 6 月 29 日 上 午 8:00 开 始 停工 进 行装 置 大 修。 6月 30 日 晚 8:00 分 馏系 统 全 面给 汽 吹 扫， 至

261、7 月 3 日 晚 10:00 分 馏系 统 停 止给 汽 吹扫 。 为 了有 利 于分 馏 各塔 清 扫 ， 于 7 月 4 日 分别 对 脱丁 烷 塔 （T101） ， 第 一分 馏 塔 （ T103）和 减 压分 馏 塔 （ T106 ） 进 行水 洗 ， 14:00 停 止 水洗 。 下 午 分馏 系 统 计 划打 人 孔 ， 但因 下雨 T106 人 孔于 7 月 5 日 上午 11:00 左 右才 打 开 ，当 时 考 虑到 T106 经 过水 洗 对打 开人 孔 后没 有 采取 进 一步 的 保护 措 施 。 当 日下 午 2:30 装 置人 员 上班 去 检修 现 场时发 现 T106 上 部塔 身 向 西北 方 向 倾斜 ， 经 观察 是 在 T106 填 料段 下 部 变形 ， 并 可观 察到 塔壁 发 红， 证 实是 发 生了 硫 化亚 铁 自燃 ， 更换 筒 体 11.0m。原因分析：原因分析：T106 塔 项抽 出 口上 部 设有 一 段（高 约 3.7m） 用 于传 热 的鲍 尔 环填 料， 该 填料 处于 混堆 状 态， 从 装置 1982 年 11 月

262、试生 产 以来 ， 由于 清 扫困 难 ，从 来 无法 对 填料 层进 行清 理 。装 置从 1995 年 开始 ，设 计的 胜 利 VGO 基 本不 再 有 ，代 之的 是 中东 含 硫原油 ，由 于 装置 进 行 90 万 吨 /年 改造 时 分馏 部 分未 作 任何 改 造和 材 质升 级 工作 ， 长期以 来大 量 加工 高 含硫 原 油， 是 造成 分 馏系 统 腐蚀 加 剧的 直 接原 因 。事故教训：事故教训：对 加 工 高含 硫 原 料 所 带 来 的设 备 腐 蚀 认 识 不足 ， 停 工 时 打 开 人孔 后 没 有 采 取 足够 的预 防 措施 是 造成 事 故的 关 键。 所 以， 针 对炼 高 含硫 原 料的 状 况， 装 置人 员 必须对 可能 产 生的 腐 蚀以 及 腐蚀 部 位应 有 足够 的 认识 ， 并在 停 工过 程 中采 取 相应 措 施，杜 绝类 似 情况 的 发生 。四十二、四十二、某石化公司某石化公司 20022002 年高压空冷管束穿孔年高压空冷管束穿孔事故经过：事故经过：2002 年 9 月 18 日 17：38 时，三 班班 长 巡检

263、 发 现 A101B 台 上面 有 白色 烟 雾冒 出，立 即用 对 讲机 与 操作 室 联系 ， 通知 外 操人 员 以最 快 速度 赶 至现 场 协力 将 A101B 进 出口 阀关 死 ，避 免 了一 起 重大 火 灾爆 炸 事故 的 发生 。事故原因：事故原因：高 压空 冷 器管 子 内结 垢 严重 ， 垢 物的 存 在改 变 了物 流 流态 ， 造 成冲 刷 腐蚀 而 穿孔 。事故教训：事故教训：增 强责 任 心， 加 强巡 检 ，防 患 于未 然 。在 当 前操 作 工况 大 变化 的 情况 下 （高 硫、高 处理 量 ）， 要注 意 做好 相 关防 范 措施 和 应急 处 理办 法 。134135第八篇第八篇第八篇第八篇加氢裂化装置事故汇编加氢裂化装置事故汇编加氢裂化装置事故汇编加氢裂化装置事故汇编石油化工行业的是一个高危险行业，工作环境、接触的物质大都有毒有害。加氢裂化集炼油技术、高压技术和催化技术为一体，是重质馏分油深度加工的主要工艺之一。 加氢裂化装置处于高温、高压、临氢、易燃、易爆、有毒介质操作环境，其强放热效应有时使反应变得不可控制，轻者损害设备和催化剂，重者发

264、生严重人身伤亡事故。氢气具有强爆炸危险性和穿透性，一旦泄露，极易着火爆炸，近几年随着油品质量升级、各企业加工高硫原油，加氢裂化脱硫反应产生的硫化氢造成的危害也会逐渐显现出来，加氢裂化装置高温高压，高压串低压可能引起低压系统爆炸，一旦操作失误或处理事故不及时，就会导致严重后果；高温、高压设备设计、制造过程存在问题，也会引起火灾或爆炸。甚至管线、阀门、仪表的泄漏也可能产生严重的后果。加氢裂化装置事故一般由公用工程故障、设备故障和生产操作故障等引起。典型的公用工程故障有：供电系统故障引起的停电和瞬时停电（晃电） ；循环水中断；净化风压力过低或中断；燃料油或燃料气压力过低或中断；蒸汽（高压、中压、低压）系统压力过低或中断典型的设备故障有：循环氢压缩机系统故障；新氢压缩机系统故障；高压进料泵故障；循环油泵故障；管线、阀门、机泵、压力容器等泄漏或引起火灾；典型的生产操作故障有:原料油中断；新氢中断；高压串低压；反应器床层飞温；136事故发现的不及时或处理不当，可能导致人身伤害、设备损坏、催化剂损坏等严重后果。以下是国内外加氢裂化装置发生的典型事故：1 1我国某厂我国某厂 2525 万万 t/at/

265、a 加氢裂化装置高压油泵房蒸汽云爆炸事故加氢裂化装置高压油泵房蒸汽云爆炸事故该装置运行不到一年，由于油泵换泵期间，泵不上量，而泵出口未装单向阀，造成高压氢气倒泄到油泵房，引发爆炸，45 人死亡，58 人受伤，厂房及设备遭到严重毁坏，炸毁厂房 4000 多 m2，损失极其惨重，停工两个月后才恢复生产。2 2加氢裂化装置酸性水罐串压爆炸事故加氢裂化装置酸性水罐串压爆炸事故某炼油厂加氢裂化装置高压分离器排放酸性水时，造成串压，导致低压的酸性水罐被炸飞。3 3加氢裂化装置低压分离器因超压发生爆炸事故加氢裂化装置低压分离器因超压发生爆炸事故1987 年 3 月 22 日 7 时，英国格朗季蒙斯炼油厂加氢裂化装置低压分离器因超压发生爆炸，并继而发生大火。事故造成一人死亡，装置严重损坏，经济损失 7850 万美元。事故原因：高压分离器与低压分离器之间的液位控制阀在手动全开位置，高分内 15.5MPa 的高压气体迅速进入低分，低分液位控制阀在全关位置，低分的安全阀设计排放量远远低于高压串低压的量，尽管安全阀已起跳，但压力仍很快上升至 5.0MPa 导致爆炸。 虽然为防止高分液面过低， 高分内设置了检测

266、液位过低的浮子开关，并设有在紧急情况下可通过手动遥控切断通往低分的液位控制阀的装置，但是事前该浮子开关长时间处于不能使用状态，手动遥控切断调节阀的装置和调节阀之间的接线被遗漏，因此没有起到应有的保护作用。4 4高压换热器泄漏事故高压换热器泄漏事故某石油化工股份有限公司19921998年已有 5台换热器共7 次发生管束腐蚀泄漏或底部排污口断裂，这些故障都导致了装置停车。特别是在 1992 年 5 月 31 日凌晨，当时装置处于准备投料的前一天,反应系统压力 13.0MPa，反应器进口温度为 180，原料油高压换热器底部排污口突然断裂，大量的氢气喷出发生了燃烧。 操作人员马上紧急启动 2.1MPa/min 泄压系统处理， 但大火还是烧坏了平台及一些电缆线，所幸的是当时装置尚未进油，大火很快被扑灭，未造成更大损失。5 5管线材质错用引发氢气泄漏爆炸事故管线材质错用引发氢气泄漏爆炸事故某石化厂加氢裂化装置循环氢压缩机出口管线材质错用 Cr5Mo，又未进行适当的热处理，导致生产中弯曲部分管段炸裂，大量氢气泄漏遇火花产生爆炸，造成操作室和机械室 9 人死亡。6 6氢气压缩机泄漏发生火灾事故氢气压缩

267、机泄漏发生火灾事故1999 年 5 月 6 日， 位于印度哈里亚纳邦巴尼伯德市附近的印度石油公司的加氢裂化装置发生火137灾，导致 5 人死亡，2 人烧伤，工厂和设备损失严重。被烧死的 5 人均是参予设备检修的人员，当时有 2 人正对加氢裂化装置进行置换，以便修理管道。火灾是因为加氢裂化装置的氢气压缩机泄漏氢气造成的。7 7氢气加热炉炉管破裂着火爆炸事故氢气加热炉炉管破裂着火爆炸事故东北某厂加氢裂化装置氢气加热炉炉管在运转中破裂着火；东北某厂加氢裂化装置加热炉炉膛爆炸；东北某厂开工升温后高压阀门炸裂起火。8 8仪表故障导致循环氢压缩机自停仪表故障导致循环氢压缩机自停国内某厂加氢裂化装置年处理能力 80 万吨，操作压力 16.7MPa， 加氢精制催化剂为托普索公司TK-555 系列， 加氢裂化催化剂为国产 3905，采用精制裂化串联全循环工艺。 其裂化反应器有四个裂化床层及一个后精制床层。由于仪表故障，导致循环氢压缩机自停，0.7MPa/min 联锁动作，在泄压过程中，前三个床层温度下降，第四床层温度呈上升趋势，泄压 55min 压力 2.0MPa 时，后精制温度出现明显反弹，15min

268、 后其温度由 460上升到 600。9 9加氢裂化装置停电处理不及时损坏催化剂事故加氢裂化装置停电处理不及时损坏催化剂事故中石油某炼油厂加氢裂化装置 2005 年 9 月发生停电事故，0.7MPa/min 联锁未动作，5 分钟内未打开，热点上升至 420，后打开 2.1MPa/min 紧急泄压至 1.1 MPa，操作工误开新氢机导致系统串入 2.0 MPa 氢气，系统压力上升至 2.0 MPa，未开启泄压，开循环机 1400rmp,此时热点上升至 450，补入中压氮气（1500Nm3/h） ，热点仍无法控制，最终热点温度上升至 882，2 个小时后才将温度控制住，降至 500，高压换热器因温度超高导致泄露。停工后卸出催化剂发现，部分催化剂发白烧坏，进行了更换。1010反应器出口管破裂引起爆炸火灾事故反应器出口管破裂引起爆炸火灾事故1)1)事故基本情况事故基本情况1997 年 1 月 21 日下午约 7 时 41 分，国外某炼油厂加氢裂解工段 3 号反应器上的出口管破裂，轻质气体（主要是从甲烷到丁烷的混合物、汽油和氢气）从管道中泄出燃烧引起爆炸和火灾事故。一名加氢裂解操作工在反应器下检查

269、现场温度仪表时被炸死， 46 名工人受伤， 13 名重伤人员被送往当地医院治疗。2)2)事故原因分析事故原因分析（1） 碳氢化合物和氢气泄漏继而引起爆炸起火的直接原因是 3 号反应器出口管温度超高 （可能超过 760） ，进而发生破裂所致。高温是由于反应器的温度偏离操作程序规定的反应温度引起的， 3 号反应器的 4 床,由于触媒床138层内的流动和热分布不均匀产生 1 个热点,然后扩展到 5 床。致使第五催化剂床产生过多的热量， 由于反应产生的过量热量使反应器内部某些部位温度读数达到 444.4。造成反应器出口管的温度升高。因在 3 号反应器运行中，反应温度偏离现象没能得到控制，进而使其温度过高导致出口管线破裂。（2） 温度偏离始于 3 号反应器第四催化剂床的问题是事故分析的热点， 该问题极有可能是由于催化剂层内的介质流动和热量分布不均所致。当反应器内某部位温度达到 426.7时，操作人员没有及时启动反应器的紧急泄压系统，这是由于操作人员也不明白为什么产生高温,对反应器是否真正发生了温度偏离持怀疑态度， 没有引起高度重视。之所以对此温度半信半疑，是由于各种因素造成的，包括：温度读数的波

270、动、补充到 2 段氢气流量的非连续性、氢纯度分析的误导性，以及缺乏首次高温出现后的高温报警装置。为了测得反应器内的实际温度，曾派一名操作工到反应器的下方，从安装其上的现场仪表上读取温度数值。在实测过程中，碰巧无线报话器发生了故障，无法将这些数据及时传给控制室。甚至在控制室内的操作人员已察觉到 3 号反应器进口温度超过 444.4后，仍未及时启动紧急泄压系统，而是采取了冷却反应器、增加冷却氢气的流量、降低加热炉的温度等措施。（3）向操作人员强调安全操作反应器的力度不足。在以往出现温度偏离时，没有严格执行“启用紧急泄压系统”的规定。一是管理层没有采取有效措施确保这一“紧急程序”的严格实施；二是管理层自身也没有认识到或指出温度失控将会危及人们生命财产安全的严重性。三是对反应器的温度极限没有严格、明确的规定，加之过去曾使用过泄压系统而产生负面影响，使操作工不愿执行泄压操作这一规定，同时也没能始终将反应器的温度严格控制在其极限之内，其结果导致不顾危险的操作条件冒险操作，给事故发生留下严重的隐患。（4）在设计和运行反应器的温度监控系统过程中，没有很好地考虑人的因素。在反应器的正常运行时，操作人员可

271、通过三种不同的操作系统获取温度数据，但并非所有的温度数据都可以立即采集到，致使操作人员不能迅速、准确地做出判断或决策。如最关键的反应器最高温度监测点，没能也无法从控制室查到此数据，而必须由操作人员到反应器的下方，从安装在其下的仪表盘上直接读取数据，非常不方便；报警系统在一段时间内仅允许接受一次报警，而且紧急报警和设备运行中报警之间在数据记录仪的报警系统中没有明确区分；氢纯度数据分析结果滞后于实际生产，通常在 7 分钟后才能将其分析数据传递给操作人员，很容易引起误导；操作人员靠手动调节控制系统的温度，这就给加氢裂解反应器的操作带来一定的难度；该单元的冷却阀一直泄漏,换热器法兰的泄漏是用堵塞措施处理的,紧急泄压系统没有进行过测试以保证其可靠性。139（5） 监督管理不力。 操作人员在本次和以前发生的温度偏离故障中没有遵循、 严格执行有关 “紧急程序”的规定，同时也没有及时向领导层报告，甚至这种违反“紧急程序”的行为被领导层所认可；操作人员缺乏全面培训，包括知识更新培训，缺乏对氢裂解单元操作危害的认识；对于改变催化剂所需的机械变更或操作方面的变更，没有实施适应变更情况的相应管理。（6）运行准

272、备和维护工作不充分。控制室内的温度监控器（指数字记录仪）不可靠，有时不能使用，而反应器在运行中的绝大部分温度数据都是靠这些仪器记录的。在以前，操作人员会不顾及数据记录仪的故障继续使反应器运行。在反应器某一点的温度超过正常值 10的情况下，数据记录仪无法重调以便接受更高的温度报警。 用于将现场仪表盘的数据传递给控制室的无线通讯器不可靠，在事故发生期间不起作用。该单元的冷却阀、换热器法兰一直存在泄漏。紧急泄压系统没有得到测试以保证其使用的可靠性。操作人员就是在此种条件下运行该单元设备的。（7）操作人员培训不够。培训教材过时，单元更新培训计划没有制定。操作人员在温度仪表方面接受的培训是不充分的，他们不理解数据记录仪上的零缺省值可能意味着极高温度，不理解补充氢流量的降低是发生极高温度偏离的征兆。缺乏异常操作情形的知识、以及处理紧急程序能力的培训。（8）操作程序不完善，操作程序过时且不完整。操作程序散落于各种文件之中，而且设备和工艺发生变化后没有得到更新。没有将几次事故中总结出的经验教训编入操作程序之中。许多操作没有制定操作程序，包括从反应器下的现场测试仪表中获取温度数据的操作方法，操作程序中，

273、催化剂床运行温度的极限存在着危险性等。（9）工艺危险性分析存在错误。工艺危险性分析没能揭示出所有已知危险因素和操作缺陷， 没有反映出工艺过程中实际使用的设备和仪器的缺陷，没有恰当地给出以前发生的事故可能造成的危害性后果，如以前发生过的温度偏离事故。对于现场温度仪表盘的安装和使用没有进行过危险性分析。3)3)事故教训与防范措施事故教训与防范措施调查人员对这次炼油厂爆炸起火事故调查后给出了下述的建议：（1）管理层不能只考虑成本和生产。管理层必须让操作人员了解运行目标和存在的危险。 生产装置的管理必须设置安全操作极限， 必须为操作人员提供一个在必要时能有效执行的紧急停车程序。（2） 在设计工艺控制仪表时应考虑到便于操作。 加氢处理反应器的温度控制应将控制室内所有可以利用的必要数据汇总在一起，应使用某种备用温度指示系统，以便在仪表发生故障时仍可继续安全运行装置。各报警系统的设计应允许将关键的紧急报警从其他操作报警中分出来。140（3） 应对操作人员实行适当的监督。监督人员必须保证所有规定的程序得到遵循。监督人员应辨别并指出所有操作危险因素，对发现的问题进行彻底的调查，找出根本原因，采取纠正措施

274、。与运行事故有关的设备和工作行为由管理层负责纠正。（4） 企业应保持设备的完好性。设备如发现问题应停止运行，加氢处理操作尤其需要可靠的温度监控和紧急停车装置，设备应定期检测，应急技能应定期训练，在设备安装或大修之后运行期间应提供维护和仪表方面的支持。（5） 对操作人员加强培训。 管理层必须确保操作人员在工艺单元操作和化学知识方面接受定期培训，对于加氢裂解器，培训内容应包括反应动力学以及发生温度偏移的原因及控制。操作人员应在工艺仪表的限制方面以及如何处理仪表故障方面受到培训。企业应确保操作人员在使用紧急停车系统以及何时需要启用该系统方面接受培训。（6） 制定操作程序。炼油厂的管理层必须为加氢裂解操作的所有阶段制定操作程序，操作程序中应包括操作极限以及偏离操作极限的后果。操作程序应进行定期审查和更新，以适应设备、化工工艺和操作方面的变更。如果合适，操作程序还应根据工艺危险性分析和事故调查结果得出的结论和提出的建议及时予以更新。（7） 进行工艺危险性分析。工艺危险性分析应基于实际存在的设备和操作条件。分析中应包括关键操作系统如温度监控或紧急操作系统的故障。对于设备或工艺的所有变更情况应进行变

275、更管理审查，必要时，应进行变更的安全评价。1111裂化反应器后部催化剂床层超温和反应加热炉炉管结焦裂化反应器后部催化剂床层超温和反应加热炉炉管结焦1 1） 事故经过事故经过M 炼油厂 1991 年 7 月 16 日之前，加氢裂化装置由于循环压缩机(C101)调速杆或调速阀问题多次停车处理。1991 年 7 月 3 日 20：50 发现循环氢压缩机（C101）调速杆弹簧螺丝有一条被震断，装置于 21： 00 停工， 7 月 5 日开始至 7 月 8 日调速系统处理完毕， 当日 22： 00 启动循环压缩机 （C101），7 月 9 日 9:10 恢复进 VGO， 至 7 月 15 日装置处理量提高到 100t/h。 7 月 16 日 6:50 在没有任何预兆的情况下， 循环气压缩机 （C101） 突然停运， 但 7bar/min 紧急泄压系统未自动放空， 手动按 7bar/min放空按钮，泄压阀仍未打开，因此，将高压分离器（V303）压控该为流量控(通过阀 FICV-116)， 进行了紧急放空。7：00 重新启动循环氢压缩机(C101）,但转速最高仅 3000rpm，而此时 R102B

276、最高温度已经上升至 428，压力为 9MPa；7:30 启动新氢压缩机（C102A） ，向系统补充氢气后，裂化反应器（R102B）床层温度急剧上升，很快达 490，当最高点达 499时，再次启动 7bar/min 放空系统又未能成功，因此启动 21r/min 放空系统紧急泄压处理。为例降低床层温度，9:15 又向反应系统引141入高压氮气，然而在引入高压氮气后反使床层温度上升更快，并在充氮过程中重新启动了循环氢压缩机（C101） ，9:50 循环氢压缩机（C101）转速提至 8000rpm，在整个处理过程中，R102B 床层温度交替上升，最高温度达 860。处理过程中裂化反应器（R102B）最高点温度迁移曲线如下图。2 2） 事故教训事故教训此次循环氢压缩机（101）停运时，由于装置处于满负荷生产，催化剂活性相对较高，在裂化反应器（R102B）最高点温度为 395，7bar/min 泄压系统未能完成自启动和手动失败的情况下，当班人员没有及时启动 21bar/min 泄压系统进行放空，错过了处理事故的有利时机；此外，在循环氢压缩机（C101）转速较低，无法升至 8000rpm、反应器内空

277、速很低的情况下，盲目引进新氢，试图恢复生产，又使床层温度进一步上升，在最高点温度接近 500的情况下，启动 21r/min 泄压系统进行放空，已无法终止催化剂床层温度的上升；泄压后采用引入高压氮气的方法进行降温结果又因高压氮气纯度问题使床层温度继续升高。12.12.循环油流量孔板法兰泄漏事故循环油流量孔板法兰泄漏事故1)1)事故经过事故经过N 炼油厂 1989 年 6 月 29 日装置因处理脱丁烷塔塔顶后冷器（E106）内漏临时停工，16 时开始降温降量，18:45 停循环油泵（P102） ，19:02 用冲洗氢吹扫循环油进料线，此时循环油流量孔板（FRC-157） 法兰突然发生严重泄漏， 巨大的响声使距法兰 20 米左右的地方互相听不见讲话的声音，情况十分危险。 立即启动 21 bar/min 紧急泄压。 当反应压力降到 11.0MPa 左右， 现场关闭隔离阀门，消除了事故隐患。2)2)事故分析事故分析氢气大量泄漏很可能产生恶性爆炸事故，在国内炼油行业中曾多次发生，教训十分惨痛。此次事故的主要原因是，吹扫时间距停泵时间太近，在管线温度较高（300时） ，冲洗氢阀位开度过大、流速较高使

278、高压法兰温度急剧变化，而产生严重泄漏。因此，在今后的处理过程中，应注意待管线冷却后方可进行吹扫，而且在开始吹扫时应注意控制氢气的使用量，并随着温度的降到缓慢增加氢气吹扫量。3 3） 应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施当需用冲洗氢冲洗循环油管线时，必须把握好时机，待管线温度较低时才允许用冲洗氢吹扫循环油管线。装置在事故处理过程中使用急冷氢被认为是一种有效手段， 但操作过程中要防止调节幅度过大，避免出现类似前述事故。1421313某炼油厂放空火炬管某炼油厂放空火炬管爆燃着火事故爆燃着火事故1 1）事故发生的经过）事故发生的经过1993 年 8 月 26 日 6:23 时，装置在开工过程中，发生一起火炬管线断裂爆燃着火事故。当零点班操作工接班后，发现容器、塔液面达 50%时，即关闭界区低氮油阀，停止收低氮油，此时，分馏、反应低氮油大循环，反应系统保持恒温恒压，高压分离器 D102 顶压力调节仪表手动操作， 零晨3 点， D102 压力15.6MPa,由于关低氮油阀停止收低氮油,反应系统低氮油循环量少, D102 与D103 液面下降, 操作工通过液位控制仪表及室外开工旁

279、路线手阀调整液位后便打盹睡岗。4:30 时D102 压力升到期 16.5MPa,开始超压，6:07 时升到 17.16MPa，D102 顶安全阀启跳。6:30 时，由于安全阀启跳期间 O 型密封圈损坏，安全阀不能复位，大量高压气体排入火炬管网，致使火炬线受到强烈冲击， 管线发生剧烈摆动，造成 9#路与 7#路之间 200 多米管线从管架上甩下地面；另外在距离火炬南 100 米处的电厂围墙边，有两个焊口发生断裂，大量可燃体高速喷射出并迅速扩散，约有 15米长的火炬管线从 5 米高龙门架上掉落，与地面碰撞产生火花，引燃可燃气体，在管线断裂口处发生火灾。2）事故原因分析事故原因分析（1）当班操作工违反劳动纪律、工艺纪律、操作纪律，在岗位上睡岗，致使 D102 压力超高长达一个半小时，未及时发现和调整，造成安全阀启跳，启跳后没有及时进行处理，致使安全阀阀芯O 型密封圈损坏，安全阀不能复位，大量高压气体排入火炬管网。（2）脱硫车间管线工脱水不认真，致使加氢裂化火炬系统管线和分液罐内存液，当加氢裂化安全阀启跳后，大量高压气体喷射出，高速气体在管内流动时，将液体向前推进，在管线高跨前积聚产生水击，使

280、管线发生强烈震荡而甩落断裂，引发事故。3）应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：（1）增强责任心，落实岗位责任制。（2）教育职工，举一反三，吸取事故教训，防止类似事故的发生。（3）系统管线班应加强对管线脱水点定期检查，定期脱水，确保管线畅通。1414加氢裂化装置反应进料加氢裂化装置反应进料泵（泵（P1P10 02B2B）火灾）火灾事故事故1）事故发生的经过事故发生的经过：1996 年 10 月 11 日 8:25 时，抽出系统操作学习人员，接到班长整改项目工单， 要求更换 P102B出口高点排空手阀手轮（P102B 出口高点排空手阀手轮打滑） ，泵岗位人员在作业过程中，站在该泵泵体上拆泵出口高点排空手阀手轮，因手轮螺母较紧，用力拆螺母时带动阀杆，使阀芯退出，当时143该泵在运转，泵出口压力 1.0MPa,油温度 350,致使高温油从该阀喷出着火，把作业人员烧伤。2）事故原因分析事故原因分析：（1）作业人员安全意识差，P102B 高温，高压，且正常运转，未考虑到拆该手轮螺母时，会带动阀杆使阀芯退出，使高温油从该阀喷出着火。（2）操作工违反“运转设备，原则上不允许换阀

281、，换压力表等”的安全管理规定,违章作业。（3）处理不当，T106 属负压塔，在 P102B 出口高点排空手阀着火时，应立即将该泵停下，换泵处理。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：（1） 加强职工的安全教育和培训工作，提高职工自我保护意识。（2） 运转设备，高温高压管线绝不能换阀、换压力表等作业。（3） 车间管理人员在安排工作时，应考虑该项工作可能存在的风险，同时安排布置注意事项和需采取的安全措施。1515加氢裂化装置加氢裂化装置空冷空冷（A101A101）火灾事故火灾事故1）事故发生的经过：事故发生的经过：1997 年 5 月 5 日 7:40 时，反应岗位外操，按车间要求对空冷 A101 入口 E 组进行气密检查（在4日四点班反应系统压力5.0 MPa, 气密检查时该组堵头有漏,便将该组空冷切出,并从注水线低点盲盖处泄压,交检修保标人员把紧,于 5 日 7:30 时完成） 。反应外操人员，在未进行认真检查的情况下（当时注水线两道手阀未关严， 低点盲盖也未紧好） ， 便打开 E 组入口阀， 当时反应系统压力 7.0 MPa,温度 140，致使氢气从低点盲盖喷

282、出，因静电产生火花导至氢气爆燃着火，将作业人员被烧伤。2）事故原因分析事故原因分析：（）反应外操安全意识差，责任心不强，A101 空冷是岗位高压设备，在未认真检查流程，低点是否关闭情况下，便打开 E 组入口阀，是导至事故发生的直接原因。（）车间管理人员在不了解设备状况的情况下， 随意下达工作指令时， 管理工作不严不细，也是造成事故的原因之一。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：在开工过程中发生因流程检查不细，导致事故的例子已是屡见不鲜，但为什么会屡次出现类似事故？关键的还是没有充分吸取以前的事故教训，思想麻痹，想当然地做工是容易出事故，而且往往是大事故，教训不可谓不深刻。今后教育职工增强责任心，在改流程时，认真细致检查，确认无误，方能改动流程。1441616加氢裂化装置界区氢气阀兰漏着火加氢裂化装置界区氢气阀兰漏着火1）事故发生经过事故发生经过：事故前加氢裂化装置，氢气进装置的界区阀关死，并加了盲板，开口内开，由于系统外氢气系统管线有 2 道焊口不合格，需要重新处理，但该系统管线与二重整，新区氢气管线相连，并在使用当中，厂生产计划处，技术处牵头对该管线的停用及

283、画盲板图，并由调度通知车间安装盲板。7 月 24 日上午厂生产计划处联系车间加盲板事宜，并要求车间负责抓紧落实，车间汇报加盲板方案后，答应下午 3 时安排实施。当天下午 3 时，车间安排人员到现场调换盲板开口位置向外，并安排班长调完后就打开氢气进装置阀门，给外面吹扫进来。当天 16 时 50 分，盲板开口位置调好后，其中一名班长准备开阀，其余人员离开现场，当班长打开阀门 2 扣左右时，有氢气喷出。随即着火。2）事故发生原因事故发生原因：1、 调度与车间协调不足，在通知车间负责安装此盲板和调换开口位置时，未交代清楚这个氢管网还在投用。2、 车间安排工作不够慎重，考虑不够周全，在没有确认外系统是否还存在物料的情况下就安排班长打开氢气进装置阀门，造成这一事故。3、厂技术处组织制订的此系统停用步骤，吹扫方案不详细，过于简单，实施过程不便于操作。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：1、加强对全职工安全教育，使职工对装置内易燃、易爆介质的性质有充分认识，提高职工的安全意识。2、车间管理人员加强对有关安全管理标准、制度学习熟悉并严格执行有关制度和规定。3、职能部门管理人员要

284、提高责任心和业务素质，完善有关管理制度。4、接受和安排任务时要认真了解情况，情况不明时，不能作业。1717加氢裂化装置加氢裂化装置胺液倒窜入胺液倒窜入氮气线氮气线生产事故生产事故1)事故发生经过事故发生经过：2002 年 1 月 18 日 9：00 时，白班四班外操巡检发现 C101 氮封处液体冒出，怀疑是 T153 胺液倒窜入 N2线所致。车间立即批示关 N2阀，并在低点排液，同时更换了 6 桶被污染的润滑油。当天四点班 21：28 时，五班外操巡检发现 C101 联轴节润滑油呼吸阀处有大量润滑油冒出，当班立即作紧急停工处理，停 C101，7 巴放空泄压。19 日零点班更换了润滑油罐润滑油，再开 C101 试运，检查不再冒油。确认冒油原因是润滑油回油过滤器堵逼压所致。1452)事故事故原因分析原因分析：1 月 18 日 7： 00 时， 零点班四班分馏内操发现 T153 压力偏低， 即通知分馏外操到现场拆 T153 底 N2线盲板补压，外操人员拆除盲板并打开 N2线阀充压，但在充压过程中，系统 N2压力降低而未及时检查发现。零点班与白班岗位交接班时只是口头说明正在对 T153 N2补

285、压，而交接班日志上未记录，接班人员未对此引起重视， 同样未及时对系统 N2压力作检查， 造成 N2压力低而 T153 内胺液倒窜至 C101氮封线，并由此污染润滑油、密封油系统造成过滤器逼漏。3)应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：干任何一项工作前，应先进行危害因素识别和评估会有什么影响，增强工作责任心，工作干完后应加强检查。交接班要清楚，真正做到“十交五不接” 。特别是对上班改动过的流程与步骤，当班要加强检查确认，以便能及时纠正误操作，不致事故进一步恶化。1818加氢裂化装置反应氢气加热加氢裂化装置反应氢气加热炉炉管带油炉炉管带油生产事故生产事故1）事故发生经过事故发生经过：2002 年 1 月 20 日零点班一班开 C102 升温升压气密。 6： 00 发现 F101 第二路温度比其他支路严重超高 100，而出口温度却比其他支路低 10，而且这种情况越来越明显。车间立即判断是该炉管带油所致，即停止升温，提高系统压力，并加大 F101 循环量赶油。经处理后，该问题即消除。2）事故事故原因分析原因分析：118 日停 C101，7 巴放空后，F101 炉管内存有油，

286、升温前未作赶油处理。2思想麻痹，未充分分析可能存在的危害因素。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：1每次 7 巴放空后开工，反应炉管应作好循环赶油工作。2加强盯表监视，发现异常情况立即采取措施处理。1919加氢裂化装置液化气脱硫塔加氢裂化装置液化气脱硫塔安全阀起跳安全阀起跳生产事故生产事故1）事故发生经过事故发生经过：2002 年 7 月 2 日零点班四班分馏岗位外操巡检发现 D156 压力高，便在现场改压控阀副线放空，却错将 D156 去 T153 液控阀副线阀打开，T153 液位上升，压力超高，安全阀起跳，直到四点班二班当班时才检查发现。2 2）事故）事故原因分析原因分析：1461流程不熟悉，改错流程。2改流程后，T153 液位上升（当时 T153 已停用）而内操未及时发现。3白班人员检查不细不严，导致问题一错再错。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：1加强培训，提高岗位技术水平。2内外操加强联系沟通，特别是操作步骤改动时要认真加强各参数变化检查与确认。3干任何一项工作前， 应先进行危害因素识别和评估会有什么影响， 工作干完后应加

287、强检查，增强工作责任心。2020加氢裂化装置加氢裂化装置炉壁超温炉壁超温生产事故生产事故1）事故发生经过事故发生经过：2003 年 3 月 27 日某厂加氢裂化装置小修后开工进油，19:20 时，F109 阀准备投自控，当时流量显示为 90000m3/h，投自控后，流量显示为 80000 m3/h，但实际此数据为假数据，F109 阀实际已全关闭，造成炉壁温超高。反应内操岗位立即将炉子瓦斯切断，并打开炉挡板降温。2）事故事故原因分析原因分析：仪表失灵，F109 阀投自控时调节阀却全关。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：对于刚开工时投用的仪表设施，操作人员不要麻痹大意，而是要内外核对确认是否真实一致。对于重要的仪表设备，要预先联系仪表工调试好用后才投用。2121加氢裂化装置加氢裂化装置高分液位超高联锁高分液位超高联锁停循环机停循环机生产事故生产事故1）事故发生经过事故发生经过：2004 年 3 月 29 日 14：30 时，白班四班当班，C101 突然跳停（原因不明，怀疑是拆竹架民工碰到液位高高限报警联锁动作） 。8 分钟后，在系统压力 9.0Mpa、反飞动线未

288、打开、LV103B 手阀关闭，内外操沟通不够的条件下， 即把 C101 由 3000 转/分提速到 8000 转/分， 造成高分液位超高联锁动作，C101 再次跳停。2）事故事故原因分析原因分析：1C101 提速时，系统压力过高。2C101 提速前，反飞动线阀未打开。3准备工作未做充分，提速时，LV103B 手阀仍关闭，导致液位上升时，来不及开阀。4内操技术差、经验不足，当液位上升后，LV103B 调节阀阀位输出仍从 0%开始往上缓慢调节，147延误了拉低液位时间。5由于 LV103B 阀经常出现阀位卡死现象， 估计当时 LV103B 阀处于不动作状态， 否则液位不会在十几秒时间内满上去。6内外操沟通不够，提速时内外操缺少联系。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：1C101 提速时，各项准备工作要认真检查确认，当所有具备条件后，才能提速。2加强培训，提高职工分析判断及处理异常情况的能力。3加强沟通联系，特别是内外操之间工作联系配合。2222加氢裂化装置加氢裂化装置内操思想麻痹内操思想麻痹，导致高分压力超高险造，导致高分压力超高险造安全阀安全阀启跳启跳生产事故生

289、产事故1）事故发生经过事故发生经过：2004 年 5 月 3 日白班四班当班，13：55 时 DCS 画面 P113、P133、F119、F121 等五块高压仪表同时 IOP 报警失灵，反应内操思想麻痹大意，在上述显示数据固定不变的情况下，仍不作认真分析判断，特别是高分压力固定在 14.42Mpa、而新氢供氢在 37000m3/h 一段时间后高分压力仍不上升时，仍未考虑到仪表是否失灵，以致反应系统压力不断升高，直至被车间管理人员发现时压力已高达 17.47 Mpa，险跳安全阀。2）事故事故原因分析原因分析：1仪表显示失灵是首要原因。2反应内操技术差、经验不足、思想麻痹大意、责任心不强是主要原因，对异常情况不会分析及判断处理。3外操人员检查不细不严，以致现场压力显示超高也未及时发现，并通报内操处理。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：1操作人员对于 DCS 报警要高度重视，及时与外操人员核对各参数真实性。2内操人员要时刻头脑清醒，对各参数变化能及时判断识别，并采取措施处理。3外操人员巡检要讲求质量，做到严细、认真、负责，对现场情况心中有数，并及时把真实信息通报给

290、内操。4加强职工技术培训，提高分析判断和处理问题能力。班长要经常检查 DCS 中重要工艺过程重要参数的变化情况，指导内操人员及时做好调整。2323加氢裂化装置加氢裂化装置脱乙烷塔顶部一脱乙烷塔顶部一管线穿孔管线穿孔事故事故1）事故发生经过事故发生经过：1481986 年 6 月 13 日 9：15 时，某石化厂加氢裂化装置正常生产过程中，发现脱乙烷塔顶部一管线突然穿孔，后经检查在弯头内侧一垂直管线部位有两处手掌面积大小的地方被严重腐蚀，而其中一处穿孔。1987 年 4 月 19 日又在同一处发生穿孔现象。2）事故原因分析事故原因分析：脱乙烷塔是全回流操作，该塔顶组分中含较多的硫化氢组分及微量水，形成了湿硫化氢环境，一般认为腐蚀发生原因是湿硫化氢腐蚀引起的。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：1、1986 年 6 月 13 日管线穿孔发生后，装置作紧急停工，将腐蚀部位前后三个弯头和 0.8m 长的管线更换为同材质同规格的管子 （原材质为 STPG38） 。1987 年 4 月 19 日腐蚀穿孔发生后，将该段管线全部更换为 1Cr18Ni9Ti 不锈钢。1993

291、年 6 月装置大修时又将该管线更换为 18-8 钢。2、近年配炼原料油含硫较高，有关专业定期对设备、管线进行测厚，发现管线减薄现象，应及时处理。2424加氢裂化装置加氢裂化装置循环氢加热炉炉管结焦循环氢加热炉炉管结焦事故事故1）事故发生的经过事故发生的经过：1987 年 11 月 5 日 0：00 时，某厂加氢裂化装置开工开循环氢压缩机（C101） ，F101 点火，长明灯火嘴全点，并点二个主为嘴，反应开始升温升压，此时 F101 炉管壁温约 260，而循环氢压缩机（C101）因封油液面建立不正常，于是 1：00 时循环氢压缩机（C101）转速才提到处 8000rPm。F101 增点火嘴以后，发现 F101 第二路炉管壁温度上升很快，2：00 时该炉管壁温两侧温度分别为TI-108 为 556.6，TI-109 为 565.7，比其余三路管壁温度高出 200，联系仪表工校正热电偶。经分析认为， 氢气加热炉结焦可能性不大， 因此。 F101 继续升温， 到 4： 00 时 TI-108 为 597， TI-109为 570.3，F101 炉停止升温。时后检查发现循环氢加热炉第二路炉管结焦

292、。2）事故原因分析）事故原因分析：处理蒸汽中断时启动 7abr/min 泄压引起高压换热器内漏， 生成油漏入氢气一侧， 在充氮时蜡油带入 F101 炉管内。循环氢压缩机（C101）启动后，循环氢压缩机（C101）转速未有正常时不能急于点主火嘴。由于反应系统压力低，气体循环小，不能将油带出炉管，在干烧情情况下造成炉结焦。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：当装置发生事故紧急停工后，在重新开工时，循环氢压缩机（C101）启动正常后，以最大循环赶油，并检查确认各分支炉管壁温度是否相近，待各分支、温度相近后，加热开始点火升温。149当仪表指示异常，单向阀中出现介质倒流等现象时应引起重视，认真检查找原因。2525加氢裂化装置加氢裂化装置干气串至贫液缓冲罐，引起干气串至贫液缓冲罐，引起超超压撕裂罐底压撕裂罐底事故事故1）事故发生的经过事故发生的经过：某加氢裂化装置在 1994.10-1995.2 间进行了改造，重新设计建造了装置脱硫系统。1995 年 8月 31 日 23:00，液态烃脱硫塔和干气脱硫塔共用的贫液进料泵（P151A）因发生瞬间停电而停运，贫液流量下降至零。

293、岗位重新开启该泵时，发现泵出口无压力，立即停下该泵，开另一台进料泵（P151C） ，同样是泵出口无压力，同时岗位发现贫液缓冲罐液位迅速上升到 100%,现场检查发现该罐出现振动，响声较大，因担心是液态烃脱硫塔和干气脱硫塔液控线串压，岗位立即关闭了两塔液位控手阀。随后，贫液缓冲罐被拔起，罐底拉裂，全部胺液外漏。2）事故原因分析事故原因分析：造成此次事故的原因是设计上存在安全隐患。贫液泵出口有多路流程，设计上仅在泵总出口处设有单向阀，干气脱硫塔贫液进料线上也无单向阀，因此，当贫液进料泵停时，1.2MPa 的干气便从贫液进料线返串至贫液缓冲罐，引起串压撕裂罐底。岗位人员对流程不熟悉，出现干气串至贫液缓冲罐时没能及时作出正确判断，延误了事故处理时机。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：随后大修中增加了干气脱硫塔贫液进料线单向阀，并将贫液泵出处单向阀移至合理位置。加强职工技术培训，提高职工技术素质，开展突发事故演练，提高职工处理突发事故能力。2626加氢裂化装置加氢裂化装置仪表风压力低报警仪表风压力低报警未及时发现导致装置紧急停工未及时发现导致装置紧急停工事故事故1）事

294、故发生的经过事故发生的经过：1996 年 9 月 5 日 13:50 时，某炼化加裂装置因 C103A 故障跳闸,仪表风压力低,致使 7 巴、21巴联锁启动,使装置停工四小时,在 C103A 跳闸停机此期间,因操作工把操作台报警铃声关得太小,在13:20 时曾出现仪表风压力低报警, 13:40 时仪表风压力低低限仪表风压力低报警,内操和 C103岗位人员仍未及时发现,岗位也未按时巡回检查,未及发现 C103A 停,直到 7 巴、 21 巴起动,班长才发现仪表风压力低引起。2）事故原因分析事故原因分析：（1）操作台报警铃声关得太小，因此，出现报警铃声时，未发现仪表风压力低。（2）C103 岗位人员责任心不强，不巡回检查，未及时发现 C103A 停。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：150(1)、操作台报警铃声绝不能关得太小，出现报警铃声时，应及时检查，确认报警原因，及时处理。（2）增强责任心，落实岗位责任制。（3）教育职工举一反三，防止同类事故的发生。2727加氢裂化装置加氢裂化装置高压空冷管内结垢严重，造成冲刷腐蚀穿孔高压空冷管内结垢严重，造成冲刷腐蚀穿孔事

295、故事故1）事故发生的经过事故发生的经过：2002 年 9 月 18 日 17：38 时，三班班长巡检发现 A101B 台上面有白色烟雾冒出，立即用对讲机与操作室联系，通知外操人员以最快速度赶至现场协力将 A101B 进出口阀关死，避免了一起重大火灾爆炸事故的发生。2）事故原因分析事故原因分析高压空冷器管子内结垢严重，垢物的存在改变了物流流态，造成冲刷腐蚀而穿孔。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：1增强责任心，加强巡检，防患于未然。2在当前操作工况大变化的情况下，要注意做好相关防范措施和应急处理办法。3加强对高压空冷等重点部位的监视。2828加氢裂化装置加氢裂化装置高压泵润滑油泵高压泵润滑油泵（P01AP01A）电机烧毁电机烧毁事故事故1）事故发生的经过事故发生的经过：2002 年 10 月 23 日日 7：25 时，某石油化工公司炼油厂加氢裂化车间二班操作工巡检发现高压泵润滑油泵 P01A 电机有杂音， 即汇报车间值班设备人员，在设备人员到现场检查时，发现电机温度已严重超高，即切至 B 泵，停下 A 泵后，有烟冒出。此时电机已烧毁。2）事故原因分析事故原因分

296、析：1该电机使用时间长，绝缘老化损坏。2当班外操人员巡检时未能及时发现该电机有异常情况。3操作工巡检发现电机有杂音时，未能采取果断措施切换泵，延误了时间。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：1加强巡检，做到认真严细，不放过任何一台设备。发现异常情况严重时，应采取果断措施先处理。2加强巡检，做到认真严细，不放过任何一台设备。3发现异常情况严重时，应采取果断措施先处理。1512929加氢裂化装置减压塔加氢裂化装置减压塔 T106T106 顶部填料段顶部填料段硫化亚铁自燃硫化亚铁自燃事故事故1）事故发生经过事故发生经过：某厂加氢裂化装置于 2000 年 6 月 29 日 8 时开始停工进行装置大修。6 月 30 晚上 8 时，分馏系统全面给汽吹扫，至 7 月 3 日晚 10 时，分馏系统停止给汽吹扫。为便于清扫，还对减压塔 T106 进行水洗，14 时停上水洗，因天下雨到 7 月 5 日上午 11 时左右才打开减压塔 T106 人孔，在打开减压塔 T106 人孔后，由于考虑到减压塔 T106 已经水洗，因此，在打开人孔后没有再采取进一步的保护措施。当日 14 时 3

297、0 分，装置人员到现场检查时发现减压塔 T106 上部塔身已向西北方向倾斜， 分馏减压塔 T106 填料段下部变形，塔壁被烧红，证实发生了硫化亚铁自燃。2）事故发生原因事故发生原因：1、由于硫化亚铁自燃，填料段塔体局部高温过热，材料强度降低，在塔体自重作用下，东北侧塔体凹陷而倾斜，凹陷处被烧熔成环向长 40mm，径向 150mm 的洞。从现场检查来看，塔壁及内构件均发现比较多的硫化亚铁。2、对加工高含硫原料所带来的设备腐蚀认识不足，停工打开人孔后没有采取足够预防措施， 是造成事故的关键。3）应吸取的教训和采取的防范措施应吸取的教训和采取的防范措施：1、 针对加工高含硫原料的状况， 车间管理和操作人员必须对设备可能产生的腐蚀以及腐蚀部位有足够的认识，并在装置停工过程中采取相应措施，杜绝类似事故的发生。2、要做到人孔一开水便到，对塔内易于积聚的腐蚀产物进行及时性清洗。3、硫化亚铁具有较强的活性和螯合能力，今后选用适宜螯合剂对硫化亚铁进行钝化。152第九篇第九篇第九篇第九篇柴油、航煤加氢装置事故汇编柴油、航煤加氢装置事故汇编柴油、航煤加氢装置事故汇编柴油、航煤加氢装置事故汇编1 1某厂柴油加

298、氢装置某厂柴油加氢装置“12.2712.27”设备事故设备事故事故发生的经过：事故发生的经过：2001 年 12 月 27 日 9：00 时，某厂柴油加氢装置高压分离器 V1102 液控阀副线阀盘根处发生油喷漏，故而装置紧急停工，处理该阀。经检查，V1102 液控阀副线阀只压了一道盘根。事故原因分析：事故原因分析：(1) 建设公司阀门班工作不认真、不负责任，在大修时 V1102 液控阀副线阀只压了一道盘根， 当装置升压进油后，该阀盘根处便发生油喷漏，这时是造成事故的主要原因。(2) 建设公司设备专业施工管理不到位， 管理粗放， 对 V1102 液控阀副线阀压盘根的工作没有专人管理。(3) 车间设备管理人员质量监督不到位， 没有到现场监督压盘根工作， 未能及时发现 V1102 液控阀副线阀盘根问题。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：(1) 按“四不放过”的原则处理事故，对类似的问题进行检查，及时处理，避免同类型事故再次发生。(2) 加强 HSE 学习，认真落实工作危害因素分析，提高职工危险识别和防范能力，提高职工安全意识。(3) 联系检修人员重新压好 V1102

299、 液控阀副线阀盘根。2 2某厂高分某厂高分 D-303D-303 液位计手阀阀体泄漏液位计手阀阀体泄漏事故发生的经过事故发生的经过: :2002 年 12 月 28 日，某厂加氢引直馏柴油进行初活性运转时，发现高分 D-303 液位计两只手阀阀体泄漏， 将后法兰处有砂眼的手阀关闭、液位计切除；对前法兰处有砂眼的手阀进行堵焊失败后，在严格控制高分液控开度、 做好进出罐的物料平衡的情况下， 关闭 D-303 液位计引出总管上下手阀，拆除了该液位计手阀，液位计回装后维持生产。2003 年 1 月 24 日，采用相同的控制方法更换了高分液位计上的相同类型的“NEWMANS”阀。事故处理方案：事故处理方案：1 月 24 日机动处计划组织人员更换高分 D-303 液位计、界位计 NEWMANS 公司生产的手阀，更换153时将切除现场液位计和远传液位指示，切除后 DCS 上将无液位信号。由于更换阀门较多（11 只） ，处理时间长，对操作人员安排及操作调整如下：(1) 1 月 23 日白班，降低高分 D-303 液位 LIC4511 至 35%，稳定反应进料量 105t/h，调节反应加热炉出口温度和利

300、用 PIC4511 保证反应系统压力稳定，每小时记录一次高分液控 LIC4511开度，为高分液位远传信号切除后，控制 D-303 的液控阀 LIC4511 的开度提供参数。控制好加氢注水量，记录高分界位阀开度。(2) 1 月 24 日更换 NEWMANS 公司生产的手阀前，切除 D-303 液位、界位引出总管手阀，接临时胶带将液位计中介质引低点放空。放空后，在液位计顶接临时胶带引蒸汽吹扫干净后，联系施工单位用防爆工具施工。(3) 室内操作人员在 D-303 液位计拆除前控制反应进料量 105t/h，将 LIC4511 改为手动操作，根据 23 日白班收集阀位数据调节 LIC4511 开度，在 D-303 液位计拆除后，安排一名操作人员到循环氢分液罐 D-305 处，随时准备切液，防止因 D-303 液位超高带液进 K-302，损坏压缩机；安排一名操作人员到低分 D-304 顶，防止因 D-303 液位过低串压，如有串压现象， 操作人员可开 D-304 安全阀付线泄压。(4) 室内操作人员控制好反应进料量和反应压力，保证反应进料量和压力的平稳，监视 D-305界位，及时联系现场人员切液；

301、监视 D-304 压控阀阀位变化和 D-304 出口流量变化情况， 有异常情况及时联系现场人员。(5) 施工结束后，液位计必须用蒸汽吹扫后方可投用。3 3某厂高低分界控失灵、汽提塔带水某厂高低分界控失灵、汽提塔带水事故发生的经过事故发生的经过: :2003 年 1 月，加氢注水由除盐水改为净化污水后连续两次出现汽提塔带水事故。带水现象带水现象：加氢进料流量FICQ4505与低分D-304出口流量FI4528不平衡， FI4528流量显示值大于FICQ4505流量显示值，大量带水时两者的差值近似于注水量；E-302 壳程出口温度低，汽提塔进料温度低、汽提塔顶压力偏高、回流罐界位 LIC4607 控制阀开度变大。事故分析原因：事故分析原因：净化污水与除盐水相比杂质含量较高如硫、氮、酚类，杂质组分的存在不利于 D-303、D-304界位的油水分离，使油水分离效果变差，含硫污水中含油量增加，造成 D-303、D-304 含硫污水的密度变小，密度的变化影响 D-303、D-304 界位仪表的测量，含硫污水的密度变小界位仪表的显示值154PV 偏低。在注除盐水时考虑到较高的界位有利于油水分离，D-

302、303、D-304 的界位一直控制在（设定的 SV 值）80%-75%，由于界位仪表的显示值 PV 偏低，在测量值（PV 值）为 74%左右时界位实际上已经全满，由于测量值（PV 值）小于设定 SV 值，界位控制阀一直保持全关，含硫污水由高分带入低分，又带入汽提塔，造成汽提塔进料温度波动。4 4 “9.39.3”某厂催柴某厂催柴 DCSDCS 停电事故停电事故事故经过及处理过程：事故经过及处理过程：9 月 3 日早晨 7 时 10 分左右，当班操作员在盯表时突然发现处于备用状态的循环氢压缩机C-3101/A“活塞杆下沉”频繁报警，马上联系仪表进行处理。在处理过程中，7 时 17 分，催柴装置61#、62#、63#操作站屏幕出现连续闪动，随即发生黑屏，装置大联锁动作，装置现场紧急泄压阀动作，所有控制阀按自身作用方式同时全开或全关，各液、界位急剧升高。派专人盯住现场高分液位、 界位， 打开液控副线阀， 防止液、界位超高； 检查加热炉是否熄火；关 P-3101/B 出口阀，关新氢进装置界区阀、瓦斯入炉手阀；分馏改小循环；停 P-3102/B；P-3103、P-3104 带罐循环；处理过程中发

303、现 C-3102 干气密封的 N2中断，立即开界区 N2压控副线阀，恢复氮封；由于床层温度已开始下降，为保证系统压力，关紧急泄压阀手阀，尽量维持分馏各塔内液面、压力正常。事故处理经验和教训：事故处理经验和教训：(1) 班组人员能够做到统一指挥，有条不紊，事故处理较好地把握和执行了“先重点关键部位后一般部位”的原则，保护了催化剂、设备安全，有效地防止了事故进一步扩大和恶化。(2) 内操人员盯表认真，能够迅速通知有关单位，及时向领导和值班人员汇报。外操人员行动迅速，处理得当，未发生跑冒漏等现象。(3) 分馏双塔汽提蒸汽停的迅速及时，为分馏双塔循环提供了保证。(4) 在今后处理此类事故时，应把握：a紧急泄压阀动作后， 根据床层温度上升趋势，在保证最高点温度380的情况下，应及时现场关闭紧急泄放阀，确保系统压力；当压力低于新氢压力时，应及时补入新氢。b由于 DCS 故障而造成压机停运、各控制阀全开或全关。处理时，反应系统要防床层超温、保压力，分馏系统要压顶温、保底温、保液界位、防超压，以缩短恢复生产时间，减少损失。c停工或恢复生产期间，加强对炉子和反应高温高压部位的检查，确保提前发现问题。d注

304、意对封油系统的监控，以防抽空。1555 5某厂某厂 DCSDCS 死机事故死机事故由于该车间 DCS 操作系统存在内存容量小的缺陷，加氢部分出现两次 DCS 死机事故，出现 DCS死机后，要求其他 DCS 不要再进行调用曲线的操作，因为操作曲线占用计算机内存较大，防止出现多台 DCS 不能操作的情况发生，影响装置生产，同时联系仪表有关人员处理。处理：联系仪表加强维护，出现 DCS 死机后，操作人员不再进行调用 DCS 曲线的操作。6 6某厂某厂“5.205.20”瞬间停电事故瞬间停电事故事故的处理过程：事故的处理过程：2005 年 5 月 20 日 15： 57 操作室照明灯突然熄灭， 随即复明， 瞬间停电！ 此时内操己经将 DCS 上机泵运行状态图调出， 从图中可清楚地看到， 原料泵 P-3101/A、 增压机 C-3101/A、 封油泵 P-3210/A、各空冷风机及炉子风机均已停运。班组人员按照班长的指挥，兵分几路，处理事故现场。检查炉子时，发现炉子联锁没有动作，炉子没有熄火，立即关闭炉子主火嘴手阀；启动封油泵并检查压机C-3102 的运行状况；启动原料泵；分别去启动现场各停运机

305、泵。操作室内的班长和内操，在与调度的联系中断的情况下，内操在紧盯仪表时，发现新氢压力开始下降，马上与重整联系，并通知油品停送料泵，操作人员赶赴现场重新停原料泵，关新氢入装置界区阀，关原料入 V-3101 阀，分馏改小循环。同时及时拆 V-3106 充氮线盲板，V-3102 ,V-3103 , V-3106 含硫气改走放空。由于系统压力下降较快，视反应器床层温度变化情况，熄加热炉长明灯，关瓦斯进 V-3109 阀。操作人员正在对事故现场进行紧张处理时， 突然又发生了一次闪电， 又造成 P-3105/A， P-3210/A 及部分风机再次停运，紧急重新启动各停运设备，将 P-3105/A 切至 3105/B 运行。17：10 调度开始通知准备恢复，限制新氢用量。操作人员在开增压机 C-3101/A 时，发现润滑油压力达不到启动条件 0.40MPa，通知钳工处理不果，只好联系仪表摘除联锁后启动 C-3101/A。启动过程中， 励磁柜又发生多处故障报警， 通知电气处理。 此时装置区内再次发生瞬间闪电， P-3210/A停，C-3101/A 瞬间停后又自启动，部分空冷风机停。操作人员再次重新启动

306、停运设备，压机加 25%负荷，系统开始升压，并重新点长明灯，当压力从 3.57Mpa 升至 5.57Mpa 时，接调度通知压机卸负荷，停新氢，维持系统循环。操作员按指示对系统进行降温操作，T-3101 温度降至 175时，停汽提蒸汽；V-3106 压力降至 0.29MPa 时，用氮气充压至 0.50MPa；视床层温度，适当调整长明灯；视V-3107 液面关粗汽油出装置阀，并根据系统压力及时调节干气密。存在的问题及改进措施：存在的问题及改进措施：(1) 加热炉联锁末投，至使反应器入口温度瞬间上升 10，存在严重隐患。(2) 增压机 C-3101 启动条件中， 润滑油压力 0.40Mpa 定的过高， 致使增压机长达 40 分钟开不起156来，延误了时机，影响了装置的安全生产，应适当降低润滑油启动压力，这样更利于装置在非正常条件下的快速恢复。(3) 催柴装置增压机 C-3101/B 的负荷控制器存在着一定的缺陷，如果新氢量达不到一定标准，增压机将难以做到低气量运行。同时 C-3101/A 开起来后，励磁柜又有处故障报警。建议车间定期检查机泵及励磁柜的运行情况，做到心中有数，并对 C-3101

307、/B 的负荷控制器进行改进。(4) V-3106 充氮线上盲板，每次遇到事故，都需要调向，不仅牵制人力，而且一旦疏忽就有可能造成不应有的损失。建议改成三阀组。取得的经验及今后的努力方向：取得的经验及今后的努力方向：(1) 统一协调的指挥是处理突发事故的基础，只有这样，才能做到忙而不乱，有条不紊，及时将各类突发事故消灭在萌芽壮态。(2) 在分馏改循环过程中，保持足够高的双塔液面，是保证恢复大循环进料，保护催化剂的不可缺少的必要条件。(3) 内操紧盯仪表和外操对现流程的熟悉， 是及时发现和迅速处理各类事故的条件和保障， 应注重对各类事故预案的学习和演练，切实提高班组成员处理突发事故的能力 。7 7某厂防喘振控制阀某厂防喘振控制阀 FIC4970FIC4970 动作动作2003 年 4 月 21 日 10 点 45 分，加氢岗位操作人员联系仪表校对循环机入口流量 FI4970 时， 没有将防喘振控制阀 FIC4970 切出，在仪表人员将 FI4970 回零时，DCS 显示循环机入口流量低，使防喘振控制阀 FIC4970 自动打开，造成混氢流量低。处理：对操作人员进行培训，要求在仪表处理反飞动

308、有关仪表时，切除防喘振控制阀 FIC4970。8 8某厂循环机联锁停机某厂循环机联锁停机事故经过及处理：事故经过及处理：2003 年 4 月 23 日 9 点 31 分，由于加氢装置循环机干气密封排气压力开关 PS4992 动作，造成循环机联锁停机， 加氢装置紧急停工处理： 关闭反应进料加热炉F-301瓦斯控制阀及手阀， 控制 F-301出口温度 290-300，控制系统压力 7.5MPa；新氢压缩机继续运转向系统补入氢气，控制系统管网氢气压力 1.85MPa。紧急泄压阀 HC4502 保持一定开度，保证气流流动，控制床层温度；切断反应进料，停反应进料泵 P-302，联系相关单位停直柴、催柴、焦化汽柴进装，停原料泵 P-301；平稳各部分压力、液位，等待循环机 K-302 恢复运转后组织反应进料。K302 停机后， 车间立即对机组相关控制参数及显示参数进行检查， 发现 505 显示外部跳闸， DCS157报警指示显示为 505 速度设定值低限、低低限报警，因 ESD 系统 SOE 功能发生故障，无法及时、准确发现故障停机的起始原因，车间确认机组各参数均正常后，决定恢复 K302 运行。

309、在恢复过程中，机组联锁无法复位，车间判断联锁停机内容中某一参数在起作用，会同仪表车间进行检查，发现干气密封排气压力开关 PS4992 动作且没有复位，仪表车间校验该压力开关损坏后，进行了更换。 更换后，车间在 20 分钟内将机组运行恢复正常。在故障排除过程中，车间积极进行 K302 的热启动。中午 12 点，循环机 K302 启动成功。 加氢反应准备恢复进料，启泵 P-302 自身循环， 全点 F-301长明灯，准备反应进料后点火嘴升温；联系常减压、油品送加氢原料进 D-301，然后启 P-301，对P-302 切换返回控制阀和进料控制阀，加氢反应进料 90t/h。加热炉点火嘴反应升温，控制温度 285。D-303、D-304 液位上涨后，引油进 C-301，恢复汽提蒸汽、汽提塔回流和酸性水外送，12 点 45分，联系罐区精制柴油外送，加氢装置恢复生产。事故原因分析：事故原因分析：事故发生前，加氢操作人员除对各工艺参数进行正常调节外，没有进行过大幅度调整，机组转速保持 11000rpm 平稳运行；事故发生后，从 DCS 上检查机组干气密封一次排气压力、排气流量、 一次进气压力及流量、密

310、封气与参考气差压以及二次密封气等各控制参数平稳，没有发现任何异常现象。后查为 PS4992 压力开关误动作，可能存在质量问题。事故预防措施：事故预防措施：(1) 加强反事故演练事故发生后，车间技术人员立即对此次停机事故进行了总结，发放到操作工手中，以加深对事故处理过程的认识。同时，进一步加强培训工作，提高操作人员的技术素质和事故应变能力。(2) 加氢大型机组的巡检操作人员加强对 DCS 各相关参数的监视，继续加强对大型机、泵的维护和巡检力度，发现异常现象要立即汇报相关单位和车间相关人员进行判断确认。充分利用 ESD 的 SOE 功能，加强对工艺及机组联锁的监视。9 9某厂柴油某厂柴油 V-3102V-3102 液控电磁阀故障，液控电磁阀故障，C-3102C-3102 停机，大联锁启动停机，大联锁启动事故经过：事故经过：2001 年 1 月 17 日 9 点 36 分，V-3102 液面迅速上升，操作人员立即赶往现场开液控副线，但液面升势迅猛，在开副线过程中，C-3102 停机，联锁停 C-3101A、P-3101A，但 F-3101 未熄火，岗位人员手动熄炉，高分紧急泄压。经车间和岗位

311、人员努力，装置于 12 点 40 分恢复正常生产。事故原因分析事故原因分析：158(1) 高分液位高假信号导致液控电磁阀关闭；(2) 岗位人员对高分液控非正常状态的控制还不熟悉；(3) 高分液位联锁条件有欠缺。事故教训及以后应采取的措施事故教训及以后应采取的措施：(1) 高分液控电磁阀质量、维护、使用环境等有待改善；(2) 加强职工防范事故意识，熟练高分液控等关键部位在非正常状态的处理；(3) 加强职工培训，提高职工预测事故隐患的能力。(4) 高分液位联锁条件需协商妥善解决。1010某厂某厂 1.0Mpa1.0Mpa 蒸汽管网波动蒸汽管网波动事故事故处理：处理：2003 年 5 月 17 日 4 点半， 由于全厂蒸汽管网压力下降， 1.0Mpa 蒸汽管网压力最低降至 0.3Mpa，根据情况，某车间及时对加氢部分进行如下调整：(1) 开 HC4502，循环氢适当放火炬，降低系统压力。根据蒸汽压力情况，逐步将反应压力降至6.0Mpa，使汽压机在较缓和的工态下运行，尽量维持生产。(2) 降低反应进料量至最低负荷 90t/h。(3) 降低汽提塔 C-301 的汽提蒸汽量至 0.3t/h，节约用

312、汽；降低汽提塔 C-301 回流量，保证较高的塔顶温度，防止柴油闪点不合格。注意事项：注意事项：(1) 安排人员专门监视 K-302 工作情况， 注意蒸汽温度变化， 现场在汽轮机进汽管线上稍开排凝放空，防止因进汽温度过低，造成进汽带水，损坏汽轮机。(2) 注意机组各运行参数变化，如危及机组安全，立即紧急停机。(3) 安排操作人员做好准备在循环机停机后的事故处理。(4) 重点部位有专人负责，做好随时紧急停工的准备。事故事故处理：处理：在采取以上措施后， 循环机始终维持在 8000 转上工作，由于蒸汽压力下降，抽空能力下降使得真空度不足，而复水器的循环水开至最大时，汽轮机排汽温度仍高至 86外，但没有出现其他影响机组安全运行的情况。6 点 45 分，蒸汽系统管网压力逐步恢复，各操作参数逐步恢复正常。再出现类似情况时，可以根据情况进一步降低反应系统压力，尽量维持 K-302 运行，但必须加强 K-302 的工况监测，做好随时停机、紧急停工准备。15911111111某厂粗汽油管线冻凝事故某厂粗汽油管线冻凝事故该线出现两次冻凝事故。第一次是引装置外粗汽油进装建立汽提塔回流时，引油结束后未对该线

313、进行处理，由于粗汽油含水在低点凝结，造成 LIC4607 冻凝；第二次是在装置运行初期，由于外送粗汽油量较小，气温低，而且粗汽油含水，造成装置外系统管线冻凝。事故事故处理处理：管线加伴热，冬季投用。1212某厂开工引油时跑油事故某厂开工引油时跑油事故加氢装置引直馏柴油进装时，由于直馏柴油进装阀后扫线蒸汽线双阀间放空阀（DN20） 未关闭，造成引直馏柴油时跑油。事故事故处理：处理：以该事故为典型事故，对全体人员进行通报。1313某厂柴油紧急泄放阀误动作停车事故某厂柴油紧急泄放阀误动作停车事故经过处理过程：经过处理过程：2005 年 8 月 1 日 1：30 左右，紧急泄压阀动作，原料泵 P3201 停，现场关，联系仪表人员进行处理， 当时一时检查不出原因， 反应床层温度较高， 紧急熄炉， 随后将泄压阀打旁路， 重新启动 P3201，点炉，处理部分长明灯软管堵，后点燃长明灯，点火嘴，调整操作，1：45 左右恢复正常。事故事故原因：原因：仪表事后发现为紧急泄压阀回执信号故障。事故事故经验教训经验教训：(1) 紧急泄压阀手阀误动作后， 则联锁停原料泵、 加热炉， 关注催化剂床层温度， 高时熄长

314、明灯，保护催化剂。(2) 若长时间恢复不了，预分馏、T-3201 及时改循环。(3) 处理过程妥当。1414某厂某厂段低电压跳闸事故段低电压跳闸事故事故事故处理：处理：2005 年 3 月 31 日 20:28 因变电所段低电压跳闸，造成催直柴两套装置停工 5 小时：(1) 催柴：C-3101B 停机，现场紧急启动 C-3101A，辅助油泵没电，20：40 现场停 P-3101A，检查发现 P-3105B、 A-3101AD、 A-3104A、 F-3101 风机停运。 联系电气复位， 21： 28 启动 C-3101B、22：08 启动 P-3101A 建立大循环，0：05 投 T-3101 汽提蒸汽，0：35 投 T-3102 汽提蒸汽，2：00 加样合格，3：30 改产品。(2) 直柴：C-3201B、P-3101A 停运，现场紧急启动 C-3201A，辅助油泵没电，检查发现 P-3210B、160P-3203B、A-3202、F-3201 风机停运。联系电气复位，21：40 启动 C-3201A、21：45 启动P-3201B 建立大循环,23：05 投汽提蒸汽，2：00 加样

315、合格，3：30 改产品。事故事故停电后停电后：(1) 现场检查确认，紧急启动备用机泵。(2) 在增压机启动不起来时，将原料泵紧急停运，熄炉。(3) 保证系统气体流动。(4) 分馏改小循环，及时停汽提蒸汽，避免分馏带水。1515 某厂某厂 FSCFSC 动作联锁停车动作联锁停车事故事故处理处理：2005 年 8 月 23 日，17：25 分，FSC 突然动作，经过一连串报警，C3201AB 停，原料泵停，高分液界位电磁阀动作。急忙恢复高分液界位，关加热炉流控阀，重新启动 C3201，启动原料泵，18：00 完全恢复正常操作。事故事故原因原因：安全栅瞬间失电。事故事故教训教训：(1) C-3201 停运后，关注 F-3201、P-3201 是否联锁，停运保证床层气体流动，避免系统催化剂床层温度升高。(2) 迅速将高分液控阀由自动改手动操作，并根据液位趋势超前调节。1616某厂原料泵推力轴承主瓦温度高高联锁停车某厂原料泵推力轴承主瓦温度高高联锁停车事故经过：事故经过：2004 年 4 月 3 日 15 时 16 分 22 秒原料泵 P-3101B 推力轴承主瓦温度 T001BC 突然显示 6

316、0.5(IOP-)， 同时高高报警， 造成 P-3101B 联锁停车。 15 时 19 分 29 秒 F-3101 出口温度 340高高报警，并造成加热炉主火嘴联锁。15 时 22 分启动 P-3101A，装置生产逐步恢复，15处理过程：处理过程：(1) P-3101B 停后，在不明原因情况下，操作员现场紧急启动 P-3101A。(2) TC-101 高报后关闭 FC-101，很快主火嘴联锁停炉。(3) P-3101A 启动后，逐步恢复操作。事故事故原因：原因：(1) T001BC 现场仪表接线头松动是引起 P-3101B 推力轴承主瓦温度 T001BC 高高报联锁使(2) P-3101B 停车的原因。161(3) P-3101B 停车后 F-3101 主火嘴未联锁的原因是润滑油共用， 备用泵具备启动条件， 而 F-3101联锁条件是两台原料泵同时显示停机状态经验教训经验教训：(1) 在人员较少情况下，班组人员齐心协力，确保了装置安全。(2) 在 P-3101B 停运后，室内未及时关闭 FC-101，室外未及时确认加热炉是否联锁。(3) 高分液控阀及时改了手动，但直到液位低联锁，才对液

317、控进行调节，较为滞后。1717盲目进罐油气中毒事故盲目进罐油气中毒事故事故经过：事故经过：1974 年 8 月 4 日，某铂重整装置在停工检修过程中，当班班长带领几名工人去清理重整轻汽油回流罐。来到现场后，见此罐的人孔已打开，在未知是否经过化验分析，也没有采取其它安全措施的情况下，班长就首先进罐，即被熏倒。同来的一名工人发现班长中毒倒下，便进罐抢救也中毒倒下，其他人一看不好，跑到车间拿来防毒面具，把他俩从罐中救出来，送医院抢救脱险。事故原因：事故原因：在停工扫线过程中，此罐的回流泵入口管线未经处理，管内存有轻汽油。同时该罐抽出线阀门未关，气温高，轻汽油挥发，大量油汽窜入回流罐。这次事故也说明检修现场组织不严密，存在漏洞。事故教训：事故教训：今后一定在加强检修现场的组织工作，统一指挥，严格执行厂安全技术规程关于“塔和容器不经化验采样做爆炸气体试验合格及氧含量不合格不准进入”等有关规定。1818瓦斯罐超压险些爆炸事故瓦斯罐超压险些爆炸事故事故经过：事故经过：1988 年 12 月份，某厂重整车间为了使 89 年的工作提前做，在 89 年不耽误按计划开工试车，同时不致于加热炉秋季打衬里在冬季

318、冻裂和脱落。厂里安排 9 台加热炉烘炉，在烘炉操作过程中，操作工巡检不及时，都是新工人加上对流程不太熟悉，结果造成容 501 瓦斯罐压力超压，最高压力达到 1.1MPa，由于班长和车间领导处理及时，避免了一场瓦斯罐爆炸的严重事故。事故原因：事故原因：对于这次事故，车间组织班组和技术人员进行讨论分析。主要是：(1) 第一次烘炉操作工经验不足，处理问题不果断；162(2) 对现场流程特别是瓦斯系统不太熟悉；(3) 岗位责任制落实不好，分工不明确。以上三点是导致事故的主要原因。1919氢压机出口补氮气阀阀芯碎裂事故氢压机出口补氮气阀阀芯碎裂事故事故经过：事故经过：85 年 1 月 15 日，柴油加氢改为灯油加氢，反应压力由 4.5MPa 提到 5.2MPa，氢压机出口补氮气线两道放空阀（J11-160Dg25）都内漏，9：15 分最后一道阀阀芯突然碎裂，氢气喷射出 10 米远，使得装置紧急停工。预防措施：预防措施：临氢设备必须选材严格，产品质量要合格；临氢设备必须定期检查，到期更换；加强巡回检查，发现隐患，必须立即整改。2 20 0某厂车间炉管堵塞事故某厂车间炉管堵塞事故事故经过：事故经过：

319、1996 年 1 月 14 日，某重整装置开工进油，预加氢炉 401 炉管出现异常，四路进料中有三路出口温度为 240，另一路为 70左右，车间一直未能及时发现。17 日工艺员徐某在进行日检中发现该炉温度显示异常， 向车间作了汇报，18 日校表后该路温度仍为 70左右，而工艺员和领导均认为是热电偶问题。1 月 25 日装置发生瞬时停电，操作员发现该炉温度升至 180，车间才引起重视。26 日机动科、生技科共同测试， 判定该炉炉管堵塞， 后采取顶管方案无效，被迫对该路作封管处理。事故原因：事故原因：(1) 加工原料质量低劣、含高硫等原因造成系统内硫化铁、氧化铁等杂质较多，检修时未清理干净，留下隐患。(2) 车间技术管理不到位，炉管温度异常未引起重视，错过处理机会。2121某厂加氢误停机组电引起装置停某厂加氢误停机组电引起装置停事故经过事故经过: :89 年 12 月 5 日 10:30,新氢压缩机-201/1 因有故障需要切换.岗位操作员在切换过程中,误将J-202 电源切断,致使五十万加氢装置被迫停工达 100 分钟,5 小时未出产品.事故原因：事故原因：(1) 队伍素质差;(2) 管

320、理存在问题, 未对仪表柜上的电源按钮做文字标记.事故教训：事故教训：163（1）责任心要强, 不能鲁莽行事，看清后再按开关;（2）对机组的电源按钮、仪表开关要用文字标明。（3）顶岗考试应强调实际操作技能。2222某厂柴油加氢某厂柴油加氢 F F31013101 着火事故着火事故事故经过：事故经过：9 月 3 日 1 时 32 分，催柴加氢装置突然发出一声沉闷的响声，立即到现场检查，发现反应进料加热炉 F3101 着火，紧急开 F-3101 灭火蒸汽，1 时 33 分岗位人员启动临氢系统紧急泄压阀，停加热炉 F3101、循环机 C3102、增压机 C3101、原料泵 P3101，对加热炉进行隔离，1 时34 分打 119 报火警并组织人员到现场配合灭火， 经过消防人员 36 分钟的扑救， 2 时 12 分火势扑灭。事故原因：事故原因：确定为对流段丁头炉管缺陷油气泄漏导致着火。2323套扳脱扣、摔伤头部事故套扳脱扣、摔伤头部事故事故事故经过：经过：1996 年 5 月 19 日，某石油化纤公司维修车间检修三班，承担的催化重整装置大检修任务已进入收尾阶段。14：00 班里开始拆卸界区盲板。管

321、工金某和刘某 2 人配合拆除一根及 DN20mm 的氢气管线法兰盲板(该盲板距地面 2m)。作业时，刘站在管排外侧，金站在管排内侧。金一只脚踏在管排架基础上，另一只脚踏在一根 DN20mm 伴热管线上(均距地面 0.4m)，用一个套扳拆卸盲板螺栓。14：30 当金某双手用力松动法兰上最后一个螺栓时，由于脚步下滑动，套扳脱扣，身体失重后仰摔倒，安全帽甩出，头部着地。现场人员将其送职工医院，确诊为：颅骨骨折、右硬脑膜外血肿。事故原因：事故原因：(1) 伤者安全意识不强。对作业环境较差没有引起足够的重视。尤其是进入大修收尾阶段，思想麻痹，忽视安全，安全帽不系带摔倒时即先甩出，没有起到保护作用，致使头部受伤。这是事故发生的直接原因和主要原因。(2) 检修后期，车间领导对检修现场监督检查不够，对参检职工的安全教育抓得不实，存在薄弱环节。这是事故发生的一个重要原因。事故教训：事故教训：(1) 戴安全帽必须按规定系好帽带。(2) 强化职工的安全意识教育，尤其要抓好检修收尾阶段的安全教育，严防麻痹思想的产生。(3) 加强对检修后期施工现场的监督管理。1642424某厂某厂“11.2211.22” 聚结

322、器泄漏、着火事故聚结器泄漏、着火事故事故经过：事故经过：2000 年 11 月 22 日 17：10 分左右，一班操作员在上午刚投用的过滤器、聚结器处巡检、脱水，现场一切正常，17：20 分左右操作员正为来料波动及原料罐液位不稳与常压罐区联系并调整操作。17：30 分职工发现 P-3209/A 出口阀火情并及时报告操作室，操作工迅速联系消防队及向车间报告，并与班长迅速赶到现场，关闭泄漏容器聚结器的入口阀，随后赶来的其它同志及时关闭过滤器的出入口阀及聚结器的出口阀，由于泄漏油较多，P-3209/AB、炉区都有不少柴油，空气中油气弥漫， 十分危险，在 17：40 分切断来料，17：51 分手动停炉，除循环机正常运行外，反应、分馏全面停下，17：55 分左右，消防队与三联合部分职工将火扑灭。现场清扫之后，20：25 点 F-3202 火嘴，20：35 分重新引油，21：00 反应系统恢复进料，21：24 点 F-3201 火嘴，装置全面恢复生产。事故事故原因分析：原因分析：(1) 17：21 分前，LV201 一直处于自动状态，液位超过设定值（55%）后，阀位关小，短时间内造成聚结器处压力升

323、高。(2) 从打开聚结器的情况来看，垫片有两处被撕破，长约 10cm，所用石棉垫质量差应该是造成这次泄漏的主要原因，所用垫片柔韧性差，耐油性不好。事故事故以后应采取的措施：以后应采取的措施：(1) 开工初期对于不稳定仪表投自动应慎重，多观查确认，防止出现大幅度的波动。(2) 加强对施工、检修质量的监督。(3) 事故处理要忙而不乱，要及时切断火源附近的油、气源及火源，防止事故的扩大。(4) 可考虑在过滤器前加压力表和室内上压力指示表。2525某厂氮气管线进油某厂氮气管线进油事故经过：事故经过：2001 年 1 月 13 日，准备在氮气线上动火时发现氮气线内有柴油，经仔细检查确认是从分馏塔顶回流罐氮气串入。事故原因：事故原因：(1) 分馏循环升温速度较快，塔顶回流系统建立较晚，致使回流罐液位超高、压力超高（大于氮气管线压力）。(2) 氮气充压线未及时加盲板，上下游手阀未关或漏量。避免措施：避免措施：165(1) 分馏循环升温前，容器先建立界位，确保室内外指示真实无误；(2) 按规定控制分馏循环升温速度，不能太快；(3) 氮气充压后，上下游手阀一定关死，确认不再用氮气时，加上盲板。拆装盲板要

324、专人负责；(4) 严密监控各液、界位和压力变化趋势。2626某厂某厂 F F-3101-3101 出口压力表呲裂出口压力表呲裂事故经过：事故经过：2001 年 6 月 3 日 16: :40，发变电车间职工通知当班人员，F-3101 顶部雾气较大。岗位人员立即赶到现场检查并确认加热炉顶部出现泄漏现象。 反应紧急停工， 停 C-3101、 C-3102， 泄压至 3.2MPa，分馏改小循环。 岗位人员上去检查发现是加热炉出口压力表呲裂， 在蒸汽掩护下将压力表手阀关死。18: :00，装置开始恢复，18: :20 分启动 C-3102，夜班接班启动增压机补压，19: :50 启动原料泵 A大循环，20: :30 点炉子四个主火嘴，0: :10 投用 T-1 汽提蒸汽，1: :30 收原料油，产品出装置（由于紧急停工未带油，C-3102、C-3101 启动后，大量柴油带入高分，转至低分时，由于低分油没能及时排出导致安全阀起跳） 。后经操作人员调整，装置很快恢复正常生产。教训及以后应采取的措施：教训及以后应采取的措施：(1) 加强对反应系统等高温高压部位的巡回检查；(2) 加强对反应系统等高温

325、高压部位的生产管理；(3) 加强职工防范事故意识，熟悉事故处理方法。2727某厂原料油中断事故某厂原料油中断事故事故原因：事故原因：油品民工干活时把电缆线挖断，造成原料泵停运事故经过：事故经过：2002 年 2 月 24 日 14：13，当班操作员发现原料油进装置表 F112 突然回零， 原料罐液位下降较快，急忙与调度、油品联系，查询原因，并汇报车间值班。在班长的指挥下，外操去现场确认流程、阀位及原料罐液面，内操及时降量关 LV101，并适当拉高分馏两塔液面，做好大循环的准备，当原料罐液位降至 35时，装置改大循环，关精柴出装置阀，由于进料量降低，精柴掺入，氢耗减少，岗位人员及时与重整联系后，降增压机负荷至 50，循环氢压缩机转速降低 300rpm，系统尽量保温保压，保持系统物料平衡。15：33 分，进料恢复，调整操作，精柴出装置。教训及以后应采取的措施：教训及以后应采取的措施：(1) 岗位人员应加强责任心，认真盯表，及时发现问题，为处理问题赢得宝贵时间。166(2) 原料中断时，应及时关闭液控阀，防止倒串；(3) 装置改大循环，系统保温保压，保液面；(4) 注意高低分压力液面稳定；(

326、5) 增压机及时减负荷；(6) 加强与调度、油品、重整联系。2828 某厂某厂 1.281.28 装置大联锁动作装置大联锁动作事故经过：事故经过：2003 年 1 月 28 日 11:36 分 10 秒，高分液位突然升高，36 分 24 秒高分液位高报，内操急开液控阀，液位仍急速上升，36 分 34 秒高分液位 100%，班长急派人去现场开高分付线阀，在开阀过程中即 37 分 37 秒循环机联锁停机，继而导致 C3101B、P3101A 停车，F-3101 主火嘴熄灭,从高分液位开始升高到停机历时 1 分 27 秒。事故原因：事故原因：(1) 开工过程中，岗位人员在执行班长的指令时有疏忽、不汇报现象，致使早该关闭 FC104 付线阀门未按指令执行提前关闭。(2) 车间管理人员、 班组岗位人员对关闭该阀门可能产生的后果认识不深， 在关闭该阀门时动作过快，致使高分液位短时间内急速升高，操作人员立即开启高分液控付线拉低液位时，装置大联锁已启动。(3) 液位高高联锁停车信号由循环机入口分液罐移至高压分离器，虽然起到了保护机组的作用，但由于联锁停机时间提前近 2 分钟， 缩短了处理问题所必需的时

327、间， 增加了问题处理的难度，这也是一个客观原因。事故事故教训：教训：(1) 对 FC104 付线的作用和对反应系统的影响认识不足。(2) 在处理过程中， 岗位人员统筹兼顾不够， 反应系统紧急泄放付线阀、 高分压控付线关闭较晚，导致反应系统压力下降较多。(3) 未能及时向调度汇报情况。事故事故以后应采取的措施：以后应采取的措施：(1) 在开停工过程中， 管理人员和操作员对可能引起高分液位突增的因素要有清醒的认识， 关键步骤、特殊位置的操作一定要慎重，不可过快；(2) 开工过程组织协调要进一步加强，做到忙而不乱，令行禁止，汇报及时；167(3) 加强职工预测和防范事故能力培训，使职工熟悉引起高分液控突变的因素及正确的处理方法；(4) 循环机入口分液罐液位高高联锁开关到货后尽快将联锁信号引出点恢复到以前位置， 以减少联锁停车的可能性；(5) 出现问题及时向有关单位汇报情况。2929某厂原料泵推力轴承主瓦温度高高联锁停车某厂原料泵推力轴承主瓦温度高高联锁停车事故经过：事故经过：2004 年 4 月 3 日 15 时 16 分 22 秒原料泵 P-3101B 推力轴承主瓦温度 T001BC 突然

328、显示 60.5(IOP-)，同时高高报警，造成 P-3101B 联锁停车。15 时 19 分 29 秒 F-3101 出口温度 340高高报警，并造成加热炉主火嘴联锁。15 时 22 分启动P-3101A，装置生产逐步恢复，15 时 50 分催柴装置各工艺参数正常。事故原因：事故原因：(1) T001BC 现场仪表接线头松动是引起 P-3101B 推力轴承主瓦温度 T001BC 高高报联锁使P-3101B 停车的原因。(2) P-3101B 停车后 F-3101 主火嘴未联锁的原因是润滑油共用备用泵具备启动条件，而 F-3101联锁条件是两台原料泵同时显示停机状态。事故处理：事故处理：(1) P-3101B 停后，在不明原因情况下，操作员现场紧急启动 P-3101A。(2) TC-101 高报后关闭 FC-101，很快主火嘴联锁停炉。(3) P-3101A 启动后，逐步恢复操作。经验教训：经验教训：(1) 在人员较少情况下，班组人员齐心协力，确保了装置安全。(2) 在 P-3101B 停运后，室内未及时关闭 FC-101，室外未及时确认加热炉是否联锁。(3) 高分液控阀及时改了手动，但

329、直到液位低联锁，才对液控进行调节，较为滞后。以后采取措施：以后采取措施：(1) 在 P-3101B 停运后，室内应及时关闭 FC-101，室外确认加热炉是否联锁；(2) 迅速将高分液控阀由自动改手动操作，并根据液位趋势超前调节，若液位上升难以控制， 则立即到现场开副线排放；(3) 正常生产时，将原料备用泵“手动停车开关”旋起，使加热炉联锁图上“备用泵停车”呈红168色；而启动备用泵前，需将该开关按下，具体见车间对原料备用泵“手动停车开关”的补充规定；(4) 加强事故演练，提高处理突发事故的应变力。3030某厂加氢开票不去现场某厂加氢开票不去现场, ,储罐着大火储罐着大火事故经过事故经过: :90年8 月21日施工要对 V-123(单乙醇胺罐)出口管线动火,委派看火人开火票,将动火情况向安全员说明后, 安全员以为在 V-123 罐顶出口阀后动火,就开出了火票, 签字完后就交带给施工人员,也没有到现场去检查情况。 作业人拿到火票后即在罐顶根部动火。 9:30 因罐内单乙醇胺溶液含有 H2S 气体、氢气、及部分轻油, 割开管线后, 立即产生大火, 火势窜起一丈来高。检修人员及车间干部立即赶到

330、现场灭火, 9:40 将火扑灭.事故分析事故分析: :(1) V-123 内单乙醇胺溶液含有 H2S 气体、氢气、及部分轻油, 遇火点燃 ；(2) 安全员开火票没去现场考察和落实安全措施；(3) 火票没经车间主管安全的领导审批就擅自交动火人作业；(4) 施工单位委托看火人办理火票不符合火票审批手续；(5) 看火人对动火部位、岗位流程不清楚。事故教训：事故教训：(1) 安全员开火票要到现场去察看，确定安全用火是否具备条件；(2) 火票审批车间领导要去现场查看措施的可行性和是否落实；(3) 动火作业人必须亲自办理火票；(4) 看火人必须安排熟悉岗位流程的操作员;(5) 装置停工后, 盛有易燃物质的容器的出入口一定要加盲板; 容器动火作业一定要作分析。3131检查流程不仔细，蜡油串入新鲜水检查流程不仔细，蜡油串入新鲜水事故经过事故经过: :90 年 12 月 7 日零点班, 装置正在进行蜡油加氢试验. 针对蜡油特点，车间要求原料泵-101/2预热。 预热流程为泵-101/1连泵-101/2 入口出口. 司泵岗位操作员因对流程不清楚, 委托加氢岗位操作员开预热阀. 加氢操作员对现场流程进行检查

331、后, 确认预热循环流程已通，即开阀.至早晨 7:40 发现新鲜水线内串入蜡油. 检查泵-101/2 入口新鲜水阀未关, 蜡油顺其入口流入新鲜水系统. （此泵在前两天的顶油过程中曾用过新鲜水, 用完后未关阀） 。169事故分析事故分析: :(1) 停工顶水、吹扫后, 负责人对关健部位的流程恢复没有认真检查致使泵-110/2 入口新鲜水线上阀未关；(2) 司泵操作员对本岗位的流程不熟悉, 反应出素质低；(3) 加氢操作员虽然对流程熟悉, 但改流程时未详细检查；(4) “三级检查制度”没有落实；(5) 原设计泵-101/1 为柴油泵，没有预热线，该蜡油线为临时加的，在检修项目交底时未列为交底内容，造成部分职工不熟悉现场情况；(6) 场地照明状况不良。事故教训：事故教训：(1) 装置非计划停工吹扫、顶油, 泵入口连接系统管线的阀门用完后一定要关掉；(2) 车间负责人在吹扫完后对重点部位的流程必须进行复查；(3) 工艺管线流程改动后一定要交班；(4) 流程改动落实“三级检查制”，确保正确无误；(5) 加强对职工的责任心教育和技术素质培训；(6) 改善环境, 确保照明设施完好。3232作业措施有漏

332、洞，害己又害人作业措施有漏洞，害己又害人事故经过：事故经过：1991 年 2 月 28 日容-107 玻璃板泄漏, 车间安排当天白班操作工进行整改. 按照车间主任指示, 关闭玻璃板上、下引出阀，拆开玻璃板, 因阀内漏. 容-107 内的硫化氢气体泄漏出来,将熏倒. 车间主任见状, 憋着一口气，迅速跑去抢救该操作工，因没有配戴气防器具，匆匆忙忙不幸摔倒，右手肘骨折断. 操作工住院 3 天, 调养一月；车间领导住院 3 个月.事故分析事故分析: :(1) 车间、班组在安排工作时在安全方面考虑不周全， 缺少必要的警惕和自我保护措施；(2) 新工人对 H2S 的危害的认识不够, 自我防范意识不强；(3) 到泄漏硫化氢气体的危险区域进行抢险，没有配戴气防器具。事故教训事故教训: :(1) 在含硫化氢介质的作业场所进行拆玻璃板、 法兰和换阀门等作业， 应做好事故预想并要采取相应的安全措施；170(2) 对新工人要加强硫化氢中毒方面的知识教育，提高其安全意识和自我防范能力；(3) 到泄漏硫化氢的危险区域进行抢险，必须配戴可靠的气防器具；(4) 危险大的直接作业环节应有车间管理干部到场进行技术指导和监

333、督。3333交叉作业无措施，高空落物伤人头交叉作业无措施，高空落物伤人头事故经过：事故经过：92 年 4 月 2 日, 在 30 万吨焦化汽柴油加氢停工检修过程中, 车间安排班封塔-101 人孔, 班接到车间通知后, 分两组人员同时封该塔人孔, 一组在塔上部二层平台,一组在塔中部五层平台.11:10 上层打人孔螺栓时用力过大,（一新分来的技校生） 扳手未按住, 震脱飞出, 落在平台上( 二层与五层之间相距 13.44mm, 二层平台外沿小于五层平台外沿)， 因惯性和冲力作用, 扳手被反弹出平台外,砸在下面第五层平台打人孔的头上,将其安全帽砸破,顺安全帽的缺口将头部挤伤(扳手重 3.7kg), 造成头部缝了针,住院 20 天。事故分析事故分析: :(1) 高处交叉作业，没有充分隔离；(2) 扶扳手的人安全意识淡薄，作业经验欠缺；(3) 管理人员、班长安排工作时考虑不周全。事故教训事故教训: :(1) 高处交叉作业，一定要充分隔离；(2) 加强对新工的操作技能培训和安全意识教育；(3) 凡高处打人孔螺栓, 扳手要用绳子系住；3434仪表参数没摸透，改为自动，炉子爆仪表参数没摸透，改为自动，

334、炉子爆事故经过：事故经过：1993 年 6 月 1 日下午，炉-101 温度偏低 325(330),操作工稍开付线,17:00 关付线,并将瓦斯流控表改为自动(原来手动).17:45当班班长发现炉-101炉膛温度偏低仅480(正常530),告诉操作工.操作工随即开大瓦斯流量， 并将烟道压控加大.班长见温度升不上来,去现场发现炉-101 四个火嘴全熄,迅速回操作室通知操作工。 操作工迅速跑到炉-101,并会同岗位上副操关炉前阀,17:50在关炉-101 西侧炉前阀时,炉膛瓦斯发生爆炸。 对流室北侧门被掀开,南侧门掀开一条 20cm 宽的缝隙，操作工本人也轻度烧伤。事故分析事故分析:(1) 仪表参数没有摸准, 手动改为自动后, 造成控制阀大幅度波动,甚至关闭；171(2) 操作工责任心不强，仪表改自动后还没有稳定，没有盯紧二次表；(3) 班长处理问题不果断， 发现炉子熄火， 没有及时关闭炉前阀， 使炉膛内积聚的瓦斯越来越多；(4) 仪表性能差，温度难以控制，在安全上没有引起车间足够的重视；(5) 操作工着装不合规范，使自己被烧伤。事故措施事故措施: :(1) 对炉子瓦斯流控改自动操作，控制

335、要平稳，不能大起大落，否则炉子容易熄火；(2) 二次表改自动操作后，一定要仔细观察一段时间，直到该表走稳；(3) 车间要重视隐患的整改，不能听之任之；(4) 发现问题要及时果断处理,犹豫不决会错过最佳处理时机；(5) 上班时间着装要规范。3535巡回检查走过场，仪表失灵把油串巡回检查走过场，仪表失灵把油串事故经过：事故经过：1994 年 5 月 30 日,车间在下午上班后检查发现容-305 满且大部分为柴油,又从机-402 火炬线放空点放出大量柴油，同时机-402/1 级间冷却器内也有很多柴油,加氢火炬系统背压高,容-122脱油时间达 4 小时,经调查核实系容-102 满所致。事故原因事故原因: :(1) 容-102 液位显示失灵；(2) 反应岗位操作员责任心不强,巡回检查不落实,容-102失灵后满罐(即50%指示)达4小时之久,没有发现；(3) 火炬出现异常情况，一些部位放出柴油，没有及时发现、判断；事故发生后不主动向车间汇报,而是隐瞒，说明班组的操作纪律、工艺纪律松懈，整体综合素质差；(4) 仪表维修质量差, 此表已多次出现 80%即为满的现象, 一直没有处理好；(5) 车间不重视

336、隐患整改, 思想上有些麻痹.事故教训事故教训: :(1) 确保仪表完好投用；(2) 岗位（包括班长岗位）要按照巡检内容认认真真检查，不能走过场；(3) 车间要重视仪表隐患的整改，如仪表暂时不能处理，要制订具体的事故处理预案，并加强岗位、班长、车间的三级监控；(4) 发生事故或者生产上出现较大的波动要及时汇报，将损失减少到最低程度；172(5) 加强对职工的安全意识、技术素质的培训, 提高判断事故的能力。3636开工切水不佳，超压满罐炉子熄开工切水不佳，超压满罐炉子熄事故经过：事故经过：95年 4 月9 日,30万加氢已开工进料,生产处于调试阶段.21:20 由于容-103 界控不太好用,大量含硫污水带入容-104,然后进入塔-101,同时容-107 脱水不及时， 造成塔-101 压力达 1.7MPa,容-104油压过不来,液位上涨满入瓦斯线,致使瓦斯系统带油, 火咀下火雨，30 万加氢三台炉子被迫熄火。事故原因事故原因: :(1) 操作工责任心不强,盯仪表不紧；(2) 操作工责任心不强,盯仪表不紧；(3) 容-103 界控阀不好用，容-107 玻璃板不清晰；(4) 车间管理上存在漏洞,

337、 是诱发事故的间接原因.事故教训事故教训: :(1) 开工初期，各仪表运行状况还不稳定，岗位上要加强盯表；(2) 加氢开工阶段，分馏各回流罐脱水应作为开工的关键步骤写在开工方案上；(3) 仪表、玻璃板等设施必须确保完好、清晰。3737开工气密串氮气，保运整改跑催化剂开工气密串氮气，保运整改跑催化剂事故经过事故经过: :1997年1 月18日开工气密过程中,由于反-101 中部卸料口法兰多次打紧后仍泄漏, 车间要求保运人员拆开法兰换垫片. 9:30 松开法兰准备安装新垫片,9:40 恰值循环氢脱硫塔-103 充氮气气密,由于容-103 压控管排处联循环氢脱硫单元的阀未关,氮气串至反-101,将已装好的中部卸料口以上的加氢剂(CH-20)全部压出.后经回收,损失较小.但三十万加氢开工拖后三天.事故原因事故原因: :(1) 流程检查不细，塔-103 充氮气时未关上联反应系统的阀门；(2) 施工与开工,协调不够,只顾一方；(3) 换钢圈垫片过程中,现场无人监护,致使事故扩大。事故教训事故教训: :(1) 各单元非同步气密要隔开，与其它单元相联的阀门要关严；(2) 开工过程中工艺、设备、安全各路

338、主管要协调关系，车间要统筹安排；(3) 保运抢修过程中,设备员要对施工现场负责监督, 以对付突发性事故的发生。1733838开循环机引蒸汽，放空水击折断线开循环机引蒸汽，放空水击折断线事故经过：事故经过：97 年 1 月 14 日，机-102 油运正常后,为保证第二天主机开机顺利和争取时间,车间领导安排引3.5MPa 蒸汽入装置，并在加氢机厂房南侧放空,14:50由于经验不足,将边界总阀开得过大，且未对管线内存水进行脱水,造成管线内水击,由于总放空阀开得过大，放空线在加氢机房正面龙飞凤舞，场面非常危险，关小边界总阀后，管线甩头才停止，将 Dg80 的放空线甩弯 8m.事故原因事故原因：(1) 放空阀开得过大；(2) 边界总阀在没有脱水和暖线温度不够的情况下开得过大。事故教训：事故教训：引蒸汽时边界总阀、放空阀要关小，及时脱水，管线温度升起来后，再开大边界总阀。3939车间指令不听清，流程改错炉子熄车间指令不听清，流程改错炉子熄事故经过事故经过: :1997 年 4 月 2 日 17:00,某加氢装置准备开循环机-202 建立系统循环,主管技术员要求操作工对流程进行检查,关闭有关阀门,尤

339、其是容-203 去容-204 阀,岗位误以为打开此阀,致使充氮气后,气体串至容-204，顺罐顶排到炉前瓦斯线,造成正在运行的三十万加氢炉-101、103 火咀熄火。.事故原因事故原因: :(1) 误操作，听错车间指令；(2) 改流程“三级检查”没有落实。事故教训事故教训: :(1) 流程改动时三级检查一定要落实；(2) 在工作上操作员要把事情听清楚、问清楚才动手；(3) 开工过程中采取下指令与执行指令登记的办法，避免指令听错。4040某厂加氢吹扫带压拆法兰，污水溅出灼伤眼某厂加氢吹扫带压拆法兰，污水溅出灼伤眼事故经过：事故经过：97 年 3 月 18 日,由于容-104 压控后路不畅,车间决定从制氢边界管排引汽反吹.送汽后容-104压控低点仍不见汽,估计可能是管线堵,决定松开法兰清通, 在卸螺栓时, 总管内污水（含氨、硫化氢）喷出,溅在眼睛上, 造成轻微灼伤.事故原因：事故原因：174(1) 拆法兰带压操作；(2) 无保护措施。事故教训：事故教训：在吹扫过程中拆法兰、换阀门、加盲板等作业不得带压操作，如工艺上不能停汽，要采取必要的防范措施。4141误闻停机报警声，切断进料心太急误闻停机

340、报警声，切断进料心太急事故经过：事故经过：97 年 11 月 10 日未开的机-102 仪表突然报警,岗位操作员误以为机-202 轴振动大出现报警,没有去操作盘检查，就直接开机-202 防喘振阀,造成 50 万加氢混氢流量大量下降,而此时机-102 停机报警也响了，操作室反应岗位听到机组停机报警声后,又看见混氢突然下降,就立即将五十万加氢进料切断,切断进料 5 分钟后才知道机-202 并没有停，然后恢复进料。事故原因：事故原因：(1) 加氢压缩机岗位操作员误开喘振阀，使循环氢量大幅度下降；(2) 反应岗位没有落实机组运行状况， 仅凭停机报警声和混氢流量下降就将进料切断， 工作没有做细。事故教训：事故教训：(1) 机组出现报警，一定要去仪表盘落实报警参数，然后进行相应的操作调整；(2) 岗位上在操作喘振阀时， 在兼顾机组喘振现象的同时， 还要注意防止循环机出口流量出现大的波动；(3) 车间应规范管理，对喘振阀的使用要有一个明确、具体的制度；(4) 反应岗位在切断进料前，要落实机组的运行状态。4242改循环流程不畅通，憋漏产品换热器改循环流程不畅通，憋漏产品换热器事故经过事故经过：1996

341、年7 月5日 12:00， 某厂三十万加氢柴油腐蚀不合格,按厂调和车间批示,将柴油改回容-102,操作工在接到指令后，仅开加氢产品管排处阀门，泵-103/1 入容-102 的阀门并没有打开,造成后路不畅。换-105、空冷-108 憋漏,幸亏车间值班干部赶到,才没酿成大的设备事故。事故原因事故原因: :(1) 三级检查制度没有落实；(2) 明知换热器开始泄漏既不汇报，又不去查找原因,操作员、班长工作责任心极差。175事故教训事故教训: :(1) 流程改动一定要按“三级检查”执行,不能停留在口头上；(2) 岗位上操作出现异常情况要及时汇报，同时要认真查找原因；(3) 建立健全事故处理制度，认真落实对事故责任者的处罚，提高职工的安全意识和责任心。4343加氢炉子偏流没吃透，装置停工一个月加氢炉子偏流没吃透，装置停工一个月事故经过：事故经过：1998 年 4 月 8 日， 某厂五十万加氢需提量生产， 在提量过程中发现炉-201 两组进料流量指示变化不大，车间一方面自己查找原因，另一方面联系校炉子出口流量表和出、入口温度点。经多次反复测试， 温度差别不大， 但流量在更换表头后， 一组仍无指示。

342、20： 00 仪表工对车间有关人员说 “确实没量” 。车间主管人员未对此采取措施，仍然正常生产，21:45 岗位发现该炉对流室冒烟，请求调度停工；22:05 炉管泄漏着火， 接着发生二次闪爆，造成炉-104 烟道局部损坏，炉-201 筒体烧变形，装置停工一个月。事故原因事故原因：(1) 技术上未吃透，处理问题犹豫不决，致使炉管憋漏；(2) 没有及时向主管部门汇报情况。事故教训：事故教训：(1) 生产上出现较大的异常情况，要及时向主管部门汇报；(2) 炉子如有偏流迹象，不要再提量或关小较大的一组流量进行顶，应适当降低进料流量、操作压力，联系设备所进行检测；(3) 炉子的进料流量提不起来，一组进料流量较小或回零，原料换热器、炉入口压力比平常高，炉管颜色发红等现象出现，应果断采取停工措施。(4) 原料泵入口增加缓冲罐，泵出口循环线直接返回缓冲罐，缓冲罐顶上设有溢流排空管，以便卸压；(5) 严格要求检修质量，泵出口单向阀及所有阀门每次检修均应进行试漏。4444 加氢炉管堵塞处理不当造成反应器内件恶性损坏加氢炉管堵塞处理不当造成反应器内件恶性损坏事故经过：事故经过：73 年 4 月 9 日，某加

343、氢装置进油发现炉-401 中路炉管堵塞，用加大油量的办法将中路搞通了，25 分钟后发现系统差压由 11kg/cm2升到 29kg/cm2， 过一段时间差压又逐渐下降到 20kg/cm2。这时并未引起注意， 到 10 日凌晨又发现中路炉管不通， 再次将油量由 22 吨/时提到 34 吨/时， 仍未见效果，176又采取关旁路阀的办法来扫通炉管，但这时发现高分压力下降，反应器入口压力由 146kg/cm2升至153kg/cm2，差压达 37kg/cm2。操作员发现后，立即停油、停水，但差压还继续上升到大于 60kg/cm2，只好将旁路打开维持循环降温、停工。这次差压增大造成的恶果：催化剂粉碎；全部塔盘变形；支耳拉坏，紧固螺丝折断；衬里被拉坏；热偶管部分折断，大部分弯曲；冷氢管全部折断。事故原因：事故原因：(1) 由于采用加大油量的方法搞通炉管，当油量突然加大，使反应器负荷突然增加，床层差压增大， 易使内件破坏， 催化剂破碎， 进而又增加了反应器的阻力， 特别第二次加油后关旁路线，负荷更大，差压不断上升，以至造成反应器内件遭受严重破坏；(2) 73 年 11 月因炉-401 的 2#炉管堵塞，

344、后来突然畅通，原来存于炉管内的高温油进入床层，造成上部温度高达 600。4545 加氢炉子热点偶套管冲蚀穿孔造成停工加氢炉子热点偶套管冲蚀穿孔造成停工事故经过事故经过：74 年 1 月 30 日，某加氢装置开工进油后发现反应器 1#热电偶管喷油被迫停汽检修，停工后将四根热偶管全部拆下，发现普遍在油流冲刷方向，管子壁厚严重减薄，最薄处只有 0.5mm，所以穿孔漏。热电偶套管冲蚀情况如下表：热偶号无管规格 mm实测管径 mm最薄壁厚 mm材质1#24.56.2515.50.5苏 N102#24.56.2514.50.5N103#24.56.2515.01.4N104#24.56.2515.5N10事故原因：事故原因：(1) 该热偶管从 66 年投产至 74 年，8 年时间未曾拆卸检查过，所以对内部情况根本不了解；(2) 虽然 N10（相当于 18-8）钢能耐腐蚀，但长时间受流体的冲刷，壁厚必然减薄，乃至穿孔。4646 检修中反应器串入氢气引起爆炸检修中反应器串入氢气引起爆炸事故经过：事故经过：75 年 4 月，某第四套加氢装置停工，因当时氮气不足系统未置换合格，待二天后第二套加氢装置也停工

345、，二、四套一起置换至合格。 （一、三套继续开气） ，22 日卸完反应器 401 中催化剂，23日下午检修车间进入拆卸塔盘，当卸下两个螺丝后，反应器内突然发生爆炸，人被炸伤，12 寸的活177扳手飞出反应器四十多米之外。事故原因：事故原因：(1) 置换合格后，充氮气的冷氢线没有及时用盲板切断，致使氢气从废氢线串入反应器内；(2) 由于催化剂是硫化后的， 在塔盘支耳上有催化剂粉末或部分硫化铁粉末， 当拆卸螺栓时硫化物暴露于空气中，急剧氧化而产生火花，成为这次事故的引火源；(3) 进入反应器前未作气体分析和爆炸试验。事故教训：事故教训：(1) 装置停汽后，所有与外装置连通的管线必须加盲板；(2) 进容器前必须作气体分析，合格才能进入。4747 某厂加氢出口单向阀装反，循环机未遂事故某厂加氢出口单向阀装反，循环机未遂事故事故经过：事故经过：某套装置进入硫化阶段，二点多钟循环泵岗位发现 5#循环机出口单向阀倒气，换送气。联系钳工修理，钳工李等人来检修单向阀，检修后告诉运转试车后走了，司泵工芳组长张，启动电机运转后，用 8m/m 充压阀给压，压力表仅升到 30Kg/cm2，前卫带大法兰突然漏气，气

346、缺头上下乱颤，马达发出“乌乌”怪叫，在场工段负责同志指示立即停止充压停电，尔后班长又组织第二次试车，又发现与第一次相同现象，班长指示立即停车，找钳工检查。事故原因：事故原因：打开循环泵检查，发现出口单向阀装反。事故后果及教训：事故后果及教训：(1) 若措施不及时很可能造成马达损坏， 气罐颤动严重将使循环泵高低管线局部破裂， 其后果不可想象；(2) 在钳工新检查机泵后， 进行试验时必须谨慎、 细心， 稳步进行。 否则会出现意想不到的事故。4848加氢炉管存油着火造成重大烧伤事故加氢炉管存油着火造成重大烧伤事故事故经过：事故经过：某加氢装置在动火更换加热炉出口弯头时，管内存油着火，当场烧伤四人，其中重伤三人，轻伤一人，跌伤一人。事故原因：事故原因：(1) 加热炉内残存灯油在炉管试漏时，氮气把油吹到炉出口 U 型管处。（事后在 U 型管中取出109 斤灯油）；178(2) 忽视安全，违反动火制度，现场指挥没有问动火签字，焊工也没有找安全员签字就动火；(3) 车间没有研究具体的动火方法和措施。事故教训：事故教训：(1) 由于检修工程顺利， 进度快、 质量好、 产生骄傲思想， 没有把安全工作贯彻

347、到每项工作中去；(2) 只想到氮气是惰性气体，没想到炉内残油会着火；(3) 忽视动火制度和措施。4949加氢露点腐蚀造成炉管破裂加氢露点腐蚀造成炉管破裂事故经过：事故经过：1983 年 2 月 6 日 18 时 40 分，某加氢装置加热炉岗位人员发现加热炉风压和瓦斯流量突然下降，分配室和对流室温度上升，燃烧室由 700下降到 600，操作人员判断是热偶失灵，找来仪表工效验。19 时 30 分，又出现风机的电机电流由 47A 下降到 37A。经检查均未发现任何异常，认为可能是由于烟道循环旁路挡板开大造成的。因此，又将挡板关小一个眼，但炉膛负压仍然波动，19 时 55分，加热炉突然熄灭。这时岗位人员立即报告。随后车间、厂调及有关厂长赶到现场，经研究决定重新点炉。于是开始进行炉膛置换，烟道憋压。20 时 25 分，正当炉膛取样分析尚未完成时，风机突然发出异常的响声，自动停车，装置停产。事故原因：事故原因：(1) 经对加热炉炉管分组进行氮气试压， 发现加热炉新氢加热段第一组破裂， 证明当时是由此泄出氢气，而漏出的氢气在对流室出口处立即燃烧，使循环烟气的温度不断上升，炉膛出现正压，造成加热炉灭火

348、；(2) 由于风机循环烟气的温度（600以上）超过叶轮的工作温度（420），造成叶轮脱落撞击甩掉，机轴弯曲变形、自动停车；(3) 露点腐蚀。该炉管使用近 20 万小时，新氢加热段第一组位于对流室末端烟道附近。烟道温度 250左右，由于管内新氢入口温度约 30，出口约 140，致使前 20m 炉管外壁温度长期在低于烟气露点（140160）下使用，因而造成管壁严重腐蚀减薄；(4) 有关人员缺乏对异常现象的判断能力， 在近两个小时的处理过程中， 均未能避免事故的扩大。5050带压加盘根，漏氢气自燃起火带压加盘根，漏氢气自燃起火事故经过：事故经过：1982 年 10 月 27 日，某加氢精制车间氢压机出口阀加盘根堵漏时，氢气喷出发生火灾。烧伤179一人，烧坏氢压机的附属仪表、电气附件等，直接经济损失为 6966 元。10 月 15 日，车间组织设备检查中，发现氢压机 202 出口阀盘根是一个漏点。10 月 16 日至 21日，因原料不足，装置临时停车。10 月 18 日，车间把堵漏项目落实到班。10 月 27 日，正常生产期间，三班利用副班时间组织岗位人员进行堵漏。当氢压机岗位两名工人来到机房

349、，准备对机 202 出口阀盘根堵漏时，看见机-202 正在运转。他们便同当班操作工将机-202 切换到机 102/1，机-202停运。 当班的一名操作工也主动协助副班的同志， 拆卸机-202 出口阀盘根压盖螺丝。 在拆卸过程中，他们发现盘根往外推出，知道还有压力，一人便去将机-202 放空阀打开，一人继续拆压盖螺丝， 当螺丝全部拆完时，氢压机系统内压力 23kg/cm2 的氢气从盘根箱喷出来，立即着起大火。 在消防和其他工人、干部奋力扑救下，将大火扑灭。事故原因：事故原因：(1) 堵漏工人不懂工艺流程和阀门结构原理。氢压机 102/1、102/2 和机 202 的出口是连通的并与系统相通。而出口阀门是截止阀，因不懂截止阀的结构，误认为与闸板阀原理一样，冒险带压加盘根是造成事故的根源；(2) 车间管理不善，堵漏本应在停车期间内完成，但未督促检查，以致在正常运转中堵漏，造成事故发生。5151缺少常识造成窒息，措施不当救人牺牲缺少常识造成窒息，措施不当救人牺牲事故经过事故经过：压缩车间开动一台压缩机向某加氢装置 101 反应器送氮气置换。 17 时 30 分， 检查科一名女化验工在工程公司建

350、筑队一名瓦工的协助下，一起到 101 反应器取样做含氧分析。取样过程中，不慎将负压取样器掉入反应器内距上盖 1.5m 第一层塔盘上。 在不了解反应器内能否进人的情况下， 这名瓦工就跳进去并立即晕在里边。在反应器上班的化验工，看到后就大声呼救。协助并负责该项工程的一名班长对一起赶到现场的人喊“快救人” ，一边毫不迟疑地跳进反应器。一只手托着里边的人， 上边人员将窒息在一层塔盘里的人抢救出来。但这位班长却又晕倒在里边，并从一层塔盘掉到反应器的深处，给抢救工作带来更大的困难。经采取各种方法，多次下到反应器内进行营救，19 时 30 分才将这名班长抢救出来，终因氮气窒息时间过长（在反应器内 55 分钟）抢救无效死亡。事故原因：事故原因：(1) 对检修 101 反应器这项工程的各级人员及有关部门， 只注意了怎样防止火灾和爆炸这类大的危险，忽视了细小环节上的事故预想，出现了安全工作上的死角；(2) 对氮气窒息的危险性认识不足，宣传教育不够，职工缺乏这方面的知识180(3) 危险作业场所缺少必要的小型抢救器具和设备。5252硫化物自燃，污油罐爆炸硫化物自燃，污油罐爆炸事故经过：事故经过：1986 年

351、 10 月 25 日 7 时 35 分，加氢车间污油罐突然爆炸起火，历经 40 分钟将火扑灭。虽无人身伤亡，但该罐报废。直接经济损失 0.75 万元。污油罐是溶剂为 250m3的立式常压罐（直径 6.64m，罐高 7.2m） 。1982 年 9 月建成后，先做碱罐使用，后改作做装置开停工和生产不正常时排放废蜡和润滑油的污油罐。加氢车间投产以后，燃料瓦斯冷凝液也排放到该罐内。1986 年 10 月 7 日，经车间研究决定将氢压机一段出口分液罐（容积为 0.075m3,压力为 3.724Mpa）中凝缩油，也通过瓦斯分液罐的排凝管线送入污油罐。事故前罐内所存废油有约 1m 高的液位，没有物料进出，加热管阀门处于关闭状态。7 时 35 分，在污油罐处于静止的状态下，爆炸事故突然发生。事故原因：事故原因：污油罐储存的加热瓦斯凝缩油及压缩机的凝缩油，都含有硫化氢。生产过程中，与设备长期接触生成硫化铁等。硫化物自燃是造成这次事故的主要火源。事故教训：事故教训：今后对任何改动工艺的项目都要进行严格把关，必须经过有关科室和总工程师的审批，并办理必要手续。同时，还要结合工艺变化，及时完善操作规程，加强对职

352、工的技术培训，消灭事故隐患。5353 不戴呼吸器中毒，错戴滤毒器救人不戴呼吸器中毒，错戴滤毒器救人事故经过事故经过：1987 年 1 月 9 日 15 时 40 分，加氢裂化车间一名班长在救人过程中，被硫化氢熏倒，2 人中毒死亡。当时，某建筑工程公司民工队在加氢装置承包一项任务。一民工戴隔离式防毒面具（软管式呼吸器） ，在装置外东侧公路旁含硫污水井内掏污泥。下井后第一桶还没掏满，他就站起来，随手摘掉防毒面具，立即被硫化氢熏倒，此时，在 50 米以外干活的车间四班班长听到呼救声后，立即赶到现场，戴上一个活性碳滤毒器，就下井救人。因滤毒罐不防硫化氢也被熏倒。经抢救无效两人死亡。事故原因：事故原因：这次事故是由于民工安全意识淡薄引起的。本来在 1.75 米深的下水井作业，已经戴好软管式呼吸器。可是，民工在井内自己把呼吸器摘掉，失去了防护作用，当场被硫化氢熏倒。班长下井救人所用滤毒罐，实际不防硫化氢，预防措施不力，结果也被硫化氢熏倒。1815454开泵不遵章，罐爆伤多人开泵不遵章，罐爆伤多人事故经过：事故经过：1991 年 11 月 1 日 15 时 07 分， 加氢装置在处理混氢原油与反应副

353、产物换热器堵塞， 恢复生产过程中，由于高压氢气反串入低压脱氧水罐，造成该罐超压爆炸，一人重伤，多人轻伤。直接经济损失 0.89 万元。事故前，反应系统压力达到 6.5Mpa，反应温度升到 250，按工艺条件规定，开高压注水泵向分馏塔进料与反应物换热器注水。司泵工在泵出口压力只达 5.0Mpa 时，就打开出口阀。 当第二道出口阀打开两扣时，致使 6.5Mpa 高压系统氢油混合气反串，经循环阀回窜至低压脱氧水罐，造成该罐超压物理性爆炸。事故原因：事故原因：(1) 司泵工违章操作；(2) 设备有一定缺陷，高压注水泵出口至换热器管线安装的二道止逆阀不起作用；(3) 设计留有隐患。低压脱氧水罐没有设计安装安全阀，只安装了止逆阀，但效果不好。5555 某厂加氢安全阀启跳不复位，管线断裂着大火某厂加氢安全阀启跳不复位，管线断裂着大火事故经过：事故经过：1993 年 8 月 26 日 6 时 23 分，加氢裂化装置开工过程中，发生一起火炬管线断裂爆燃着火事故。事故直接经济损失 8.463 万元。加氢裂化装置推迟开工 15 天。当日零点班操作工接班后，见容器、塔液面达到 50%左右时，即关闭界区低氮油阀

354、，停止收低氮油。此时反应分馏继续低氮油大循环，反应系统保持恒温恒压， 高压分离器 D102 顶压力调节仪表手动操作。凌晨 3 时，D102 压力为 15.61Mpa。由于关界区低氮油阀停止收低氮油，反应系统低氮油循环量减少，D102 与低压分离器 D103 液面下降。操作工即通过液位控制仪表及室外开工旁路线手阀调整液位，之后便在岗位打盹睡岗。4 时 30 分，D102 压力升到 16.5Mpa，开始超压。6 时 07 分，升到 17.16Mpa 顶安全阀启跳。由于安全阀动作期间 O 型密封圈损坏，安全阀失控不能复位， 排放量增大。大量高压气体排入火炬管网，致使火炬管线受到强烈冲击，发生前后位移、左右摆动及上下振动，造成 9#路与 7#路之间 200 多米管线从管架上甩落地面。6 时 30 分，在距火炬约 100 米处两个焊口发生断裂，大量可燃气体高速喷射出来并迅速扩散，约有 15 米长的火炬管线从 5 米高的龙门架上掉落， 与地面碰撞产生火花， 引爆可燃气体， 在断裂口处着火燃烧。事故原因：事故原因：(1) 加氢裂化车间当班操作工违反劳动纪律、工艺纪律、操作纪律，在岗位上睡岗，致使 D

355、102182压力超高长达一个半小时，未及时发现和调整，造成安全阀启跳。启跳后又没有及时进行处理，致使安全阀指挥阀阀芯的 O 型密封圈损坏，安全阀不能复位，大量气体放入火炬管线；(2) 脱硫车间管线工脱水不认真，致使加氢裂化火炬线内存液。当加氢裂化安全阀启跳后，大量高压气体喷出，高速气体在管内流动时将液体推向前方，在管线高跨前积聚产生水击，使管线受到强烈冲击而甩落、断裂。5656硫化氢中毒事故硫化氢中毒事故事故简况：事故简况：2004 年 11 月 29 日 0 时 10 分左右，某厂安装维修公司仪表工王某某（男，36 岁）在某厂直柴加氢装置进行仪表维修时，发生硫化氢中毒严重昏迷，最终抢救无效于 11 月 30 日 17 时 35 分死亡。11 月28 日23 时 50分， 仪表维护班王某某、 魏某某接到直柴加氢装置脱硫汽提塔回流罐 V3205液位指示失灵的通知后，在当班班长的陪同下一起到现场进行处理。29 日 0 时 10 分左右，王某某在处理回流罐 V3205 液位浮筒底部排凝阀时，含有硫化氢的烟雾突然从排凝阀排除，没有任何防范的王某某当即中毒晕倒。闻讯赶来的人员将王某某转移到通风处

356、，进行人工呼吸抢救。0 时 15 分，医护人员赶到并送往医院抢救，最终抢救无效，于 11 月 30 日 17 时 35 分死亡。事故原因分析：事故原因分析：死亡直接原因是硫化氢中毒。事故发生的主要原因是作业者违章作业，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪；作业单位未按集团公司硫化氢防护安全管理规定的有关条款要求，落实安全措施。按规定含硫化氢介质的采样和切水作业应为密闭方式，不允许直接排入大气。对危险作业未按规定办理作业票，没有明确监护人，随同作业人员也没有认真履行监护责任。深层次原因还在进一步调查分析中。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：(1) 认真落实各级安全生产责任制。(2) 加强直接作业环节的管理，坚决遵守规章制度，认真做好风险识别和危害分析，避免冒险野蛮作业，坚决做到没有进行危险分析的作业不干，杜绝任何侥幸心理，杜绝“低、老、坏”现象，确保各种作业安全进行。(3) 对所有涉及硫化氢等剧毒危险化学品的场所进行全面的检查。 主要检查是否按照相关制度要求建立健全各种安全防护设施， 有无突发事故的紧急应救措施， 现场设备是否完好， 有无跑、

357、冒、滴、漏现象等。183(4) 进一步加强仪表、电气和检维修作业的管理，完善机、电、仪与工艺的确认单制度。特别是要加强维修、维护时和工艺、操作人员的联系，从而保证装置的安全运行。184第十篇第十篇第十篇第十篇制氢制氢制氢制氢装置事故汇编装置事故汇编装置事故汇编装置事故汇编1 1凝结水带轻油，焊工点试引大火凝结水带轻油，焊工点试引大火事故经过：事故经过：89 年 4 月 26 日, 某制氢装置在更换转化炉配汽阀时, 由于腐蚀严重螺栓拆不动,需动火处理.车间安全员到现场察看后, 认为不具备条件没有开火票. 下午建安找主管施工的设备技术员开火票,经领导签字后开始动火， 16:00 安全员外出有事回来, 赶紧命令建安停止动火, 将管线放空阀打开，放出的凝结水有油花,与车间商讨处理对策.16:10 建安焊工用关小的焊枪点试凝结水,迅速引起大火, 火苗达两米多高。经车间奋力抢救,两分钟后熄灭. 制氢配汽部分仪表管线烧坏.事故原因事故原因: :a管 线内 有 存油 , 管 线吹 扫 不干 净;b青 工对 现 场的 危 险性 认 识不 够;c车 间火 票 管理 存 在问 题 ；d看 火人 失 职。事故

358、教训：事故教训：a停 工吹 扫 不能 留 有死 角;b建 立停 工 吹扫 档 案, 做 到有 账 可查 ；c检 修人 员 安全 意 识非 常 差, 应 加强 对 检修 队 伍的 安 全教 育 ;d严 格把 好 火票 的 开票 、 审票 关 ；e安 排一 些 责任 心 强、 懂 岗位 流 程的 操 作员 看 火。2 2注氨软管破裂，液氨泄漏伤人注氨软管破裂，液氨泄漏伤人事故经过：事故经过：89 年 11 月 21 日晚 8:00,某制氢装置转化岗位采用洞氮制氢转化剂 46-1 46-2 进行制氢,按要求须用氨裂解氢还原,在向系统充液氨过程中,连接槽车与系统之间的软管突然破裂(当时槽车内液氨用氮气充压 1.05MPa,系统压力 0.8MPa),液氨溢出将在附近的两同志轻度灼伤.事故原因事故原因: :a软 管破 裂, 软 管本 身 存在 质 量缺 陷 ，对 软 管检 查 不细 ；b临 时性 工 艺, 虽 制订 了 对策 , 但 对具 体 情况 研 究不 够 ,对 可能 出 现的 事 故估185计 的不 充 分， 防 范措 施 不到 位 。事故教训：事故教训：a根 据装 置 的实 际 情况 ,

359、 拿 出具 体 可行 的 开工 方 案；b在 开工 过 程中 必 须对 可 能出 现 的情 况 要有 预 防对 策 ;c设 备本 身 要完 好 , 不 能留 有 隐患 。 这是 一 起重 大 未遂 事 故，大 量液 氨 溢出能 使人 窒 息、 灼 伤 , 同 时燃 着 的两 个 炉子 F-301 、302/2 靠 得很 近 . 氨 气扩散 到其 附 近 , 可 能出 现 爆炸 事 故.3 3责任心不强，干锅还不知责任心不强，干锅还不知事故经过事故经过: :92 年 4 月 8 日 8：20，某制氢司水岗位换-307 液控自 19:20 开始出现阀卡. 给水量逐渐减少,换-307 液位逐渐降低. 21:00 转化低变入口温度达到 310, 查找原因是换-307 干锅所致。于是转化岗位对低变入口开急冷水降温，司水开付线维持正常操作.事故原因事故原因: :a控 制阀 卡 , 造 成给 水 中断 ；b盯 表不 紧 , 巡 检制 度 未落 实 ，责 任 心不 强 ；c低 变入 口 温度 升 高 , 司 水岗 位 和转 化 岗位 联 系不 够 ；d操 作员 素 质不 高 ；事故措施事故措施: :a

360、提 高班 组 的整 体 操作 水 平， 加 强岗 位 之间 的 协调 与 配合 ；b加 强职 工 的安 全 意识 和 责任 心 教育 ；c加 强对 班 组的 工 艺纪 律 ，操 作 纪律 、 劳动 纪 律的 考 核；d强 化设 备 的本 质 安全 .4 4瓦斯带柴油，炉管烧穿生产停瓦斯带柴油，炉管烧穿生产停事故经过事故经过: :92 年 11 月 2 日上午 9:00,仪表工修完加氢低分罐容-104 沉筒后与岗位操作员打招呼说修好了. 操作员没到现场检查玻璃板的实际液位与沉筒指示是否相符。12:00 操作员巡检时发现容-104 满,制氢岗位发现转化炉 F-302/1 烟囱冒黑烟. 迅速告诉班长. 班长要求转化岗位加强瓦斯分液罐脱油. 但此时柴油已经进入 F-302/2 瓦斯管线.炉膛内烟雾浓浓,迅速关闭东头瓦斯阀, 但温度仍上升至 1050,至 17:00 转化炉东头温度上升至 1100, 看火孔冒火, 车间估计是转化管破186裂. 于是停工. 共 12 根炉管烧坏.事故原因事故原因: :a低 分罐 容-104 沉 筒失 灵 , 造 成瓦 斯 带油 ；b岗 位操 作 员责 任 心不 强

361、, 未 校对 沉 筒是 否 修好 ；c领 导对 隐 患重 视 不够 , 此 沉筒 失 灵已 反 映多 次 ；d处 理 不 及 时 ,岗 位 操 作 员 素 质 低 .容 -104 满 后 ,未 关 压 控 截 止 阀 .使 柴 油继 续流 入 瓦斯 线 ；e判 断事 故 的能 力 较差 和 经验 不 足.事故教训事故教训: :a仪 表校 完 表后 ， 操作 工 要到 现 场检 查 和核 实 一次 表 的准 确 性。b巡 回检 查 不能 走 过场 。c操 作工 的 责任 心 要加 强 。d加 强对 职 工的 技 术素 质 培训 ，对 一些 关 键部 位 ，应 制定 事 故处 理 预案 ，以 提高 操作 工 的事 故 处理 能 力。5 5停工吹扫不干净，管线存油烧大火停工吹扫不干净，管线存油烧大火事故经过：事故经过：1993年 3 月8 日15:30,某制氢原料泵P-301/1 动火,入口管线内存油较多,在动火过程中发生着火,看火人不在现场,后来车间领导及时赶到制止了事故的扩展。事故原因事故原因: :a停 工吹 扫 不彻 底;b动 火前 放 空阀 未 打开 , 检 查不 细;c看 火人 不

362、 在现 场,“三 不动 火 制度 ” 没 有落 实 。防范措施防范措施: :a停 工 吹 扫 各 负 责 人 要 在 现 场 把 关 ,保 证 各 管 线 都 扫 到 ， 并 有 足 够 的 吹 扫 时间;b动 火前 扎 扎实 实 落实 好 各项 安 全措 施 ，措 施 应尽 量 细致 具 体;c“三 不动 火 制度 ” 一 定要 落 实；d看 火监 护 人要 安 排责 任 心强 、 懂岗 位 流程 的 操作 员 。6 6气密不小心，摔得人马仰翻气密不小心，摔得人马仰翻187事故经过：事故经过：95 年 4 月 15 日某厂制氢加班气密,15:30在反-302/2 底部平台上对出口法兰进行气密检查,15:35 检查完后起身时,右脸撞在反应器底部出口卸料口法兰上,所戴眼镜钩刺破右耳耳缘,人昏迷后从 2.4 米高(距地)的平台坠落, 右脸擦伤, 送医院治疗.事故原因事故原因: :a对 周 围环 境 状 况 有些 麻 痹 大 意 ,虽 然 有平 台 ， 但 身体 探 到 平 台外 ， 人 的 重心外 移， 实 际上 已 经是 高 处作 业 了， 没 有系 安 全带 或 采取 其 它安 全 措

363、施 ；b平 台有 两 米多 高 没有 防 护栏 杆 。事故教训事故教训: :a凡 高空 作 业均 要 系好 安 全带 、 或采 取 其它 安 全措 施 ；b高 处平 台 防护 栏 杆要 完 善；c气 密时 , 应 安排 两 人一 组 ,做 到相 互 照顾 ；d车 间主 管 人员 安 排工 作 前要 交 清安 全 事项 。7 7停机不及时，轴瓦烧坏损失重停机不及时，轴瓦烧坏损失重事故经过：事故经过：95 年 7 月 21 日 15:00 由于外单位一台 250KW 拖动电机被烧坏,引起电网波动， 某制氢装置原料气压缩机-402/2 润滑油泵停运，15:10 正在打扫卫生的当班操作员听到机体油箱内摩擦声比较大，立即赶过来，发现油泵已停，油箱内正向外冒烟，立即打电话找车间主管设备员，先是办公室，后大操作室再到加氢机操作室，15:20 车间设备员到现场后，发现摩擦声增大，看窗内模糊不清，立即停机，换至机-402/1 运行。16:00 钳工打开油箱盖后发现轴瓦烧坏，两个十字头钨金熔化。事故原因事故原因: :a岗 位处 理 不果 断 、不 及 时；b机 -402/2 油 压联 锁 取消 ；c电 网

364、受 到 冲击 。事故教训：事故教训：a岗 位判 断 和处 理 问题 要 果断 、 及时 ；b仪 表 将油 压 联 锁 拆走 ,当 天 要处 理 完 ， 否则 要 有 其 它的 保 护 措 施， 或 者 换 机操 作；c提 高操 作 员处 理 突发 性 事故 的 能力 ， 严格 顶 岗考 试 。1888 8水入瓦斯线，炉子熄火装置停水入瓦斯线，炉子熄火装置停事故经过：事故经过：1996 年 7 月 2 日3 日某厂制氢湿法脱硫做开工前的准备工作。7 月 4 日塔-403 水洗。采取边补水边放水的方法。车间负责人特别强调要注意塔-403 液位,防止塔满。班长安排一女操作工盯表，10:00 该女工回家。班长安排另一操作工代看。11:30 该厂焦化来电话说富气背压高，岗位及班长意识到塔-403 可能满。立即加大放空。停止给水，但因满塔的时间过长，水入塔-301，又满入瓦斯线，致使瓦斯线内带水，三十万加氢炉-101、103 火咀熄灭，产品改循环。事故原因事故原因: :a岗 位操 作 人员 工 作不 主 动,盯 表和 玻 璃板 不 紧 ;b岗 位上 玻 璃板 不 清楚 ,仪 表失 灵 ,车 间未

365、及 时安 排 人员 整 改;c班 长 批假 换 人 后,对 新 安排 水 洗 的 操作 工 没 有 交清 生 产 状 况和 应 注 意 的安 全事 项， 也 没有 及 时和 车 间主 管 开工 的 技术 员 通气 。事故教训事故教训: :a班 组在 另 外安 排 人员 代 岗时 ，要 将岗 位 上的 生 产情 况 和注 意 的安 全 事项 交 清楚 ；b操 作工 责 任心 要 加强 ；c开 工初 期 确保 仪 表完 好 投用 ；d容 器、 塔 的玻 璃 板不 清 楚要 及 时清 洗 或更 换 。9 9故障处理不及时，轴瓦烧坏损失重故障处理不及时，轴瓦烧坏损失重事故经过：事故经过：1996年 7 月25 日0:30 某厂制氢车间值班干部在巡检过程中听到原料压缩机机-402/2 有 “哐当”“哐当” 的撞击声,迅速跑到该机组旁,见响声没有了， 但机组振动仍很大,立即到制氢机操作室吩咐操作工停机,并与主操作室联系保护转化剂.0:33 分听到“轰”的一声,车间干部及操作员立即跑到现场,见该机二段隔离段看窗崩裂,从活塞杆密封处漏出气体着火， 于是紧急停车.事后检查发现该机二段十字头销完全脱落，另

366、外该机滑道、推杆严重损坏.事故原因事故原因: :a维 修 单 位 检 修 过 程 中质 量 不 过 关 , 二 段 十 字 头 销 背 帽 脱落 , 引 起 该 机 部 分配 件损 坏 ；b机 组安 装 的质 量 差， 机 组、 相 关管 线 振动 大 ；189c车 间发 现 后处 理 不果 断 。事故事故教训教训: :d注 重把 好 机组 检 修后 的 验收 关 ；e往 复式 压 缩机 气 缸内 出 现清 脆 的金 属 撞击 声 ，应 紧急 停 机处 理，决 不能 瞻 前顾 后；1010下班之前忙升温，炉管烧坏酿事故下班之前忙升温，炉管烧坏酿事故事故经过：事故经过：1998 年4 月 19日某厂制氢炉进入配氢配汽还原过程中， 按车间要求以50/h 向集合管出口800升温，因转化炉火咀堵塞严重，当班两操作工及一名副班长在外清火咀； 到 24 时集合管温度仍在550左右，距交班还有 1 小时，班长提醒操作工，岗位人员于是调整火咀，至 24:50 集合管温度达到 700以上，炉子中部几根炉管颜色发白，又立即降温，造成几根炉管表面出现斑点。事故原因：事故原因：未按操作规程执行升温速度，致使炉

367、管局部严重过热。事故教训：事故教训：a严 格按 操 作规 程 执行 操 作；b班 长在 安 排工 作 时要 全 盘兼 顾 。1111开机不按规程做，差点酿成大事故开机不按规程做，差点酿成大事故事故经过：事故经过：1998 年 7 月 29 日某厂因雷击造成全厂停电，制氢装置处于循环停工状态，进料压缩机由于电刷摩擦出现火星，主管技术员安排操作工停机并联系电工。电气调度员来处理好后， 通知试车。盘车后未将盘车杆拿下，也未将盘轴器退出，就到操作室启动电机，机组启动后，电气调度员见机组起动，盘车杆没取下很危险，立即冲上去拿下，并告诉操作员停机。事故原因：事故原因：a没 有按 照 开机 程 序一 步 一步 的 检查 ；b大 型机 组 的开 、 停没 有 按照 “ 三 级检 查 的原 则 ”进 行；c操 作员 工 作马 虎 ，责 任 心不 强 。事故教训：事故教训：a大 型机 组 的开 、停 操作 员 、班 长 、车 间主 管 干部 或 值班 干 部要 到 现场“ 三 级检 查 ” ；190b严 格按 规 程一 步 一步 开 机；c操 作工 的 责任 心 要加 强 。1212锅炉已空当作满，干锅还

368、不知锅炉已空当作满，干锅还不知事故经过：事故经过：99 年 4 月 2 日 8：20 某厂制氢岗位操作员发现锅炉汽包液位高，一人到现场关小进水量，一人在汽包现场看玻璃板。由于水和玻璃板的颜色不好分辨，且操作经验不足，将玻璃板看成满，其实此时锅炉已经干锅，在玻璃板旁白忙了近一小时。事故原因：事故原因：a新 工操 作 经验 不 足， 基 本知 识 不扎 实 ， 在 容 -306/2 现 场近 一 小时 ， 没 有用“叫水 法” 判 断锅 炉 有无 液 位；b内 操盯 表 不紧 ， 液位 下 降直 到 空都 没 有及 时 发现 。事故教训：事故教训：a新 工要 加 强技 术 学习 ， 车间 顶 岗考 试 要把 好 关；b发 现锅 炉 的液 位 不知 道 在什 么 位置 ， 及时 用“ 叫 水法 ” 判 断液 位 的位 置 ；c内 操要 盯 紧表 ， 听到 报 警声 要 立即 查 明情 况 ；d班 长在 安 排工 作 时要 考 虑操 作 员的 实 际工 作 能力 。1313联锁不切除，校表机组停联锁不切除，校表机组停事故经过：事故经过：99 年 5 月 5 日上午，某厂制氢压缩机机-402/2

369、 换至机-402/1 后，岗位人员发现机-402/1 一次油压表与操作室二次表不相符，联系仪表工校表，因没有切除联锁就直接校表，引起该机组停运。事故原因：事故原因：仪表工与操作工对此表的控制性能不了解，技术素质差。事故教训：事故教训：a校 验制 氢、加 氢压 缩 机的 联 锁仪 表 时，先 要将 该 表的 联 锁功 能 切除 后 再进 行校 验；b岗 位操 作 员、 仪 表工 素 质低 ， 应加 强 技术 学 习；c在 该类 联 锁仪 表 的一 次 表上 挂 仪表 警 示牌 。1414校表不开引出阀，开工水泡催化剂校表不开引出阀，开工水泡催化剂事故经过：事故经过：19199 年 6 月 4 日某厂转化炉开工过程中，转化炉配汽后，分水罐液位满，水带入制氢循环机， 再进入转化炉，使床层温度下降几十度。事故原因：事故原因：a分 水罐 液 位一 次 表在 仪 表工 校 表后 ，上、下 引出 阀 没有 及 时投 用，造 成二 次表 无显 示 ；b配 汽后 现 场玻 璃 板没 人 盯；c内 操经 验 不足 ， 转化 炉 床层 温 度突 然 下降 几 十度 还 不知 道 原因 ；d班 组在 开 工时

370、 人 员组 织 上不 得 力。事故教训：事故教训：a仪 表工 校 完表 后 ，操 作工 要 到现 场 对一 次 表的 准 确性 进 行核 实，并 检查 一 次表 是否 投 用；b转 化炉 配 汽时 ，分 水罐 液 位玻 璃 板现 场 要有 专 人盯 ，液 位起 来 后及 时 投用 液控 ；c开 工过 程 中车 间 、班 组 要有 得 力的 人 员对 关 键步 骤 把关 ；d人 员组 织 上分 工 要细 ， 责任 要 明确 。1515石脑油质量变差，一段炉触媒结炭石脑油质量变差，一段炉触媒结炭事故经过：事故经过：1991 年 6 月 10 日，某厂发生一段炉催化剂结炭事故，合计停工 8 天，更换催化剂 34.7 吨。 直接经济损失 110 万元。5 月 31 日，年度大检修后恢复生产。6 月 5 日 8 时，出现终脱硫含量超标（指标0.2ppm，实际 0.27ppm） ，经调整工艺参数后恢复正常。6 月 9 日 8 时，一段炉 3 米处温度、炉管压差和工艺气中甲烷均呈上升趋势，虽立即减了负荷但仍未见好转。10 日 7 时 30 分，终脱硫硫含量再次超标，且高达 0.73ppm。10 时

371、30 分，终脱硫硫含量上升至 2.50ppm，严重超标。此时，一段炉出现 19 根炉管变红，炉管压差由 0.22Mpa 急剧上升到 0.249Mpa。紧急停工进行检查，发现一段炉炉管上部 3米呈不同程度结炭。事故原因：事故原因：提供原料的炼油厂常减压装置常二线和常顶之间的跨线上，没有及时加盲板，使常二线组分漏入石脑油中，引起石脑油质量恶化。在正常石脑油加氢工艺条件下，钴钼催化剂对高沸点的硫化物是脱不掉的，这是导致终脱硫超标和一段炉转化催化剂硫中毒以及产生高级烃热裂解结炭的主要原192因。事故教训：事故教训：质量管理制度执行不严。某厂由于石脑油质量引起一段炉结炭事故，已是第三次。这次事故发生前 9 天中，某厂对石脑油进行分析，其干点时有超标。但由于对严格控制某厂用石脑油干点指标的重要性认识不足，未采取进一步处理措施，导致事故发生。1616胶管送液态烃，崩开起火胶管送液态烃，崩开起火事故经过：事故经过：1983 年 7 月 23 日，某炼油厂制氢车间南套制氢装置因液态烃喷出，发生火灾事故。烧坏仪表导线和阀门配件，直接经济损失 3 千多元。从 6 月 30 日开始， 该厂安排南套制氢装置改烧

372、液态烃。 但液态烃有时供量不足。 7 月 7 日开始，车间生产管理人员为了保证生产，叫操作工用 Dg20 长 3 米多的新消防蒸汽胶皮管，从原料泵 301/1出口排空阀短管处接至液态烃蒸发器，用抽余油做补充，维持生产。7 月 20 日，热裂化装置的瓦斯投入管网后，液态烃压力由原来的 0.45Mpa 升高到 0.9Mpa，未引起注意。由于胶皮管不耐油，使用时间长，胶皮管变质硬化，捆绑不牢而甭脱。液态烃喷出后扩散至 10 米远的加热炉处，遇明火发生爆炸，造成火灾。事故原因：事故原因：没有树立 “科学第一”的思想，只顾生产，忽视了安全，不讲科学，采用了不耐油的消防蒸汽管做输油管以致酿成事故。1717法兰未紧固，开阀引大火法兰未紧固，开阀引大火事故经过：事故经过：1987 年 6 月 23 日 13 时 40 分，某炼油厂合成车间发生爆炸火灾事故，11 人被烧伤，其中 1 人因伤势过重，抢救无效死亡。其他均轻伤。22 日，合成车间制氢装置计划检修已结束，进入开工阶段。15 时 40 分，机械工人拆除了进装置瓦斯管线上北侧的一个盲板。接着，他们又开始拆除该管线上南侧的一个盲板。当盲板抽出，法兰尚

373、未紧固时，合成车间操作工误认为法兰已装好，便将进装置瓦斯管线上北侧阀门打开。该管线南北两侧相通，0.29Mpa 瓦斯从南侧尚未装好的法兰处喷出。虽然这名工人当即发现并关闭阀门，但瓦斯已经扩散，遇工作中的直流电焊机火花引燃，发生空间爆炸，致使在现场工作的多人烧伤。事故原因：事故原因：操作工违反安全操作规程。没有按安全技术规程规定： “在装置进料前，要改好流程，开始193进料时，操作员要及时沿进料流程认真检查一遍，严防跑、冒、串”的要求执行，而是麻痹大意、违章操作，盲目开阀所致。车间领导对开工组织不严密，互相不通气，缺少工种间协调统一，安全措施不落实。在管线复位工作未完成，现场动火未结束，检修人员未撤离的情况下，就提前开阀引瓦斯，终使事故发生。1818条件不足急点火，违章操作炉膛爆条件不足急点火，违章操作炉膛爆事故经过：事故经过：1985 年 5 月 4 日 3 时 45 分，某厂一段转化炉 B 室在点火烘炉时，发生炉膛爆炸。炉膛耐火砖部分震落，炉墙西侧向外凸出变形（最大 441mm）中间 6 根 300295 工字钢立柱随炉墙弯曲变形，与炉顶接口处的连接螺栓拉断。事故造成直接经济损失 1

374、1.665 万元，拖延开车时间 8 天。5 月 3 日 19 时 30 分，车间主任根据全厂安排，布置 4 日零点班点火烘炉，并由生产副主任在车间指示本中作了书面指示。零点班接班后，作了点火准备，并通知中化采样分析。中化分析工只对 A、B 两室中的 A 室分上、中、下采了样，并于 2 时 05 分报出了炉膛上、中、下分析数据报告单。操作班长以为是两室数据合写在一起的，即盲目点火。点火时，他们发现有部分烧嘴阀门处于开的位置，但未引起重视，只是随手关上。直到 3 时 45 分，先对 A 室大烧嘴点火成功，随即转身对 B室第一排 7 号大烧嘴点火。当火把刚接近风门处，便发出猛烈的爆炸。事故原因：事故原因：a点 火前 ，没 有认 真 检查 各 烧嘴 阀 门和 燃 料气 管 线阀 门 ，以 及烟 道 气挡 板 的开关 状态 ， 并加 以 确认 。 事故 后 仍发 现 B 室 有 10 个 阀门 没 有关 闭 ；b没 有按 程 序要 求 ，先 启动 燃 料系 统 ，建 立炉 膛 负压 及 置换 后 ，再 采样 分 析确认 合格 后 才能 点 火 。而 是在 点 火过 程 中才 发 现燃 料 系统

375、总 阀门 未 启动 ，启 动后 又没 有 重新 取 样分 析 ，便 点 火；c取 样 应分 A、 B 两 室 ，各 采 上 、 中、 下 共 6 个 样 进行 分 析 。 当中 化 只 报 出 3个 数据 时 ，就 误 认为 是 代表 A、B 两 室， 实 际上 只 分析 了 A 室 ；d当 启动 燃 料系 统 后， 液 化石 油 气通 过 没关 严 的阀 门 ，经 阀 门进 入 了炉 膛 ，没有 经过 良 好置 换 ，形 成爆 炸 性气 体 ，而 报出 的 分析 数 据又 没 有代 表 性 。这 样点 火， 必 然造 成 炉膛 爆 炸。1919阀门未关串入蒸汽，触媒水合造成粉碎阀门未关串入蒸汽，触媒水合造成粉碎事故经过事故经过: :1989 年 5 月 13 日，某厂中修 5 天后开车。15 时 30 分，辅锅点火。14 日 6 时，中压蒸汽管网194升至 3.8Mpa，操作人员在现场发现一段炉前蒸汽响声异常，即再次去关中压蒸汽管线往一段转化炉的两个截止阀（实际已关严）10 时 30 分，再对转化系统充氮气置换后充压至 0.3Mpa。点火前有关人员再次检查一段炉各有关阀门，但未发现辅

376、锅至一段炉蒸汽线上到放空器的两个截止阀未关。16时 20 分，炉前放空响声增大，并发现转化管上部法兰烫手，一段炉触媒 13 米处的温度 118125，因此判断一段炉触媒已漏入蒸汽。为防止蒸汽继续漏入系统，当即将转化系统压力用氮气充至0.50.55Mpa， 一段炉点火进行氮气循环升温至氨分解，见炉前蒸汽放空异常，即到现场详细检查，才发现两只截止阀处于全开状态，关闭这两个阀后，放空才消失。16 日 3 时，一段炉投油 20m3/h，蒸汽 80t/h，转化管压差上升至 0.50.6Mpa，已不能再继续生产，因此厂里决定停车。停车后发现转化管 6 米以上的触媒因水合反应已基本粉碎。经更换全部触媒后（23 吨） ，于 24 日恢复生产。这次事故造成停产 9 天。事故原因事故原因: :a辅 锅升 压 前没 有 将辅 锅 至一 段 炉蒸 汽 管线 放 空器 上 的两 只 截止 阀 关闭 ，致 使升 压 时中 压 蒸 汽 经放 空 器 排 放不 了 ， 串 入一 段 炉 管 ，造 成 触 媒 水合 长 达 18小 时；b这 两只 截 止阀 不 是原 设 计配 置 的，是 改造 时 加的 ，由 原来 两

377、 个阀 门 各不 相 通单 独放 空 改为 共 用一 条 线放 空。更 换后 未 能针 对 工艺 、设 备修 改 有关 规 程和操 作法 并 向有 关 人员 交 底，以 致大 多 数都 不 清楚 两 只阀 的 相互 关 系和 使 用注意 事项 ，当 发现 蒸 汽放 空 异常 时 ，根 本未 意 识到 两 只阀 处 于开 启 位置 ，而 多次 去关 其 它阀 。2020加热炉盘管破裂，装置停车又伤人加热炉盘管破裂，装置停车又伤人事故经过事故经过: :1990 年 4 月 10 日，某厂合成氨装置终脱硫加热炉，从 5 时 55 分起燃烧不正常，烟囱冒黑烟。经过掉正燃料油后，工况有所好转。6 时 50 分，合成装置开始减负荷。7 时 30 分，厂里组织机修和机动科有关人员检查烟囱挡板和炉膛烧嘴燃烧情况。8 时，转化工段负荷减至 40%。8 时 12 分，终脱硫加热炉燃烧情况无大的好转。8 时 15 分，手动 I3、I4 连锁停车。8 时 18 分，加热炉对流段盘管裂口扩大，使氧化锌脱硫槽内余气倒回加热炉中，炉膛形成正压，引起炉膛燃烧，火焰由视孔向外喷出。当班人员立即切断原料和燃料，打开炉膛灭

378、火蒸汽，并报火警，火于 8 时 40 分被扑灭。在事故发生时，检查人员正在炉子上，有两人被喷出的火焰灼伤；一名起重工从平台上跳下，造成一踝骨骨折，另一踝骨脱位，另有一女工路过此处，也被灼伤。火灾中部分仪表电缆和电源电195缆烧坏，直接经济损失 0.28 万元。经过抢修，装置于 4 月 12 日开始升温，13 日 18 时转入正常生产。事故原因事故原因: :设备老化，炉管腐蚀减薄，没能及时检测，作出预防。2121进塔不办许可证，检修作业把人伤进塔不办许可证，检修作业把人伤事故经过事故经过: :1992 年 3 月 21 日，某厂合成氨装置按计划进行年度大修。氧化锌槽于当日降温，氮气置换合格后准备更换触媒。 3 月 22 日对氧化锌槽工艺及氮气线加盲板与系统隔离。 2526 日用自流法从氧化锌槽下部卸触媒。27 日因触媒结块严重，卸触媒受阻，办理进塔罐许可证后进入疏通。从 3 月 28日4 月 1 日止，氧化锌槽白天连续作业，均未办许可证，车间因此产生了麻痹思想。4 月 2 日。 开始装填触媒，8 时 30 分，在 3 名职工监护下，一助理工程师在没办理进塔罐许可证的情况下，攀软梯而下，突

379、然从约 5 米高处掉入槽低。监护人员立即佩带氧气呼吸器下去，8 时 40 分将其救出， 造成头部右颅骨损伤。事故原因事故原因: :a3 月 22 日 氧 化锌 槽 的 工 艺、 氮 气 管 线加 盲 板 与 系统 隔 离 。 23 日 根 据工 艺 需要 通知 检 修拆 掉 已加 上 的氮 气 线盲 板 。并 要求 触 媒卸 完 后重 新 加上 ，但 触媒卸 完后 没 及时 加 上盲 板 ；b4 月 1 日 下班 前 ，车 间 怕下 雨 将人 孔 用塑 料 布罩 上 ，下 部 卸料 孔 把上 挡 板，氮 气阀 门 不严 ， 造成 空 气不 流 通内 部 缺氧 ；c3 月 28 日 4 月 1 日，各 工种 下 槽作 业 均未 办 许可 证。当 时作 业 时，安 全人员 不在 场 ，虽 有 3 人 监护 但 安全 措 施不 完 善。2222操作不当，转化管损伤操作不当，转化管损伤事故经过事故经过: :转化炉是炼油厂 2104Nm3/h 双炉制氢装置的关键设备， 转化炉炉管内装填有 Z402/Z405G 转化催化剂。单炉 60 根转化管，产氢能力为 1104Nm3/h，自开工以来一直处于满

380、负荷运行。1995 年10 月转化管出现第一根红管，至 1997 年 8 月先后有 14 跟转化管出现裂纹（下端 11.5 米处） 、 下尾管与转化管之间焊口开裂等事故，被迫卡管，直接经济损失达 220 余万元。原设计转化管的使用寿命为 10 万小时，而该厂制氢装置 1/4 的转化管使用寿命只有 1500020000 小时。事故原因事故原因: :196a瓦 斯组 成 差因瓦斯热值低，控制火嘴前压力为 0.45Mpa，转化管入口温度、3 米点床层温度都低于设计值。为了保证转化气质量合格， 必须相应加大转化炉下部的热负荷， 才能控制出口温度在 750760。b转 化炉 超 负荷 运 行由于柴油加氢装置耗氢量大于设计值， 并且制氢装置原料配氢也采用自产氢（用量 400Nm3/h） ,造成转化管一直超负荷运行，1995 年、1996 年累计产氢 20884 吨，平均产氢量为 10310 Nm3/h， 若除去处理事故时中断产氢的时间，实际产氢 11000 Nm3/h 以上。c多 次开 停 车或 停 止进 料受原料、燃料、动力供应、设备故障等因素的影响，转化炉多次停止进料，仅 1995 年就发生2

381、5 次中断产氢事故，累计时间 69 小时。多次开停车或停止进料，使转化剂反复被钝化、还原，活性降低；转化管所承受的温差和应力大而且频繁，缩短了使用寿命。d提 量过 快正常生产时转化炉升降温速度应控制在 30/h 以内，每小时提量不应超过满负荷的 20%。当装置发生事故，恢复进料后，由于加氢装置系统压力很快下降，急需氢气维持运行，往往迫使制氢装置提量过快，造成转化管温度急剧下降。事故对策事故对策: :a作 好催 化 剂装 填 工作 ；为保证物流在各管内均匀分布，每根管必须按照“等重量、等高度、等压差”的原则装填催化剂，并分层测定压差，及时校正，要保证各管总阻力和轴向阻力分布相同，压力降偏差在 5%以内。b调 整转 化 炉操 作 温度 ；上 3 排喷头扩孔,将上 3 排火嘴喷头进行扩孔，孔径由 3mm 扩至 4mm，加大瓦斯流量，提高上床层温度，从而控制较低的出口温度，保证转化气质量合格。c提 高水 碳 比；由于苯菲尔溶液再生温度低 （仅 98100， 设计值为 115） 影响了再生效果， 吸收 CO2 降低，致使后续的 CO2 甲烷化反应器经常出现超温。水碳比提高到 6.0 后，苯菲尔溶

382、液再生温度可达 105，基本解决了上述问题。d转 化管 温 度分 布 调整 ；e燃 料系 统 技改 及 建议 ；由焦化干气入装置线上引一管线与瓦斯线相连，当瓦斯压力低或停燃料时作备用线。197f严 禁大 幅 度提 量 ；发生事故恢复进料时，应严格执行操作规程，不允许提量过快。g保 证脱 硫 效果 ；富气脱硫装置操作波动时， 焦化干气中硫含量常达到 2000ppm， 1997 年 7 月 11 日曾使制氢脱硫反应器（R-303/1.2）发生硫穿透。为保证脱硫效果，将闲置的氧化锰反应器（R-302）装入 KT-3脱硫剂投入使用，R302、R303/1.2 可以串联、并联切换使用，保证脱硫效果，减少对炉管的腐蚀。h火 嘴改 型 ；火嘴喷嘴条形孔易堵塞，将孔改为直径 6mm 的圆形孔，现已更换 20 个，试用情况良好，拟全部更换为圆形孔火嘴，避免火嘴堵塞，保证炉膛温度均匀使转化管受热均匀。i更 换转 化 管材 质 。1997 年 8 月将 10 根出现裂纹和严重损伤的 HK-40 离心浇铸转化管更换为杭州大通炉管制造公司制造的 HP-Nb 管，材质为 Cr25Ni35Nb。其设计性能优于 HK

383、-40 管，且投资较少。2323锅炉给水换热器内漏，装置多次停工锅炉给水换热器内漏，装置多次停工事故经过事故经过: :EA1013 换热器是某芳烃厂制氢装置锅炉给水换热器，其管程介质为变换气，成分为 CH4、CO2、CO、H2 等，壳程介质为公用工程来的锅炉给水。1990 年投用以来，平均每年需停车 2 次对其精心检修，出现的主要问题是内漏。后经该厂机动科与车间商定，将 EA1013 前段更换，根据制氢装置的生产工艺情况， 将管子和管板均采用不锈钢材质制造，但该换热器运行 9 个月后，检查中又发现前段有 108 根管子和管板间发生泄漏。 在不到一年的时间里，该换热器泄漏率已达 15%以上。由于 EA1013 换热器内漏。导致高压的壳程介质锅炉给水漏入变换气中，一方面增加了后序工艺三级水分离的强度，负荷高时造成分离能力不足，日积月累，内漏渐渐加大，常常被迫停车消缺，增加装置非计划停车次数。另一方面，大量的锅炉水漏入变换气中，也造成装置能耗物耗上升。事故原因事故原因: :a该 换热 器 的管 程 与壳 程 最大 压 差为 5.7Mpa ， 压力 冲 击大 ；b锅 炉 给水 水 质 不 好，

384、 如 PH 值 偏 低等 ， 部 分 锅炉 水 残 存 在换 热 器 间 隙中 ， 造成 换热 器 局部 腐 蚀， 引 起管 子 腐蚀 穿 透；c换 热器 在 胀管 时 ，质 量 不过 关 ，管 子 和管 板 留有 间 隙。事故措施事故措施: :198a确 保 EA1013 不 受压 力 冲击 ；b监 控锅 炉 水水 质 ；c设 备制 造 及其 改 进。(1) EA1013 为固定管板式换热器，在该换热器出现泄漏时，通过现场拆卸检查发现，该换热器的部分泄漏由腐蚀引起。(2) 改进换热器的部分技术要求。 新制造的 EA1013 按 GB151-89钢制管壳式换热器中的级进行制造、试验和验收，并接受劳动部门颁发的压力容器安全技术监察规程的监督。 新 EA1013 所选用的换热管应符合 GB8163-87，外径偏差0.40mm，壁厚15%10%。 管板： 管板材料应符合 JB4726-94 规定的级要求。 管板钻孔后， 96%的管板宽度必须4.3mm。 最小管桥宽度为 2.75mm， 且不超过 5 个。 管板表面光滑无裂纹，钻孔后应去掉高空周围毛刺。 左右管板应配合钻孔。 管板表面一侧堆焊一

385、层 5mm 厚的 1Cr18Ni9Ti 堆焊层，整个堆焊层表面应平整，平面度允差1mm。堆焊层厚度应均匀，最厚与最薄之差1mm。堆焊的过渡层和表层（包括密封表层）厚度分别不少于 3mm.。 基层材料的堆焊面和加工后 （钻孔前） 的堆层表面应分别按Gb150-89附录H或 JB3965-85进行渗漏或磁粉探伤，探伤结果不允许有任何裂纹和分层存在。 焊接采用电焊。焊条牌号：低合金钢之间采用 J507；低合金钢与碳钢之间采用 J427；不锈钢与低碳钢间采用 A302。 管子与管板的连接采用贴胀加强度焊。管板密封面应与壳体轴线垂直，其公差为 1mm。2424制氢氢气出装置至压缩机之间管段因腐蚀而发生氢气泄漏制氢氢气出装置至压缩机之间管段因腐蚀而发生氢气泄漏事故经过事故经过: :97 年 5 月 6 日 15:50 某制氢装置当班人员接班后发现对压缩机氢气管线漏，立即做减油工作，由 3.2 吨/小时减至 2.0 吨/小时，于 16:20 停止对双高压压缩机供氢，在本装置内氢气部分回罐，部分放空。同时架-22 处断口，用蒸汽置换，19:30 处理完毕。升压 0.1Mpa 不漏，正常投用。事故原因事

386、故原因: :泄漏点在管线一排凝阀阀根部，因为管线长期腐蚀导致在其根部断裂。1992525脱盐水管线备线冻裂险些造成停工脱盐水管线备线冻裂险些造成停工事故经过事故经过: :97 年 1 月 12 日 17:50 某制氢车间岗位人员发现容-204 液面报警，室外人员检查发现架-21、 架-22 处跑水，经检查为泵-205 出口线至脱盐水来水的备线冻裂跑水。及时开两台泵上水，当容-204液面上满后，通知有关单位进行了处理。事故原因事故原因: :96 年将中变气、低变气取样冷却水由脱盐水改为工业水冷却时，使脱盐水管线备线这段管线成为了盲管，致使冬季因低温而冻裂。因此，在进行工艺管线改动时，应对流程进行统一考虑。事故措施事故措施: :冬季改用原流程，加强低变取样器的检查，发现问题及时处理。2626空气升温过高，导致石墨燃烧空气升温过高，导致石墨燃烧事故经过事故经过: :1990 年某小型氨厂用空气升温中变催化剂达到 320， 导致石墨燃烧超温， 催化剂床层超过 600，催化剂严重熔结。事故原因事故原因: :a某 些说 明 书过 于 简单 ，未 注明 最 高允 许 温度 。有 的用 户 认为 ，石

387、 墨可 以 制造坩 锅在 空 气中 熔 炼某 些 金属 ， 怎么 会 燃烧 ？ 石墨 坩 锅烧 到 700 以 上遍 体 通红 也未 见 燃烧 。 但忽 略 了这 样 的事 实 。石 墨 纯度 不 够， 常 有少 量 游离 碳 ；更重 要的 是 石墨 坩 锅熔 炼 金属 常 是敞 开 散热 的 ，少 量游 离 碳燃 烧 发生 的 热量 可向 周围 散 发开 ，催 化剂 床 层是 绝 热的 ，游 离碳 的 燃烧 热 只能 积 累而 提 高空 气温 度， 不 会象 石 墨坩 锅 那样 散 热；b急 于求 成 。有 时某 些 客观 因 素使 升 温过 程 中床 层 轴向 温 差很 大，因 急于 求 成而 继续 升 温， 造 成事 故 。2727转化炉看火孔内保温掉，停炉处理转化炉看火孔内保温掉，停炉处理事故经过事故经过: :97 年 8 月 21 日 16:50，某制氢装置检查发现炉-201/2 一层平台南侧端墙处，一块约 1.5 平方米的耐火陶纤毡整块脱落，致使此处炉墙外壁铁板超温变形。炉-201/1 紧急开工，23:00 开氢压机氮气循环，22 日 15:00 配汽配氢，8 月 23 日

388、 9:50 炉-201/1 进油，同时停炉-201/2 处理。炉-201/1开工后，发现端墙陶纤毡与耐火砖接缝处间隙变大并翘起。部分耐火砖脱落，但由于外墙上还有一200层保温毡，所以当时未对生产立即造成威胁。10 月份保温毡脱落，13 日紧急开炉-201/2，15 日投油并停炉-201/1。事故原因事故原因: :制氢装置炉-201/1、炉-201/2 近两年进行了炉墙改造，在施工中侧墙主体采用了保温砖结构，看火孔采用了整块陶纤毡结构。由于保温砖和陶纤毡膨胀系数不同，在炉开、停工过程中发生相对位移。并且整块陶纤毡与墙面无固定钉，贴着力不够。事故措施事故措施: :停炉后，对陶纤毡用固定钉进行了加固处理。2828加氢剂不硫化，引起反应器超温加氢剂不硫化，引起反应器超温事故经过事故经过: :97 年 8 月 11 日 17:30 某制氢装置 B 列造气系统点火升温，8 月 12 日 17:30 开始投蒸汽，8 月13 日 5:40 开始系统进行配氢还原,8 月 13 日 15:40 投油,配氢氢气由重整氢改成 PSA 氢。18:30 开工压缩机从循环系统退出停运，系统开始提负荷、升压。此时 B

389、 列加氢反应器（R-201）的运行情况未见异常现象，进料流量为 1901kg/h，R-201 入口温度 284，上层床层温度为 281，下层床层温度为 283，出口温度为 283。8 月 13 日 22:00R-201 出口温度比入口温度稍有上升，入口温度 316，出口温度为 318。 这种情况一直维持到 14 日 11:00， 当时进料流量 3001kg/h， 配氢流量 1439Nm3/h， R-201 入口温度 330，出口温度 331。但至 14 日 12:00，反应器（R-201）的出口温度比入口温度有了明显的上升，当时进料流量 3006kg/h，配氢流量 1451Nm3/h，R-201 入口温度 329，上层床层温度 326，下层床层温度 329，出口温度 341。此后 R-201 出入口温差不断上升。14 日 17:00，R-201 入口温度为 324，上层床层温度 325，下层床层温度 328，出口温度 367。至 14 日 19:00，R-201 入口温度 323，出口温度达 411。至 14 日 19:50，发现 R-201 下层床层温度已达 771，出口温度520，

390、遂于 20:10 将 B 列造气切断进料，进行循环降温。事故原因事故原因: :a技 术原 因 ；该公司制氢装置加氢反应过程采用的是 T203 型加氢脱硫催化剂。其主要活性成份为 Co 和 Mo。一般来说加氢催化剂在使用前都需进行硫化，将 Co、Mo 的氧化态转化成硫化态，以提高加氢活性。但根据有关人员经验，认为可以不进行硫化步骤。其理由之一，使用这种催化剂的其它厂家也均未进行硫化。理由之二，因该厂制氢原料中硫含量极低，即使硫化，也会在进油后的运行过程中201还原而失硫。因此，一致的意见是：不进行加氢催化剂的硫化。但据有关资料介绍，加氢精制型的 CoMo 催化剂如不经硫化，经氢气还原成金属形态， 则会加剧烃类的氢解反应，引起床层超温。又据后来的试验和对催化剂的分析结果也能肯定在这种催化剂中存在着在临氢条件下能引起烃类加氢裂化反应的活性中心。一个证据是 9 月 7 日 B 列造气系统再次投油后对 R-201 出口气体中的甲烷含量作了分析，4 天中出口温升由 6上升至 17，甲烷含量有 1.74%上升至 4.94%。 出口气体中如此高的甲烷含量说明在这种催化剂的作用下确实发生了烃类的加氢裂化

391、（或脱甲基）反应。另一个证据是技术部委托抚顺石化研究院对这种催化剂做了分析，结果发现这种催化剂的酸度很大，表面存在着强酸中心。正是在金属和酸性中心的作用下，导致了氢解反应的发生。导致这起超温事故的原因是：没有对催化剂进行使用前的予硫化。b操 作上 的 原因 ；反应器 R-201 的超温经历了一个相当长的过程，其出口温度的上升是早就被发觉了的。但容易引起错觉和麻痹的是温升不是发生在床层中， 而是发生在反应器出口 （测温点在出口管线上） 。 这样，就很容易被误认为出口温度指示失灵。但如果是仪表失灵，就不可能有在如此长的时间内所指示的温度持续上升这种现象发生。而且也有足够的时间进行温度的核对和仪表的调校。所以在操作上一是缺少经验却又犯了经验主义的错误。二是责任心仍不够强。c催 化剂 的 原因 。超温事件发生后对反应器内催化剂进行了处理。发现床层下的瓷环中有不少催化剂粉末积存。这些粉末有可能是由催化剂强度不够所造成，也可能是在氢气流下还原时催化剂发生体积变化所造成。由于这些粉末在瓷环层中分布的不均匀性，甚至造成局面的堵塞，使反应气流在通过瓷环层时流速不均，甚至有涡流或死角，引起局部物料停留时间

392、过长，更加剧了温升的增大。所以在很长时间内，一直到超温后期，床层温度是正常的，与入口温度相比几乎没有上升，但出口温度却不断上升，正说明了反应主要发生在床层下部出口以上的瓷环层中。直到后期由于瓷环层温度过高，由于传热的效应使床层（下部）温度也有较大的上升，继而促进了这种加氢裂化反应在床层中的进行。最终导致了下部床层温度的集聚上升。事故教训事故教训: :从这起事故中，我们看到了在技术工作中的不足，对一些具体的细节问题还重视不够。如决定省略硫化步骤时，光考虑了其它厂家的经验，却未从更深刻的意义上去追究硫化的目的和作用，还不够谨慎。特别是 A 列造气系统投料试车成功后更认为不经硫化不会发生问题了。其实恰恰是忽视202了 A 列和 B 列在开工过程中的不同之处。A 列开工时 PSA 系统未投用，直到 A 列造气系统投油以后的很长时间内一直用重整氢配氢（总时间有 500 多小时） 。虽然重整氢中硫含量不高，约在 8ppm 左右，但由于时间长，也完成了硫化的过程。而 B 列则不同，8 月 13 日 B 列造气系统投油时，PSA 已在正常运转， 投油后即切换改用 PSA 纯氢气配氢，用重整氢的时间只有

393、 40 多小时，所以无法完成硫化过程。正是这一点差别造成了两列造气系统试车的不同结果。所以从这起事故中我们得到的重要的教训即是对技术上的问题必须认真了再认真，慎之又慎；制氢试车时，ARDS 装置也正进入紧张的试车阶段，各种工作纵横交错，各项管理工作未走上正轨，未充分落到实处，如当时对车间管理人员对 DCS 画面的巡检等尚未作出规定，交接班制度也不够严格等。这起事故的发生正好反映了车间管理工作上的不足，也提示我们在加强员工技术学习、考核的同时，决不能忽略员工的思想教育，特别是加强责任心的再教育。2929某车间制氢装置某车间制氢装置“8.208.20”设备事故设备事故事故发生的时间：事故发生的时间： 1999 年 8 月 20 日 2：00 时事故发生的地点：事故发生的地点：某车间制氢装置转化炉蒸汽过热段事故发生的经过：事故发生的经过：1999 年 8 月 8 日 17：18 时，转化炉开始氮气循环烘炉点火升温，经过 11 天的时间，先后完成了原料预热炉、转化炉烘炉及水汽系统煮炉、热氮试运等过程，至 19 日，顺利完成烘炉煮炉程序，然后， 中压汽包按煮炉曲线进行要求由 3.0MPa 开始降

394、压， 8 月 20 日 2： 00 时当汽包压力降至 1.1MPa时，发现蒸汽过热段有大量蒸汽泄漏并伴有碱液外流。经熄火降温后检查，发现如下现象：6、 弯 头箱 内 大部 分 弯头 和 连接 短 管严 重 断裂 ，裂 缝达 100 多 处，均 为穿 透 性裂缝 。断 口 多数 为 横向 断 口， 外 径无 变 化。7、 裂 缝多 在 焊缝 附 近， 而 弯头 多 在背 弯 位置 。8、 弯 头箱 内 大部 分 直管 和 弯头 表 面粘 满 浓缩 的 煮炉 碱 液。9、 中 压汽 包 内旋 风 分离 器 的气 罩 有 6 个 偏离 ， 其中 1 个 与主 体 已分 离 。10、炉 内翅 片 管未 发 现断 裂 现象 。事故原因分析：事故原因分析：a转 化炉 蒸 汽过 热 段炉 管 材质 设 计选 用 18-8 型 不锈 钢 。当 温 度高 于 300 时，18-8 型 不锈 钢 在浓 度 很低 的 碱液 中 ，一 天即 会 发生 应 力腐 蚀 开裂 。转 化炉 烘炉 、煮 炉 的记 录 显示 ， 过热 蒸 汽温 度 在 200 以 上的 时 间达 78h， 其中 超 过300的 时间 达

395、 60 h； 而焊 缝 的热 影 响区 、 弯头 背 弯部 位 必然 存 在较 高 的残203余 应力 ， 因此 ， 这是 一 起碱 应 力腐 蚀 开裂 （ 也称 碱 脆开 裂 ）的 设 备事 故 。b制 氢装 置 中控 室 DCS 操 作记 录 显示 ，汽 包液 位 单参 数 自动 调 节，液 位记 录 和现 场液 位 指示 是 平稳 的 。然 而，现 场检 查 中压 汽 包内 旋 风分 离 器罩 偏 离甚 至分 离 ，炉 水的 碱 煮下 面 沉积 大 量铁 锈 和油 脂 。在 此情 况 下，炉 水表 面 的张 力很 小， 极 易起 泡 ， DCS 很 难判 断 泡沫 层 ，因 而 仪表 出 现假 液 位。 泡 沫在 旋 风分 离器 性 能下 降 甚至 失 效的 情 况下 ，自 然随 蒸 汽进 入 蒸汽 过 热段 ，是 发生 碱应 力开 裂 （也 称 碱脆 开 裂） 的 必要 条 件。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a高 温烟 气 侧（ 蒸 汽出 口 侧） 4 排 炉管 材 质改 为 1Cr5Mo ， 配相 应 的急 弯 弯管。低 温烟 气 侧（ 蒸 汽进

396、 口 侧） 3 排 炉管 改 为 20#裂 化管 ， 配相 应 的急 弯 弯管 。b与 集合 管 相连 的 短管 取 消， 改 为整 根 炉管 ， 与集 合 管进 行 承插 焊 。c进 出口 集 合管 与 工艺 管 线的 连 接仍 为 法兰 连 接， 进 口集 合 管材 质 改为 20# 裂化 管， 配 相应 的 法兰 、 垫片 ； 出集 合 管材 质 改为 1Cr5Mo ， 配相 应 的法 兰 、 垫片 。d进 出口 集 合管 封 头底 部 安装 排 凝管 及 闸阀 。e将 中压 汽 包内 所 有旋 风 分离 器 汽点 焊 固定 。3 30 0某车间制氢装置某车间制氢装置“10.1910.19”设备事故设备事故事故发生的时间：事故发生的时间： 1999 年 10 月 19 日 9：00 时事故发生的地点：事故发生的地点：某车间制氢装置转化炉下集合管外接管事故发生的经过：事故发生的经过：1999 年 10 月 15 日制氢装置建立脱硫、转化、中变大循环，进行首次开汽。10 月 19 日 9：00时转化炉达到配氢配汽条件，在进行配氢配汽检查时，发现转化炉下集合管外接管泄漏，装置被迫停炉检

397、查。在 324 根外接管中，先后查出 89 根带穿透和未穿透裂纹的接管。事故原因分析：事故原因分析：a制 氢装 置 转化 炉 下集 合 管外 接 管在 首 次开 汽 过程 中 的泄 漏 ，主 要是 由 于内 壁焊 接接 头 附近 出 现应 力 腐蚀 ， 并形 成 穿透 性 的裂 纹 造成 的 。b设 计选 材 不当 。 通过 对 裂纹 多 处断 口 的腐 蚀 产物 进 行分 析 ，发 现 cl-含 量很高 ，而 在高 温 热氮 运 行时 ，下 集合 管 处理 320 170 ，外 接管 在 200 左 右，204使 水蒸 汽 中含 有 溶解 氧。而 由于 设 计选 用 18-8 材 质，供 应材 质 不良（ 成 份、性 能 多项 指 标 不 合格 ， 残 余 应力 过 高 ， 实际 的 热 处 理状 态 不 明） ， 加 上焊 后热 处理 造 成 18-8 的 敏化 ，使 接管 内 壁在 高 温、高 含溶 氧 、高 cl-浓 度试 车 的条 件下 产 生 cl-应 力腐 蚀 开裂 。 同时 ， 也使 暴 露在 大 气环 境 中数 月 的接 管 外壁 出现 晶 间腐 蚀 裂纹 。 这是

398、产 生本 次 事故 的 主要 原 因。c焊 接过 程 存在 存 在问 题 。镍 基 焊缝 金 属中 出 现热 裂 纹， 且 有夹 渣 和气 孔，这是 焊接 过 程中 形 成的 。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a按“四 不放 过”的 原则 处 理事 故， 对 类似 的 问题 进 行检 查， 及 时处 理，避 免同 类型 事 故再 次 发生 。b通 过失 效 分析 ， 将 324 根 不锈 钢 外接 管 全部 更 换为 Cr5Mo 钢 管。c加 强 HSE 学 习 ， 认 真落 实 工作 危 害因 素 分析 ， 提 高职 工 危险 识 别和 防 范能 力，提 高职 工 安全 意 识。3 31 1某车间制氢装置某车间制氢装置“11.2011.20”设备事故设备事故事故发生的时间：事故发生的时间： 1999 年 11 月 20 日 0：05 时事故发生的地点：事故发生的地点：某车间制氢装置转化炉下支尾管事故发生的经过：事故发生的经过：1999 年 11 月 17 日 8：00 时制氢装置建立脱硫转化大循环，转化炉、加热炉重新升温，装置重新开工，11 月 19 日

399、11：00 时进行配氢配汽，11 月 20 日 0：05 时检查发现转化炉下支尾管与加强接头之间连接处漏氢并着火，装置再次停炉检查。接头上侧有 3 根开裂（1 根裂于母材已穿透，2根裂于焊缝） ；接头下侧有 9 根全部沿焊缝开裂；3 根有25 的气孔。事故原因分析：事故原因分析：a转 化炉 下 支尾 管 与加 强 接头 之 间连 接 处的 泄 漏有 两 种：一 是在 熔 合线 以 外下尾 管母 材 上的 穿 透性 开 裂； 二 是沿 角 焊缝 上 的开 裂 。b母 材上 穿 透性 能 裂纹 是 由多 裂 纹源 共 同作 用，从 内壁 启 裂，沿 周向 呈 锯状 扩展 。c金 相观 察 ：母 材 上的 裂 纹， 无 论是 穿 透还 是 未穿 透 的微 裂 统计 均 沿晶 扩 展。d裂 纹的 断 口表 面 凹凸 不 平并 有 台阶 特 征，属 脆性 断 裂 。电 镜还 显 示，在 一些晶 粒的 晶 面上 ， 有明 显 的疲 劳 浑纹 ， 局部 存 在二 次 裂纹 。205e由 于结 构 设计 许 用压 力 过高 ，变 形补 偿 不足 以 及焊 接 质量 等 原因 导 致试 车 过程 中，

400、在 应力 集 中和 附 加弯 曲 应力 高 的焊 接 接头 区 域开 裂 。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a按 “四 不放 过 ”的 原则 处 理事 故 ，对 类似 的 问题 进 行检 查 ，及 时处 理 ，避 免同 类型 事 故再 次 发生 。b改 变 尾管 的 形 状 ，增 加 了 三 个 180。 转 角， 使 下 支 尾管 长 度 由 1602 增 至5432 ，从 而 大大 增 加了 变 形补 偿 能力 。c与 炉管 的 焊接 由 角焊 缝 改为 对 接焊 缝 ，一 方面 增 强了 焊 接接 头 的强 度，另 一方 面可 对 焊缝 100% 射 线和 渗 透检 查。 同 时， 加 强施 焊 过程 中 的焊 接 工艺 控 制，确 保焊 接 质量 。d增 设下 集 合管 外 壁喷 淋 装置 ，用 冷却 水 降低 集 合管 外 壁温 度 ，减 小集 合 管的变 形。3 32 2某车间制氢装置某车间制氢装置“4.114.11”生产事故生产事故事故发生的时间：事故发生的时间： 2000 年 4 月 11 日 2：50 时事故发生的地点：事故发生的地点：某车

401、间制氢装置 PSA事故发生的经过：事故发生的经过：2000 年 4 月 11 日 2：50 时 KS7704D 弹出报警，经当班人员检查为该程控阀卡在全开位置，操作人员及时切出 PSA 的 D 塔，但在切塔过程，PSA 程序乱，造成 PSA 中工业氢回零以及脱附气全量进入转化炉燃烧，于 2：55 时，外操发现转化炉底及炉顶已着火，为了保护转化炉及炉管，当班人员请示值班及调度后，对装置进行紧急停工。事故原因分析：事故原因分析：a造 成程 控 阀门 KS7704D 卡 在全 开 位置 的 主要 原 因是 油 路堵 塞 ，造 成程 控 阀门无 法正 常 开关 。bPSA 程 序仍 有 缺陷 ， 当系 统 压力 紊 乱， 不 能及 时 选择 切 塔时 机 切塔 时 ，容 易造 成脱 附 气全 量 进炉 ，从 而使 得 转化 炉 炉膛 正 压，这 是造 成 转化 炉 底及 炉 顶着 火的 主 要原 因 ，也 是 本次 事 故的 起 因。c制 氢装 置 处于 开 工初 期 ，当 班操 作 人员 对 PSA 的 操作 仍 至整 个 装置 的 操作 仍不 熟悉 ， 没有 处 理 PSA 事 故的 经

402、验， 是 本次 生 产事 故 的主 要 原因 。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：206a按“四 不放 过”的 原则 处 理事 故，组 织操 作 人员 对 此次 事 故进 行 学习 、分 析，制 订相 应 的处 理 预案 。b要 求成 都 华西 所 优化 PSA 运 行程 序 ，并 制 订出 详 细的 操 作规 程 。c加 强职 工 操作 技 能培 训，并 认真 组 织职 工 进行 反 事故 演 练，提 高职 工 应对 突发 事故 的 能力 ， 确保 将 事故 消 灭在 初 发状 态 中。d加 强 HSE 学 习 ， 认 真落 实 工作 危 害因 素 分析 ， 提 高职 工 危险 识 别和 防 范能 力，提 高职 工 安全 意 识。3 33 3某车间制氢装置某车间制氢装置“5.285.28”生产事故生产事故事故发生的时间：事故发生的时间： 2000 年 5 月 28 日 22:40 时事故发生的地点：事故发生的地点：某车间制氢装置中压给水泵房事故发生的经过：事故发生的经过：2000 年 5 月 28 日 22:40 时， 某车间制氢装置中压给水泵 P2003A

403、 突然跳停， 由于中压汽包 V2015液位急剧下降，汽包液位从 50%下降到零液位只有 5 分钟，操作人员在判断出泵跳停后，立即联系电工并派外操到现场检查， 但是备泵无法启动。到 22： 44 时中压汽包 V2015 的液位已下降至-6.5%，已呈干锅状态，为防止事故的进一步扩大，当班人员经请示调度同意，启动紧急停炉按钮，随后制氢装置按紧急停工处理。事故原因分析：事故原因分析：a根 据电 工 检查 结 果， P2003A 突 然跳 停 是因 为 P2003A 现 场电 机 开关 柱 进水 锈蚀 造成 线 路短 路 。b而 另 一台 中 压 给 水泵 P2003B 检 修 结束 后 ， 车 间设 备 员 安 排制 氢 四 班 副班 长将 P2003B 送 电 ，制 氢 四 班 副班 长 安 排 外操 去 送 电 ，外 操 由 于 工作 忙 而 没 有及 时 送 电 ， 并 交 班说 明 ， 而 制 氢 四 班 副 班 长 没 有 了 解清 楚 ， 误 将 未 送 电 的P2003B 当 作备 用 泵交 班 ，使 得 P2003B 不 在备 用 状态 ，造 成 P2003A 突 然跳 停后

404、 ， 备泵 P2003B 无 法 及时 启 动 ， 导致 中 压 汽 包 V2015 的 液 位急 降 ， 这 是引发 事故 发 生的 主 要原 因 。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a发 生以 上 生产 事 故，更 加提 醒 我们 ，严 格执 行 岗位 责 任制 和 岗位 交 接班 制 度不 是一 句 空话 ， 是需 要 我们 操 作人 员 实实 在 在的 执 行。b严 格执 行 备用 机 泵管 理 制度 。207c严 格执 行 机泵 维 修管 理 制度 。d要 加强 操 作人 员 的 HSE 工 作意 识 的培 训 ，提 高操 作 人员 对 存在 问 题的 跟 踪检查 的能 力 。3 34 4某车间制氢装置某车间制氢装置“7.207.20”设备事故设备事故事故发生的时间：事故发生的时间： 2000 年 7 月 20 日 0：30 时事故发生的地点：事故发生的地点：某车间制氢装置 E2002 壳程事故发生的经过：事故发生的经过：2000 年 7 月 20 日 0：30 时，由于 E2002 壳程侧垫片泄漏增大，压力为 5.5MPa、温度为 250的中压汽包

405、给水呈汽雾状喷出,检修人员无法进行焊接， 为避免引发更大的安全隐患， 装置停工处理E2002 漏点。事故原因分析：事故原因分析：a由 于装 置 处于 开 工初 期 ，工 艺还 不 够成 熟，频 繁的 开 停工 对 装置 设 备的 影 响很 大， 是 造成 E2002 壳 程侧 垫 片泄 漏 的主 要 原因 。b原 炼油 厂 机动 处 对 E2002 壳 程侧 垫 片泄 漏 问题 重 视程 度 不够 ，该 漏点 车 间已多 次向 厂 里反 映 ，并 已 出单 包 焊处 理 。c原 检修 公 司预 制 钢套 尺 寸不 符 重制 ，延 误了 抢 修的 大 好时 机 ，是 引发 事 故的主 要原 因 。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a按 “四 不放 过 ”的 原则 处 理事 故 ，对 类似 的 问题 进 行检 查 ，及 时处 理 ，避 免同 类型 事 故再 次 发生 。b将 E2002 壳 程侧 垫 片的 两 侧连 接 管件 焊 死。c对 有同 样 情况 的 E2003 壳 程侧 垫 片也 采 用同 样 的方 法 将 E200 3 壳 程侧 垫 片的两 侧连 接

406、管件 焊 死。3 35 5某车间制氢装置某车间制氢装置“10.810.8”爆燃事故爆燃事故事故发生的时间：事故发生的时间： 2000 年 10 月 8 日 11:45 时事故发生的地点：事故发生的地点：某车间制氢装置 E2002 管程出口三通事故发生的经过：事故发生的经过：2000 年 10 月 8 日 11:45 时，某车间制氢装置 E2002 管程出口管线三通（50015）底部突然爆裂，2.5MPa、195.4的中变气从爆裂处喷出，引起爆燃事故。208经过调查，事故发生前，装置操作平稳，正常供氢，石脑油进料量为 7.387t/h，进干气为 2500m3/h，转化炉入口温度为 500.4，配汽量为 70.6 t/h，低变入口温度为 195.4，氢气产量为37261m3/h，装置负荷为 75%。至 11：45 时 E2002 出口管线三通突然爆裂，由氢气（45.6%） 、甲烷（3.2%） 、水蒸汽（40.0%） 、一氧化碳及二氧化碳组成的混合气体大量喷出，引起爆燃，并引起附近的轻石脑油泵 P2001B 发生着火燃烧。爆燃事故发生后，车间操作人员立即报火警，同时切断装置进料进行紧急停工处

407、理，此次事故没有造成人员伤亡。事故原因分析：事故原因分析：a选 材不 合 理。 转 化炉 出 口至 中 变反 应 器出 口 管线 为 铬钼 钢 材质 管 线， E2010管 程出 口 后管 线 为不 锈 钢材 质 ，E2002 管 板为 不 锈钢 材 质， 已 考虑 到 碳酸 腐蚀 问题 ， 唯有 低 变反 应 器出 入 口管 线 采用 碳 钢材 质 ，在 正 常的 操 作条 件 下，该 段管 线 很难 避 免受 稀 碳酸 腐 蚀而 减 薄。bE2002 壳 程除 氧 水从 壳 程底 部 进入 ， 与 E2002 管 程出 口 的中 变 气换 热 ，在 管程 出口 易 产生 管 壁效 应 ，在 E2002 管 程出 口 三通 附 近管 壁 内形 成 稀碳 酸，使三 通底 部 受冲 刷 腐蚀 ， 导致 该 部位 严 重减 薄 。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a按“四 不放 过”的 原则 处 理事 故，对 类似 的 管线 、三 通 、弯 头进 行 测厚 检 查，安 装在 线 测厚 盒 ，定 期 检查 。b对 E200 2 管 程 出 口三 通和 与三 通 相连

408、 到 两端 弯 头 间 6 米 直管 段 进行 更 换各 材质 升级 为 不锈 钢 材质 ；对 E2002 管 程出 口 不 锈钢 三 通底 加防 冲 板，防 止冲 刷破 坏。c对 工艺 操 作参 数 进行 调 整，提 高 E2002 管 程出 口 温度 ，抢 修后 按 调整 后 的工艺 参数 进 行生 产 。3 36 6某车间制氢装置某车间制氢装置“10.2310.23”设备事故设备事故事故发生的时间：事故发生的时间： 2000 年 10 月 23 日 9：26 时事故发生的地点：事故发生的地点：某车间制氢装置 V2015 顶部安全阀前法兰事故发生的经过：事故发生的经过：2000 年 10 月 23 日 9：26 时，转化炉鼓风机 C2003B 突然跳停，引发装置联锁停车。在装置恢复生产过程中，中压汽包顶部两个安全阀前法兰焊接处突然发生断裂(断裂前汽包最高压力为2094.06MPa，汽包设计压力为 4.6 MPa，设计工作压力 4.2MPa，安全阀定压为 4.47 MPa)，中压汽包向天空喷出两条巨大的汽柱，入炉蒸汽剧减，装置被迫紧急停工，切出脱硫系统，转化炉引氮气吹扫置换。 经过检

409、查， 中压汽包顶部两个安全阀阀前短管均在与中压汽包连接焊缝前 12 处短管发生断裂。此次停工未对转化催化剂造成不良影响，恢复进油后生产一切正常。事故原因分析：事故原因分析：a设 计不 合 理 。 安 全阀 后 管线 就 地放 空 管线 只 向一 侧 排汽 ， 造 成后 路 阻力 增 大。当 中压 汽 包顶 部 两个 安 全阀 超 压起 跳 时， 由 于安 全 阀后 短 管排 汽 不顺 畅 ，使得 汽包 压 力不 断 增大 ， 最后 整 个安 全 阀前 短 管发 生 断裂 。b中 压汽 包 顶 部两 个 安 全阀 及 其 短管 相 对较 重 ， 由于 没 有 支撑 固 定 ，在 装置长 期的 生 产过 程 中， 存 在较 大 的残 余 应力 。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：a按 “四 不放 过 ”的 原则 处 理事 故 ，对 类似 的 问题 进 行检 查 ，及 时处 理 ，避 免同 类型 事 故再 次 发生 。b加 强 HSE 学 习， 认 真落 实 工作 危 害因 素 分析 ， 提 高职 工 危险 识 别和 防 范能 力，提 高职 工 安全 意 识。c中

410、压汽 包 顶部 两 个安 全 阀后 就 地放 空 管线 改 为向 两 侧排 汽 ，减 少管 路 后部 阻力 。d中 压汽 包 顶部 两 个安 全 阀加 支 撑固 定 ，消 除 应力 。e中 压汽 包 顶部 两 个安 全 阀阀 前 增加 手 阀 ，当 中压 汽 包超 压 起跳 后 ，若 安全 阀无 法复 位 或在 正 常生 产 过程 中 安全 阀 需要 校 验时 ， 将 手阀 关 闭， 切 出安 全 阀。210第十一篇第十一篇第十一篇第十一篇连续重整装置事故汇编连续重整装置事故汇编连续重整装置事故汇编连续重整装置事故汇编1 1重整催化剂水中毒事故重整催化剂水中毒事故事故现象：事故现象：91 年 12 月 14 日下午，某厂铂重整装置预分馏塔操作出现异常，塔顶回流罐液面上升，拔头油量增大， 随后出现重整产氢量逐渐下降，由 4500Nm3/h 下降到 2000Nm3/h， 循环氢纯度由 83上升到96。查原因时发现预分馏塔、蒸发脱水塔顶回流罐脱出大量水，从预加氢高分也脱出大量水，分析精制油杂质含量均符合指标，判断重整催化剂水中毒。事故处理：事故处理：重整系统进明水 6 个小时，马上采取调整操

411、作，即重整系统各反降温至 430450操作，原料换罐，各塔回流罐加强切水，将分子筛投上，在低温条件下操作半个月后，催化剂活性基本恢复。事故原因：事故原因：(1)、储运厂原料车间在切换重整原料时，不执行油罐操作规程，重整原料换罐时，未进行切水的原料就送到装置，导致成吨的水进入装置。(2)、操作员经验不足，预分馏塔带水操作全部打乱，没有认真分析原因，而采取降温操作的错误方法。(3)、操作员责任心不强，回流罐每班切水一次的工作制度不落实，使一个班的时间都未发现，导致催化剂水中毒。2 2重整催化剂硫中毒事故重整催化剂硫中毒事故事故经过事故经过1990 年 2 月 27 日，某厂重整装置四台反应器温降突然下降，采样发现重整临氢系统硫化氢含量高达 10ppm 以上，经检查是重整尾氢管网氯化铵堵塞，预加氢含硫化氢尾氢窜入重整临氢所致。事故处理事故处理装置立即降温到 450维持生产，紧急安装一条临时尾氢管线，低温脱硫两周后才恢复正常生产。3 3连续重整催化剂结炭中毒事故连续重整催化剂结炭中毒事故事故经过：事故经过：2002 年 11 月 23 日 4：00，某厂重整装置（IFP）重整反应器总温降开始出

412、现大幅下降，一反、211二反、三反、四反温降依次降低，其中一反和二反温降下降较快，三反和四反出现明显先升高后降低的趋势。至 11 月 24 日 13：00 总温降降至最低 18。事故处理：事故处理：（1） 、切除加氢裂化石脑油因加氢裂化石脑油直接进 C101，如果其硫含量高将对重整催化剂活性造成影响，因此首先考虑切除。11 月 23 日 8：00 切除约 710t/h 的加氢裂化石脑油。（2） 、降低重整反应温度当重整催化剂活性下降较快时应降低反应温度，以防止催化剂失活速度加快。另外当时气中水含量较高（超过 50ppm） ，也应降低反应温度操作。11 月 24 日反应温度降至 450，再生开工正常后，为加快烧焦速度，尽快恢复催化剂活性，反应温度最低降至 400。（3） 、重整改抽罐区精制油催化剂活性下降后，立即对预处理精制油硫含量进行分析，11 月 23 日分析仍为0.2ppm，11月 24 日分析为 2.2ppm，11 月 24 日 17：00 重整进料改抽罐区精制油。（4） 、再生开工烧焦11 月 23 日催化剂再生系统开工，至 24 日 2：00 再生器开始黑烧，从烧焦的情况看，

413、催化剂含碳量非常高，11：00 采样分析催化剂含碳：待生剂为 15.36%，一段、二段烧焦正常后分析待生剂含212碳约为 15%，再生剂含碳高达 10%。连续黑烧至 12 月 6 日分析再生剂含碳基本在 1%以下后改白烧，12 月 7 日反应系统开始提温。事故原因：事故原因：（1） 、催化剂含碳量高是造成催化剂失活的主要原因。从再生开工烧焦的情况看，催化剂的含碳量非常高，催化剂的活性随碳含量的降低逐渐恢复。（2） 、精制油中的部分硫加速了催化剂活性的下降。连续重整催化剂对硫的要求是 0.2 0.5ppm，当硫含量过高时会造成催化剂硫中毒而降低活性。 从 11 月 24 日的精制油硫含量分析为 2.2ppm 看出精制油硫含量严重超标。 另外，随后的重整循环氢中长时间硫化氢含量高也说明大量的硫进入了反应系统。（3） 、重组分进入重整装置造成了该次催化剂中毒事故的发生。11 月 25 日，从 E102 放空处发现渗漏出白色蜡状物，且似有柴油等组分混杂。之后又从 P-103备用泵入口放出大量该物质。经化验分析该白色物质馏程为 87530，硫含量 84ppm，含氮 5ppm，密度在 800kg/

414、m3 以上。经查，11 月 23 日 1：45 罐区原料换罐，该罐原料混有蜡油等重组分，进入重整反应器后造成重整催化剂严重结焦，并伴有硫中毒发生，导致催化剂失活。事故经验与教训：事故经验与教训：（1） 、重视对精制油的分析11 月 23 日精制油的分析数据明显不符合实际情况，采样或化验分析出现了问题，而且没有立即加样分析，说明对精制油的分析重视不够。（2） 、增加对重整循环氢的硫化氢含量分析，以帮助分析精制油中硫含量。（3） 、当发现反应温降及产氢出现明显持续下降时应立即改抽罐区精制油。这要求长期储备合格的精制油。（4） 、当发现催化剂碳含量过高，而再生无法改白烧时，应降低反应温度操作，以防催化剂继续大量结炭，延长再生时间。4 4重整反应器结焦事故重整反应器结焦事故事故经过及处理事故经过及处理85 年 11 月 8 日，某厂重整第四反应器底部的催化剂卸料管出现了不畅通的现象，于 16 日开始采用木锤敲击振荡卸料(反应器底部共有 10 根催化剂卸料管)29 日在提升器中发现了小焦块，到86 年 2 月 15 日出现了大量的焦块，之后又发展并导致 10 根卸料管几乎均不畅通的恶劣情况。由于

415、213连续使用木锤对催化剂卸料管敲击达 3 个月之久， 导致了 10 根卸料管与下面的催化剂收集器顶盖连接焊口出现了裂缝，以致 H2泄漏，并产生小火。当时正值装置运行考核，为了考核的需要，不到情况紧急不可停工，必须坚持到 86 年 3 月 25日。美国 UOP 专家也与中方技术人员的看法一致。总厂领导高度重视该问题，会同厂部、车间领导一起召开现场会，研究探讨，决定选择不停车，在临氢状态下对催化剂卸料管进行补焊。首先采取用凿子将催化剂卸料管上裂缝尽量凿小，然后用 N2吹扫裂缝外再加以补焊，但此方法效果不佳，因为 H2泄漏量依然较大，测爆亦不合格。最后经过大家共同探讨，决定先预制一只包箍(能套装在催化剂卸料管上)，并在包箍上引出一段管子，加上阀门。具体抢修是首先将包箍装在卸料管的裂缝外，打开阀门，使 H2从短管内泄出，包箍外部用 N2吹扫，然后将包箍接缝以及与卸料管的镶接处进行焊接，补焊完毕，关闭阀门。通过各方面共同努力， 终于完成了在临氢状态下补焊催化剂卸料管这一危险性较高的艰巨任务，从而保证了重整装置考核的顺利完成。事故原因事故原因有关反应器结焦原因，经过中、美专家共同探讨研究，终于在

416、装置运行中得到解决。问题的症结是原料中无硫存在，金属表面活性大，导致严重结焦。采取措施采取措施(1)、停止使用脱硫保护床 FA-313AB，使反应器进料走 FA313AB 旁路；(2)、向反应器内注硫，进料中的硫控制在 0.20.3ppm 左右；(3)、硫控制了反应器内催化剂的金属表面活性，避免了反应器内的结焦；(4)、在开停工、事故停车中，反应器的温降不要大起大落，严加控制。5 5催化剂跑损事故催化剂跑损事故事故经过事故经过1990 年 1 月 28 日，某厂重整车间 CB 一 6 催化剂第二周期开工。下午 16：00 在进行催化剂升温干燥时，发现循环氢压缩机 201 出口压力迅速增加，由 0.80MPa 上升至 1.65MPa，立即切换压缩机后，出口压力仍为 1.65MPa。经检查，反 202 入口压力为 1.65MPa，并且其入口有撞击声，判断为反 202 出故障。 紧急停工后， 打开反 202 入口大盖， 有瓷球及 CB 一 6 催化剂， 反 201 内已无催化剂，炉 202 炉管内也充满了催化剂和瓷球。在处理炉 202 炉管内催化剂和瓷球时，采用了爆破吹扫法，为回收 CB6

417、催化剂，将爆破口对准反 202 内，由于冲击力集中在一处，造成反 202 耐热衬里破损214二处，一处为 300300mm，另一处为 700100mm。事故原因事故原因一反出口帽罩未固定好，松动倾斜，造成了催化剂跑损；在进行爆破处理时，没有充分考虑到爆破冲击的威力，造成反 202 内衬破损。6 6催化剂提升管弯头破裂事故催化剂提升管弯头破裂事故事故经过及处理事故经过及处理1991 年 6 月 7 日 2：10 左右，某厂重整装置夜班当班人员突然听到一声尖叫声，紧接着又是一响声，操作工急赴现场，只见催化剂连续再生装置二层平台上，程控阀 BV 一 54 下部喷出火焰，H2挟带着催化剂往外喷出， 再仔细观察， 发现LH一 2#提升器上的提升管到还原区去的第一只弯管角(部)破裂导致 H2和催化剂喷出。当班班长一边打 119 火警电话报警，一边发出停止催化剂连续再生装置运行的指令，以保重整装置；又指令操作工立即切断氢提纯系统至 2#提升器的高压氢的截止阀。但阀门关闭之后，提升管处依然在燃烧，原因是氢提纯系统至 2#提升器截止阀内漏，最后重整装置被迫停车。由于燃烧的部位空间较大，烧坏了旁边的程控阀

418、 BV 一 54、56 阀三通电磁阀线圈及现场的一些仪表导线、照明设施等。当天上午 10：40 重整装置重新投料。而催化剂连续再生装置停运抢修， 历时三天，至月 10 日 12：00 重新启动催化剂连续再生装置。事故原因事故原因从 LH 一 2#提升器出来的提升管第一只大弯头的管壁上被高速流动的催化剂磨破出一个约 20mm 的眼(提升管内介质：R 一 32 催化剂、H2，压力 1.75MPa、温度 70)，从而导致 H2和催化剂大量喷泄。该催化剂提升管在 90 年 4 月份的大检修中进行过理化检测，大弯头处的壁厚为 3.5mm(新管壁厚应为 5.5mm)。由于经验不足，再加上美国 UOP 公司也没有提供具体的提升管更换数据，故没有引起重视。提升气来源于往复式压缩机 GB302AB 二级缸出口，其压力为 6MPa，到催化剂连续再生系统后，经过一道减压阀将压力降至 1.75MPa，再经过流量调节器将提升气控制在一定的量。提升气量太小，催化剂不能被提升至反应器顶部的还原区；量太大，催化剂在弯头处的流速增加，弯头管壁的磨损也加快，这样很容易导致弯头破裂。从该事故分析来看，催化剂提升气的量控制偏

419、高。采取措施采取措施215(1)、按照操作规程，严格控制催化剂提升气流量；(2)、每年大修对提升弯管进行检测厚度，并确定二年更换一次弯头，(3)、每次大修更换至 CCR 的氢气截止阀。7 7重整第一反应器堵塞事故重整第一反应器堵塞事故事故现象事故现象某厂 40 万 t/a 连续重整装置第五次开工运行期间，首先发现重整循环氢压缩机 K201 出入口压差最高达 0.39MPa(时间 1993 年 7 月 12 日一 8 月 19 日)。对重整反应系统分段检查，结果发现重整一反 K201 压差达到 0.250.30MPa。停工检查重整第一反应器堵的情况：于 1993 年 8 月 30 日对重整反应系统 N2置换合格后， 31 日在重整第一反应器出入口联接管线加盲板；9 月 1 日卸催化剂，开始卸催化剂有一些氧化铁遇空气自燃，而后采用 N2保护，卸下的催化剂中含有氧化铁块。重整第一反应器装 7.45m3，筛出催化剂粉尘和碎催化剂颗粒 0.3m3， 检查反应器内中心管和外栏约翰逊网间隙， 在中下部几乎全部破碎的催化剂堵死，严重影响装置的正常生产。事故原因事故原因分析原因主要是催化剂粉尘回收系统开

420、的不正常，重整催化剂粉尘是一反上部料斗和再生器上部料斗吹出来的，靠提升氢气吹送到回收系统。经分析查找其堵塞原因如下：（1） 、粉尘回收系统装满后关闭入口阀门，用 N2置换合格后把催化剂粉尘卸下，但由于阀门内漏无法将 H2置换净，故粉尘无法卸除。（2） 、回收系统不能把催化剂循环过程破损的碎颗粒吹除，如果想把碎颗粒吹除，就会连完整催化剂一同吹除。但碎颗粒催化剂带到反应器内堵塞反应器内的中心管和外栏，随着时间的延长催化剂破损增多，加据了反应器中心管和外栏堵塞严重，最终会造成装置停工检修清扫反应器中心管和外栏。采取措施采取措施（1） 、优化催化剂粉尘回收系统的操作，控制好催化剂流速，使催化剂粉尘全部吹除，保证粉尘回收系统的切断阀灵活、好用、严密。（2） 、根据重整各反应器压差情况，可对催化剂全部过筛一次。8 8容器严重憋压事故容器严重憋压事故事故经过事故经过1989 年 11 月 16 日 12：30 分，某厂重整车间工艺二班当班操作，重整、抽提、精馏联动运行，当216时天气逐渐变冷，操作工也没有到外面检查，在操作室观察二次表的参数变化。但容 102 的反应压力始终保持在 1.6MPa，没有

421、发生任何变化，当参数一切正常时，压缩机工跑到操作室汇报说 C101运行声音很大，压力急剧上升。这时技术人员和一操跑到容 102 高分罐一看，压力达到 2.9MPa， 与二次表压力指示相差很大， 立即采取紧急放空措施， 使预加氢高分罐容 102 的压力缓慢降到 1.6MPa操作压力。避免了一次容 102 严重憋压的重大事故。如果发现的晚和处理不及时，超过强度试压压力，就会发生爆炸着火，人身伤亡事故。事故原因事故原因操作工巡检工作不认真，不按时按点进行巡检，实际技能较低，不注意一次表的变化情况；天气较冷，一次表的风压引压管被冻，使信号反馈不到操作室二次表，误认为二次表指示正常。事故教训事故教训由于上述的事故原因，车间组织班组和技术人员进行了认真总结，要求各班组要吸取教训、加强巡检，注意防冻防凝，总结经验，在今后的工作中安全第一，精心操作，把各项工作做好。9 9锅炉干锅事故锅炉干锅事故事故经过事故经过1991 年 6 月 5 日白班， 某厂重整车间热汽岗位在操作时， 没能及时发现容 601 液面下降， 炉 201炉膛温度 600 多。 当操作工发现后，快速向容 601 补水， 这时向容 60

422、1 补水已经补不进去，容 601内已产生大量蒸汽，最后导致容 601 干锅，只好紧急降温降量，造成装置停工一次。事故原因事故原因本次事故主要原因是操作工在监盘时，精力不集中，不随时注意仪表参数的变化情况，待问题发生了再进行处理已经来不及了，最后造成装置停工处理。1010装置进水事故装置进水事故事故经过事故经过1985 年 5 月，某厂发生一起重整装置进水长达一小时的事故，迫使装置降温生产两周。事故原因事故原因事故发生原因主要是油槽员换罐时未检查，未切除原料油罐内存水；其次是转输的油品是蒸馏装置的油水混合物，又没有通知油槽员，油槽员凭经验验收、换原料油罐所致。1111塔内瓦斯外泄事故塔内瓦斯外泄事故事故经过及处理事故经过及处理1985 年 10 月 27 日 14 点 40 分，某厂烷基化车间 651 装置在 K1 塔底进行换碱操作时(压力2170.7MPa)，因切水阀铜套脱出，阀门失控，塔内大量瓦斯外喷，并向重整加热炉蔓延过来，一场火灾爆炸事故即将发生。铂重整车间值班主任发现险情后，立即组织当班人员采取紧急措施，打开炉区消防蒸汽，又接上蒸汽、氮气皮管进行吹扫，消除了危险因素。事故教训事

423、故教训值班人员必须坚守工作岗位，思想上要保持清醒，头脑里装着安全二字，警钟长鸣，事故为零，管理人员实践经验丰富，平时训练有素，紧要关头心不慌、手不乱，应付有方，组织有方，措施得当；班组人员要有安全第一的思想，必须指挥灵，行动快1212压控阀冻结设备超压事故压控阀冻结设备超压事故事故经过事故经过81 年 1 月 27 日， 某厂重整车间脱戊烷塔压控阀冻结， 失去控制作用， 使脱戊烷塔压力从 1.1MPa上升到 1.7MPa，安全阀起跳。事故教训事故教训此次事故说明操作员盯仪表不紧，发现的较晚，没能及时处理所引起的，应加强对操作员岗位责任心方面的教育工作。1313预分馏塔超压事故预分馏塔超压事故事故经过事故经过82 年 6 月 21 日，某厂重整车间预分馏塔因引压管漏，使压力指示值不准确，从而引起压控失灵。预分馏塔压力从正常的 0.35MPa 升到 0.66MPa，当时安全阀不好使没起跳。事故教训事故教训因引压管漏造成的压力指示值失灵，实践经验少的同志不易发现。为避免此类事故再次发生，必须加强老师付对年青同志的传、帮、带工作，同时加强岗位培训。1414重整临氢换热器出口管线弯头破裂事故重整

424、临氢换热器出口管线弯头破裂事故事故经过及处理事故经过及处理1984 年 11 月 21 日， 某厂铂重整装置重整临氢部位的换热器出口管线弯头因材质问题出现一条约 15mm 的微裂纹，原料泄漏而着火。被实习人员发现，并报告当班班长。当班班长、车间副主任组织得当、措施果断，当班操作员配合协调，从而制止了事态扩大，维持了装置正常生产，避免了一起重大恶性事故的发生。事故教训事故教训班组夜间对临氢高温部位坚持闭灯检查，检查设备、管线有无泄漏；车间管理人员，对工艺设218备、机动设备进行安全检查，坚持每天进行；对高温、有腐蚀的部位，车间作好安排计划，逐年进行置换，提高安全系数；表现了职工队伍素质好，胆大而心细，敢于大胆地进行处理。1515重整高压分离罐出口线堵塞事故重整高压分离罐出口线堵塞事故事故经过事故经过93 年 2 月 23 日起的 20 余天时间内，某厂重整车间先后出现 10 次重整高分罐出口线堵塞的问题。当时，高分罐液面逐渐上升，液面控制阀和副线阀先后全部打开后，油面仍溢过隔板到减油线侧。为维持生产，不使压缩机带油，只能打开减油阀，使重整生成油从减油线进入脱戊烷塔，同时装置紧急降温降量。

425、此期间要求操作员既要防止减油线侧油面过高而造成压缩机带油，又要防止油面过低而使氢气窜入脱戊烷塔，操作很困难。事故分析与处理事故分析与处理把堵塞管线从生产中切除后，用高压水泵在高压分离罐底部打入热水，溶解结晶体，同时密切注意气中水含量。当气中水上升时，停止注水，放出冷凝水溶液，见油后停止，改走正常流程。但处理后不久，又出现堵的现象，直到将该段管线切除，拆开彻底处理后，才再未发生类似问题。管线拆开后，结晶物几乎堵满管线入口，目测结晶物为白绿色，易溶于水，其水溶液最初为绿色，很快变深，最后变成暗黑色。该结晶物用蒸汽吹易挥发，隔绝空气则基本保持原状态。样品经本厂研究所、抚顺石化研究院和北京石油化工科学研究院三家科研单位分别分析后，可以看出结晶物主要为氯化亚铁晶体，结晶物的形成是盐酸和铁发生了置换反应，而盐酸的形成则是由于注入的氯临氢生成氯化氢后溶于水形成的。开工初期系统水和注氯量都高于正常生产时数十倍正能说明这个问题。另外，氯化更新过程后碱洗过程的加强也有助于避免此类问题的发生。1616盲目进罐油气中毒事故盲目进罐油气中毒事故事故经过事故经过1974 年 8 月 4 日，某铂重整装置在停工检修

426、过程中，当班班长带领几名工人去清理重整轻汽油回流罐。来到现场后，见此罐的人孔已打开，在未知是否经过化验分析，也没有采取其它安全措施的情况下，班长就首先进罐，即被熏倒。同来的一名工人发现班长中毒倒下，便进罐抢救也中毒倒下，其他人一看不好，跑到车间拿来防毒面具，把他俩从罐中救出来，送医院抢救脱险。事故原因事故原因在停工扫线过程中，此罐的回流泵入口管线未经处理，管内存有轻汽油。同时该罐抽出线阀门未关，气温高，轻汽油挥发，大量油汽窜入回流罐。这次事故也说明检修现场组织不严密，存在漏219洞。事故教训事故教训今后一定在加强检修现场的组织工作，统一指挥，严格执行厂安全技术规程关于“塔和容器不经化验采样做爆炸气体试验合格及氧含量不合格不准进入”等有关规定。1717盲板管理混乱造成紧急停工事故盲板管理混乱造成紧急停工事故事故经过事故经过1990 年 3 月 9 日，下午 13：40 分，重整、预加氢开工具备进油条件，开泵 104l 向预加氢进油，当预加氢高分容 102 液面上升至 60时，向蒸发脱水塔进料，但未见容 102 液面下降，而且继续上升，经检查发现换 105 壳程入口有一盲板未拆，立即熄火，

427、紧急停工。事故原因事故原因盲板管理混乱。1818瓦斯罐超压险些爆炸事故瓦斯罐超压险些爆炸事故事故经过事故经过1988 年 12 月份，某厂重整车间为了使 89 年的工作提前做，在 89 年不耽误按计划开工试车，同时不致于加热炉秋季打衬里在冬季冻裂和脱落。厂里安排 9 台加热炉烘炉，在烘炉操作过程中，操作工巡检不及时，都是新工人加上对流程不太熟悉，结果造成容 501 瓦斯罐压力超压，最高压力达到 1.1MPa，由于班长和车间领导处理及时，避免了一场瓦斯罐爆炸的严重事故。事故原因事故原因对于这次事故， 车间组织班组和技术人员进行讨论分析。 主要是第一次烘炉操作工经验不足，处理问题不果断；对现场流程特别是瓦斯系统不太熟悉；岗位责任制落实不好，分工不明确。以上三点是导致事故的主要原因。1919重整反应器出口法兰焊口断裂事故重整反应器出口法兰焊口断裂事故事故经过事故经过77 年 7 月 9 日，某厂铂重整车间进行装置开工。开工刚正常，2：45 分反 203 出口法兰焊口突然断裂，焊口全长 540mm，裂口长 440mm，宽 20mm，2.2MPa 压力的氢气喷出，紧急停工处理。事故原因事故原因事

428、后检查，是施工材质错用碳钢管造成。预防措施预防措施高温临氢用材正确，定期理化鉴定检查；在升降温度、压力时要缓慢平稳；加强检查，发现问220题及时整改。2020氢压机出口补氮气阀阀芯碎裂事故氢压机出口补氮气阀阀芯碎裂事故事故经过事故经过85 年 1 月 15 日，某厂铂重整车间根据厂部安排，柴油加氢改为灯油加氢，反应压力由 4.5MPa提到 5.2MPa，氢压机出口补氮气线两道放空阀（J11-160Dg25）都内漏，9：15 分最后一道阀阀芯突然碎裂，氢气喷射出 10 米远，使得装置紧急停工。预防措施预防措施临氢设备必须选材严格，产品质量要合格；临氢设备必须定期检查，到期更换；加强巡回检查，发现隐患，必须立即整改。2121某厂重整车间炉管堵塞事故某厂重整车间炉管堵塞事故事故经过事故经过1996 年 1 月 14 日，二重整装置开工进油，预加氢炉 401 炉管出现异常，四路进料中有三路出口温度为 240，另一路为 70左右，车间一直未能及时发现。17 日工艺员徐某在进行日检中发现该炉温度显示异常， 向车间作了汇报，18 日校表后该路温度仍为 70左右，而工艺员和领导均认为是热电偶问题。1

429、月 25 日装置发生瞬时停电，操作员发现该炉温度升至 180，车间才引起重视。26 日机动科、生技科共同测试， 判定该炉炉管堵塞， 后采取顶管方案无效，被迫对该路作封管处理。事故原因事故原因（1） 、加工原料质量低劣、含高硫等原因造成系统内硫化铁、氧化铁等杂质较多，检修时未清理干净，留下隐患。（2） 、车间技术管理不到位，炉管温度异常未引起重视，错过处理机会。2222盲目指挥烧坏炉管盲目指挥烧坏炉管事故经过事故经过1986 年 3 月 18 日，某石化总厂重整装置技术员检查发现炉 2021 炉膛北侧炉管烧红(当时炉膛温度 680)，及时向车间值班领导汇报。这名领导没到现场检查，说火嘴偏斜，并让当班操作工将对侧火嘴再点一个。增点一个火嘴后，炉膛温度急剧上升至 900，烧毁炉管 27 根(总计 80根炉管，烧毁 34%)。2323装置停电烧坏炉管装置停电烧坏炉管事故经过事故经过2001 年 3 月某石化公司连续重整装置因全厂电网波动，循环压缩机润滑油泵(电机驱动)停车，221造成循环压缩机紧急停机，重整加热炉联锁失灵，燃料气未及时切断，造成重整加热炉炉管烧坏着火、催化剂床层超温。事故原因：

430、事故原因：(1)全厂电网系统电压波动，造成循环压缩机润滑油泵停车，润滑油压力降低， 循环压缩机自动停车，重新启动压缩机未成，是造成这次事故的直接原因；(2)循环压缩机自动停车后， 循环氢低流量与加热炉燃料气联锁失灵， 加热炉燃料气未及时切断，仍继续燃烧，由于系统介质不流动，炉内热量带不出来，使炉管局部过热而将炉管烧坏，是这次事故的根本原因；(3)循环压缩机停车后，由于系统内介质不流动，加热炉热量不可能带人反应器， 反应器出入口温度不会有太大的变化。当炉管烧坏以后，系统的介质通过烧坏部位向炉膛喷出即着火。由于介质的流动将炉管内高温介质流过反应器，造成催化剂床层超温，床层最高温度超过 600。后经采样分析催化剂性能虽未受大的影响，但其后果是十分可怕的。事故教训：事故教训：(1)操作人员安全意识不强。 当循环压缩机停车后， 操作人员末及时检查燃料气是否真的切断和手动采取降温措施。(2)加强安全联锁等设施的管理，应经常检查其是否处于正常工作状态。(3)该装置是引进国外技术，加热炉设计热强度偏高，加上该公司优化了重整原料， 芳潜较原设计提高较大，同时生产方案由生产汽油改为生产芳烃，操作荷刻度提高

431、、热负荷加大，长期处于极苛刻条件下操作，给加热炉安全运行带来不利。2424重整四合一炉炉管烧塌事故重整四合一炉炉管烧塌事故事故经过事故经过2004 年 4 月某炼油厂连续重整装置出现大面积长时间停电，重整四合一炉联锁停炉，5 分钟后发现四合一炉中 F202 瓦斯量仍很大，炉膛温度并没有降低，室内手动关闭 F202 瓦斯流量控制阀，室外关闭所有火嘴手阀。经检查，F202（倒 U 形）炉管已严重歪斜倒塌，停工后炉管全部更换。事故原因事故原因停电后，因汽包循环水泵停运导致四合一炉联锁停炉，四合一炉 F201、F203、F204 瓦斯联锁切断，而 F202 瓦斯切断阀因故没有关闭，造成在循环机停运、进料切断后，F202 仍有大量瓦斯燃烧，炉管干烧超温。而操作员没有及时发现，缺乏停炉后事故处理的经验，造成 F202 炉管烧塌。经验教训经验教训222重整四合一炉联锁停炉后，应立即检查联锁动作情况，室内将各炉瓦斯控制阀改手动关闭，室外关闭所有火嘴手阀。2525氮气窒息事故之一氮气窒息事故之一事故经过事故经过1969 年 4 月 9 日， 某厂重整装置在检修高压分离器人孔打开后， 一个操作工对其他几位

432、同志说：“我先下去看，有没有瓦斯” 。说完就从梯子下入罐内，因存有氮气而窒息晕倒，在场的几位同志先后下去抢救，其中一名先进去，晕倒后即被拖出。这时抽提岗位的一名职工闻讯赶到，戴上过滤式防毒面具进罐抢救也晕倒；第三个人下去又晕倒在罐内。此时被救出来的第一个进罐窒息的人慢慢清醒过来，又将腰部系上安全绳再次进罐抢救，但还是晕倒被拉出来。最后老师傅和班长赶到，戴上长管式防毒面具进入罐内将几名同志先后抢救出来。经医院抢救，其中三名同志脱险，有两名同志抢救无效而死亡。事故教训事故教训这次事故教训是很深刻的，今后一定要坚持进容器前先要气体分析，合格后方可进罐工作；容器经惰性气体置换后，打开人孔及能打开的通风孔，进行空气对流置换 24 小时以上，方可进入， 加强对各类防毒面具性能及使用范围的教育，增加防毒知识。2626氮气窒息事故之二氮气窒息事故之二事故经过事故经过1980 年 7 月 29 日，某厂重整装置正处于停工检修。由于要更换预加氢系统换 202 后冷器，为防止拆除时空气窜入预加氢系统，在换 101 出口(管层)加盲板一块。而预加氢到重整系统七道阀门没关，也没堵盲板，而当时重整系统第四反应器正

433、在检修。在这种情况下，车间技术员让操作员向预加氢系统充 N2以密封预加氢催化剂。当操作员打开 N2瓶阀门后，氮气由预加氢系统窜入重整第四反应器，造成正在反应器内进行除锈、打磨焊缝作业的三名外单位临时工窒息。由于发现及时，关闭了氮气阀门，及时通风抢救，才免于一起多人氮气中毒死亡事故的发生。事故原因事故原因本次 N2窒息事故是车间对停工方案没有认真布置和安排，工作马虎、管理混乱，对氮气可能窜入重整系统的问题没有具体措施；预加氢到重整系统阀门不关、盲板不堵，通 N2前又不认真检查流程，是造成这次事故的主要原因。采取措施采取措施必须严格规章制度，工作要深入细致，认真负责。加强对氮气的管理，制定氮气使用规程，尤223其是停工检修时，严格执行进塔、罐、容器作业的规定，使用氮气前要核对流程。2727氮气窒息事故之三氮气窒息事故之三事故经过事故经过1992 年 4 月 29 日，某厂重整车间准备开工，有些管线需要用氮气吹扫，因为这些管线长期没有使用里面存有杂质和铁锈，所以要用氮气进行吹扫。在吹扫过程中，车间还组织了一部分人清扫四个反应器，当清扫反 204 时，由预加氢系统窜入氮气，使三人窒息。由于窒息

434、时间短，当班技术人员及时赶到，采取措施，迅速将旁边的风线胶带扔进反应器内进行强制通风，三人慢慢苏醒，避免了一场因氮气窒息造成人身伤亡的重大事故。事故原因事故原因主要原因是在进反应器之前没有对四个反应器进行监测，特别是四反筒体深、结构复杂；安全措施工作没有落实到个人，接风线没有向反应器内通入少量的风；监护人没有落实到人头，即使有监护人在而监护人擅自离守。事故教训事故教训这次氮气窒息事故的发生，虽然没有造成死亡事故，但是所发生的问题是很严重的，说明其安全管理工作做的不细，要求的不严。经过这次经验教训，进入容器，必须按总公司颁布的安全规定进行。在进入容器之前，必须将进入装置的氮气管线断开，监护人员必须认真负责，坚守岗位，进入容器内，必须要有安全措施。2828检修反应器氮气窒息重大事故检修反应器氮气窒息重大事故事故经过事故经过1994 年 8 月 24 日，某石油化工总厂炼油厂检修公司一队在重整加氢装置检修。一队技术员向本队四班副班长卞某安排了重整 203 反应器施工任务。19：05 委派电焊工杨某、学徒工托某携带工具进入反应器内工作。19：35 杨从反应器出来时，听到反应器内有坠落响声，一队

435、队长和杨某认为是托某往上爬时不慎跌落。杨立即下去救人，卞某、阿某也先后进入反应器内。阿下去后，在反应器内中心管扇帽处约 1 分钟突然坠落。发现后，往反应器内通了空气和氧气将 4 人救出，立即送往医院，经多方抢救无效，3 人死亡，杨某抢救后脱险。事故原因：事故原因：(1)因反应器内施工不通风，气焊动火，消耗氧气，造成反应器内缺氧；(2)监护措施不落实，未采取相应的安全技术措施；(3)部分职工安全意识淡薄， 缺乏防窒息及救护安全常识， 在日常作业中还不能明确辨识各种潜224在危险。事故教训：事故教训：(1)应加强对职工的防中毒、防窒息常识教育，提高事故状态下的自救互救能力；(2)在检修作业前，一定要落实好各项安全防范措施。2929违章指挥违章作业、造成氮气窒息重大事故违章指挥违章作业、造成氮气窒息重大事故事故经过事故经过1996 年 7 月 25 日， 某石油化工总厂铂重整装置检修收尾， 开始做装填预加氢反应器 2011(有效尺寸中 16m48m)催化剂的准备工作，9：40 机械厂封卸料口(手孔)，8：50 封完，准备装催化剂。 约 9：00 正在办公室准备开工方案的车间工艺工程师，根据畅

436、某提供的反 2011 内挂装试验袋情况觉得还应增装一个，便安排畅完成这项工作。9：30 畅某拿着试验袋从办公室出来，9：35直接上了反 2011 上部平台，并在平台上喊附近地面的操作工上来监护，喊完自己便进了反应器。另一名操作工以为要开始装催化剂，便沿梯子上到反 2011 平台上整理电葫芦，整理完电葫芦， 发现畅某并不在平台上， 即来到反 2011 人口处，发现畅某倒在反应器内，马上喊在附近地面工作的人上来，戴上长管防毒器具进反应器救人。救上来后做了 3 分钟人工呼吸，救护车赶到将畅某送医院，抢救无效死亡。事故原因：事故原因：(1)领导违章指挥，没有吸取兄弟单位氮气窒息事故的教训，停工后进装置的氮气线末加盲板，氮气串人反应器。(2)没有办理进容器作业票，更没有对容器进行含氧分析。事故发生后，经分析氧含量仅 23，氮含量 97。(3)违反进容器必须有监护人在场的规定， 虽然喊了在地面的一名操作工上来监护， 但在监护人还未到现场的情况下就独自一人进入反应器。(4)缺乏自我保护意识，反 201l 顶部平台上备有长管防毒器具，但事故人没有戴就进入反应器。事故教训：事故教训：(1)必须强化装置检

437、修现场的安全检查和监督。 在装置检修期间，对进装置的氮气、油气等线必须加盲板，与系统隔开。车间应有专人把关确认，不能凭经验作事。(2)进容器作业必须按规定办理作业票，必须对容器进行气体检测，以防发生中毒窒息事故。(3)应强化车间领导的安全意识， 提高安全管理水平。在布置工作任务的同时，一定要布置安全225工作，强调安全注意事项。严禁违章指挥。(4)检修期间应特别强调遵章守纪的重要性，强化职工的自我保护意识，提高防护能力。 严禁违章冒险作业。3030进容器作业不加育板、氮气串入窒息重大事故进容器作业不加育板、氮气串入窒息重大事故事故经过事故经过1989 年 11 月 13 日 8：50，某石化公司芳烃厂重整车间发生一起氮气窒息重大伤亡事故。芳烃厂重整车间加氢处理装置分馏系统于 11 月 10 日做气密工作，反应系统准备装填瓷球及催化剂。为防止氮气串人反应系统，将分馏系统 DA202 与反应系统 FA202 连接阀关闭，导淋及换热器 EA210 的5 台低点放空阀等 10 个放空阀均打开，反应器 DC20l 底部接胶皮软管引入工业风。次日 11：30，对DC201 做氧含量分析合格。 13

438、： 30 车间进行了画线工作没有出现任何异常情况。 12 日没有进罐作业。13 日 8：00，重整车间安排三班副班长带人清扫 DC201 内脏物。8：50 副班长带领 5 名操作工前往现场，中途其中 1 人回去取安全帽。副班长先去检查工业风阀是否打开后，与另外 3 人爬上反应器顶部平台，其中两人下反应器时先后跌落到反应器内。副班长与闻讯赶到的安全员先后进入反应器内救人，由上边人员放下安全绳将昏迷的 2 名操作工捆上救出。不久副班长、 安全员两个相继倒下，厂安全巡检员戴着氧气呼吸器，系了安全绳进入反应器，先后将两人救出。副班长、安全员、1 名操作工经抢救无效相继死亡。事故原因：事故原因：(1)车间进行画线作业没有按规定要求将分馏系统和反应系统用盲板有效地隔开， 氮气从分离系统通过内漏的阀门逐渐渗透到反应器，致使造成进入反应器作业的操作工氮气窒息死亡。(2)违章作业。第二次进反应器前未办理进塔人罐作业证 ，未做任何取样分析，进罐未系安全带。(3)工作组织不严密，责任不明，职工自我保护能力很差。 作业现场没有按规定配备安全防护器具和救护器材。由于没有有效地使用安全带、氧气呼吸器等，拖延了抢救

439、时间，扩大了事故。3131育目进入容器、氮气窒息重大事故育目进入容器、氮气窒息重大事故事故经过事故经过1969 年 4 月 9 日，某石化公司重整装置在检修高压分离器人孔打开后，一个操作工对其他工人说： “我先下去，看有没有瓦斯” 。说完就从梯子下人罐内，因存有氮气而窒息晕倒，在场的几位工人先后下去抢救，其中一名先进去晕倒后即被拖出。这时抽提岗位的一名工人闻讯赶到，戴上过滤式防毒面具进罐抢救也晕倒；第二个人下去又晕倒在罐内。此时被救出来的第一个进罐窒息的人慢226慢清醒过来，又将腰部系上安全绳再次进罐抢救，但还是晕倒被拉出来。最后老师傅和班长赶到，戴上长管式防毒面具进入罐内将几名工人先后抢救出来。经医院抢救，其中三人脱险，两人抢救无效死亡。事故教训：事故教训：这次事故教训是很深刻的，今后一定要坚持进容器前先做气体分析，合格后方可进罐工作；容器经惰性气体置换后， 打开人孔及所有能打开的通风孔， 进行空气对流置换 24 小时以上， 方可进入；加强对各类防毒面具性能及使用范围的教育，增加防毒知识。这次戴过滤式防毒面具为什么还会晕倒呢?主要是这种防毒面具只适用于有毒气体浓度于 15%的情况下短

440、时间工作才有效，而当有毒气体浓度很高时，过滤罐的活性炭很快就会被饱和而失效。另外氧气不足，过滤也是不行的。3232氢气压缩机缸套冻裂氢气压缩机缸套冻裂事故经过事故经过1984 年 12 月 25 日，某厂重整装置发生一起冻裂两个重整氢气循环压缩机缸套的事故，损失价值 8000 元。事故原因事故原因事故发生的原因其一是压缩机冷却水流程变化后管理工作没跟上，压缩机缸套外安装的热虹吸式冷却器内的软化水未放出，结果在室温降至 0以下时水冻结；其二是压缩机室内保温采暖不好，岗位操作员检查不好，未能及时发现处理所致。3333氢气装瓶机抱轴事故氢气装瓶机抱轴事故事故经过事故经过1988 年 12 月 25 日，某厂重整装置氢气装瓶机曲轴抱轴，曲轴箱全部损坏，装瓶机报废，损失价值 5 万元。事故原因事故原因主要是岗位操作员脱岗未能及时发现曲轴箱内润滑油油面过低所致； 其次是装瓶机设计不合理，气缸采用气相加压有油润滑，润滑油消耗量过大，停机加油过于频繁。3434预加氢压缩机玻璃看窗破裂事故预加氢压缩机玻璃看窗破裂事故事故经过事故经过某厂铂重整装置预加氢开停工用循环压缩机，自 90 年开工以来发生两次玻璃

441、看窗破裂事故， 玻璃碎片射出十几米远，由于两次都是在氮气状态下，都未产生严重后果，玻璃碎片也末伤人。227事故原因事故原因第一次破裂是因为在启动压缩机时，准备工作未充分做好，不遵守操作规程，压缩机尾带放空阀未开启所致。第二次是由于尾带放空阀的阀芯脱落所致。3535往复式压缩机缸盖紧固螺栓断裂事故往复式压缩机缸盖紧固螺栓断裂事故事故经过事故经过1987 年 1 月 17 日 14：45，某厂重整装置当班班长作下班前的巡检，来到压缩机房平台，无意间脚蹋到一只断螺栓，抬头观看往复式压缩机，立即发现 GB302A 机二级缸缸盖少了一只螺栓， 再用手摸周围一圈 12 只螺帽，立即发现有 5 只螺帽已经松动，他立即停运 GB302A 机，氢提纯系统紧急泄压。事故原因事故原因GB302A 机二级缸缸盖紧固螺栓断裂，经理化检测，6 只螺栓为横断，无扭曲、拉伸、剪坏等现象，其中一只的横断面有疲劳的迹象；另外，螺帽、螺栓材质差也是一个主要因素。如当班班长工作责任心不强， 等到 15： 15 中班人员接班后再去检查， 缸盖肯定会螺栓全部断裂，使 6MPa 的 H2泄出。而对面约 30m 就是加氢裂化装置的机

442、房，大量高纯度 H2喷出来，立即会引起爆炸和着火，其恶果可想而知。采取措施采取措施通过该项事故，我们对压缩机上的每只螺帽、螺栓进行了全面地探伤检查，存在隐患的及时更换，随后在每次大检修中均检查一次。原来往复式压缩机气缸盖只紧固一只螺帽，现在再加上一只螺帽紧固，以防止紧固一只螺帽而容易产生震松现象。采取此项措施后，运行迄今，效果较好。3636氢压机机身及进出口管线震动大事故氢压机机身及进出口管线震动大事故事故经过及处理事故经过及处理1978 年春，某厂铂重整装置副班长巡检时发现，氢气压缩机机身及进出口管线震动很大，进行停车切换，避免了一场损坏主要设备的未遂爆炸事故。事故原因事故原因氢压机十字头活塞拉杆固定螺丝钉松动，致使活塞拉杆背帽松动使拉杆退出，活塞与缸盖之间间隙很小，接近撞缸。事故教训事故教训要坚守工作岗位、防止事故的偶发性；要坚持各项规章制度，坚持按时间、地点、路线进行科228运法检查，层层把关。3737加氢进料泵机械密封泄漏事故加氢进料泵机械密封泄漏事故事故经过及处理事故经过及处理1984 年 6 月 7 日，某厂铂重整装置当班班长和操作员，在泵房巡检时发现加氢进料泵机械密封泄漏

443、，大量雾状汽油喷出，在这危急关头，其冒着着火烧伤和中毒的危险，冲人泵房处理事故，从而避免了一起重大的爆炸事故。事故教训事故教训车间人员少、管理人员把安全生产未提到主要的议事日程上，提出重整氢压机、重整泵房合并为一个岗位，岗位设在氢压机室，抽提泵房、精馏泵房合并为一个岗位，岗位设在抽提泵房；尽管当时岗位有两名人员，但是岗位与设备较远而未及时发现所造成；岗位人员对机动设备应做到勤检查、勤维护、勤保养。3838判断失误严重损坏氢压机事故判断失误严重损坏氢压机事故事故经过事故经过1981 年 6 月 30 日 8 点，某厂重整车间 T12(2)531018 往复氢气压缩机，开机正常后，发现左缸南侧入口阀温度高。认为是阻尼阀片漏气所致，未加认真分析和采取措施。7 月 1 日凌晨 1点，当班氢压机操作员在操作室听到往复机有异常摩擦声，也未做认真分析，只把现象写到交接班日记上。接班班长和氢压机操作员对往复机进行检查时，没有发现异常现象。对操作记录上记的出入口温度、压力变化没有加以注意。4 点多钟，操作员听到氢压机有异常声音，且声音较大，机上缓冲罐振动，马上回操作室告诉另一名操作员给重整操作室挂电话联

444、系停机。当他返回氢压机室时听到炸裂声，缸座裂开，机器还在转动，便进仪表室把机停掉。经解体检查，由于左缸南侧后入口紧固阀座的 M20 螺栓上的背帽脱落，螺帽退出，从而使阀盖脱落进入缸中，与活塞相撞。铸铁的阀盖碎块垫住活塞，使之不能回到后死点，将球墨铸铁的十字头拉断，缸座裂开。事故原因事故原因对氢压机在运行中出现的问题和异常现象没有引起严格注意，几次出现异常现象都没有及时分析处理，工作不严不细，技术素质差，对事故判断不准确。另外，大修设备在检修周期内没能保证安全运行，是造成这次事故的主要原因。采取措施采取措施加强对操作人员的工作责任心教育，提高操作人员的技术素质和处理事故的应变能力；加强设备技术管理，对重点设备加强维护和检查，认真查找隐患。2293939重整压缩机曲轴箱爆炸事故重整压缩机曲轴箱爆炸事故事故经过事故经过1991 年 12 月 9 日，某厂重整车间重整压缩机(201)曲轴箱发出吱吱响声，氢压机工马上汇报主任决定停车。机 202(备机)开车时须有电工送电配合开车，6 分钟后，机 201 曲轴箱炸了，从十字接头看窗玻璃冒出一团火，压缩机自动停车。事故原因事故原因事故发生后，打开曲轴

445、箱检查，十字接头销子备帽松动，这是响声的根源。打开压缩机检查发现连杆扭曲变形，并有裂纹，活塞击裂。造成这起事故的直接原因是压缩机十字头销子备帽脱落。4040某厂铂重整装置某厂铂重整装置 F101F101 闪爆事故之一闪爆事故之一事故经过事故经过91 年 6 月 4 日 17：23 分，操作员发现炉出口温度高于所需给定温度时，调节仪表幅度过大导致炉子熄灭，后来炉 101 炉膛温度下降，到现场检查发现火嘴及长明灯均熄灭。操作员立即准备用蒸汽吹扫再点火，由于炉膛吹扫蒸汽管线长期不用，大量积水，脱水数分钟后还是冷凝水，不见蒸汽，在防止重整催化剂中毒的思想指导下，操作员急于点火升温，于是在未用蒸汽吹扫炉膛的情况下强行点火，当火把伸进炉膛后，立即发生了闪爆。事故原因事故原因检查瓦斯流控阀有故障，可控信号范围只有 3mA(即信号在 5mA 时阀未动，8mA 时阀全开)主要原因主要原因(1)、操作员安全意识不强，当发现火嘴及长明灯均熄灭情况下， 没有用吹扫蒸汽赶净炉膛内瓦斯就点火，这是严重违章操作；(2)、管理不善，长明灯堵死熄灭后没及时处理；(3)、操作工调节仪表时幅度太大；(4)、瓦斯流控阀故障。

446、4141某厂铂重整装置某厂铂重整装置 F101F101 闪爆事故之二闪爆事故之二事故经过事故经过91 年 12 月 14 日 8：20 分，F101 温度在自控状态，由于测量信号失灵(超程)，此时瓦斯流控表输出信号自动回零，导致炉子熄火。现场检查结果是火嘴及长明灯均熄灭。8：30 按规程重新点火正常，温控置于手动操作。8：45 瓦斯流量信号又出现超程现象，操作员快速将瓦斯流量降低，炉子温度又直线下降， 班长派人到现场检查， 发现火嘴已熄灭， 长明灯还有小火(火焰长度只有几厘米)。230在现场检查人返回操作室准备通知点火的同时，室内有一操作员已调节仪表，结果发生闪爆。原因分析原因分析两次熄火都是因为瓦斯流量变送器假信号引起。第一次是仪表自动调节；第二次是人为降瓦斯量。后来检查发现瓦斯流控阀象上次闪爆一样，有用信号范围只有 2.5mA，以致于在第二次人为降瓦斯量时，由于降的幅度太大而引起熄火。闪爆的原因也是因为调节幅度大，而造成阀突然全开，大量瓦斯进入炉膛，由于长明灯火焰短，未引燃，当达到爆炸极限时，长明灯才起到了点火作用而引起闪爆。主要原因主要原因(1)、在发现炉子熄火后未及时关手阀，操

447、作工配合不密切，在检查未得到结果时，轻易调节仪表；(2)、仪表失灵，判断不准确；(3)、长明灯不畅通；(4)、控制阀故障。4242某厂铂重整装置某厂铂重整装置 F101F101 闪爆事故之三闪爆事故之三事故经过事故经过92 年 11 月 31 日，由于调节幅度过大，12：03 操作员发现 F101 炉膛温度下降，由 530下降至 490，班长立即到现场检查，发现火嘴及长明灯均熄灭。马上动手关闭火嘴前手阀，但未全关完就发生闪爆。原因分析原因分析由于调节过猛使瓦斯量突然减少造成火嘴熄火。当时燃料是拨头油和液态烃，组分主要含 C3和C4，而该组分在 480490条件下能产生自燃，所以当炉子熄火，而瓦斯未切断时，炉子炉膛中瓦斯浓度达到爆炸极限产生自燃闪爆。主要原因主要原因(1)、操作员未吸取前两次事故的教训，调节仪表时幅度过大；(2)、控制阀不好用，未得到及时解决；(3)、瓦斯含有固体物质，至使长明灯经常堵塞未引起足够重视。4343某厂铂重整装置某厂铂重整装置 F101F101 闪爆事故之四闪爆事故之四事故经过事故经过93 年 6 月 25 日 8：30 分，F101 温度开始下降，9：30

448、炉出口温度由 290降至 240，瓦斯流231量几乎为零。在这期间，操作工用了各种手段提温，但未奏效，后请仪表工检查仪表，发现调节系统信号在 5mA 时瓦斯流量不变，但达到 7mA 时，瓦斯量达最大，这样在 15 分钟内试了三次，后来当仪表工到现场正要检修控制阀时，发生闪爆。闪爆后检查炉子火嘴，只有两个火嘴工作，而另一火嘴及长明灯都熄灭，而且手阀又未关。原因分析原因分析当瓦斯量较小时，由于分配不匀，三个火嘴中已有一个火嘴自行熄灭，且长明灯未点，后因几次大幅度调节仪表造成瓦斯过剩，在炉子对流室积聚，当达到一定浓度时发生爆炸。主要原因主要原因(1)、操作工在调试瓦斯流控时调节幅度大，未认识到其危险性；(2)、温度不正常时，未到现场认真仔细进行检查；(3)、长明灯不着；(4)、仪表控制系统故障。以上以上 F101F101F101F101 四次闪爆的主要因素分析归纳四次闪爆的主要因素分析归纳(1)、操作员经验不足，安全意识不强，违章操作；(2)、不重视现场检查火嘴燃烧状况，盲目调节仪表，幅度过大；(3)、炉用长明灯管理不细，瓦斯管理不健全；(4)、仪表及瓦斯控制阀故障率较高。4444重整加热炉

449、闪爆事故重整加热炉闪爆事故事故经过事故经过2002 年 12 月，某炼油厂因循环机停运造成四合一炉联锁停炉。当时 F201 长明灯因加热炉抽力太大等因素全部熄灭，只好重新分析点炉。当时先将火把从点火孔伸至炉内， 然后打 F201 瓦斯联锁切断阀，在打开火嘴手阀的过程中加热炉发生闪爆，保温衬里如雪花般从看火孔中飞出，幸好未发生伤人事故。事故原因事故原因四合一炉共有 30 个火嘴，每个火嘴两道手阀，停炉后没有将火嘴手阀全部关闭， 而点炉前有没有仔细检查关闭，造成部分火嘴未点前大量泄漏瓦斯进炉内，当点其它火嘴时引燃发生闪爆。经验教训经验教训加热炉点火前应仔细检查关闭所有火嘴手阀，待爆炸气分析合格后，方可进行点炉。点炉时先将火把伸入炉内，人离开点火孔后方打开火嘴手阀点炉。2324545加热炉回火伤人事故之一加热炉回火伤人事故之一事故经过事故经过1968 年开工时，某厂铂重整装置重整预加氢加热炉回火烧伤 2 人。事故原因事故原因加热炉前火嘴阀门关不严造成的；检查不细，没有发现阀漏问题。事故教训事故教训检修时将多个阀门同时拆卸大盖、阀芯，安装时混乱装，并不清楚每个阀门阀盖、阀芯是否配套，是否经过试

450、压合格，不懂设备、配件使用知识，应加强这方面知识的学习与提高；检修阀门应该拆一个、装一个，用简单方法进行试漏；将阀关死，阀门入口倒入水检查是否泄漏；立式圆筒炉点炉经验少。4646加热炉回火伤人事故之二加热炉回火伤人事故之二事故经过事故经过1973 年 7 月，某重整装置一女司炉工手持火把走近加热炉准备点火时，在场的领导见其未戴工作帽、手套，接过火把走近加热炉代其点火时，加热炉回火烧伤 2 人(其中一名女同志)住院。事故教训事故教训停工检修中，加热炉火嘴前阀门、控制阀上下游阀、副线阀未换盘根，未加油活动，阀门开关很紧，关不动而误认为阀门关死；点火前准备不足，开关阀门的阀扳手不在现场；点火时，防护用品工作帽、手套未配戴整齐。操作工要随时穿戴好防护用品，做好准备，应付各类事情的随时发生。4747加热炉回火伤人事故之三加热炉回火伤人事故之三事故经过事故经过1975 年，某重整装置开工点加热炉时，炉 401 发生回火，烧伤 2 人住院。事故原因事故原因炉 401 顶辐射板螺杆震断，辐射板掉下，压在加热炉火嘴上；炉 401 对流室内保温裂开大口。事故教训事故教训平时对加热炉零配件要做到心中有数，对

451、泄漏的阀门作计划停工时置换，要做到加热炉炉膛吹汽、点火、开瓦斯三者要配合好，必须做到先放火把，后开瓦斯；炉膛必须吹扫干净；吹扫时，将控制阀后的瓦斯液体一起吹扫干净，管线内不存在液体。4848加热炉回火伤人事故之四加热炉回火伤人事故之四事故经过事故经过2331982 年，某重整装置进行加热炉点火时发生炉 401 回火事故原因事故原因炉 401 对流室内保温层脱落严重，堵塞对流室，炉 401 烟囱抽力不足；炉 401 对流室外西南上角加固斜角钢焊口断裂。事故教训事故教训点火前，炉膛用蒸汽吹扫干净，不存在可燃气体，长时间停炉，吹扫时间 15 分钟以上，间断停炉吹扫时间 5 分钟以上；火把要用石棉绳绑好，油要多、火要大、着火时间要长，加热炉风门关小，防止负压抽灭；火把要放在火嘴上，先开火嘴阀，后开控制阀副线，要观察控制阀后瓦斯压力表的瓦斯压力变化；其他非点炉人员要远离现场，坚守自己的工作岗位。4949加热炉回火伤人事故之五加热炉回火伤人事故之五事故经过事故经过1991 年 5 月 15 日，某厂重整装置第十一周期开工。根据开工要求，对脱戊烷塔 201 和蒸发脱水塔 102 进行升温脱水。塔 2

452、01 中油由于含水较多，汽化后造成塔底循环泵 203 半抽空状态，岗位人员将重沸炉 205 出口温度由 150降至 115。 另一台加热炉(塔 102 底重沸炉)由于泵 105(塔 102底循环泵)抽空而进行熄火。7：15 分当班(二班)司炉岗位操作人员检查炉 205 时，炉内一个火咀燃烧情况良好，而后没有检查燃烧情况。7：45 分接班后，四班司炉人员按开工要求调整塔 102、塔201 操作，同时对炉 102、炉 205(此时炉 205 已自行熄火)进行点火。点好炉 102 后再点炉 205，当点火棒放入炉 205 点火孔后，立即发生炉 205 回火爆炸，造成一人手背、脸部灼伤。事故原因事故原因岗位人员检查不细，交接不清；巡回检查和交接班制度执行不严。5050重整炉出口法兰着火事故重整炉出口法兰着火事故事故经过及处理事故经过及处理93 年 6 月 10 日，某厂铂重整装置重整循环氢压缩机因假振动信号而自停，当班班长立即组织紧急停工(因同一个班 3h 之前，因同样原因已停一次)，在切断进料半小时之后， 突然发现重整第一加热炉出口集合管法兰处着火，操作员发现后，立即用手提灭火器将其扑灭。事

453、故原因事故原因灭火后检查发现着火点没有任何设备缺陷，对操作压力及温度记录分析，其着火原因是加热炉熄火后，重整进料泵未及时停，使第一加热炉温度急剧下降，而压力则比原操作压力上升 0.1MPa，导致炉出口集合管法兰泄漏，漏出的介质遇空气自燃而致。2345151处理堵塞管线引起人烧伤事故处理堵塞管线引起人烧伤事故事故经过事故经过79 年 3 月 29 日，某厂重整车间白土塔进料线堵塞，卸下后仍处理不通，使用火焊的火焰对准管线口进行直接烧焦因管线中存有油气，便轰的一声，浓烟及火焰从管线中喷出，当即把火焊师付脸部烧伤。事故教训事故教训因处理此管线需要精馏单元停工，为尽快开工，便急于处理，放松了安全观念，引发了人身事故。之后，我们预制了这段管线，当运转的管线堵塞时，便停工卸下堵塞的管线立即更换预制好的管线，堵塞的管线不再处理了。5252预加氢催化剂自燃事故预加氢催化剂自燃事故事故经过事故经过86 年 7 月 2 日，某厂重整车间重整装置停工后，准备预加氢催化剂再生。将再生空气盲板卸下后，虽然再生空气的阀门关着，但阀门内漏，空气窜入预加氢反应器中，使预加氢催化剂自燃。事故教训事故教训在卸再生空气盲板

454、之前，先检查再生空气阀门是否内漏，若内漏，应首先处理好后，再卸再生空气盲板。5353炉膛气体未分析点火爆炸伤人事故炉膛气体未分析点火爆炸伤人事故事故经过事故经过1967 年 11 月，某重整装置检修后开工，因重整加热炉瓦斯阀门内漏，炉膛充满可燃气，操作工点火违章作业，没做炉膛气体爆炸分析就点炉，当明火接触炉火嘴时，轰的一声巨响，炉膛爆炸，炉底震塌，操作工躲闪不及，面部烧伤住院。事故教训事故教训要严格执行操作规程中规定的 “点炉前取炉膛气样作爆炸分析” 。搞生产且不可怕麻烦，图省事抱侥幸心理，迟早要出大事故。5454加热炉炉膛爆炸事故加热炉炉膛爆炸事故事故经过事故经过1989 年 10 月 12 日下午 14：15 分，某厂重整车间炉 102 炉膛内发生爆炸，使炉 102 保温衬里脱落，防爆门四处冒黑烟，响声震耳。事故原因事故原因235操作工在巡检时没有定期将容 501 内的凝缩油切除，加上风门调节不当，使燃料燃烧不完全，过剩空气系数过小，因此造成炉 102 炉膛爆炸。5555扫线动火互不联系造成爆塔事故扫线动火互不联系造成爆塔事故事故经过事故经过1987 年 4 月 18 日，重整装置

455、检修接近收尾，车间安全员带领工人处理塔 201 液面计导管堵头漏问题，组织补焊。工艺主任在泵房用蒸汽吹扫油线往塔内试通，主任和安全员互未联系，扫线正在进行，堵漏亦开始。塔 201 遇明火突然发生爆炸，19 层塔盘皆被崩翻事故原因事故原因这场事故的主要原因是扫线与动火事先没有联系，检修收尾组织不严密，缺乏统一指挥，交叉作业互不通气，危害至深。5656违章操作造成氢气爆炸着火烧伤人员事故违章操作造成氢气爆炸着火烧伤人员事故事故经过事故经过1984 年 1 月 6 日， 凌晨 2： 30 左右， 某厂重整车间加氢机 501 氢气返回线控制阀的副线阀堵塞，中石化总公司保运队准备拆阀芯(Pgl60Dg25)处理虽然已切断了氢气阀门，由于阀内漏， 使另一侧已泄压的管线内充满了氢气。在处理时，阀芯拿不出来，后用不防爆的锒头敲打，产生火花，氢气立即产生爆炸着火，保运人员烧伤 3 人。事故原因事故原因没按规定将管线内氢气泄压、吹扫，并加盲板；违章操作，用不防爆工具作业，敲打阀门，造成事故。5757装置吹扫中着火致使装置吹扫中着火致使 2 2 人被烧死事故人被烧死事故事故经过事故经过1977 年 8 月

456、25 日 17： 20 分， 某厂重整整装置进行停工吹扫， 在距离有明火的加热炉 202 仅 lOm远的换 204 法兰外排空，发生火灾，当场有两名仪表工在换 204 顶管架上检查仪表线路，来不及离开现场，被当场烧伤，后经抢救无效死亡。事故原因事故原因主要是该车间领导思想麻痹、指挥错误，在装置有明火的情况下进行吹扫放空，使管线内的残油被蒸汽加热汽化成油气，遇到加热炉明火而爆炸着火。采取措施采取措施第一，装置停工吹扫期间，装置周围要严禁一切明火和可能产生火花的作业；第二要注意对轻236质油管线处理时，先要用水冲洗，后用蒸汽吹扫，不要直接用蒸汽吹扫，以免产生大量油气遇明火而造成火灾；第三，装置吹扫期间，不要让辅助岗位人员在排空附近作业。5858高温汽油烫伤人事故高温汽油烫伤人事故事故经过事故经过1990 年 9 月 15 日，某厂重整装置发生一起高温汽油烫伤一名操作员的人身事故。事故原因事故原因事故原因是在预加氢进料泵出口放泵内汽油时，放空胶带没有用铁丝固定死，放油量过大，该操作员在路过放空阀时胶带被脚踢掉，高温汽油将其背部烫伤，住院治疗三天。595919931993 年某厂铂重整车间氢贮

457、瓶爆炸事故报告年某厂铂重整车间氢贮瓶爆炸事故报告事故经过及后果事故经过及后果该厂铂重整车间 1984 年大改造时， 将催化剂由原来的高铂小球更换为美国恩格尔哈德公司的铂铼双金属系列催化剂。根据催化剂的工艺要求，开工时必须进行催化剂的氢气还原，氢气纯度要求998。因此，1984 年改造时新投用 V204(18)8 个氢气钢瓶，其中 V2044 为电解氢贮瓶，其余为重整氢贮瓶。 钢瓶容积 4.3m3， 规格为800886550mm， 材质为 16MnR， 设计压力为 14.7MPa。93 年 5 月 15 日，铂重整装置进行年度大检修。停工前 V204(13)、V204(58)均充满本装置生产的重整氢气。6 月 23 日，为开工还原用电解氢，根据车间安排，向 V2044 灌装由镇江化工厂购来的电解氢(电解氢小瓶容积为 0.04m3)，灌装工作由三班副班长贾某负责，另有四名操作工葛某、宜某、闫某和夏某具体操作。充氢前由车间工艺副主任朱某带领工艺、 设备各一名技术员指导和协助现场操作人员进行置换、吹扫，并对充氢压缩机进行检查，更换润滑油和组织试机。同时，朱某又在现场给操作人员做了操作示范，并提

458、出要求：关闭所有入口阀门；扎紧减压阀橡胶管，防止泄漏：小电解氢瓶外观检查；减压阀装上小氢气瓶后用扳手扳紧；打开小氢气瓶手阀检查压力1.5MPa；打开管线入口阀；打开减压阀，阀后压力控制 0.50.8MPa；检查有无泄漏，每瓶抽至压力 1.5MPa 时更换新瓶(换瓶步骤是先关减压阀，再关钢瓶手阀，拆开连接头，换上新瓶)；贾某负责气密检查，要求入口管线充压至 1.0MPa，再检查每一个阀门和法兰连接点，如无问题，再开机充氢。本次充氢使用 10 个充氢小阀中的 3 个。10：00 贾某向朱某汇报气密无问题，已开始开机充氢。6 月 23 日充氢 60 瓶，24 日休息； 25 日充 40 瓶， 26 日充 40 多瓶， 27 日休息；28 日充 40 多瓶，23729日充40瓶， 30日至下午14： 30止充17瓶， 累计充氢249瓶 朱某现场检查电解氢瓶压力为10.4MPa，指示充氢人员停止充氢，停压缩机，关闭电解氢瓶入口大阀， 将充氢管线中的氢气从压缩机处放空，然后将 V2044 入口管线上的 “8”字盲板掉头盲死， 再检查 V2044 出口阀门， 盲板是否泄漏。 15：15 贾某、夏某在

459、装盲板时 V2044 发生爆炸，参加充氢的 5 人中，贾、夏、葛三人当场死亡，闫、宜两人受伤， 管理现场的民工吴在压缩机机房北侧马路对面的工棚中， 被碎玻璃击中头部受伤。V2044 爆炸后，收寻到 72 块碎块，最远的距爆炸中心点 535m,其中一碎块击破油品分厂原料车间 651#蜡油罐，一碎块击断二套常减压装置的两根瓦斯管线，瓦斯被点燃着火，约半小时扑灭，紧挨 V2044 的 V2048 被冲击气浪整体抛落到西北方向 16m 处的压缩机房顶，将机房西侧屋顶压塌，瓶体撞瘪，严重变形，附近的管线被严重破坏，邻近的建筑物、设备等受爆炸碎片及冲击波影响，有不同程度的损坏，整个事故直接经济损失达 26.79 万元。事故的直接原因事故的直接原因根据调查组专家分析，本次事故是一次氢气空气爆炸混合物引起的化学性爆炸。（1） 、经事故发生后现场鉴定，10 个管线入口手阀(Dg25)有 3 个泄漏，充氢过程中，在压缩机入口压力低于大气压时，空气被吸入到 V2044 中，与钢瓶内氢气形成空气氢气混合物，成为钢瓶爆炸的充分条件。（2） 、在充氢完毕，拆装盲板的过程中，由于 V2044 顶部的 7 号阀(Dg

460、40)内漏，泄出的高压混合气体产生静电火花或钢制工具摩擦撞击产生火花，导致钢瓶爆炸。事故的间接原因事故的间接原因（1） 、操作检查不细致，事故隐患未能及时排除。充氢准备和作业中，气密检查的各个环节做得不够充分和认真，气密试验没有严格按制度执行，以至部分阀门内漏的隐患未能及时消除，最终使钢瓶中形成爆炸混合气体，加上作业工具(如扳手)不符合安全要求，使得在具备可燃助燃的条件下，引入了火源，导致最后的爆炸。（2） 、专项安全教育不落实，给安全生产埋下祸根。充氢为间断性操作岗位，现场操作无定岗定编，人员临时抽调，未进行专项换岗培训，对充氢作业缺乏必要的操作技能和临场经验，以致出现异常时不能及时做出正确的判断和处理，缺乏应变能力。（3） 、工艺指标、制度不健全，操作无章可循。本充氢岗位自 84 年设立以来，一直无操作规程和工艺卡片。本次充氢过程又无必要的操作记录，缺乏科学依据和必要的制度以及管理手段，凭经验办事，存在严重的不安全因素。（4） 、开工方案不周密，有关部门把关不严。开工方案就电解氢的充装操作未做专项的详细说238明和布置， 在充装步骤和安全注意事项中未提具体的要求， 只是作为一项常规

461、开工必备工作来安排，车间与供应部门亦无严格的检查，给充氢工作留下隐患。（5） 、设备维护保养工作中存在薄弱环节。充氢系统为间断性操作，对压缩机和有关阀门无正常维护保养制度，充氢过程中三个未使用的管线入口手阀内漏，吸进空气，形成爆炸混合气体导致6 60 0爆塔事故爆塔事故事故经过事故经过扫线动火互不联系造成爆塔事故1987 年 4 月 18 日，某石化总厂重整装置检修接近收尾，车间安全员带领工人处理塔 201 液面计导管堵头漏，补焊。工艺主任在泵房用蒸汽吹扫油线往塔内试通，主任和安全员互未联系，扫线正在进行，堵漏亦开始。塔 201 遇明火突然发生爆炸，19 层塔盘皆被崩翻。事故原因事故原因这场事故的主要原因是扫线与动火事先没有联系，检修收尾组织不严密，缺乏统一指挥，交叉作业互不通气，危害至深。6 61 1油气爆燃引起火灾重大事故油气爆燃引起火灾重大事故事故经过事故经过1996 年 11 月 10 日 9：15，某石油化纤公司聚酯厂化工一部芳烃装置操作人员在进行正常巡检过程中， 发现加热炉 F401B2 有一根炉管出现裂纹，并从裂纹处向炉膛内喷火。马上对该装置采取紧急停车措施，并立即迟料进

462、行工艺处理。12 日 20 时左右，炉管内大部分物料(二甲苯塔塔底料)已用氮气压出。为了给修复炉管创造安全动火条件，在与相连系统(加盲板)隔绝的情况下，将低压蒸汽接引至炉管内进行蒸汽吹扫。由于炉管是直径 4219mm 的“U”型管(每组 30 根，每根长 12m)，因此，通人的蒸汽量(蒸汽管线直径为令 20mm)明显不足。为了彻底清除炉管内残存的物料，12 日 22，30 左右，在进行炉膛烃含量分析合格、现场有一台消防车监护的情况下，点了火嘴。13 日 1：20 左右，因现场危险，将火嘴熄灭。13 日 5：30 左右，在没有进行炉膛烃含量取样分析的情况下进行第二次点火，以避免蒸汽凝结。13 日 8：OO 左右，在现场的化工一部主任发现加热炉 401B2 看火口有烟火冒出，同时,吹扫排放口油气量突然增大。为避免引起火灾事故，当即上炉进行紧急处理。在处理过程中，从炉内串出的烟火将炉外就地排放的含油蒸气引燃(爆燃性质)，并引起装置周围及明沟残存的物料燃烧，造成炉体及下部地面起火。 此时，化工一部主任正在炉上进行紧急处理，在撤离火灾现场时被烧成重伤，239经抢救无效死亡。公安消防支队接到报警后

463、，迅速赶赴火场，于 8：29 将大火扑灭。事故原因：事故原因：(1)在用蒸汽吹扫炉管内残存物料时，从炉体附近的排放口处(离炉 3m)排出的可燃蒸气量突然增大，尽管将排放口用石棉布包扎并用消防水喷淋冷却，但仍有油气串出， 遇到看火孔处的明火后，发生油气瞬间爆燃，并引燃地面残油，发生火灾。这是造成事故的直接原因。(2)在进行炉管工艺处理过程中，采取的安全措施不完善。用蒸汽吹扫炉管， 对蒸汽量不足未引起重视；点火嘴加热蒸汽，未考虑可能引燃含油蒸气；忽视了排放口排放含油蒸气的危险后果。这是造成事故的重要原因。(3)现场操作未能随情况变化而采取应急措施。另外，装置人员少、任务紧、抢工期、抢进度，忽视了安全，这也是造成事故的一个原因。事故教训：事故教训：(1)在用蒸汽吹扫炉管内残存物料时， 必须认真做好事故预想工作， 对可能发生的火灾险情应充分做好安全防范准备，以防油气爆燃，引发火灾事故。(2)在进行炉管工艺处理过程中， 应充分考虑各个环节可能出现的不安全因素， 落实好各项安全措施。(3)应高度重视现场的安全监督检查，完善和落实应急措施。6 62 2装置吹扫着火烧人重大事故装置吹扫着火烧人重大事故

464、事故经过事故经过1977 年 8 月 25 日 17：20，某石化总厂重整装置进行停工吹扫，在距离有明火的加热炉 202 仅10m 远的换 204 法兰外排空，发生火灾，当场有两名仪表工在换 204 顶管架上检查仪表线路，来不及离开现场，被当场烧伤，后经抢救无效死亡。事故原因：事故原因：主要是该车间领导思想麻痹、指挥错误，在装置有明火的情况下进行吹扫放空，使管线内的残油被蒸汽加热汽化成油气，遇到加热炉明火而爆炸着火。防范措施：防范措施：（1）装置停工吹扫期间，装置周围要严禁一切明火和可能产生火花的作业；（2）注意对轻质油管线处理时，先要用水冲洗，后用蒸汽吹扫，不要直接用蒸汽吹扫，以免产生大量油气遇明火而造成火灾；（3）装置吹扫期间，不要让辅助岗位人员在排空附近作业。2406 63 3空冷偏心大小头开裂着火事故空冷偏心大小头开裂着火事故事故经过事故经过1991 年 8 月 16 日，某石油化工总厂重整装置预加氢反应后空冷器出口管线右侧偏心大小头突然开裂，大量石脑油和氢气往外喷射，当班副班长巡检及时发现，装置被迫停车抢修。裂纹宏观检查：裂纹沿横面伸展，长 130mm，无分枝，裂口明显，手感

465、高低不平，中间宽，两端细，裂透部分长 30mm，裂纹的发展是由中间向两端延伸。整个横截面无氢鼓包，无腐蚀减薄及腐蚀产物沉积。材质检验：化学成分CSiMn PSCrNi含量%0.200.130.840.0210.0120.090.09结果为 20 号碳钢(原材料牌号 A234WPB)金相分析结果表明，沿试件纵截面的组织是不均匀的，试件大头端部是变形最大部位，外表面承受较大拉应力，在此表面上形成了楔形微裂口，另外由于热加工过程或随后的热处理温度分布不均，使大小头工件各部位金相组织各异，残余应力未得到很好的消除，使用过程中在外力作用下，这种楔形裂口就可能扩展成为裂纹。硬度检验：部位大头端部小头部位大头裂纹处外壁大头裂纹处内壁硬度值(HB)120122223206数据说明，不同的组织其硬度也不同，这种差异性是在热加工过程或随后的热处理过程中温度分布不均造成的。工作环境中的影响因素分析：工艺物料：石脑油、氢气、水、硫化氢、氯化物工艺条件：压力 3MPa、温度 7090冷凝水测定：H2S 含量 121132mgt，PH 值 56。管内这种环境可能使材料产生 H2S 应力腐蚀破裂，但从解剖在小头裂纹

466、情况确定，裂纹源位于管外壁热加工变形最大处，因此管件产生的破裂不是管内硫化物腐蚀环境导致的破坏。事故结论：事故结论：偏心大小头的裂纹是由于本身在热加工过程中管外壁变形最大的部位产生裂口， 造成应力集中。在使用过程中受外加拉应力的作用， 裂口扩展成裂纹。 裂纹的起源和发展是由管的外壁向内进行的，241与工艺物料中的腐蚀介质无关。6 64 4油气排空静电起火事故油气排空静电起火事故事故经过事故经过1988 年 1 月 12 日 5：17，某石化公司炼油厂铂重整车间发生一起火灾事故，损坏 4 台空冷， 烧坏部分框架、平台、管线及电源线等。事故前，铂重整车间按计划停车，处理预加氢反应器催化剂烧焦再生、石脑油加氢反应器衬里修补等。检修结束后，于 1 月 10 日 18：00 进油循环。1 月 12 日 0：00 时，抽提和精馏岗位开始升温。4：00 左右，抽提岗位班长见芳烃回流罐(容302)有液面，便和操作工一起去开回流泵 304#。但该泵有气阻不上量，回流建立不起来。在处理该泵的过程中，于 5：17 发现容 302 放空管(DN50)出口着火。事故原因：事故原因：(1)在抽提和精馏岗位开始升温

467、后，容 302 虽已有液面，但因回流泵不上量， 正常的回流不能及时建立，致使塔 303 顶部温度升高，塔顶油气进容 302 罐的温度高于正常值。(2)因芳烃回流泵不上量，使容 302 罐的液面升高，油气急速从罐顶部放空管喷出。(3)由于油、气混合气急速外排产生静电电荷，集聚形成放电着火。事故教训：事故教训：(1)将容302 罐顶放空管加长到平台外面，并增设消防蒸汽。(2)增设冷后温度显示，便于操作监视。(3)对职工进行静电安全知识教育。6 65 5吊装大意、高空坠落事故吊装大意、高空坠落事故事故经过事故经过1985 年 7 月 11 日 10：OO，某石化公司炼油厂起重二组 3 人在重整检修现场，用 80 吨液压吊，吊除 101#空冷片二片(每片重 75 吨)。在吊空冷片前，必须把从塔到空冷的连接管线(挥发线)吊高、撑好。在吊挥发线时，一人在空冷片顶指挥，另两人挂钢丝绳。钢丝绳挂好后，刚将挥发线吊高，准备撑管子时，因集合管上的 32 只连接螺丝全部被拆除，使集合管重心向外偏，将站在离地面18m 高的一起重工甩了出去，造成右股骨和多根肋骨骨折、右挠骨及胸椎骨骨折、脑挫伤、外伤性血气胸等多

468、处受伤，侥幸未造成死亡。6 66 6套扳脱扣、摔伤头部事故套扳脱扣、摔伤头部事故事故经过事故经过2421996 年 5 月 19 日，某石油化纤公司维修车间检修三班，承担的催化重整装置大检修任务已进入收尾阶段。14：00 班里开始拆卸界区盲板。管工金某和刘某 2 人配合拆除一根及 DN20mm 的氢气管线法兰盲板(该盲板距地面 2m)。作业时，刘站在管排外侧，金站在管排内侧。金一只脚踏在管排架基础上， 另一只脚踏在一根 DN20mm 伴热管线上(均距地面 0 4m)，用一个套扳拆卸盲板螺栓。 14：30 当金某双手用力松动法兰上最后一个螺栓时，由于脚步下滑动，套扳脱扣，身体失重后仰摔倒，安全帽甩出，头部着地。现场人员将其送职工医院，确诊为：颅骨骨折、右硬脑膜外血肿。事故原因：事故原因：(1)伤者安全意识不强。 对作业环境较差没有引起足够的重视。尤其是进入大修收尾阶段，思想麻痹，忽视安全，安全帽不系带摔倒时即先甩出，没有起到保护作用，致使头部受伤。这是事故发生的直接原因和主要原因。(2)检修后期， 车间领导对检修现场监督检查不够，对参检职工的安全教育抓得不实，存在薄弱环节。这是事故发生的

469、一个重要原因。事故教训：事故教训：(1)戴安全帽必须按规定系好帽带。(2)强化职工的安全意识教育，尤其要抓好检修收尾阶段的安全教育，严防麻痹思想的产生。(3)加强对检修后期施工现场的监督管理。6 67 7再生器超温事故再生器超温事故事故经过事故经过2003 年 8 月 21 日 15：07，某厂连续重整装置（IFP）再生器氧氯化段温度点 TI3056 出现迅速上升，操作员及时发现后，首先将再生器超温联锁 UC3003 打旁路，然后迅速大幅关小两段空气注入 FIC3001 和 FIC3002。氧氯化段另一温度点 TI3055 紧随 TI3056 之后也出现迅速上升，45 分钟后温度开始下降，TI3056 最高升至 600。15：17 焙烧段温度点 TI3008A 出现飞温，至 15：20 温度已升至 700，操作员将联锁 UC3003 打至自动触发联锁（停空气注入） ，停止催化剂循环，并大幅降低焙烧段入口温度， 几分钟后停止注氯。 15： 26 TI3008A 升至最高 916后， TI3056 从低点 528再次迅速上升并出现飞温，温度最高升至约 1000。再生器焙烧段和氧氯化段均发生

470、了严重超温的情况。事故原因事故原因（1） 、烧焦段燃烧不完全导致氧氯化段超温。10：30 二段出口氧含量降到 0.2%以下，之后持续下降，15：00 降至 0.11% ，严重偏离工艺指标，烧焦段部分催化剂燃烧不完全，导致氧氯化段243两个温度点相继超温。（2） 、催化剂继续循环，导致碳含量高的催化剂在氧氯化段不完全燃烧后继续向下流动，到达焙烧段后遭遇氧含量更高的焙烧气，出现飞温。（3） 、焙烧气氧气在焙烧段和氧氯化段耗尽后，使烧焦段燃烧更不完全，进入氧氯化段催化剂上碳含量更高，待焙烧段催化剂上碳燃烧完后，氧气进入氧氯化段，导致氧氯化段飞温。经验教训经验教训（1） 、保持二段出口氧含量在 0.2%以上，平衡两段温升，使烧焦主要发生在一段，但一段温升应小于 45，二段温升小于 35，否则降低催化剂循环量，确保一、二段燃烧完全。（2） 、UC3003 应保持投用，特别是当发现温度快速升高时，绝不能将其打旁路。（3） 、UC3003 的投用状态应进一步完善，联锁时停止催化剂循环和注氯。68重整装置预处理单元腐蚀问题及相关事故问题的提出问题的提出某炼油厂芳烃联合车间重整装置系 1981 年建成，

471、于 1989 年进行试车打通全流程产出合格产品后，因产品后路及经济原因停工。其后于 1991 年、1992 年及 1993 年分别进行了 34 个月的短期开工，此间每年检修曾发现预处理单元的预分馏塔(T 一 101)及蒸馏脱水塔(T 一 102)顶系统腐蚀较重， 且 1992 年开工期间发生蒸馏脱水塔(T 一 102)顶后冷器(E 一 107)管束腐蚀穿孔 预加氢压缩机气缸内结垢等问题，但由于开工时间短，问题未得以充分暴露，因而没能引起足够重视。随着聚酯二期工程 PX 装置的建设，为满足其原料供应，1994 年对原重整装置进行改造并与新建 PX 装置组成芳烃联合装置，于 1995 年 5 月开始重整装置试车，6 月 30 日出合格中间产品。在其后至 1996 年 8月一年多的试运行期间， 蒸馏脱水塔顶后冷器(E107)频繁腐蚀穿孔， 空冷(A103)严重腐蚀堵塞，塔顶系统管线腐蚀减薄严重，预加氢压缩机频繁腐蚀堵塞，造成预处理单元非计划停工剧增，不仅由于设备、管线腐蚀及非计划停工导致巨大损失，而且影响到整个芳烃联合装置效益发挥，同时也给安全生产带来了严重威胁，成为整个装置的一大顽疾，因此

472、分析腐蚀机理，找出产生原因，采取正确防治对策是确保装置安、稳、长、满、优生产的关键所在。腐蚀和堵塞状况及危害腐蚀和堵塞状况及危害1995 年6 月至 1996年 8 月间一年多的时间里， 由于预处理单元的严重腐蚀、 堵塞造成5184940容器、4 套压缩机活塞组件、填料组件报废，另外报废的压缩机吸排气阀及工艺管线、设备上的大小阀门高达 50 余个。而由于预处理单元严重腐蚀所产生的铁锈带人重整反应器中，使压降增大， 更造成 95 年 12 月及 96 年 6 月两次将重整一反冷壁式反应器的内衬套撕裂， 导致重整停工， 直接和间244接损失高达数百万元。此外预加氢外排氢中的堵塞物进入下游加氢装置，也使其新氢压缩机及相连工艺管线、设备饱受腐蚀、堵塞之苦。腐蚀机理及原因分析腐蚀机理及原因分析从前述腐蚀和堵塞状况可见，腐蚀和堵塞主要发生在预处理单元的后半程，即预加氢和蒸馏脱水塔部分，且预加氢气路主要为堵塞，腐蚀兼堵塞则集中于蒸馏脱水塔顶系。对此，应先从预加氢的作用及原理看起。预加氢精制的作用主要是除去重整原料油中能使重整催化剂中毒的砷、铅、铜、汞、钠等金属毒物和硫、氮、氧的化合物等非金属毒物。其

473、原理为在催化剂和氢压条件下，金属化合物加氢分解为金属单体，然后在蒸馏脱水塔中除去。预加氢反应生成物中的 NH3、H2S、HCl 产生腐蚀及堵塞是一种客观必然，但如此严重又非正常。通过对 V103 油及水 PH 检测，在 4.55.5，认定 T 一 102 顶系统腐蚀性质为酸腐蚀。经过分析可以看出，腐蚀产物及堵塞垢样中大量 Fe 系由无机酸对管线、 设备腐蚀所致。受分析手段所限，N、S 分析不稳定且不全，但存在高峰值，而 C1-在几个样中都呈现较高水平。又根据预加氢气路堵塞物呈灰白色，且具有很好水溶性，蒸馏脱水塔顶系统腐蚀、堵塞产物呈褐色夹杂大量绿色结晶物，且也有一定水溶性的情况，可以认定预加氢气路堵塞物主要为原料中杂质经反应后生成的氯化胺盐，而蒸馏脱水塔顶系统则是预加氢反应生成物中 S、C1 复合酸腐蚀，生成氯化胺盐、硫化物和因腐蚀形成的铁盐和铁锈造成堵塞。腐蚀机理分析是由于油中氯和硫较大量存在， 在预加氢反应条件下产生腐蚀性物质。含氮、硫、氧化合物经预加氢后生成 NH3、H2S、H2O，有机氯化物加氢反应则生成 HCl。RC1+H2一 RH 十 HCl无机氯盐受热水解也放出 HCl。

474、CaCl2+2H2O=Ca(OH)2+2HClMgCl2+2H2O=Mg(OH)2+2HCl金属腐蚀学研究表明， H2S 和 HCl 以气态存在或单独存在，腐蚀性较弱，且腐蚀生成物 FeS 能在金属表面形成一层钝化膜， 可防止进一步腐蚀。 但当 HCl 与 H2S 同时存在时， HCl 能与 FeS 反应而破坏 FeS 保护层，使 H2S 及其本身进一步与铁反应，构成循环腐蚀而使腐蚀加剧。FeS+2HCl=FeCl2十 H2S当有水存在时，HCl 与 H2S 会溶于水产生 PH 值很低的酸性腐蚀环境，即形成电化学腐蚀，在液相部位对金属腐蚀更是雪上加霜，特别是在相变部位还会产生“露点”腐蚀，出现坑蚀穿孔现象。这一点已在现实中得到了充分的证明。245当 NH3与 HCl 同时存在时，会形成氯化胺，在低温部位析出结晶盐，硫和氯离子对管线、设备腐蚀而形成铁盐，这些盐类与铁锈等机械杂质一同堵塞管线和设备。另据有关文献介绍，氯腐蚀原因中存在氯离子应力腐蚀，该腐蚀分穿晶和晶间腐蚀两种。穿晶腐蚀大都发生在 PH 值 713。溶解氧达到平衡状态，有中性氯化物存在，氯离子浓度 2040ppm，设备及管线存

475、在局部缺陷情况。晶间腐蚀大都发生在氯离子存在下的不锈钢敏化部位，如焊缝、热处理及锻造等加工过程引起的热影响部位。通过腐蚀机理分析和对预处理单元工艺研究，认定油中氯和硫来自于原料。近年我厂加工部分原油酸值、含硫、含盐均较高，尤其是东疆油、塔指油含盐已到相当高水平，克拉玛依稠油含盐也很高。对油田调查得知，目前油田为提高产量大量加入含有有机氯化物的降凝剂、减粘剂等，有机氯化物主要为四氯化碳、二氯丙烷、羰基氯代烷、环氯丙烷等，从而使氯进入油中，由于有机氯化物沸点低，且电脱盐只对无机氯化物有一定的脱除能力，而对有机氯化物不起作用，从而在初馏塔和常压塔顶被蒸出，导致氯化物大量富集于重整原料中，引起腐蚀和堵塞。通过以上分析，可以得出结论：预加氢单元的腐蚀、堵塞系由于重整原料中较高的 S、N、C1经预加氢反应生成 H2S、HCl 引起腐蚀，NH4Cl 结晶、硫化物、铁盐和铁锈导致堵塞。其中 Cl 的危害最大。采取的对策及效果评价采取的对策及效果评价（1） 、由于预处理单元腐蚀，堵塞是由原料中杂质引起，因此应先从源头抓起，从优化原料上入手，但因目前我厂原油处于供不应求状态，不可能对原油挑三捡四，只能从原

476、油掺炼配比上做工作。96 年曾对此做了一些工作，收到一定成效，但由于受原油进厂量、种类变化限制，达到最优化存在相当难度，仍需长期做进一步的工作（2） 、在现有原油条件下，抓好上游装置操作，关键是开好“一脱四注” ，最大限度地降低含盐含水量，提高重整原料质量，该项措施实施后已收到较好效果。（3） 、对易腐蚀部位进行设备防腐。目前我们主要对蒸馏脱水塔顶空冷和后冷却器管束进行了防腐层涂敷。从实际应用的环氧改性 847 和天然大漆 901 两种型号防腐涂层看，在防腐效果和耐温性能方面 901 要优于 847，且从成分上 901 似乎更适合于重整对杂质的苛刻要求。该措施实际应用证明，虽能对易腐蚀设备进行一定防护，但在腐蚀根源未消除的情况下，易腐蚀部位发生转移，同样会造成不良后果。且该措施对检修施工要求较严，特别是防腐层保护，如安装时局部损坏，将会形成腐蚀集中，更加快了腐蚀速率，这种被动式防腐虽能对重要且较昂贵的设备加以保护，但却无法从根本上解决问题。246（4） 、加强对系统中水的控制。既然水能对 H2S、HCl 腐蚀起到加速作用，降低系统中水就显得十分重要。首先抓好罐区脱水以降低原料含水，此外

477、加强系统内初馏塔回流罐、预加氢高分罐和蒸馏脱水塔回流罐切水，从以前每天一次至每班一次，进而增加到每 4 小时一次，并根据原料含水情况随时增加切水频次。采取该措施后，由于系统内水量显著减少，腐蚀速率也大大降低。（5） 、及时消除堵塞物。由于堵塞具有滚雪球效应且本身又有一定腐蚀性，根据其水溶性较好的特点，在每次停工时，对易堵塞部位进行充分水洗和蒸汽吹扫。经验是水温越高，水洗效果越好，速度也越快（6） 、在初馏塔顶和蒸馏脱水塔顶加注缓蚀剂。目前可供选用的缓蚀剂有美国 PETROLITE 公司的KONTOLl23、 KONTOL407、 美国 UOP公司的 UNICORLHS， 美国NALCO 化学公司的NALCONALTROL 5164，法国 CECA 股份公司的 NORUST PS31 和 PS32，国内则有四川泸州天然气研究所的 7019，兰炼研究所的 7201，茂名石油公司研究所的 4502，南京炼油厂的 1017 等型号由于大多数缓蚀剂都属于有机胺类化合物，对于进料含氮量要求较严的重整装置，对缓蚀剂的使用要倍加注意。加之长期加注缓蚀剂费用较高，虽然已订购了部分 UNICOR LHS

478、缓蚀剂，但实际并未使用。（7） 、从腐蚀机理分析可知，氯对预处理单元的危害最大。根除氯的最有效方法是采用脱氯工艺技术。目前应用最广泛的脱氯剂脱氯原理主要是化学吸收法。即：MO+nHClMCln+H20(M 为脱氯活性组分)根据我厂实际情况， 采用了高温气相脱氯工艺， 即将脱氯反应器直接串联在预加氢反应器之后，在高温气相脱氯。其优点是在高温处氯容高，脱氯剂利用率高，脱氯效果好。经验教训经验教训（1） 、随着石油开采事业的发展及企业进一步走向市场，近年来原油结构、组成、性质呈现多变趋势，尤其是原油性质劣化，不仅使一次加工装置饱受腐蚀之苦，就连原本相对平安的二次加工装置也受到较大冲击，为此必须对原料性质引起高度重视，要尽最大可能在优化原料上下功夫。（2） 、对于已经出现的腐蚀问题，必须在查明原因的基础上，按就重避轻、综合治理的原则，采取有针对性的积极主动的防治措施，力求治本，从根源上解决问题，方能收到良好效果。（3） 、实践证明，采用脱氯剂脱氯工艺技术对解决重整以氯为主的腐蚀、堵塞具有良好效果。NC2 型脱氯剂能够满足现有条件下对氯的脱除，实际运行压降不大，今年改造卸出，形态良好，脱氯剂强度

479、足够，一周期运行未发现对重整 CB6 型催化剂产生不良影响。6969重整装置的积碳问题与相关事故重整装置的积碳问题与相关事故247某重整装置积碳主要是发生在 CCR 装置上，自 1985 年我国第一套 CCR 装置投运以来，已有 1l套装置建成投产，其中有三套装置发生积碳问题，第一代 CCR 一套，第二代二套，国外 CCR 装置也有类似情况发生。 1985 年我国 CCR 装置首次出现装置积碳问题， RIPP 为此与企业一起在总公司领导下共同进行了大量的研究，并找出了解决的办法。装置积碳概述装置积碳概述某炼厂从 UOP 引进的第二代 CCR 装置于 96 年 7 月投产，1997 年 4 月停工检修，但反应器和再生器的催化剂没有卸剂，检修结束后月底开工。5 月 17 日开始注硫，至 29 日。在此期间，注硫泵流量不稳定(后检查发现因旁路阀内漏造成注硫过量)，出现硫中毒的迹象，停止注硫，加大注氯。此前已经出现二反温降与三反接近的情况， 硫中毒恢复以后出现三反温降大于二反温降的反常现象，相差 3040左右。第一次停止注硫后一个月，大约在六月中下旬出现碳块。7 月初一反温降就已开始下降，但仍

480、有 100；7 月 31 日一反温降只有 8l。8 月整个装置的温降出现倒置：一反温降二反温降三反温降四反温降6050 多100 多3040此时系统除四反压降偏高外其它各反温降正常，但是系统粉尘量明显增加。9 月初系统粉尘量已达 20kgd(包括：碳块、催化剂粉尘和少量的颗粒)。9 月底重整二反压降突然增大，装置被迫停工。从重整各反清理出来的碳(包括碳块和碳粉)共计 54 桶，约 10.8 立方米。从各反内构件损坏的情况看，扇形筒主要是底部损坏，下部开孔面被碳胀破，变形的扇形筒大部分是受自下向上的顶力造成皱折，因扇形筒后壁与反应器表面之间积碳引起的扇形筒弯曲变形的情况很少。一反中心管下部有二个小孔。二炉入口集气管盲肠处约有 10 立升破碎的催化剂和少量碳粉， 出口集气管盲肠处约有 1 立升破碎的催化剂和少量的碳粉。从碳块积构上看，有软底碳块，该类碳块器壁接触面处是软碳，软碳上面是硬碳。硬碳部分的硬度和致密度都很大，总量也较多。这表明在器壁接触面处生成软碳后，由于反应温度太高使软碳在高温作用下变成硬碳，而且总碳量大。装置积碳的表现装置积碳的表现（1） 、重整反应系统出现温降不正常情况，如

481、各反间的相对温降数据不符合正常分析，但是芳烃产率或产品 RONC 变化不明显；（2） 、1 号提升提升量不正常或出现碳块；（3） 、待生剂上的碳含量下降；248（4） 、再生剂中出现“侏儒”球，说明有碳块或较多的碳粉进入再生系统；（5） 、在某一时段催化剂粉尘量异常增多，尤其是细粉增多；这是由于扇形筒内被碳粉或催化剂碎颗粒填充，造成扇形筒流通面积大幅减少，反应器床层内汽流速度大大提高引起催化剂流化，磨损加剧，产生大量催化剂粉尘；（6） 、一反顶部的催化剂缓冲料斗料面不稳定，二号提升器有时提升减少。装置积炭的原因探讨装置积炭的原因探讨影响装置积炭的因素影响装置积炭的因素: : : :为了进一步了解积炭的原因，石科院在总公司的领导下进行了大量的研究工作并进行了较为系统的考察，得到了以下几个对装置积碳有影响的因素：（1） 、反应工艺条件中，温度高将加快积碳速度；氢油比低同样也有利于碳的生成。它们都是重点的影响因素、生碳的促进因素，但不是决定因素。（2） 、循环气中氯和水的存在，有利于碳的生成和长大；在有氯且有较高水的情况下，金属上积碳的形成速度迅速增加， 而系统水低时，即使有较高的氯其积炭的

482、形成速度也没有那么快。因此，较高的氯和水的存在对积碳的生成有促进作用。（3） 、装置所用的材质为 SUS321 材料，与其它材料相比较，它的积碳是最少的。（4） 、装置积碳与所用的催化剂无关，在没有催化剂的器壁上同样可以形成积碳。从上述分析来看，第二代 CCR 装置由于运转的苛刻度提高，一旦生成碳块后，其成长速度比较快，装置积炭的潜在可能性较大。除了我国三套装置出现积碳情况外，据 UOP 介绍国外也有三套装置出现同样问题，其中第二代 CCR 装置占多数。积碳样品的分析积碳样品的分析: : : :现场采集的碳样可分为四种：粉状碳，软碳，硬碳和软底碳。对这些不同部位的样品进行较为全面的分析，结果表明：（1） 、积碳中含有大量的铁，同时也含有 Ni、Cr、Mo、Mn 等元素，不同部位的碳含铁量也有所不同。（2） 、所有碳样的电子显微图和原位金属分析表明，金属设备上的积炭是顶端带有铁粒子的丝状碳，新生成的较细，时间长则变粗，与催化剂上的积碳不同，催化剂上的积碳呈薄层均匀地沉积在催化剂上。（3） 、从积碳的物相分析可以看到积碳为石墨型碳，且含有Fe。装置积碳原因和现象的探讨装置积碳原因和现象的探

483、讨249金属器壁上的积碳是带有铁粒子的丝状碳，这就形成了铁粒子高度分散在碳中的一种催化剂。从该碳催化生碳的模拟试验以及用该碳与普通活性碳在加压微反上进行的环己烷脱氢对比试验可见，该碳具有较高的脱氢活性和催化生碳的能力。因此，带有铁粒子的丝状碳一经生成，则在它的催化作用下就可以使碳的生成更加迅速。丝状碳的生成原因是由于连续重整装置在苛刻操作条件(高温、低压、低空速等)下，在还原气氛中烃被吸附在金属晶粒的表面，再经脱氢或氢解等反应产生原子碳并溶解在金属晶粒中。由于碳的沉积和生长而使金属晶粒与基体分离，结果产生前端带有金属粒子的丝状碳，而这种丝状碳又能催化烃类脱氢，使丝状碳本身会变得又粗又长。另一方面，随着在高温下不断的反应，丝状碳顶部的铁帽子会进一步分散，使含微水铁粒子的丝状碳的催化生碳的能力提高。模拟试验结果表明，这种丝状碳在 420450即可形成，而它对烃类的催化脱氢生碳的反应影响则是温度越高，反应进行得越快。这种碳可以在炉管和反应器内的器壁上生成，就可随气流进入一反的扇形管中，因此扇形管下部逐渐被堵死。由于扇形管中的丝状碳的催化生碳作用，使碳量迅速增加，体积变大，因此产生强大的力把扇

484、形管胀破；如果碳在反应器内的器壁上生成，由于丝状碳的催化生碳作用，使碳量迅速增加，这种生长在器壁与扇形管之间的碳把扇形管推向中心。由于扇形管被支撑圈所固定，因此使扇形管变成弯曲的“鼓肚”或把支撑圈胀断，又造成中心筒被支撑圈顶破，使催化剂进入下一个加热炉的炉管中，甚至被气流带人下一反应器的扇形管中；同时由于扇形管下部被推向中心筒，使得催化剂下料管被积碳堵塞，催化剂流动性变坏，这样就造成了恶性循环，积碳会更迅速地生成，而设备的损坏也更严重，上述这二种情况往往同时发生，使反应器的内构件随运转时间的增长损坏得更严重。在这里需要引起注意的是，第二代 CCR 装置在出现碳块以前，都出现各反温降倒置的现象。据现场情况分析可以认为，温降出现下降的反应器中部分催化剂因碳块的包围而不能移动。随着时间的延长，催化剂活性下降直至完全失活。原料油通过这部分催化剂时不能产生温降，使该反应器转化率下降，温降变小；紧随其后的反应器的温降就随提高。由于温降变小的反应器内有部分催化剂不再移动，使得整个反应系统可循环的催化剂量变少，对参加反应的催化剂而言，其再生循环加快。在反应条件不变的情况下，催化剂再生循环加快势必使得催

485、化剂积碳量下降。因此对于第二代 CCR 装置而言，出现反应器温降下降、待生剂积碳减少是装置积碳的重要信号。装置积碳的防止装置积碳的防止250从上述的结果来看，大量积碳的生成首先是生成初级的带有铁粒子的丝状碳，然后通过其催化生碳，以致使丝状碳变粗变长，而温度、压力、氢油比及系统中的氯含量等均能影响碳的生成速度，但最根本的是应如何防止含有金属粒子的丝状碳的生成。丝状碳生成与否又与金属器壁的表面金属活性有关，为了防止带金属粒子的丝状的生成，应对金属器壁表面金属进行钝化，要做到这一点可能有多种办法，但最简单易行的办法是在重整催化剂允许的条件下采用硫来钝化金属器壁，抑制丝状碳的生成。上面举例中的连续重整装置，其进料为直馏汽油和加氢裂化重石脑油的混合油，但是它又经过了加氢精制，进料中的硫含量只有 8020ppb。因此可以说该 CCR 装置基本上是在无硫的条件下操作，使设备的金属壁未得到钝化，容易生成丝状碳。一般 CCR 装置所使用的催化剂可允许原料中的硫含量0.5ppm。经过实践，上面的 CCR 装置连续在原料中注入硫，控制进料硫含量在 0.30.4ppm，达到了使金属壁钝化而减少丝状碳生成的目的

486、，确保了装置正常运行。装置出现碳块后的处理建议装置出现碳块后的处理建议（1） 、出现碳块后的首选处理方法是尽早停工处理。由于反应器内构件可能损坏，而且在处理前不了解内构件损坏的程度和数量，因此必须备够内构件的数量和规格，同时要考虑好损坏部件的修复办法：另一方面，由于积碳时，部分催化剂被碳包裹，清出后无法使用，为此需准备好一定数量的催化剂。在做好准备工作的基础上，再停工检修。（2） 、由于反应器内有大量碳、少量硫化铁及油气，遇见空气易自燃，为此卸剂、清碳工作需在氮封条件下进行。同时准备好必要的清理工具，如大功率吸尘器等。（3） 、 清碳后必须对反应器内构件进行全面清扫， 将扇形筒和中心管缝隙中的夹杂物清除干净。尤其要注意的是仔细检查四反中心管夹层缝隙中有无夹杂物，如果有夹杂物，必须在中心管内进行彻底吹扫，以防运转时引起压降不正常。（4） 、由于反应器内的积碳附着在设备的壁上，它们都是进一步积碳的种子，因此最好在器内进行喷砂处理。如果全厂因生产需要，CCR 装置暂时不能停工，在此情况下需维护操作，建议注意以下几点：在准确分析重整原料油硫含量的基础上，将重整进料硫含量调节到 0.30.4pp

487、m，并稳定长期注硫；装置必须稳定操作，尽量不出现大的波动，如停电、停油泵或循环氢压缩机等；因为大的波动可能使得被碳块包裹着的催化剂床层倒塌，会使反应器下部的催化剂下料管堵塞或引起反应器压251降上升；密切注视装置的压降变化，定期测定各反压降；最好在一号提升器内加装过滤网，以防止碳块带入再生系统；在装置满足全厂最低要求的条件下，尽量能在较缓和的苛刻度下运转，以免积碳情况恶化过快影响运转周期和造成更严重的内构件损坏。7070重整催化剂氮中毒问题重整催化剂氮中毒问题研究工作表明，氮化物在重整条件下主要以氨的形态存在。氨对催化剂上的铂可以引起一定程度的中毒情况，其毒性相当于一个分子的氨可引起 0.1 个铂原子中毒。氮中毒主要是由于氮生成的氨与催化剂表面的酸性中心发生反应生成氯化铵，减少了催化剂表面的酸性中心的数量，从而使催化剂的金属功能与酸性功能失调，使催化剂性能变差。同时由于氮中毒引起催化剂积碳速度加快，使催化剂的使用周期缩短。氮为可逆性的中毒，如及时除去氮化物的来源催化剂可恢复活性。氮中毒的表现氮中毒的表现（1） 、催化剂的活性下降；（2） 、循环气中 C3、C4下降，氢纯度提高；（3）

488、、一反温降上升，这是由于加氢裂解减少，反应热相应降低所致；（4） 、循环压缩机入口过滤网出现白色粉状物造成堵塞。氮的来源氮的来源（1） 、预加氢精制装置的设计压力不够，因大多数直馏汽油中氮含量较低，所以通常预加氢装置的设计压力在 1.4MPa 一 2.8MPa。如改炼高氮原料油将不能满足要求；（2） 、混炼焦化汽油，由于焦化汽油氮含量较高，因此在混炼焦化汽油时必须将混合油的氮含量与预加氢装置的设计压力综合考虑，确定装置可以接受的混炼比；（3） 、上游工艺采用含氮的缓蚀剂，带入重整进料中；（4） 、系统窜入焦化汽油或其它高氮含量的油。氮中毒的处理氮中毒的处理重整装置被氮污染后，首先必须找出氮多的原因并加以除去，然后应增加注氯量以保持催化剂的正常氯含量。在氮含量准确测定的基础上，补氯应增加的量是：(进料氮含量的 ppm 数一 0.5ppm)2.1，最大补氯量不应大于 5ppm。应该指出的是，应尽快找出氮含量高的原因并及时排除，否则按上述操作数天以后系统内生成252的氯化铵将沉积在冷凝器、分离器、循环压缩机入口管线及稳定塔内，结果使冷却效果变差，甚至可导致压缩机损坏。在污染期间最好能降温降量

489、，不能用提温的方法来保持生成油的辛烷值，因催化剂上酸性金属功能之间处于不平衡状态，强化操作会增加催化剂积碳量，减少运转周期。7171重整原料油的切割与保护问题重整原料油的切割与保护问题问题的提出问题的提出众所周知，重整过程中的芳构化反应是所期望的最主要的反应，因此在切取原料油组分时，务必将 C5以下组分彻底切除， 因为 C5烃不可能生成芳烃， 相反会发生部分裂解， 而导致液体收率下降，循环氢纯度降低，并占用了装置能力，增加了能耗，可以说“百害而无一利” 。另外，当重整原料掺有部分热加工汽油(如焦化、热裂化汽油)时，原料中焦粉等机械杂质和烯烃自聚会导致换热器结垢以及反应器催化剂床层上部结块，从而造成换热效率降低，反应器床层压降增大。采取措施采取措施（1） 、根据单体烃的沸点，一般生产芳烃的重整原料初馏点(指实沸点温度)应切到 65左右，相当于 ASTM(D80)初馏点 8085。（2） 、预分馏进料泵入口设置过滤器；（3） 、进料设置控制直馏汽油和二次加工汽油调合比例的调节手段；（4） 、原料罐采用惰性气体保护，以隔绝空气，避免二次加工汽油中的烯烃氧化产生胶质性物质。参照国外一些公司，直

490、馏汽油重整料也可采用氮封贮罐。7272原料中硫的控制问题与催化剂硫中毒事故原料中硫的控制问题与催化剂硫中毒事故问题的提出问题的提出众所周知， 硫是含 Pt 重整催化剂的主要毒物之一， 硫的问题在实际工作中给我们带来不少问题和困扰。但必须看到，在某种程度上，它又是重整催化剂中不可缺少的一个组元。 催化重整通讯（1986（2） ，118）报导，硫在催化剂上以可逆吸附硫和不可逆吸附硫两种类型存在，不可逆吸附硫主要吸附在金属表面及部分强酸中心上，吸附量与硫化时气流中的 H2S 分压无关，只与活性金属组分有关。 可逆吸附主要吸附在载体上，其吸附量与载体表面积上的铝离子(Al+3)数量有关，氯离子的存在会抑制这部分硫的吸附。不可逆吸附硫可抑制催化剂的氢解活性，起到改善催化剂选择性的作用。催化剂上吸附硫以后必然会影响其反应性能，Apesteguia 的研究结果认为，硫化后 PtRe催化剂活性下降程度比单 Pt 或 PtIr 催化剂要大得多，且对不同类型的反应，硫对催化剂活性的253影响也不一样。还有资料报导，微量硫对重整催化剂的敏感度的次序为单 Pt：Pt 一非贵金属：PtRe 催化剂为 1：3：5

491、。CHEVRON 公司曾介绍说，进料含硫 1.0ppm 比 0.5ppm 的运转周期缩短 25，生成油液收减少 1。有资料报导，对 PtRe 重整催化剂，进料硫含量应0.5ppm，即循环气中H2Slppm。某厂进料硫含量从 lppm 上升到 45ppm(缓和操作苛刻度下)，结果氢产率和氢纯度(80)均下降，重整生成油收率也下降 35，CH4一 C4H10气体增加了 35。资料还介绍，有中试数据说明，原料油中硫含量由 lppm 增加列 3ppm，催化剂寿命下降 2030。硫中毒事故硫中毒事故国内重整工业装置曾多次出现硫超标造成催化剂硫中毒的事件。 如某厂催化剂硫中毒后， 温降、液收、氢纯度和芳含先突降，然后有一段缓慢下降后，芳含又一次突降，芳含从开始的 52.2W下降到 40.9W；液收从 89.2W%下降到 81.2W；氢纯度从 88.2V下降到 79.0V。因装置无手段改变进料质量，提供不了合格精制油(S0.5ppm)，只能被迫停工。采取措施采取措施催化剂硫中毒以后，只要切断硫源，提供合格的进料，中毒的硫会逐渐解除，催化剂性能能得到恢复。引起重整进料硫含量增高的原因及相应的对策引起重

492、整进料硫含量增高的原因及相应的对策正常生产中，造成进料硫含量增高的原因一般有以下四种可能：（1） 、蒸发脱水塔操作失调这种硫是未吹脱的 H2S。重整系统可适当降温，投入分子筛，把硫的影响减小到最低程度，待蒸发脱水塔操作恢复正常后即可恢复。（2） 、预加氢精制进料硫含量变化预加氢进料硫含量变大，预加氢条件已不适应，这通常是原油含硫高或二次加工油比例改变所致，适当调整预加氢的条件即可解决。（3） 、预加氢部分出了问题预加氢催化剂活性下降，满足不了加氢要求，可以提高预加氢反应温度。一般说预加氢催化剂活性不会突然下降。预加氢反应器是冷壁的， 还有可能出现反应器内衬龟裂， 造成物流短路而使精制油硫增高(有机硫)，如不严重，有硫保护器的装置，可以维持运转。如严重则需停工处理。（4） 、换热器内漏254换热器内漏，造成精制油硫超标的事在工业装置上时有发生。常见的是预加氢进料精制油换热器内漏。也曾发生预加氢生成油预分馏进料换热器内漏造成硫不合格。这里令人费解的是低压往高压漏，因此也常为人所忽视。换热器可在一天内抢修完，重整可降温降量吃精制油罐贮存的精制油维持运转。换热器检修试压后，投入使用前务必将器内

493、及管线中残存水处理净，否则会将残存水带入重整系统，造成高水冲击，为了及时发现原料硫超标，一定要坚持每天分析进料含硫。这里也存在由于微量硫分析方法精度、采样、分析人员操作素质，一时难以发现硫高，造成延误。补救的办法是通过分析循环气体和稳定塔顶气中 H2S 含量对比值作旁证参考。循环气中 H2S 浓度约为重整进料的 23 倍。稳定塔顶气中 H2S 含量约为进料硫的 10 倍。气中 H2S 分析方便快速，车间亦可自己直接用检测管测定。7373重整反应系统水环境控制问题与相关事故重整反应系统水环境控制问题与相关事故问题的提出问题的提出水环境与重整过程有密切关系。在合适的水气氛下，催化剂 Al2O3载体上形成一定数量的羟基，它是催化剂的正常组成部分。但是当系统水分过高时，生成的羟基过量，会促进催化剂酸性，而使裂解反应过度使催化剂选择性变差，同时，为维持催化剂上合适的平衡氯含量，要增加补氯量，补氯量过高又会造成设备腐蚀， 后路堵塞，系统压力降上升。高水还会对载体结构发生不良影响(比表面积减小，孔结构改变)。但水分过低，羟基数少于合适数量，金属的氢解反应加剧，同样造成双功能失调，选择性变坏，而且使催

494、化剂积炭加速，影响催化剂的周期寿命。重整系统的水环境又是水氯平衡的基础和补氯量的依据， 必须引起重视，有的人认为系统“干”点可以少补氯不补氯，但“干”到不合适的水位时，就会造成不可逆转的损失。国外资料介绍，合适的水气氛应控制反应区水分压在 0.3 一 0.6mmHg(38.777.4Pa)，反映到气中水大约是 2050ppm。国内使用的催化剂一般要求气中水控制在 2030ppm。蒸发脱水塔正常操作时，塔底油中水的指标是5ppm，一般仅 23ppm。根据国内重整装置的操作条件和反应深度，油中水与气中水的比值大约是 1：33.5。所以进料带入重整系统的水不能使气中水达到 2030ppm 的要求，故需要补水。值得注意的是，当前的水分在线仪表的准确程度很难让人满意，所以不能单从水表的指示来判断系统的水气氛是否合适，而应注意及时分析反应情况来判断。高水冲击的反应表现及处理高水冲击的反应表现及处理高水冲击重整系统已在多套装置上发生过。某厂重整装置，由于切入未经脱水的原料油，大量255明水进入装置， 打乱了全部操作， 重整生成油中有明水出现， 重整生成油芳含从 55.1W下降到 45.7W，进而下降

495、到 35.7W，活性下降 35。经过脱水，补氯一个多月的调整，活性基本恢复但催化剂载体的表面积从 190m2g 下降到 166m2g，且是不可逆转的损失。发现高水冲击后应尽快查清水源，及时切断，重整降温（降温到 480，最好降温到 450460，但要考虑到反应温度太低，产含氢气体少，会对预加氢操作和下游加氢装置的运行有影响)， 投入分子筛干燥器降水，同时加大补氯量或集中补氯，尽快将高水洗掉的催化剂氯补上去。当水降到正常，催化剂上氯调到合适氯含量，活性能恢复正常。低水位操作的反应表现及处理低水位操作的反应表现及处理抚顺石化公司石油一厂 CB6 催化剂，天津石化厂 E803 催化剂，茂名 CB5 催化剂，上炼CB5B 催化剂以及大连 CB8 催化剂等都遇到过重整系统“干”的低水位操作。低水位操作往往是在线水表指示偏高产生的假象造成误操作，所以还常伴有催化剂氯偏高的倾向。低水位造成催化剂载体 A12O3上羟基数减少到合适量以下， 催化剂双功能失调， 金属的氢解性能突出，气体中甲烷增加，轻质芳烃转化率提高，因低水位补的氯不容易迁移，使一反氯含量过高(如按正常水补氯，情况更严重)，都促进了选择性

496、变坏。一反催化剂过早积炭，脱氢活性随积炭量的增加而下降。这就是低水位操作一反温降减小尤为明显的三个原因。由于一反已过早积炭，即使操作水位恢复， 一反性能也难恢复到原水平。 所以一反温降也难恢复到原水平(视一反积炭而定低水位时间的长短)。某装置低水位操作，一个月时间总温降减小了 30，两个月总温降降到 29， 重整油芳含降到33.5，循环氢降到 70，处理已为时过晚，结果一反积炭 16.4W，二反积碳 21.6W，三反积碳 16.5W，积炭量顺序与正常时相反。平均积炭量是正常的 34 倍，一反是 15 倍，二反是 810倍，三反是 3 倍。而且催化剂上氯含量远远高出合适的氯范围，一反 1.53m，二反 1.48m，三反1.42m。低水位操作温降减小与硫中毒有相似之处，但从气体中 C1变化，以及轻芳转化率变化，还有气体中 H2S 变化可以比较容易的区别开来。缓慢变化的低水位，较难判断，但确定后的处理比较简单，就是增加补水量，可按油中水比气中水为 1：3.0 一 3.5ppm 来确定增补量。再调整催化剂上氯含量很快会缓解。因为变比是缓慢的，所以调整也不要大动作，以免打乱整个正常操作。7474

497、催化剂氯失调问题与相关事故催化剂氯失调问题与相关事故问题的提出问题的提出256催化剂上氯含量直接影响催化剂的活性、选择性和稳定性，合适氯含量使催化剂双功能合理匹配，过高或过低则表现失调。Parera 等人指出 PtAl2O3催化剂上氯含量在 0.9m附近时催比剂上积炭量最低，催化剂上氯含量高低可直接影响积炭量。一般工业 PtReAl2O3催化剂上氯含量在 0.81.1 之间比较合适。当然对不同牌号的催化剂合适氯含量会有所差别。积炭生成速率与催化剂表面上积炭前身物(不饱和烃，主要是烯烃，尤其是五元环烯)的浓度有关。当 H2在 Pt 表面上被吸附分解后，通过转移到载体内，这种溢出氢可以起到消除积炭前身物的作用，从而减少积炭的生成，这对提高催化剂稳定性十分重要。当催化剂上氯浓度很小时，氢的溢出也很少，不利于消除积炭前身物。氯浓度过大时，氯离子会置换掉 Al2O3上一部分羟基，载体表面上羟基减少，质子迁移也将减弱，不利于氢溢出。所以对催化剂氢溢出而言，需要一个最佳的氯浓度。这样能消除积炭前身物，降低催化剂积炭速率。高氯位的反应表现及处理高氯位的反应表现及处理某装置在催化剂高氯位操作后，在一个月

498、时间内，温降减小 25，液体收率下降 1.0m左右，芳烃转化率提高 1.6， 但经分析却是反应温度提高了 2的结果， 表明提温后催化剂活性没什么变化，但选择性变坏了。高氯位的产生往往是由于在线水表指示偏高的假象使补氯过量而引起的，有时也由于想提高催化酸性提高催化剂活性的做法引起的。高氯位操作表现是明显的，芳产(或辛烷值)稳定或开始有所提高，液体产品收率下降，循环氢纯度下降，气体中 C3一 C4增加，C3Cl上升，瓦斯量增加，生成油溴价提高，床层温降减小。严重时重整油变黄，气中 HCl 增大。高氯位容易发现和判断。处理方法是减少补氯量，严重时可以暂停补氯，适当提高补水量，以水洗氯。如果高氯位伴以低水位，情况会变得严重，如不及时处理，将影响催化剂的运转周期。低氯位的反应表现及处理低氯位的反应表现及处理催化剂上氯低于合适氯含量， 运转中呈现低氯位，大多数是开工进油以后，催化剂上的氯不足，在正常的水氯平衡中得不到补充。还有一种情况是希望少补氯，减轻氯腐蚀。低氯位的主要表现是催化剂活性未达到正常水平，温降大，液收高，产气少，氢纯度高。某铂重整装置使用 CB8 催化剂， 6 月 27 日进油，提温

499、到 495，7 月 4 日芳含 524W(正常应 5860W%)，且生成油密度小，循环氢纯度高，温降大，尤其是末反温降大(达 17)，采用集257中补氯办法调整(观察温降和芳含变化)，经多次调整，一周后活性逐渐提高， 芳含上升(生成油密度变大)，温降减小(尤其是末反)，氢纯度下降，表明催化剂酸性提高了。10 天达到正常活性水平。末反氯含量的重要性末反氯含量的重要性末反一般装填 50左右的催化剂，处在高温(WABT)，低压、低空速下完成提高重整过程苛刻度的烷烃脱氢环化生成芳烃的任务。末反催化剂上氯含量对整个反应起到举足轻重的作用。某研究单位做过两次中型平行试验，从分析的催化剂平均氯含量看，两次试验基本一样，都达到合适氯含量 1.0W的水平。 但反应结果却很不一样，相同温度下的芳烃转化率相差 1.54.0， 差距随反应温度的提高而加大。原因主要是活性高的末反氯含量 1.04m，活性低的 0.89m。 从反应分布对各反催化剂上氯的要求顺序看，应是逐渐增加为佳，但现实情况却相反，正常补氯情况下，催化剂上氯含量却是递减的。这是由于正常运转中各反的水氯分子比一样，而各反温度(WABT)逐渐提高要求

500、逐渐减小的水氯分子比(r)之间的矛盾造成的。这种矛盾一段流程较为突出，两段混氢流程(两段补氢)的情况好一些。补救的办法是，在末反温降变大时，确认末反催化剂酸性不足时，对末反进行集中补氯调整末反催化剂的氯含量。对于一段流程的重整装置，经过一段时间运转，建议进行一次集中补氯，让各反的氯含量较符合重整反应的要求。对于水氯平衡失调引起的催化剂活性下降，只能依靠水氯调整，使催化剂双功能匹配合理来改变。利用提温来弥补这种活性“下降” ，非但起不到作用，还会使失调更严重而适得其反。7575对突发事故的处理原则和方法对突发事故的处理原则和方法重整装置在生产过程中，除了会遇到环境控制失调的问题以外，还会遇到众多的突发事故的冲击。对事故的处理原则是首先保护好装置和催化剂，及时果断的采取处理措施，把影响、损失和伤害减小到最低程度。突然停电突然停电加热炉立即熄火，向炉膛吹蒸汽降温。以免很快来电时当循环压缩机启动后，由于炉蓄热量大而导致反应器入口温度超高。停电时先保持反应器处于“闷锅”状态，不要忙于置换，因为在没有大量循环氢的情况，由于置换使尚处高温的油气经过高温催化剂床层，会造成大量积炭。停电的同时，司泵工应

501、按停泵操作关闭必要的阀门，外操将高分排氢阀关闭，保持系统氢压。如很快来电，应先启动循环压缩机，平稳后，油泵进油，加热炉点火，按规程升温。如一时不能供电(一般很少遇到这种情况)，要长时间停运，可在床层温度降到正常进油温度(370400)，引 N2置换系统，置换前将高分油全部减到稳定塔或排入污油线，然后保持系统压力。压缩机停止供气压缩机停止供气258立即停止进油，加热炉立即熄火，吹蒸汽降低炉膛温度。关闭高分排氢阀，维持系统氢压，在炉管及反应器床层温度未降到进油温度前，系统保持“闷锅”状态，不要流动。温度降到400，先将高分油减尽后，再用氮气置换系统，保持压力。如短时间内(氢气可保持系统压力)循环压缩机可以检修好投入使用，N2置换不要进行。紧急停工紧急停工因装置内外原因，装置被迫紧急停工时，重整系统应按下列程序进行：（1） 、紧急降温到进油温度(370400)。（2） 、高分低液面操作，将高分油尽量减到稳定塔去。（3） 、床层温度降到 370400(开始降温时，同时降量，但要先降温后降量)，停止进料。（4） 、加热炉熄火，系统自然降温。（5） 、将系统内残油全部减入稳定塔。床层温度降到 25

502、0， 停循环压缩机， 系统保持正压。系统氢不能保持正压时用 N2(O2含量越低越好)置换系统保持正压。259第十二篇第十二篇第十二篇第十二篇聚丙烯装置事故汇编聚丙烯装置事故汇编聚丙烯装置事故汇编聚丙烯装置事故汇编一一一一 聚合单元事故案例聚合单元事故案例聚合单元事故案例聚合单元事故案例1.1. 上海：上海：PK101PK101 误操作误操作PK101 操作失误，造成 D201 与 Z203 管线堵塞、R200 高温、暴聚、停车检修：1990 至 1992 年有两次未列入统计停车，每次均在 2 小时左右1993 年 8 月 22 日5.5 小时1997 年 7 月 9 日82.2 小时1998 年 8 月 9 日22.2 小时上述五次停车共计 112 小时左右。事故原因：事故原因：（1）D108A 切换至 D108B 时，PK101 在手动状态下操作，操作人员因误操作，在未将 V1阀转至P108 出口与 D108B 相通的情况下，将 V3B 打开，使 D108B 内催化剂在加压油（P107A/B 出口）的作用下短时间内大量注入至反应系统，造成 R200 暴聚堵塞。（2）PK101 在手动

503、状态下 D108A 切换 D108B 时， 在 D108B 未充压备用的情况下，打开了 V3B 阀，使 D201 突然泄压，丙烯从 FV204 及 R200 进入 Z203、D201,再进入催化剂注入管线，造成 D201 及周围物料管线堵塞。教训及措施：教训及措施：（1）PK101 操作涉及到高效催化剂的加入控制，若失控，则必然造成暴聚堵塞之类的事故， 兄弟单位也有类似教训，甚至大量催化剂进入 R201、R202， 造成两台环管的暴聚， 清堵工作十分艰难。另外，PK101 的计量又有其特点，不是用 P108 泵直接计量催化剂膏，而是用计量油去压送 D108 内等体积的催化剂膏状物，而在投用状态下，D108 是与整个聚合系统相连的，一旦操作失误，如 D108突然卸压，则聚合系统内物料会逆向倒窜，兄弟单位曾经发生过 D108 内丙烯聚合的情况。（2）PP 装置十年的运行经验及兄弟单位的类似事故表明，PK101 是一个事故多发部位。PK101的操作必须严格按照操作法，而且实施双岗操作，每一步必须一个人操作，另一个人随之确认，若万一不当，随即纠正，迅即采取补救措施以消除故障，PP 装置对此曾有

504、多次成功经验。（3） PK101 除特殊情况或只能手动状态下才能进行操作外 （如 D108 与 D106 之间反复倒催化剂，260或油冲洗催化剂管线） ，其他情况都要在自动状态下操作。2.2. 上海：上海：D108D108 泵冲程漂移，反应失控泵冲程漂移，反应失控1994 年 3 月 4 日 10:0024 小时通常情况下， 以控制 P108 冲程 HIC141 来控制催化剂的加入量，若 P108 冲程零点漂移，则冲程有异常，过多地加入催化剂造成停车。教训及措施：教训及措施：（1）冲程漂移造成停车，原则上不能归于仪表故障，因为发现漂移即可采取措施校正。而发现漂移，只要多加注意并非难事。如：从反应温度、反应量、反应热等可以从 DCS 上看出。另外，从D108A/B 计量罐每小时抄表手动计算加入量也可看出。正常情况下，对催化剂加入均加了双保险，应该万无一失，但却都没注意到这一点，应引以为戒。（2）真实抄表不做假表，发现异常立即向值班长汇报。 （3）DCS 人员认真检查“反应情况” 可以把“异常”及时找出并修正。3.3. D108A/BD108A/B 切换事故切换事故事故及处理经过：事故及处

505、理经过：1993 年 7 月 15 日当班 DCS 操作人员发现 D108A 切换 D108B 时，PRA142 突然降低，然后立即升高至 7.0MPaG，立即通知聚合外操进行 Z203 备用切换，PRA142 仍居高不降，立即启动 I202 停三种Cat，加 10%CO 进行停车处理。 （1）处理 D201 至 D108 的管线。 （2）通过 D201 前 Cat 管线上的甩头及 PRA142 压力表处的甩头处理管线。事故原因分析：事故原因分析：切换 D108A 之前，进行备用 D108B 充填时，操作人员误将正在使用中的 D108A 充料阀 V2A 打开，导致 D108A 泄压，引起丙烯反窜至 D201 产生结块。吸取的教训及防范措施吸取的教训及防范措施：（1）严格 D108A/B 切换操作避免误动作。（2）该岗位操作人员加强教育学习，加强管理，对有关责任者严肃处理。 （3）尽量投用自动操作，保证自动好用。4.4. D108D108 冲程漂移冲程漂移事故及处理经过：事故及处理经过：1993 年 1 月 1 日，当班内操发现 PRA142 压力上升至 6.2MPaG,R200、R20

506、1、R202 压力、温度升高，甩 R200 压力降低很慢，R201、R202 加入 2%CO，稀释环管，R200 拆下弯头，P200 出口清理。261事故原因分析事故原因分析：P108 冲程飘移，主 Cat 瞬时加入量太大造成 R200、R201、R202 反应剧烈，引起压力温度上升太快。吸取的教训及防范措施吸取的教训及防范措施：（1）P108 冲程飘移很难及时发现，当反应出现剧烈增加时，往往已很难恢复至正常。因此必须引起高度重视。 广东 PP 增加了 D108 液位传送至 DCS 功能， 这样主控室人员可以从控制室看到下降量，要求我们主操平时操作须监视该值。（2）外操人员现场巡检注意 P108 冲程位置，发现异常立即报告班长及控制室主操。（3）加强培训，提高操作水平。5.5. P101A/BP101A/B 切换故障切换故障事故及处理经过：事故及处理经过：1990 年 10 月 28 日，P101B 故障切换至 P101A 时，Teal 量突然增大，R200、R201、R202 温度上升，TRCA221：24.5，TRCA241：73.8， TRCA251：73.8，停 Ti-Cat、

507、 Teal、Donor、H2，加 10%CO到环管系统停车。事故原因分析：事故原因分析：P101A/B 切换时， 必然有一段时间从 DCS 画面上可看出 FIC111 流量计显示 PV 值为零， 若 FIC111在自动或串级的状态下操作，仪表本身会自动开大 FIC111，当 P101A、B 切换后，FIC111 的量会突然增大，因此，在 P101A/B 切换时，应先将 FIC111 打手动方式，保持正常状态的 OP%值，待接近正常状态再打自动至串级。6.6. P101A/BP101A/B 冲程不稳冲程不稳事故及处理经过：事故及处理经过：1993 年 1 月 17 日，当班人员发现 P101 冲程不稳，变化很大，Teal 流量波动大，引起 Z203 堵，经请示领导，甩 R200，系统加入 10%CO 停车，仪表人员检查维修。事故原因分析：事故原因分析：FRCA111 电气转换器故障，引起 P101 冲程波动，仪表人员对 FRCA111 其电气转换器进行修理。吸取的教训及防范措施吸取的教训及防范措施：（1）仪表故障情况下，操作人员进行正常判断可以避免事故发生。（2）P101 加隔离液充足，

508、加强电气转换器维护。（3）将 FRCA111 改手动控制或暂时停止 TEAL 的加入，联系仪表人员尽快修理。7.7. P101P101 不上量引起倒窜不上量引起倒窜262事故及处理经过：事故及处理经过：1993 年 2 月 13 日，当班人员发现 Teal 流量 FRCA111 为零，Z203 堵、PRA142 高报，立即启动I202 甩 R200，加 10%CO 停车，清 Z203A/B、D201。原因分析：原因分析：P101 有冲程但无流量，致使丙烯倒窜，在 Z203 处毛细管发生聚合，引起 Z203 堵，D201 堵塞。经分析为 P101 隔离液不够。吸取的教训及防范措施吸取的教训及防范措施：（1）加强 P101 泵维护，天气温度变化对隔离液有影响，P101 泵头采用伴热。（2）Teal 流量变化对 D201 压头影响很大，必须引起重视。（3）Teal 若突然降低流量，Z203 处及时加冲洗油，立即查找引起 Teal 流量变化的原因。（4）Z203 有两条线，一条堵后切换至另一条，可以不向反应系统加 10%的 CO。8.8. 湖南：湖南：D109D109 跑油事故跑油事故事故及处

509、理经过：1998 年 2 月 25 日制造工段四班班长带领班员田某、黄某油洗 Z106（P107 供油）时，仪表校验组调试 P107 联锁。联锁设定密封油系统，油压6.5MPa 停 P107，联锁试完后未摘除。16 时45 分，一班刘某要求投用 Z301，于是班长打开了 P107 去密封油系统手阀。17 时 20 分，班长叫黄某（造粒操作员）到现场检查 D109 液位，关掉 Z106 密封油阀，考虑到晚上加班人员可能要用密封油， P107 联锁仍未摘除。 2 月 26 日 8 时， P109 中油全部跑完， 串入排放系统和 PK301。 事后从 PK301内收集废油 2 桶，排放系统收集废油 2 桶，共损失白油 4 桶半。原因分析： 现场检查， 发现P304密封油罐Z305密封油手阀半开， 由于Z305安全阀定压为1.0MPa，而密封油压力达到了 5.5MPa，油进入到 Z305，使得安全阀起跳， 油从 Z305 串入排放系统。因 PK301缓冲罐脱气线与排放系统相连的手阀（2 道）都是开的，且位置处于低点，故油又串入 PK301。吸取的教训及防范措施：1）操作员全局观念不强，凭主观想

510、象办事。联锁投用，对整个系统的影响以及会出现的后果没有想到，结果造成串油事故的发生。2）操作员责任心不强。在投用密封油系统时，操作员对系统流程没有仔细检查，Z305 密封油阀及 PK301 排油排气线阀被打开，没有及时检查发现。同时下班前四班派一名不熟悉前工段工艺的操作员（黄某为造粒操作员）到现场检查，安排不当。3）管理上存在问题。首先当天晚上班组在 P107 运行的情况下，没有安排人员值班检查；第二，工段在管理方面偏重于结果的管理，放松了对过程的管理；第三，生产管理部对工段管理制度的落实抓得不够。2639.9.湖南：违章操作电动葫芦使起重钢筋绳拉断事故湖南：违章操作电动葫芦使起重钢筋绳拉断事故事故及处理经过：1998 年 4 月 2 日生产管理部与化验工段讨论了采集主催化剂的方案，对有关人员进行了现场交底，安排由刘某牵头，公司安全员监督，制造工段当班班长蒋某、化验工段吴某配合化验工雷某采样。4 月 3 日 9 时，化验工段长在公司安全员、刘某还没到现场的情况时就已开始做采样准备工作。在操作电动葫芦过程中，发现电动葫芦钢丝绳被卡住，于是停下来查原因，这时站在一旁的雷某从蒋某手中接过控制

511、面板，按动了面板上的键，造成钢丝绳因受力过大而拉断，葫芦挂钩上的机械手掉下来，砸在 A105 电机上后落到平台上，掉下来的机械手离蒋某仅 20cm，侥幸没有伤人，这次事故造成 A105 电机风叶罩轻度变形，电动葫芦部分零件损坏。原因分析：由于所安装的电动葫芦限位开关没有调整到位，失去限位作用，蒋某在操作时将葫芦挂钩升到顶部，致使电动葫芦被卡住，而化验工雷某在没有进行过电葫芦操作培训的情况下，从蒋某手中接过电葫芦控制面板操作，致使电动葫芦的钢丝绳因挂钩被卡住而继续受力被拉断，盘绳器也被挂钩顶坏。吸取的教训及防范措施：1）进一步加强职工安全教育，强化职工安全意识，坚决杜绝违章操作的事故发生。 雷某没有经过培训就操作电动葫芦属违章操作， 蒋某安全意识不强,没有及时制止雷某的违章行为；2）对新上设备在投用前一定要请有关人员对其进行调试、检验、验收、取证、确认正常后方可使用。生产管理部在管理上也存在两个方面的问题：一是电动葫芦在中交时交接不清，其调试情况、工作状况没有记录；二是没对专业人员进行培训，取得操作资格证；3）加强职工设备操作技术培训和安全注意事项的学习，对于特殊的专用设备实行专人管理。

512、10.10.湖南：主催化剂跑损事故湖南：主催化剂跑损事故事故及处理经过：1998 年 7 月 24 日上午催化剂配制组刘某先到现场做好准备，俞某和一名民工配完添加剂后一同到现场配合刘某配制主催化剂，在进行催化剂桶上盲板换向时，由于催化剂桶内氮气余压未卸尽，金属短管上球阀忘记关死，盲板一拆开，桶内催化剂随氮气一起跑出，喷到三人身上（都没戴防护面罩） ，三人随即撤离现场，叫来当班人员进行处理，同时他们用大量的水冲洗身体进行自救，幸亏处理得当，催化剂没有失活，人员除俞某肩部有少量化学烧伤外，其余均没事。事后，催化剂重新称重发现跑损了2.1Kg。原因分析：1）没有认真执行配制主催化剂操作程序，主催化剂从厂家出厂时一般桶内充有0.2MPa 的氮气， 桶出口用盲板盲死， 操作员在配制主催化剂前， 没有通过催化剂桶上充氮气阀卸压，造成了盲板换向时桶内压力大量往外卸，催化剂随气流一同跑出。2）操作员在配制催化剂过程中，264先安装金属短管，然后进行盲板换向，但由于操作员责任心不强，检查把关不严不细，盲板换向前未关上短管上的球阀，催化剂在盲板换向时随氮气一起跑出，造成主催化剂跑损。3）操作员自我保护意识

513、差，配制主催化剂时，没有按规定穿戴好防护面罩、安全帽和长袖工作服。4）违反了民工管理制度，按照公司有关规定，催化剂配制时不能使用民工。吸取的教训及防范措施： 1）重新规范并严格执行主催化剂配制程序及其他危险作业程序，认真组织操作员学习和考试。2）进一步强化职工的安全教育，不断提高职工的自我保护意识。3）狠抓各项制度的落实，严格处罚违章违纪现象。11.11.湖南：湖南：PK101PK101 误操作事故误操作事故事故及处理经过：1998 年 12 月 3 日8 时，制造工段指令班组对 PK101 进行倒料操作，交接班会上，当班班长孙某要求班上操作人员倒料责任到位。9 时，副班长易某安排主操陈某去倒料，此时，副操曾某主动提出自己去倒料，并要陈某带徒弟去做防冻防凝工作，易某同意了这一要求。曾某在执行倒料操作中，将 V3阀误按，致使催化剂管线卸压， D201 系统卸压，造成丙烯严重反窜， Z203、 D201 均堵的事故， 不得不停三剂，装置停工，D201 开大盖进行清理，整个处理时间近 4 小时。原因分析：1）操作员曾某当时技术水平不高，责任心不强，对所进行的操作心中没数，导致误操作，同时事故

514、处理能力差，误操作后，未及时将 V3阀关上，致使事故进一步扩大。2）工段管理不到位，对操作员的技术培训抓得不够，班长安排工作时没有交待操作注意事项。吸取的教训及防范措施： 1） 工段对关键部位操作的监控进一步加强， 从严管理， 规范操作程序，落实职责。2）操作人员要增强责任心，仔细检查确认，精心操作，杜绝误操作的发生。12.12.湖南：湖南：D105D105 打错油事故打错油事故事故及处理经过：2001 年 8 月 13 日聚丙烯车间四点班接指令配 D105 中油脂，在 24 时左右，当班两位副操到现场后，从放置许多油桶的中间拉出一桶作为 D105 所需用油加入 D105 中，在加完脂之后，当班主操又到现场从另一边托盘上将第二桶油打入 D105。到 16 日值班巡检时发现，D105 中油脂已经配错，当时加入的第一桶油实际是 D110 罐放出的低浓度给电子体。现场马上采取措施，将 D105 中的油脂全部放空，打入新油进行置换后，重新配好油脂。此次事故，虽然对生产没有造成大的影响，但原材料损失合计损失约 10486.95 元。原因分析：1）现场原材料摆放不规范，制度不落实。从当时的现场情况

515、来看，各种原料摆放在一起，没按规定对其明确摆放区域，这是造成此次事故的主要原因之一。2）操作人员责任心不强，265现场经验不够。过去每次配油脂时，油和脂都是当日从库房直接领来放到一起，现领现配，且当时三桶油脂同其它油桶还隔开了一段距离。而当班副操对现场不熟悉，没有实际操作经验，不作考虑就从其它桶中拿出了装有给电子体的一个油桶并将其打入到 D105 中， 当主操发现现场还留有两桶进口油没使用也没有问为什么， 就盲目地将两桶进口油中的一桶也加入 D105 中， 这是造成此次事故发生的最直接原因。3）交代不清楚，检查落实不到位。现场具体情况工艺人员对班组交代不清，现场配制时没有检查落实，监督把关不到位，这也是我们今后要考虑的重点环节。吸取的教训和防范措施：1）现场原材料的摆放要按规定执行， 生产上有特殊要求的一定要作出特殊标识且严格要求班组进行交接班。2）进一步强化操作人员的责任心教育，提高实际操作水平。3）主管技术员要监督检查，严格把关，各种操作制度一定要落实到位。4）在丙烯贮存罐 D302 旁修建雨棚，明确各种材料摆放区域，制定原材料放置管理制度，杜绝再发生类似事故。13.13.湖南：主

516、催化剂管线出料不畅导致湖南：主催化剂管线出料不畅导致 HV311HV311 切排放事故切排放事故事故及处理经过：2002 年 3 月 24 日4 时 18 分，主催化剂管线出料不畅，四班副班长（班长：因故请假）到现场处理，在处理过程中由于内操调整不及时，以致环管密度 DIC241 从 4 时 20 分 567Kg/m（FIC203：21.7t/h）下降到 6时 30 分 492Kg/m（FIC203：13.3t/h） ，最终导致 HV311 切排放 1 小时 40 分钟左右，造成了不必要的丙烯浪费。原因分析：1）直接原因：主催化剂管线出料不畅的处理过程中，内操岗位的操作人员没能依据处理情况及时调整丙烯 FIC203，造成环管密度 DIC241 在无三剂进料的情况下快速下降，仅 2 小时左右就导致了 HV311 切排放的发生。2）主要原因：班长在现场处理中没有及时要求内操人员“降量保密” 、内操人员技术能力较差是造成这次事件的主要原因。3）间接原因是车间对岗位操作人员技术培训不够。吸取的教训及防范措施：1）班长在组织处理突发性生产事件时，无系统观念，小事件引发了HV311 切排放的次生事

517、故；要强化班组长在突发性生产事件或事故处理中对全装置的掌握，避免因处理不当而引发次生事故。2）加强对岗位操作人员技术培训，提高应变能力。14.14.湖南：湖南：D101D101 窜油事故窜油事故事故及处理经过：2002 年 12 月 11 日10 时 30 分，P101B 不上量，当班班长和外操到三乙基铝区处理。首先切换到 P101A，不上量，油洗 P101B 后切回， 压力流量正常， 重新投用三乙基铝； 这时车间技术员李某到现场来指挥对 P101A进行处理，班长因装置其他地方有事要处理，离开了三乙基铝区，后来车间技术员刘某到现场，判266断 P101A 入口单向阀堵塞。经过多次油洗后，P101A 仍不上量，车间技术员李某和刘某商量后决定下午对 P101A 入口单向阀进行清理，现场停 P102，关闭 P101A 入口油洗阀，这时 HV114A 和 HV115A均保持关断位置。14 时 30 分，内操发现反应活性急剧下降，检查发现 D101 液位上涨，由 10 时 30分的 45%上涨到 11 时 20 分的 70%，判断是白油反串至 D101 内，通过 FIC111 提量等手段仍不见效

518、，于是决定对 D101 及从 P101 至 D201 的三乙基铝管线进行置换，将 D101 内的三乙基铝压到 D102， 将三乙基铝管线内的压到 D607。在此期间因反应无法维持，18 时 50 分停主剂，三乙基铝从 18 时 30分至 19 时 05 分中断 35 分钟，置换完毕后，19 时 10 分重新投主剂，D201 温升明显，说明三乙基铝内的白油已被置换干净，20 时 55 分， D301 料位始终维持在 50%左右，判断 D301 壁可能挂料，联系维修校验，维修人员校验了半小时左右，没校好。21 时 45 分 LV301 堵，LIC301 在一分钟之内上涨到 90%多，活动 LV301，将 HV301，HV311 切排放，料位仍不下降，TIC301 上涨到 102，21 时 55分停三剂，22 时 30 分环管注 CO，装置停工。原因分析：1）HV114A 内漏或阀动作不到位，导致在油洗 P101A 时，白油串入。2）班组人员巡检不及时，没有及时发现 D101 液位的异常变化，导致没有足够的三乙基铝进入 D201，反应活性下降。3）技术管理人员工作不细致，在油洗 P101 时

519、没有交代班组对相关参数进行监控。4） 处理 D101时，因为没有及时停主剂，也没有打 ATMER163，使得没有反应的主剂带入后序系统，在 D301 中发生反应（停工后处理 D301 时，发现大量塑化料） ，堵塞 LV301，造成停工。吸取的教训及防范措施：1）检查不仔细，内外操配合不到位，无系统观念，导致小事件引发了大事故。2）巡检质量不高，发现比较晚，对操作记录上的异常情况没有及时分析。3）班组人员过分依赖车间技术员，责任心不强；车间技术员参与现场操作，三级检查制度没有得到有效落实。4）工艺和设备管理存在缺陷。P101 油洗次数过多，本身易引发次生事故，没有相应地采取措施。D101窜油后处理不果断，引发事故进一步扩大。5）D301 堵塞后没有及时卸压置换处理,导致物料继续反应,情况进一步恶化,在 D301 底部形成大量塑化料。6）加强外操与内操的配合管理，外操对现场的任何操作必须告知内操，内操要对相关的系统和参数进行监控。7）采用电子巡检系统，提高巡检质量。8） D301 挂料时必须打 ATMER163 进行失活处理，反应不好或三乙基铝中断 10 分钟以上必须打ATMER163，

520、作为一项工艺制度执行。 9） 确定 D301 堵时，应及时卸压置换处理， 避免 D301 底部结块。10）对 D301 与 F301 间的系统进行改造：a. 从 E301 引气相丙烯至 D301。b. 在 D301 底部增加一氮气接头。c. 对 LV301 的平台进行改造，以便抢修。15.15.湖南：湖南：P303P303 入口油线法兰密封泄漏着火事故入口油线法兰密封泄漏着火事故事故及处理经过：1998 年 12 月 2 日26723 时工艺技术员应某在现场检查时，发现 P303 入口油线与 P110 来的 ATMET163 线隔离阀阀体法兰泄漏，含三乙基铝的废油漏出，自燃着火。应某马上通知操作室和值班干部赶到现场。公司调度及时通知总厂调度、公司领导、生产管理部、技术人员及时赶到现场，迅速成立了抢险小组。由于入口油线与 T302 相连，中间没有隔断阀，废油不断从阀体漏出，多次着火，给抢险工作带来很大困难。抢险小组及时做出停运 T302 及丙烯压缩系统，利用氮气保护，给阀包盒子。在生产处、安环处等有关处室的直接领导下，建安公司全力抢修，消防队派消防车现场保护，班组人员密切配合，抢险工作于

521、第二天早上 6 时 30 分顺利完成，7 时装置恢复正常生产。原因分析：白天气温较低，工段要求班组做好防冻防凝工作，白班人员将各管线的伴热蒸汽打开，以防管线凝住。由于与 P303 入口油线相连的从 P110 来的 ATMER163 线以前曾使用过， 停用后管线两端的阀门都已关死，管线中存有介质。当伴热蒸汽投用后， 管线内介质随温度升高而慢慢汽化，压力也随之升高。 P303 入口油线与 ATMER163 线隔离球阀的工作压力为 0.06MPa， 当管线中的压力升高到一定的时候，阀体密封材料不能耐高压，密封部位破损， 导致含有三乙基铝的油从阀体中泄漏，与空气接触后自燃着火。另外，由于装置新建成，球阀的耐压试验施工单位没有记录，球阀有可能存在质量问题，这也是球阀泄漏的原因之一。吸取的教训及防范措施： 1） 对存有不流动介质的管线在做防冻防凝工作或夏天气温高的情况下，要加强对管线的检查并进行卸压或连通处理。 2） 加强对设备的管理， 装置开工前做好设备气密工作。16.16.上海：桥路和带连接均堵塞上海：桥路和带连接均堵塞1993 年 11 月 1 日76 小时1994 年 10 月 12 日8

522、6 小时1994 年 6 月 17 日（2PP）75.5 小时1996 年 1 月 29 日45.3 小时1996 年 12 月 29 日18.5 小时1997 年 8 月 16 日24.4 小时两条线共 6 次，停车检修 325.7 小时原因分析： （1）桥路管线其球阀 HV235 口径仅为 1.5。在生产中，R200 及 R201 内若产生小块料，在 R201 内运行中一时排不到 R202，则渐渐长大，以至于逐步堵住 HV235。 （2）运行中，LV231开度变小或失控关闭，R202 压力上升，则 R201 至 R202 的流速突降，物料在桥路中流速减慢，使聚合物抱团堵塞。上述原因发生时，带连接 HV249 恰又堵塞，而在平时又没及时检查出来，因而一旦桥路堵塞，不能及时投用，会造成装置全线停车。268教训及措施： （1）为避免 R201 内块料产生，必须把握好催化剂配制关，进入 D108 的催化剂膏状物必须经滤网过滤，网堵或网破必须及时处理。 （2）一旦 LV231 开度异常，必须及时采取措施，如手动打开 HV253，保证 HV235 有较高流速。 （3）平时保证 HV241 对

523、HV249 的冲洗，待 HV249 投用后则关闭 HV241。如桥路恢复，HV249 投用结束后，则对 HV249 本身及上游管线冲洗数分钟后再关闭HV249 阀，继续用 HV241 对其下游冲洗，确保其处于备用状态。17.17.上海：上海：R200R200 暴聚，停车清堵暴聚，停车清堵1994 年 8 月 30 日 03:30217.5 小时事故原因：PP 装置运行十多年中，只发生了一次，而创单项设备故障造成停车 9 昼夜的记录。打开后 R200 的两条腿内物料全部暴聚成柱状，难以取出。探究其原因，是 R200 循环受阻，加入的催化剂无法正常循环而滞留在内部不能按正常规律排往 R201。 “循环受阻”是在拆下 R200 的上弯头后发现的，当时在 8 月 29 日下午已经有迹象，即 R200 局部高温，但未作停车处理，而只是密切监控，终于在 03:30 酿成上述后果。原来在上弯头的顶部已经有一半以上已被聚合物熔体堵塞，而该熔体可能在 8 月 17 日 P200 因有块料功率高而停车时已有少量生成，只是当时没拆下上弯头仔细检查而已。以后在运行中催化剂渐渐地粘附其上渐渐长大，终于在 13

524、天后造成如上后果。教训及措施： （1）R200 中 P200 泵功率高时有发生，均是有小块料产生，卡住运行叶轮上而造成。一旦发生该状况，就要分析原因，决定是否检查上弯头。 （2）若发现环管两条腿温度不同，则要密切注意是否误报，若是情况属实，就要考虑 R200 循环不良，必须果断处理，排除故障或停车检查。 （3）一旦上述情况发生，处理环管中暴聚固体时，通入 180左右蒸汽，使近管壁处固体熔化，可以顺利取出熔体，大大缩短处理时间。 （4）把握催化剂配制及 D108 进料滤网必须完好。防止催化剂膏状物聚集成团进入 D108 再进入 R200、R201、R202 等聚合系统。18.18.上海：上海：D201D201 因误操作堵塞因误操作堵塞1995 年 10 月 2 日 09:0013 小时事故原因：Z203 堵塞，当时操作工设想，D201 卸压后打开 D201 到 Z203 的截止阀，利用进料丙烯反冲洗 Z203，希望 Z203 能冲通，但由于 D201 入 D607 的管线局部堵塞， D201 内仍有大量催化剂，冲入的丙烯立即在 D201 中聚合，不得不整体卸下含有三乙基铝的 D201 去

525、检修工房处理，更换新的D201 备件。教训及措施： （1）D201-Z203A/B-Z211A/B，是催化剂进入聚合系统的关键部位，含有高浓度的三乙基铝与催化剂，必须按操作法处理 Z203A/B 的切换及堵塞，决不能违反操作法。 （2）即使D201-D607 下部管线畅通，D201 内也决不允许进入丙烯，因为丙烯进入 D201-D607，这里是处理269废油部位，其中含有催化剂，具备聚合条件，丙烯进入会使该区聚合堵塞。19.19.上海：上海：Z211Z211 角阀操作损坏，角阀操作损坏，Z203Z203 无法切换无法切换1995 年 9 月 30 日 13:0017 小时教训：Z211 角阀及连接环管的各阀门，均配有手动柱塞阀（或谓角阀） ，开启及关闭均有一个限度，操作工在操作时注意其限位点，适可而止，即可避免上述事故发生。20.20.上海：上海：P200P200 叶轮上卡料，泵功率高停车叶轮上卡料，泵功率高停车1994 年 8 月 17 日 12:0046 小时1996 年 1 月 28 日 12:0014 小时1996 年 1 月 31 日 12:0046 小时1996 年 4 月

526、 5 日 12:0023.7 小时1996 年 11 月 19 日 20:0044.5 小时故障原因：P200 泵叶轮上卡料，造成泵功率高，发生频率也较高，而且检修麻烦，上述两五次就合计 174 小时，究其原因，是属催化剂问题。教训及措施：如上所述，把握好催化剂的配制，向 D108A/B 的进料即烃油、烃脂配比适当，配制时间正常，务必使催化剂先在烃油中充分浸润，彻底分散，避免成团，再加上过滤完好，基本上可避免上述事故发生。21.21.上海：上海：F201A/BF201A/B 频繁堵塞频繁堵塞事故及处理经过：F201A/B 按设计，基本上每三个月切换一次，更换过滤器，PP 装置却在某年的某一段时间内， 一天切换一次甚至一天却换 23 次， 每次维修费用 1 万元以上。 维修费大大上升，以至于不得不停车检修。原因分析：据对堵塞过滤器的白色细粉状物质进行分析，粒径均大于 10um，灼烧残留物为 50%以上，因而基本可确定堵塞物为来自循环丙烯中的 Al2O3和 TiO2，而 Al2O3和 TiO2应在 T301 洗涤塔洗涤并随同 T301 底部的排放物进入 F301， 从而进入产品并以灰份形式

527、存在于产品中。 而目前 F201A/B每天切换 13 次的频率只能说明 T301 洗涤塔没有起到应有的洗涤作用， 停车检修确认了这个分析。T301 十三块塔板中除顶层的第一块及第二块塔板外，往下的每一块塔板上分布的 10mm 圆孔大部分被堵塞，有的板因孔多数堵塞而被由下而上的气流向上拱起而变形。因而从上而下的第三到第八块有孔的溢流塔板共计六块，基本上没起到洗涤作用，从而引起上述 F201 每天切换 23 次的极不正常情况。教训及措施： （1）若发生 F201 频频堵塞，只有 T301 洗涤效果差这个原因，停车检修时必须清270理洗涤塔板及内部。 （2）PDI321 的压差上升可以判别 T301 塔板堵塞情况，以便决定 T301 是否需要打开清理。 （3）FIC321 回流丙烯量不能太低，以避免无法从上而下形成有效的液膜，洗涤来自 D301和 PK301 的气体。但也不能太高，以避免底部部分塔板浸没在液相中而失去洗涤作用，该量就在8000Kg/h 为宜。 （4）FIC324 底部排除物流量应保持在 1000Kg/h 左右，从 D301 来的闪蒸气中夹带的Al2O3和 TiO2细粉全靠它从

528、 T301 带到 F301，从而随同产品带出。若底部堵塞，要及时疏通，否则一定时间后 T301 会失去洗涤效果，重蹈 F201A/B 频频堵塞的覆辙。 （5）T301 的液位必须保证在正常范围，否则会因空塔或满塔操作造成一系列不良后果。22.22.上海：上海：P200P200、P201P201、P202P202 轴流泵故障停车轴流泵故障停车1995 年 6 月 19 日 02:0056.5 小时P202 机械密封损坏1995 年 6 月 29 日 13:0030.5 小时P200 机械密封损坏1996 年 1 月 31 日 19:4580.8 小时P202 支撑轴承损坏故障原因： （1）机械密封损坏虽有设备本身原因，但与操作也有一定关系。据操作法，当系统压力达 1.0MPag 时，就要投用密封油系统，否则机械密封由于压力不均易损坏。 （2）支撑轴承损坏是由于轴承无润滑油润滑， 尽管其润滑油泵 P209A 信号运转， 但由于在 1 月 30 日检修后马达转向没仔细确认，实际转向相反，不能输送润滑油，而巡检时又没有进一步检查出。直到 P202 泵因无润滑运转发出很大异声，轴承座烫手，立即切

529、换 P209B 润滑油泵，但为时已晚，造成装置停车 80 小时。教训及措施： （1）P200、P201、P202 泵机械密封系统，必须按操作法准时投用。 （2）巡检时对轴承处的润滑情况必须重点检查，如听声音、摸温度等。 （3）由此及彼，对大型机组的轴承润滑情况也必须重点巡检， 在 2PP 的 C401 机组有由于轴承无润滑而发生故障， 不得不重金聘请外国专家来检修。23.23.广东：环管安全阀起跳，装置停车广东：环管安全阀起跳，装置停车事故及处理经过：96 年 8 月 6 日夜环管系统安全阀 PSV241、PSV251 起跳，造成排放丙烯，并停车。原因分析： （1）R201、R202 安全阀 PSV241、PSV251 起跳压力不准，实际压力低于起跳压力0.15MPag 安全阀已起跳。 （2）PIC231、PIC232 仪表控制不好。 （3）重新调整安全阀设定压力并进行定压。 （4）调节 PIC231、PIC232 仪表校正参数。教训及措施：操作人员经验不足，加强职工培训。24.24.广东：广东：TV252TV252 调节阀坏，调节阀坏，R202R202 温度失控温度失控事故及处理经过

530、：1996 年 2 月 27 日27111:45，聚合产量 15T/H，R202 温度下降，而 TV252 无法控制，停催化剂，稀释环管，仪表拆TV252 气罐，更换膜片后开车。教训及措施： （1）TV252 失灵判断方法培训。 （2）更换膜片时必须停主催化剂稀释环管，以免温度压力波动太大失控。 （3）让有关部门订购质量好的膜片。 （4）建议更换控制阀门型式。25.25.广东：广东：Z203A/BZ203A/B 堵堵事故及处理经过：1997 年 4 月 15 日13:16，P101 运行中泵突然不上量，压力降低造成丙烯反窜 Z203A 堵。操作工立即到现场切换至 Z203B，Z203B 也堵。立即置换 Z203A，现场在线清堵后复位。恢复投用主 Cat，继续生产运行。教训及措施： （1）外操切换时班长应确认，此次属操作不当，Z203B 丙烯流量未达到，Cat 手阀已开造成堵塞。 （2）Z203A/B 切换操作必须按操作法严格执行，不必要慌张，稳妥进行。26.26.广东：环管超压停车暴聚广东：环管超压停车暴聚事故经过：1997 年 3 月 19 日10:00， 环管系统压力高联锁启动停车

531、， 甩 R200 加 2%CO 进环管， 稀释密度。 由于内操操作失误，按动 HS261、HS262、HS264、HS265。未按 HS263、HS266，亦未启动 I220、I221，实际停车时 CO 未加入到环管中，外操未确认环管各腿温度，班长当时在 F802 清滤袋，事故未检查，车间管理人员未坚持到位，导致环管轻度暴聚，停车 5 天。处理： （1）拆 R201、R202、R200，发现有压实块和塑化块，LV231 处弯管内块料已塑化，R200塑化料难清。 （2）拆桥连接、带连接清堵，分段割开加法兰。 （3）拆 E303 清堵。（4）R200 弯管在清料时砸弯，动火焊新弯头。 （5）清理完堵管后复位。教训及措施： （1）环管超压原因是 D301 料位失灵，D301 料满而料位正常，造成环管系统物料排不出去超压联锁，轴流泵停。 （2）2%CO 是否加入列为班长、主操、外操必须确认内容，严格明确责任到人。 （3）加强培训工作，提高操作水平。 （4）加强车间管理工作。27.27.广东：广东：D201D201 堵堵事故及处理经过：1997 年 5 月 15 日7:56，主催化剂管线上压力

532、PI142 突然由 5.11MPa 下降至 1.24MPa，丙烯反窜入 D201，造成堵塞。加 10%CO 一瓶，停车。确认 D201 堵，油洗系统，拆 D201 盖，清出堵块，清 Z203。教训及措施： （1）加强 PK101 重点部位巡检。 （2）加强员工操作培训。28.28.广东：广东：R200R200 暴聚暴聚事故及处理经过：1997 年 6 月 14 日27216:40，投料反应建立料位不久，仪表温度板安全棚坏，R200 温度全部失灵，R200 超温超压，启动 I202 甩 R200 但已难甩出， 造成 R200 堵， 停车。 拆 R200 上下弯头， 清出大量塑化块料， 拆 PV221清堵，烧 R200 弯头。拆 Z211C、Z211A 换新管。P200 维修。教训及措施： （1）每次拆 R200，应上下一起确认是否畅通无异物。 （2）R200 循环不畅时要当机立断甩掉。 （3）P200 功率正常与否要积累经验。 （4）R200 有两个温度计，一个失灵，操作时参考另一个，并将 R200 温度串级控制断开，若两个温度计都失灵，则停主催化剂，联系仪表人员处理正常后再投催化剂。2

533、9.29.广东：环管温度波动广东：环管温度波动事故及处理经过：1997 年 7 月 29 日31 日环管系统调温水阀 TV242A、TV252B 调节器故障，造成温度难以控制，现场手阀动作努力控制，仪表更换两个调节器后好转，但 TV252A 阀位不对，需进行调整。教训及措施： （1）外操要对现场阀门位置进行核对。 （2）仪表知识的掌握有助于操作技术掌握。30.30.山东：山东：P201P201、P202P202 因安全密封油温度高停车因安全密封油温度高停车事故经过及处理：1990 年 8 月 5 日上午 10 时 27 分，P201 启动一段时间后，因安全密封油温度高而造成现场 P201 停，15：30 启动 P202，也因安全密封油温度高而停。在安全密封上油及回油管线上加套管式换热器来降低密封油的温度。原因分析：在设计时没有考虑由于在运行中产生热量而无换热设备造成热量积累而温度升高。教训及措施： ： （1）在开车过程中要做到坚持细致观察，不疏忽一个小问题。在动设备的开车过程中，要做到仔细听设备声音，用手摸设备的温度和振动情况。 （2）在装置中交后的三查四定中，我们要根据学到的知识，认

534、识发现问题，解决问题，使开车顺利进行。31.31.山东：发现山东：发现 TRCA201TRCA201 温度高温度高事故经过及处理：1990 年 8 月 13 日当班人员发现 TRCA201 温度高， OP=100%时也降不下温度，检查冷却水和冰机均正常，后放空丙烯置换拆 E201 发现 E201 换热器力量隔板未封死，丙烯走短路，没有经过 E201 冷却就到了出口， 所以 OP=100%也不降温。原因分析：换热器 E201 质量不过关，里面的隔板掉。教训及措施： （1）在试车过程中的设备检查中要做到疏而不漏，防止由于设备的小故障而造成开车中的大事故。 （2）所有的静设备在开车前都要进行严格的气密实验，防止发生焊接不严等事故。27332.32.山东：山东：PSAH241PSAH241、251251 假报造成假报造成 R201R201、R202R202 紧急停车紧急停车事故经过及处理：1990 年 8 月 16 日凌晨投用 Ti-Cat，HIC141=25%生产正常且平稳，9:23 由于 PSAH241、PSAH251 假报引起 I209，I210 动作，造成 R201、R202 紧急停车

535、，加 2%CO 到环管反应器系统。P108、P101、P104 停、R200放空、R201、R202 稀释密度。教训及措施： （1）仪表故障引起的环管系统的紧急故障，控制室操作人员必须要正确判断出故障原因，并做出正确处理。 （2）开车中仪表人员要加强仪表的监护。33.33.山东：火炬反窜着火山东：火炬反窜着火事故经过及处理：1990 年 10 月 1 日装置在事故后重新开车，环管反应器系统运行正常，D301 开始建立料位，3:30，LV301 阀打不开（后查出 LV301 的 100%为全关，0%为全开） ，D301 料位上升至 50%，HV260、HV301 切 BDL(D601)；D601 压力升至 1.2MPa 时， 将火炬蒸汽开大，（PRCA601,OP=30%） 。 但火炬反窜着火、 下火雨， 将 HV260、HV301 切 D301，系统加 2%CO 但加不进去后手动加入，停车并现场将火炬点着。原因分析： （1）开车前应检查阀门的动作情况，火炬系统的蒸汽被人为关死造成下火雨，而又由于开大火炬总阀门而此时 PV601 未排放，造成火炬反被 LS 吹灭，不得已才去点火炬。 （2

536、）由于对操作的不熟悉和心理因素的影响小事故变成大事故。 （3）密度上升是由于降温造成的而又由于对联锁的不熟悉，造成 CO 大量加入（2%CO 加了 33 瓶）置换后 CO 含量还超出 30 多倍。吸取的教训及防范措施：造成这种事故一方面是由于刚开车时操作人员对工艺流程不熟悉和对操作不熟悉对事故的处理不熟悉造成的，另一方面是由于刚开车时，仪表还不好用没有得到验证，操作人员不熟悉阀门的开关情况造成的。34.34.山东：山东：D501D501 塑化结块，塑化结块，HV311-D602HV311-D602 管线堵管线堵事故经过及处理：1990 年 10 月 4 日上午 11:20 投 Teal 重新开车后，到 19:15，R202 密度 DIC251 上升到 476kg/m3，HV311 切回到F301，19:27，向 D501 进料 12 分钟后，D501 料位达到 99.8%，HV311 切到 BDL，现场处理 D501 拆LV501，21:30 分，D301 料位上升管线堵，HV311 切 F301， PRCA311 压力上升说明 D301 至 F301 未堵，堵的是 HV311 至 D

537、602 管线，现场拆 D602 处三通阀，拆 D602 三通阀后取出大块料五块，复位，此时200 单元停 Ti-Cat、Teal、Donor、H2进料，加 CO。原因分析： （1）D501 料位上升是由于塑化结块造成出不了料，由于 D501 料位计安装有问题，使检修前停车没有将 D501 内的料倒干净（料位计安装得太高，下面的料测不到， 以为料位计没有显274示了就是 D501 没有料的错误判断） 。 （2） 由于 P603 在装置开车以来一直未投用， 使 LS 一直高于 170左右， 又由于 D501 夹套 LS 在检修期间一直未停造成聚丙烯在 D501 中塑化结块。 （3） D301 至 D602管线堵是由于开车时，D301 底部温度高后又排至 BDL 所至，而底部温度高有可能结块，压排到 BDL后，在三通阀卡住，随着反应条件的建立块料逐渐增大。另 D301 至 D602 堵是由于闪蒸管线温度高使料成滚团， （PIC631 为 0.5MPag，TIC631 为 189）而 PP 在 148左右软化，170左右熔化。吸取的教训及防范措施： （1）在此事故中，由于上次检修前 D501

538、没有完全倒空，且 D501 还有蒸汽，造成 D501 塑化结块。这都是由于操作人员对装置的操作不熟悉造成的严重后果。 （2）在此事故的处理中，有盲目性的一面，在线清理三通阀时太冒险造成大量丙烯外泄，致使厂区处于事故状态，另外在拆三通阀时，差点造成人员伤亡。35.35.山东：山东：P201P201、P202P202 功率波动功率波动事故经过及处理：1991 年 12 月 26 日8:15，P202 功率 JRA251 出现波动，后越来越大，8:50，停 Ti-Cat 装置停车，13:00 反应器中粉末倒空。P202 功率 JRA251 正常，后来 JRA251 又发生波动，12 月 28 日，拆 P202 入口管，未发现环管中有大块料，查不出 P202、P201 功率波动的原因，1 月 5 日经反复分析功率波动是由于丙烯中乙烷含量高造成反应器内有气相存在。原因分析：P201、P202 功率出现波动的原因有： （1）可能是 P201、P202 机械本身出现故障，造成功率波动。 （2）环管反应器顶部存在有气相造成功率波动，而气相的造成是由于丙烯中不凝气体如乙烷、氢气等的含量较高造成在环管顶部

539、的积累形成气相，影响到 P201、P202 的功率波动， 因此今后在丙烯中的乙烷的含量要求小于 0.03%。 （3）当 P201、P202 功率出现波动后，判断是否由于环管内不凝气造成的，可以通过查看 P201、P202 功率趋势记录，如果是由于不凝气造成的，则泵的功率变化是很规律的。吸取的教训及防范措施： （1）P201、P202 功率出现波动对聚丙烯装置来说是大问题，影响到装置的正常生产，因此要认真分析造成 P201、P202 功率波动的原因，对症下药。从这个事故中，我们要认识到有时丙烯的质量问题不仅会影响产品的质量和产量，也有可能影响到工艺的操作。36.36.山东：山东：D301D301 发现暴聚发现暴聚事故经过及处理：1992 年 6 月 14 日16:00，当班人员发现 P205 停导致 TRCA241 温度升高到 71，原因为 P205 的旁路没有及时打开，后又由于急于排出 R201 中高活性的物料，而对 D301 没有做相应的处理，导致 D301 架桥严重，D301 里形成局部暴聚。后加 10%的 CO，系统作停车处理，启动 I202 甩小环管 R200，冲洗 Z203A

540、/B，275D301、T301 放空处理，闪蒸管线至 D301 处加盲板，氮气置换 D301、T301 系统。后拆 D301 底部手孔进行清理 D301 中的物料。原因分析： （1）P205 停后，不熟悉 R201 的温度调整和没有及时打开 P205 的旁路。 （2）由于温度调节不好，造成大量高活性的聚合物转移到 D301 中，在 D301 里形成局部暴聚致使装置不得不停车处理。吸取的教训及防范措施： （1）对环管反应系统的各种突发事故我们必须事先有足够的准备，防止在发生突然事故时手忙脚乱，无从下手。 （2）如果我们要从 R201 排料，或者要迅速转移较多活性高的物质到 D301 时，必须注意 D301 的底部温度，防止在 D301 底部继续聚合造成 D301 底部堵塞，引发大的事故。37.37.山东：山东：A301A301 漏油严重装置停车漏油严重装置停车事故经过及处理：1995 年 5 月 6 日现场巡检人员发现 A301 漏油后补油两次，漏油 135 滴/分，后 A301 漏油减轻，但还是达到 94滴/分，7 日 10:30，因 A301 漏油严重接上级指令停车，首先停 Ti-C

541、at、Donor、H2，加 2%CO，I202动作，稀释环管，停 P200、P201、P202、A201。环管通蒸汽加热，关 F201 处手阀，停 A301、A501，倒空 300 单元、500 单元，关 FV501、FV502 的蒸汽，停 C301、C501、C502，油洗 D201。原因分析： （1）A301 漏油是由于机械运行时间长的正常故障。 （2）要保持设备的长时间运行必须认真做好设备的维护保养，使其延长使用寿命。吸取的教训及防范措施： （1）动设备的维护保养，是操作人员容易忽视的环节，也是操作人员的薄弱环节。 （2）车间的按时巡检制度操作人员必须严格执行，按时巡检、并做到仔细查找每一个细的问题，防止事故的发生。38.38.辽宁：辽宁：CatCat 短时间大量加入造成短时间大量加入造成 R200R200 升温而装置停车升温而装置停车事故经过及处理： 93 年 7 月 16 日19:00， 切换 D108A-B， 因发现管线压力高， 故用高压油冲洗两次， 使压力由 60barg 降到 50barg后又用油冲洗，因而使 Cat 在 7 分钟内下降 1.2cm，相当于平时用量的 3

542、.3 倍。R200 反应加剧，温度上升到 23，车间决定停车处理，加 10%CO 到环管反应器，终止其反应。原因分析： （1）辽宁 PP 的 D108 出口到 D201 管线上有油冲洗线， 使用这根油线来冲洗会造成大量管线中的 Cat 到 D201，从而进到 R200 造成温度升高。 （2）造成本事故的另一个原因是操作人员对油冲洗后，Cat 加到 R200 的量估计不足，没有事先进行预防，造成大事故。吸取的教训及防范措施： （1）我们在进行事故处理时，不仅要作到尽快消除故障，而且还要想276到这样做会不会对后系统造成影响，并预防到其产生的后果。 （2）虽然我们装置 D108 至 D201 间没有加油线， 但我们在处理 D201 和 Z203 时，要防止发生类似的事故，防止把 D201 的催化剂大量加入到 R200，而没有考虑到其对 R200 造成的影响。39.39.辽宁：环管飞温辽宁：环管飞温事故经过及处理：1995 年 2 月 7 日零点班，当时正进行 T-30S 正常生产，4:00 操作人员发现 R201、R202 温度上升、压力上升，采取加大水量，开大排出物料等办法都没法使其下降

543、，因此不得不采取紧急措施加 CO，但 CO 压力不够，打不入，因此增加丙烯流量、降低 Cat 进料量，开大夹套水阀且同时补加夹套脱盐水，最终使温度和压力恢复正常。原因分析：造成 R201、R202 温度压力都上升的原因是 DW 界区压力不足，由于环管反应器系统的夹套水损失，故而造成夹套水不足，夹套水循环出故障，反应热撤不足造成 R201、R202 的温度和压力的升高。吸取的教训及防范措施： （1）此次故障虽然没有造成事故，但要不是 CO 进不去，则要造成装置停车造成经济损失。 （2）此次出现 R201、R202 温度、压力上升，一方面是由于操作人员疏忽没引起足够的重视，另一方面是因为操作人员对造成事故的原因分析不够，幸好最后还是找出了事故的真正原因并避免了事故。 （3）经常监视 D203 的液位情况，防止此类事故的发生。40.40.辽宁：轴流泵抱轴辽宁：轴流泵抱轴事故经过及处理：1992 年 10 月 26 日聚丙烯装置向装置进丙烯，于 17:30 充满，18:45 分岗位通知电工给轴流泵 P201、P202 送电，于 18：51 分由操作人员启动 P201、P202，两台轴流泵启动后

544、，功率分别为 148kw,152kw 与反应器密度对应为正常值，电流也正常，18:59 分 P202 功率突然上升到 301kW，操作人员手动停 P202， 而在此之前， 功率为 152kW 运行平稳，而 P201 从启动后功率为 148kW 一直平稳运行到 19:05 分，也突然自动停止，共开 14 分钟，P202 平稳运行 8 分钟，在此一刻钟的时间里，DCS 画面没有任何与此相关的报警，事故的发生令人震惊。原因分析： 第二天早上车间联合进行了检查，通过询问操作人员和泵解体检查，看有关趋势图，车间分析具体原因如下：P201、P202 轴流泵分别由 PK201、PK202 两套润滑油系统（P208A/B、P209A/B）供油，一台油泵工作， 另一台备用， 两台油泵之间有低流量联锁自动启动备用泵和两台泵间的电气自动切换功能。P201 事故原因： 操作人员虽启动 P208A 油泵及 P201 主泵后， P208A 油压力偏低， 同样流量偏低，277但控制室无报警， 没有实现低流量联锁启动备用泵 P208B， 操作员没有经验， 没有及时手动切换 P208B或启动 P208B，从而 P201

545、 在缺油情况下运行直至功率飞升过载停车。P202 事故原因：操作人员启动了 P209A 油泵后因工作马虎，没有检查油压就启动了 P202 泵，启动主泵后又没有仔细检查润滑状态，恰巧 P209A 电机在电工检修中接线失误反转（电工检修电机也未通知聚丙烯车间）仪表低流量联锁也没有起作用，P209B 没有自动启动，导致 P202 无油运行 9分钟，功率飞升至 301kW 而手动停 P202。事故教训及措施： （1）今后必须大力巡检和规范化操作，教育职工真正树立主人翁意识和操作责任心。 （2）电工班将 P201、P202 主泵和油泵间增设启动联锁，油泵不启动主泵不运行。 （3）给P201、P202 加设高位油箱，使之在断油和供油故障下保证正常供油 2030 分钟，并报警。 （4）继续认真实行主要机泵、机组的开停操作由值班长监护，操作人员操作的制度。 （5）虽然我们 PP 没有P201、P202 的润滑油系统的机泵，但我们应从这个事故中汲取经验教训，避免在类似的机组中出现相同的故障。41.41.山东：山东：D201D201 未冲洗造成未冲洗造成 D301D301 堵堵事故经过及处理：1994 年

546、 7 月 21 日上次由于 Z211 堵，启动联锁 I202 甩小环管，冲洗了 Z203A/B 后，未冲洗 D201，Z211 清除干净后，于 7 月 21 日 11:20 复位完毕，并通丙烯置换以后往 R200 进料，投 Teal、Donor 开 C702，11:30投料完毕，13:00 开 FRCA718 前后手阀往 D301 进料。13:15 分左右，发现 D301 有料， LRCA301 手动，开度 100%仍放不下去，上去用棒敲打无效且料位上升迅速，由 5.3%开到 30%。14:00 分启动 I202甩 R200，关 FV204、FV221，14:20 停 P201、P202，关 FV241、FV251；14:25 停环管反应器夹套蒸汽。关 LV231。14:30 倒空 T301 系统，停 C301、P302、A301，HV301 切向 BDL，隔离 200、300 单元， 隔离 D301 与 T301。 现场处理 D301 系统，清理出大约三袋物料， 物料大部分已塑化结块，由于温度高，物料发粘，冷却后变得坚硬，后使用电锯不断地锯，才于晚上 11:30 分清理完 D301

547、中的物料，复位D301 的手阀及下部法兰和仪表。事故原因： （1）由于在处理上次事故中，Z203A/B 用油冲洗了，但由于疏忽 D201 没有冲洗， 因此在这次开车过程中，虽然还没有加主 Cat，但由于 D201 中充满了 Cat，因此，在加 Teal、Donor时，D201 中的 Cat 也加到了环管反应器中发生反应。 （2）由于 D201 中少量的 Cat 在环管中发生反应，操作人员也没有意识到这些，因此就忽略了 D301 中由于有少量的聚合物发生的堵的现象。 （3）由于这些 Cat 在环管反应器中没有足够浓度的 Teal 和 Donor， 因此， 生成的无规物也就越多， 在 D301中堵塞的可能性就较大。278吸取的教训及防范措施： （1）在 Spheripol 工艺的聚丙烯生产中，每一次停车（环管反应器系统停） 时， 都要注意一定要清理 D201 和 Z203A/B 系统， 并且要把 D201 系统清洗干净和确保 Z203A/B畅通， 只有这样才能重新开车。 （2） 在我们装置的生产中， 每次开车前， 一定要确认已经清洗了 D201和 Z203A/B，才能重新投 Teal、Do

548、nor 等助催化剂重新开车。42.42.山东：环管密度下降山东：环管密度下降事情经过及处理： 在 3 日的白班生产过程中，于 9:25 开始， 环管反应器密度开始下降。而 Cat、Teal、Donor 的加入量正常，各操作参数没有变化，因此，操作人员分析可能是丙烯含水太高，取样分析水含量为 4ppm,，高出正常值 2ppm，操作人员认为是水含量高造成密度下降，增加 Teal 量，效果不明显，到下午 3:30 分，DIC241 密度降到 480kg/m3，反应很微弱，交班后，中班接班人员巡检发现 A201 的机械密封油温度高， 认为 A201 机械密封坏造成 Cat 没有加到环管反应器系统， 因此，决定停车处理 D201 的机械密封故障。原因分析：这次事故中水含量 4ppm，不是造成环管反应器密度下降的主要原因，而白班操作人员认为水含量高为其主要原因。这样就造成没有去现场查找问题，没有分析是否还有其他问题。吸取的教训及防范措施：从这次事故中，我们要学会从不同的方面去分析问题，4ppm 的水含量不足以造成密度下降那么快，下降那么大，而机械密封泄漏为主要原因，在这次事故中我们把次要问题当成了

549、主要问题从而没有再去查找问题，延期了问题的解决。43.43.43.43.山东：山东：山东：山东：F301F301F301F301滤袋破、滤袋破、滤袋破、滤袋破、F302F302F302F302堵堵堵堵事情经过及处理：1990 年 1 月 4 日F301 滤袋器压力 PIC311 压力升高， 超过 0.1MPa 而自动打开， F302 的压差 PDI314 高报， PDI312压差为零，从这三种迹象表明，F301 是滤袋发生破裂，F302 被堵。车间因此决定停车处理。14:15分，停 C301、HV311 切向火炬，停 Ti-Cat、Teal、Donor 和 H2、环管系统加 10%CO，启动联锁 I202甩小环管 R200，R201、R202 用丙烯进行稀释，高压系统维持正运行，F301、F302 分别加 2 瓶 CO2破坏里面存在的 Teal，17:00，R201、R202 稀释完全，停轴流泵 P201、P202，停 R201、R202 的丙烯进料，倒空高压系统中的丙烯后，停 P301、P302，置换 D301、T301、F301、F302、T302 等设备。然后在闪蒸管线进 D30

550、1 处加一块盲板，防止环管中的丙烯进到 300 单元，300 单元的设备置换完全以后，拆 F301、F302。更换 F301 的滤袋布，清理 F302，完全后复位，重新开车。原因分析： （1）因为 Teal 有很强的腐蚀性，它随物料带到 F301 中，在 F301 中由于压力低而随丙烯气脱离出来，通过滤袋时腐蚀滤袋布，造成滤袋损坏。 （2）由于滤袋布使用的是无纺布，很容易被 Teal 腐蚀，因此发生 F301 的滤袋破，粉末带到 F302，把过滤器堵塞。279吸取的教训及防范措施： （1）山东在更换几次无纺布后，还是发现它容易被破坏，因此决定使用 200 目和 180 目的钢丝网代替无纺布包扎滤袋，效果相当不错。44.44.山东：山东：Z203A/BZ203A/B 切换失误造成装置停车切换失误造成装置停车事故经过及处理：1994 年 4 月 16 日上午 9:55 分， 在正常生产中， 突然 PRA142 出现压力高报达 48barg， 外操马上到现场打开 Z203A的冲洗油进行冲洗，经过 3 分钟的冲洗，高报消除，恢复了正常运行，到 10:27 分，PRA142 压力再次高报，达 5

551、5brag，外操再次到现场进行处理，但没有处理通，因此决定切换到 Z203B 备用在线混合器， 由于 D201 压力已经较高， 因此， 在打开 D201 至 Z203B 管线的球阀之前， 没有先用油冲洗 Z203B，又造成 Z203B 也发生堵塞，因此不得不作停车处理。停车过程如下，环管反应器加 10%CO 杀死聚合反应，启动联锁 I202 甩小环管，停 P108、P101、P104 的催化剂进料。然后稀释环管 R201、R202的密度到 400kg/m3。油洗 D201 系统，并排到 D607。然后拆下 Z203A/B 进行清理。原因分析： （1）此次事故的原因是 Z203A 与 Z203B 的切换不当造成。在切到 Z203B 之前，应先用油洗 Z203B， 再打开到 Z203B的丙烯， 然后才打开 D201到 Z203B 的管线上的球阀， 加催化剂到Z203B在线混合器。吸取的教训及防范措施：Z203A/B 的切换，在 Spheripol 工艺的聚丙烯生产过程的操作中起致关重要的作用，每个操作工必须熟悉地掌握，才能在 Z203 堵的紧要关头处理好，防止事故的发生。45.45.山东：

552、氢压机停造成环管系统停车山东：氢压机停造成环管系统停车事故经过及处理：3:25 分，操作人员发现 C702A 停，现场发现为 C702A 轴的卡销断，因此， 决定启动 C702B，但启动 C702B 后不上压，PV745B 内漏严重，压力达不到 50barg，只达到 35barg 左右，加不进环管系统，由于晚上没找到新的卡销，因此决定停车处理。3:50，环管系统加 10%CO 终止反应，停主催化剂、TEAL、DONOR 的进料，油洗 D201、Z203 系统，稀释环管密度到 420kg/m3， 待白班修复 C702A 后重新投用。原因分析：C702B 内漏没有及时修复，造成 C702A 故障后没法启用备用的 C702B。吸取的教训及防范措施： （1）此次事故虽然不算是大事故，但由于停车造成了经济上的较大损失。 （2）PV745B 内漏，由于仪表人员没有及时更换新的调节阀，造成 C702B 出事故，无法备用。 造成停车处理，在我们以后的生产中，要做到有问题就处理，保持设备的完好。46.46.山东：山东：F301F301 至至 D501D501 管线架桥管线架桥事故经过及处理，1994 年

553、 6 月 30 日2805:24，D502 料位高报好几次，到现场敲 D801 底部，开大 D801 出料阀处理好，到 6:30 分 D501料位高报，一会儿 F301 料位高报，开大 LV501，D501 倒空粉料，F301 不下料架桥了，到现场敲打F301 底部不通。 从取样管引氮气压不通， HV311 切 BDL， HIC146 的冲程由 29%降到 20%降到 15%， F301从底部取样泄料，HV311 又切回到 F301 建立料位后，F301 还是不下料，因此判断是 F301 至 D501管线架桥严重，至 8:30 处理无效，关 D501 蒸汽，停 A501，HV311 切到 D602，F301 进料口加盲板，切断 F301 到 F302 的管线，置换 F301，拆 F301 到 D501 的短管，清理里面的粉料。原因分析： （1）从 F301 取出的粉料发现粉料中带有一些小块粘的红色粉团，分析可能是 Cat的质量问题。 （2）另一个原因是 1076 添加剂加在 F301 至 D501 的管线中，油和添加剂在这里和粉料混合，也有可能结块。吸取的教训及防范措施： （1）在每换

554、一批催化剂时，都要先进行小试，分析催化剂的活性，使操作时有依据。 （2）操作中要加强小事故的处理，防止大事故的发生，做到防微杜渐。47.47.山东：投山东：投 Ti-CatTi-Cat 无反应无反应事故经过及处理：1991 年 5 月 13 日6:30，D201 压力高，处理不通。I202 启动加 10%CO，13:30，停 EX801，18:00，Z203A/B 处理通复位，充 R200，排气后启动 P200，大循环建立好，19:20，投 DONOR、TEAL、氢气，21:00 投主催化剂一小时后， 环管反应器没有一点反应， 后分析丙烯 CO 含量为 0.244PPm， 超过控制值 10 倍， 23:00停三剂及氢气，通过 E301 排 CO。14 日 2:00，重新投 DONOR、TEAL、氢气。4:00 投主催化剂，6:20反应系统仍无反应， 停三剂及氢气。 11:00 重投 DONOR、 TEAL、 氢气及主催化剂， 13:25 分， 投 Ti-Cat，14:30 无反应后停 Ti-Cat 及 Donor，这时分析 P302 出口丙烯中水含量为 18.4PPm，检查 T302

555、中油的水含量 1240PPm，油倒出后换新油。15 日 1：00，丙烯中水含量分析为 2.9PPm，2:00，丙烯中水含量分析为 2.9PPm，2:10 投 Donor、氢气，4:00 投 Ti-Cat 后，反应正常，7:30 分全流程打通。原因分析： （1）此次事故中多次投 Cat 未反应，主要是水含量高而造成，是上次在停车倒料过程中 D501 的 LS 反窜至 F301-T302-C301-T301-E301-D302 造成的， 为操作事故。 （2）对事故的分析不够深入，连续出现了 2 次无反应后才作出要分析水含量。吸取的教训及防范措施： （1）在我们的操作中，一定要保证 F301 的压力高于 D501 的压力，否则要造成蒸汽窜入到丙烯系统。 （2）出现反应系统的无反应现象，我们一定要分析原料的每一项指标，查出其主要原因。48.48.上海：上海：F301F301 过滤带损坏过滤带损坏1997 年 2 月 11 日46 小时2811997 年 5 月 15 日18.7 小时1990 年1992 年数次事故原因： （1）操作不当。汽蒸器 D501 压力高于 F301 压力，蒸汽逆向而上

556、，与 F301 滤袋上吸附的三乙基铝反应，使滤袋融化穿孔，而不得不停车更换。 （2）滤袋国产化初期，没有考虑到具体抗静电规格，使换上的滤袋没有应有的抗静电性能，因而粉尘无法被脉冲丙烯吹落，不得不停车。即使是进口滤袋，也有抗静电等级问题。1996 年底大修后，用国外进口的 F301 滤袋安装，但由于某种原因，没有考虑到抗静电规格，重蹈国产化初期那样的覆辙。1997 年 2 月 11 日 46 小时的停车就用 F301 进口滤袋引起的。教训及措施： （1）操作上无论任何情况下，必须保证 F301 压力高于 D501，避免 D501 蒸气进入F301。 （2）F301 必须保证适当料位。 （3）定点选用生产 F301 滤袋的单位，把握好设备检验关，务必使抗静电性能达到我们的要求。 （4）KCV311 保持完好。 （5）若 F301 滤袋需更换，应严格按操作法操作，用 CO2使滤袋上三乙基铝失活再拆卸，可大大减少检修时间。49.49.上海：上海：D502D502 因块料堵住出料阀而停车清堵因块料堵住出料阀而停车清堵事故原因：两次停车均是由于 D502 内出现大量长条状块料，尺寸多数为 1503

557、020 左右， 且显得特多，清出的块料能装 25kg 包装袋数袋，且都是熔结而成的块料。据此可确认，这些块料是在闪蒸管线内由于温度过高溶结而成。从其块状物大小，基本可确认是在闪蒸管末段即浆状物中丙烯基本上完全汽化后的末端的闪蒸管线内产生的。教训及措施； （1）严格控制 TIC301-PIC301 系统的温度和压力。 （2）确认 PIC630、TIC632 系统操作正常。 （3）生产无规共聚物及产量较低时，适当增加 FIC244 的流量，以确保物料在闪蒸管线中的流速。50.50.上海：上海：D501D501 内部结块堵塞下料口及阀门内部结块堵塞下料口及阀门1993 年 12 月 22 日 04:0041 小时1995 年 7 月 23 日 03:00129 小时1998 年 4 月 8 日 23:0034.1 小时19901992 年有两次堵事故原因： （1）D501 内蒸汽控制不当，即蒸汽未经 TIC501、TIC502 降温，146甚至 160蒸汽直接进入 D501， 1990-1992 年两次堵塞就是这个原因，当时正在生产无规共聚物， 由于无规共聚物熔点仅为 145150之间， 使

558、部分料熔化成块。 （2） 由于 PIC630 和 TIC632 失灵， 进界区的 0.80.9MPag 的蒸汽直接进入低压蒸汽管线，从而进入 D501，使 D501 内粉料熔化成块。1995 年 7 月 23282日凌晨 3:00 发生的情况就是此例， 使 D501 内粉料溶解成约 3 吨的一大块物料， 把它从 D501 内割成小块，再从 D501 人孔中运出就耗时五昼夜。教训及措施： （1）确保进入 D501 的蒸汽必须控制在 120左右。为此，把好三道关：a）PIC630 降压，b）TIC632 降温，c）TIC502、TIC503 降温。 （2）生产无规共聚物时，由于熔点较低， 必须注意确保使 TIC632 的温度设定 145左右， 不得因干燥问题而提高。 （3） 一旦发生 PIC630、TIC632 故障务必迅速排除故障，并采取措施，确保进入 D501 的蒸汽不得高于 120。51.51.广东：广东：D501D501 料位计故障堵料停车料位计故障堵料停车事故经过及处理：1996 年 12 月 3 日2:00，D501 料位计故障，造成 D501 多次满罐，T501 堵被迫停车，

559、启动 I211、I212，加入 2%CO，动作 I202，甩 R200、R201、R202 紧急排放，后来确认 Z211C 堵。经过上述处理后，排空 R200、R201、R202 压力，拆 Z211C、HV223/1 清堵。教训及措施： （1）编写 D501 料位计故障操作法对操作工进行培训。 （2）增加 LV301、LV311、LV501、LV531 的阀门开度历史趋势，防止其它料位计故障突发事故，争取避免停车。52.52.上海：上海：D301D301 底部堵料停车底部堵料停车1994 年 2 月 25 日 08:3011.5 小时1998 年 3 月 3 日 08:3085.5 小时1998 年 5 月 23 日 19:4010.4 小时1998 年 6 月 4 日 05:4017.9 小时1998 年 7 月 4 日 01:5636.1 小时1998 年 11 月 6 日 01:0039.5 小时1998 年 12 月 6 日 10:2079.8 小时事故原因：D301 底部堵料在 1998 年为最甚，合计停车检修达 280 小时，其主要原因是丙烯含水量高，质检部门又没有及时检出

560、，环管生产密度下降，催化剂活性下降，产量降低。此时生产的聚丙烯等规度必然降低，造成 D301 中粉料发粘，堵塞 LV301 下料，而一旦 LV301 堵塞，D301 中物料就发生聚合，其聚合热足以使 D301 内粉料熔结成大块，只好拆 D301，有时若 HV301 切换故障，则粉料会从 D301 冲入 T301，甚至入 E301，给停车后的处理带来大量困难。1998 年 3 月 3 日及 1998年 12 月 6 日的两次事故就属此例。教训及措施； （1）把好丙烯质量关，若不合格，即向公司反映，寻求解决。 （2）工艺上确保丙283烯干燥系统工作正常。 （3）若操作发生异常，如环管密度下降，催化剂活性降低等必须要求加检丙烯中含水量， 另外加强对 D301 料位监控， 使其保持较低水平。 若不能抑制其上升， 只有迅速将 HV311切排放系统，再作善后处理。 （4）HV301 故障，绝不能任其出料冲向 D301-T301-E301，而通过底部紧急排放阀 HV254/1、2 直接排向 D601，以减少后处理工作量。53.53.广东：广东：FV331FV331 故障处理不当，停车故障处理不当，停

561、车事故经过及处理：1996 年 12 月 18 日21:00，FV331 现场与控制室开度不符，DCS 显示 FV331 开度为5.0%,现场显示 75%，外操到现场切旁路阀,由于开度过大,造成 P301出口压力低至34barg,环管系统进料急剧降低,紧急停车,甩 R200。 拆 R200 弯头清堵， 拆 P200 维修。拆 Z211 换新管， 清 Z203 （火烧），拆清 HV223/1、Z211A 换新。FV331 切至旁路，拆 FV331 清出大量焊渣。教训及措施： （1）操作员实际经验少，遇不正常现象不够冷静，考虑不周全。 （2）内外操协调不好，班长指挥未到位。 （3）举一反三，讲解类似现象处理。54.54.广东：广东：A301A301 漏油严重漏油严重 T301T301 堵堵事故经过及处理：1997 年 5 月 24 日A301 的密封油漏严重，1015 分补油一次，决定停主 CAT，注入 10%CO 一瓶停反应，置换 D301，维修 A301 密封油系统。 T301 底F301 管线堵， 采用高压 N2分段打出，拆 E303封头清出大量油和粉末。教训及措施： （1）要求机修

562、加强对机械密封的检修质量把关。 （2）加强对重点部位工艺巡检。55.55.上海：上海：A301A301 密封泄露密封泄露1994 年 2 月 11 日 13:0053 小时1994 年 6 月 1 日 15:0027.5 小时1994 年 8 月 1 日 15:00125 小时1997 年 4 月 6 日 19:5024.2 小时1997 年 6 月 16 日 03:0027 小时1997 年 7 月 14 日 14:0064.5 小时1998 年 6 月 25 日 00:0034.8 小时1998 年 9 月 1 日 18:0072.8 小时2841999 年 9 月 16 日 02:0025.2 小时事故原因：A301 密封泄漏，历年来停车共 9 次，共计 454 小时。其原因表面看来是设备的，但实际上与操作工有密切关系。A301 的机械密封罐 Z301 加油的操作是关键的。加油操作时，往往开了加油阀后人就离开了，按规定加油到距 Z301 底部 20%时就应该关闭加油阀，待标杆升到 80%处再加密封油。但由于人离开后一时忘了关加油阀，油就一直注到Z301 底部，此时 A301 承受

563、的不是比系统压力略高的背压，而是高压密封油 6.0MPag 的压力， 在此情况下，使 A301 压裂、破损、 漏油。就此而论，虽说是设备问题实际是操作问题。当然安装的质量好坏，密封油管线冷却水通否也是原因之一。教训及措施： （1）安装时注意安装质量。 （2）Z301 补充加油时，做到阀开人在，阀关人走，不论何时均要做到这一点，并对加油前后标杆高度作记录。 （3）真正做到巡检，不做假记录。56.56.广东：广东：D501D501 堵造成停车堵造成停车事故经过及处理：1997 年 5 月 28 日F301 料位计故障， 由 9.7%突变为 99.3%， 造成下料量过大， A501 停、 LV501 堵， 无法敲通， HV311打向 D602，加 2%CO 停反应。拆开 LV501 清通。维修 LIC311。教训及措施： （1）LIC311 故障无法恢复，原则上请示领导后停车。 （2）编写 LIC311 故障情况下特殊操作法。57.57.冰机停车冰机停车事故经过及处理：1997 年 7 月 30 日19:30，冰机 PK601 因油压差 PDSLL6116 联锁停车，冷冻水温度升高，及时处理

564、，避免聚合反应停车。原因分析：冰机负荷高，特别是主催化剂配制时 D106 冷却用量大。冷却水温度高，难以及时撤走热量。教训及措施： （1）停冰机进行维修处理，清除氟利昂中油。 （2）降低冷却水温度。 （3）D106 降温速度不要太快。58.58.湖南：湖南：D301D301 下料阀堵的事故下料阀堵的事故事故经过及处理：1999 年 4 月 7 日1999 年 4 月 6 日制造工段因抢修 Z210 而停工，准备在 4 月 7 日上午 9 时开工。早上 8 时 55 分左右， 周某接班后按常规活动 D301 料位阀时， 发现 D301 下料阀 LV301 开至 100%时， PI302 压力和285FIC301 流量均无变化，立即汇报，经反复判断，现场观察，确定为 D301 下料阀堵，处理过程：停两剂 HV301 切排放D301 泄压氮气置换拆 D301 手孔及 LV301 拿出堵块， 装置开工推迟到 18 时。原因分析： 4 月 7 日 7 时 39 分至 8 时 55 分之间， 操作员将阀门开度固定在 15%， 没有活动阀门，造成在此期间由环管丙烯携带来的油脂和聚丙烯粉末， 在 D3

565、01 底部沉积、 混合形成一种粘稠状物体，难以流过小开度阀门，最终造成 LV301 下料阀堵。教训及防范措施： （1）在装置停工或开工投两剂期间，料位阀需要经常活动，而且要有效果。料位阀通畅与否的判断依据是通过判断 FIC301的流量是否大幅度下降， PI302压力有明显下降趋势。（2）加强操作人员的责任心教育。59.59.湖南：湖南：D301D301 下料堵塞事故下料堵塞事故事故经过及处理：1999 年 11 月 19 日20 时和 24 日 21 时 30 分，聚丙烯装置在转产高熔融指数产品时连续发生两起 D301 堵塞事故，环管反应器出料切排放，装置作紧急停工处理，生产人员将 D301 下部手孔及下料阀拆开后， 发现其中已堵满聚丙烯粉料。在清除 D301 内聚丙烯粉料后，发现 D301 下料阀 LV301 处有少量塑化聚丙烯粉料块， 聚丙烯塑化块将 LV301 下料口堵上后造成了 D301 的堵塞。 这两次堵塞事故造成装置停工总计达 12 小时左右，给装置的生产造成了较大的影响。原因分析： 由于装置发生事故时正在使用 N 型催化剂生产高熔融指数产品 Z30S， 根据国内九江、武石

566、化、大连石化公司等同类型装置也曾多次出现用 N 型催化剂生产高熔融指数产品时出现 D301堵塞的事故，本装置事故情况与他们类似，对装置发生事故前后 DCS 数据进行调查分析，发现在事故发生前后，岗位各工艺参数均正常，聚丙烯粉料等规度也较高，完全可以排除事故是由于工艺调整不当或岗位操作失误而造成的， 认为 D301 发生堵塞的原因主要是由于 N 型催化剂活性保持时间较长， 在聚合物淤浆出环管后仍会发生聚合反应生成较多的较低等规度的聚丙烯粉料； 从 D301 堵塞粉料的分析结果表明，该催化剂活性分布不太均匀，造成产品的等规度和熔融指数也不太均匀，在生成高熔融指数产品时有较多低等规度和较高熔融指数的聚丙烯生成；同时由于闪蒸线温度较高，低等规度和较高熔融指数的聚丙烯容易在闪蒸管管壁融化，融化料进入 D301 后容易固化，挂在 D301内热电偶测杆上缓慢长大形成较大的条状塑化块， 塑化块长到一定大小后掉下， 就会造成 D301 的堵塞。教训及防范措施： （1）今后进行高熔融指数产品生产时，不再使用 N 型催化剂而改用 CS-2 催化剂，在使用 N 型催化剂进行普通料的生产时，要加强对装置生产操作

567、的监控。 （2） 加强对装置生产286操作的监控，适当控制装置的负荷和闪蒸温度，改善对 D301 的料位控制方法（料位采用振荡控制）并进行重点监控， 在生产高熔融指数产品时， 环管出口可打适量的 ATMER163， 杀死催化剂的后活性，避免聚合物淤浆在大闪蒸管线和 D301 继续剧烈反应而结块。 （3） 加强与国内同行和催化剂生产厂家的联系、交流，及时了解国内同类型装置的生产情况，特别是装置故障发生的情况，及时分析原因，以便有针对性地采取应对措施，努力防止同类事故的再次发生。60.60.湖南：湖南：PK601PK601 电机抱轴事故电机抱轴事故事故经过及处理：2002 年 11 月 18 日凌晨 4 时左右， 聚丙烯车间三班外操主操到现场做 D108 充料的准备工作， 闻到 PK601 机组有异常气味，现场检查发现 PK601 主电机温度极高，在对讲机因故障呼喊无回应时，按了紧急停车键。班组现场手动停机后， 联系维修检查， 判断为电机烧坏。 通过对主控室报警及显示时间的分析， PK601具体停机时间为 3 时 54 分。(在电机安装复位后开车过程中，检查发现油泵启动中间继电器损坏导致开

568、车时油泵无法启动。)11 月 22 日，要求维修车间打开电机，发现轴承已经抱轴，电机已完全毁坏。原因分析： （1）直接原因是电机缺脂运行。从电机解体情况来看，电机驱动端轴承彻底无脂，电机扫堂，转子与定子相摩擦，说明原因是由于电机干磨，造成轴承温度超高，以至引发了事故。（2）间接原因是电机没有定期进行检修。从 1998 年开工以来，该电机长周期运行达 5 年，未能及时得到维护。 （3）主要原因是电器自保系统没有定期校验，电机过载保护在关键时刻没起到保护作用， 导致了电机的烧毁。自 1998 年开工以来电器自保系统从未校验过，从电机损坏程度来判断存在两个可能：a.电机过载保护未启动，才导致较长时间后现场手动停机；b.电器自保反应滞后（热敏元件不灵敏） ，导致自动停车时间较晚。这两个可能都说明 PK601 机组的电器自保系统存在故障， 没有起到保护作用。 （4）其次是班组人员和维修人员的巡检质量不高，没有及时发现 PK601 电机的异常状况隐患，导致 PK601 电机干磨过长而损坏。教训及防范措施：（1）加强设备计划检维修管理。（2）加强车间和班组对设备润滑的检查维护。（3）定期对所有脂润滑

569、部位进行检查维护。（4）采用电子巡检系统，提高巡检质量。（5） 加强对专业维护质量的检查与考核。 （6） 利用装置停工或可利用的时间对设备仪、 电及联锁进行校验。61.61.湖南：湖南：D604D604 补水失控事件补水失控事件事故经过及处理：2002 年 11 月 6 日10 时， 聚丙烯车间设备组安排班组将 P601B 切换至 P601A 运行,对 P601B 进行计划检修。 7 日下午 P601B 检修完，开入口阀准备试运时发现 P601B 密封自冲洗管线接头处泄漏；检查后确认密封自287冲洗管线接头滑扣，钳工拆下，送到钳工车间加工，当天未能复位。因为 P601B 出入口阀无法关死，因此少量冷冻水从接头处漏出，当天晚上 17:13，D604 因冷冻水泄漏过多而低报警，班组人员请示值班干部后，向 D604 补脱盐水直到低报消失并关补水阀，并交班。零点班接班后，1:30，D604 再次低报，当班外操岗位操作员刘某在班长的监护下到 D604 顶部开脱盐水阀，当 D604 低报消失后，刘某没有将补水阀关死而是留了两扣，并且没有向下一班交班。8 日白班 10 时左右，当班操作员肖某巡检时发

570、现 D604 顶部溢流，班组关闭补水阀后汇报车间。车间工艺组要求班组从 D604 再排水半小时后，加入了 3 桶乙二醇。原因分析： （1）三班在处理 D604 液位低报时班长、内操、外操三个岗位层层失控,是补水失控事件发生的主要原因。a. 班组在处理 D604 液位低报时未形成完善的补水方案，致使班长、内操、外操对 D604 补水过程失控；b. 外操岗位操作人员责任心不强，监控不力， 没有严格执行交接班制度。外操主操刘某未将补水阀关死， 留下了隐患； 交接时在外操岗位交接班记录上没有交代 D604 补水情况及补水阀的状况，是补水失控的直接原因；c. 内操对 DW 流量缺乏监控，未提醒相关岗位检查隐患。 （2）四班在处理 P601 泄漏过程中，工作缺乏责任感，发现因 P601B 处泄漏导致 D604 液位低报的异常情况时，汇报了之，对影响正常生产的设备隐患没有及时联系维修班组进行处理，也没有采取相应的措施处理。 （3）设备技术员得知冲洗线当天不能复位，现场存在冷冻水泄漏的情况时，误认为是机泵内的存水未放尽，没有采取相应的补救措施堵漏，导致机泵冲洗线处冷冻水长流不止，是导致这起事件发生的引

571、发原因。 （4）值班干部工作不到位。 车间值班人员在现场发现 D604 冲洗线处漏冷冻水时,要求班组用泡沫板将泄漏处堵上， 但效果不佳后没有采取其他有效措施处理， 也没有向班组交代补水应注意的事项，致使补水失控在二个班连续发生，负有协调与管理责任。教训及防范措施： （1）操作调整必须制定详细的实施与控制方案，做到相应的操作人员人人清楚。 （2）强化操作人员的岗位责任心，严格履行交接班制度，在交接班本上要注明流程或设备变动的时间、原因及结果。 （3）各类隐患必须及时整改，不允许推诿，不能整改的必须制定防范措施。（4）车间技术人员要加强现场管理，认真履行职责，工作要做到有布置、有检查、有监督，必须重视隐患整改，杜绝各类事故的发生。62.62.湖南：湖南：D501D501 堵塞事故堵塞事故事故经过及处理：2002 年 11 月 19 日PK601 检修好，装置开工。5 时 32 分，当 D301、F301 料位全部建立完后，活动 LV501 时发现D502 压力不涨，D501 压力不降，料位也不涨，并且 D501 突增至 99.2%，判断 D501 下料堵。装置在6 时 50 分注入 CO

572、终止反应，作紧急停工处理。现场拆清 LV501 及分布板，发现大块塑化块。288原因分析： （1）三乙基铝及给电子体投入量过大，时间过长，没有及时调整。 （2）建料位程序失误。 本次建料位的程序为 D301-F301-D501 式， 没有及时把反应初期的产物从 D501 放至 D502，造 成 D501 内 的 粉 稠 物 和 粉 料 因 高 温 而 塑 化 结 块 ， 堵 塞 LV501 ， 正 确 的 程 序 为D301-F301-D502-D501 式.（3）装置开停工过程中班组人员过分依赖车间技术员，责任心不强，管理人员检查监督不力。教训及防范措施： （1）规范开工程序，今后可将开工过程中主要的步骤制成表格形式，进行确认-执行-再确认反馈方式，确保万无一失。 （2）工艺管理人员规范开工时三剂的投用时间及投用量，及时调节，防止过多过少，给系统带来负面影响。 （3）开工建料位过程前，要严格按程序检查各下料阀的下料情况。 （4）管理人员在开工过程中多加强检查、监督、把头。63.63.湖南：湖南：D602D602 放粉料着火事故放粉料着火事故事故经过及处理：2002 年 12 月 15

573、 日聚丙烯车间经过生产管理部调度联系5 个民工包 D602中粉料， 16 时 15分， 聚丙烯车间负责 D602处包粉料的朱某询问当班调度尹某“D602 粉料是否要包完，如包完，则需要民工加班” ，尹某当即请示值班干部，值班干部要求要包完 D602 中粉料。16 时 30 分左右，尹某到 D602 处准备对民工说要加班， 到 D602 后 1 分钟左右， 朱某说要到综合楼去找手套给民工干活， 2 个民工跟朱某去综合楼，另有 2 个民工已被值班干部安排去造粒楼清理现场， 现场只有民工丁某一人仍在捅 D602 粉料 （D602下料不畅） ，朱某临走时说了一句“尹某，看一下” ，尹某和吴某（成品叉车司机）当时站在 D602处离 HV602 开关 23 米处） ，尹某当即发现现场聚丙烯正放了一堆且丙稀浓度较高，便叫民工“站开点” ，同时尹某准备去关 HV602，但就在民工丁某退一步时 D602 底部处着火。尹某迅速关 HV602，立即拿出一瓶灭火器给身边的吴某灭火， 同时自己也随手拿一瓶灭火器准备灭火， 吴某在 10 秒钟左右将火扑灭。民工丁某双手及脸部一侧烧伤、HV602 仪表风线烧断。原因

574、分析： （1）节假日、作业时间延长时，管理人员未到现场落实好安全措施。 （2）放料过多连续时间过长，放料过程中夹带的丙烯气体以及火炬中的可燃气体倒回排料口与周围空气形成了混合物，达到了着火浓度。 （3）从点火的能量分析存在以下几种情况：a.气候干燥，用竹竿捅粉料，粉料之间的磨擦产生静电火花。 b. 现场作业民工所穿化纤衣服不符合要求， 作业过程中摩擦起电产生火花。 （4) 工艺管理失控，放料管理制度执行不严，按车间 D602 放粉料管理规定，应由班组人员放料，而不应由综合组放料。 （5）综合组对民工的监控管理不力，没有要求作业民工穿好劳保服装。教训及防范措施： （1)恢复 D602 的料位计。 （2)严格排料管理，D602 的排料必须办理危险作业许可证。 （3)加强民工的管理监控和安全教育，现场作业民工必须按要求穿戴符合要求的服装。 （4)289细化工艺管理，制定聚丙烯装置 D602 放料管理规定 ，保证粉料中夹带的丙烯被充分汽提。 （5)在 D602 放料不畅时，应及时把夹套蒸气和汽提氮气通上，再辅助用竹竿疏通，每次排料时间适当，不能过长过多，一旦出现丙烯气味浓时，及时关闭下料阀。6

575、4.64.山东：轴流泵山东：轴流泵 P201P201故障装置紧急停车故障装置紧急停车事故经过及处理：2003 年 9 月 9 日14:00，四班外操巡检认真，发现 P201 密封油罐 Z201 液位标尺异常，及时汇报班长、车间， 并及时反馈到有关职能部门生产处、机动处等。经过紧张的磋商，决定装置紧急停车，倒空大小环管，其他设备内的物料按照紧急停车的要求或隔离或退出，紧急抢修 P201。车间领导、技术人员一方面协调、指挥装置紧急停车处理，一方面及时做出较完善的停车处理方案，下发到班组指导操作，在车间全体干部、职工的努力下，在相关部门的配合下， 历尽波折终于于 9 月 12 日处理完毕装置开车成功。吸取的教训及防范措施： （1） 个别职工执行工艺纪律、 技术人员指令不力， 如停工过程中 FIC241曾持续十几分钟无量，在车间技术员的提醒下仍不积极调整，导致聚丙烯颗粒进入冲洗丙烯管线、单向阀和 FV241 等处。这种倾向任何时候都要不得。 （2）反映出职工操作技能存在缺陷。由于岗位变动，部分岗位人员尚不能完全适应新岗位的工作，如在停工退丙烯和引丙烯过程中表现出来的，简单、孤立的对待某个工艺参

576、数，根本没有一个全局的思路和良好的操作技能、判断能力，不能有效地把握整体工作的进度。退丙烯过程中 FIC301 的流量控制在 3000kg/hr 左右，不仅延误了时间，而且对于丙烯循环系统来说也不好操作。引丙烯建中循环时对 FIC244 流量大小的判断存在一定问题，管线结霜说明流量太小，阀门的截流作用太强，导致丙烯气化；应该适当控制此流量大一些，如管线内充满丙烯就不会结霜，因为 P301 送来的丙烯一般在 30以上。在切断界区丙烯维持大循环过程中，CO 气提塔 T701 的操作，不仅仅是 T701 本身的调节，环管的出料、T301 的调节等都会影响 T701 的稳定，而且几者之间存在相互影响问题。在环管反应器退完丙烯给闪蒸线加盲板时， 仍然有气相丙烯泄漏，而内操警觉性不高，外操检查隔离流程不彻底， 没有及时提醒加以确认 D301 压力上涨的来源。维持大循环过程中，凝结水罐 D606 内液位抽空，内外配合不好，外操在泵 P603 处听见泵运转声音异常，未能及时加以提醒，而内操未注意报警，致使罐内抽空，导致界区蒸气温度超高，幸亏此时未投催化剂，否则聚丙烯在闪蒸线内肯定会拉丝，出现不可预测的

577、事故。65.65.山东：环管温度波动山东：环管温度波动时间：2003.10.29事故经过：第一阶段：3:20 到 4:10 分，TIC241 由 70.572.5;290第二阶段：4:15 到 6:15 分，TIC241 由 72.567.0;第三阶段：6:15 到 7:15 分，TIC241 由 67.072.0；第四阶段：7:15 到 7:50 分，TIC241 由 72.066.0。原因分析：在温度波动的过程中，催化剂的冲程并没有改变，也就是说，加入环管的催化剂数量没变， 那么引起环管温度的变化就主要有以下几点： 水温 TIC242;丙烯 FIC203 的量； 环管的出料。从曲线可以看出： 在第一阶段， LIC231 的液位由 58%66%， 液位上涨的原因是环管温度上升的太快，同时丙烯 FIC203 的量也由 17.6T/H18.7T/H,在 4:00 分左右,温度维持在高点,丙烯量也维持在高点,直到5:20 分,导致D202 的液位升至72%,在这时,将 LV231的开度开至 100%,以放掉D 202的液位,期间 LV231 开度 100%维持 2 小时,至 7:10 分,

578、此时温度由 72开始回调,但是终因放的催化剂太多,导致反应急剧下降,使温度在 40 分钟的短时间内从 7266, 从整个操作来看,温度的调整没有跟上,水温TIC242没有及时调整.另外环管的开度一定要控制好,不能一味的放D202的液位导致反应的下降。吸取的教训及防范措施： （1）温度的调整要主要靠 TIC242 水温调节；附之以丙烯的调整，尤其在温度急剧上升的时候，说明反应加剧，环管内需要更多的丙烯，来反应掉过多的催化剂，此时加入丙烯可能使温度进一步上升，因此更需要用水温调节。另外环管的出料也会影响温度。长时间过多的放料会使催化剂流失，导致反应下降。 （2）在高负荷下，环管有出料不畅的情况，此时应开大LV231， 开度应以维持 D202 的液位为准， 必要时， 加大环管的压力， 注意 FIC301 的变化。 另外， LV231的开度不要长时间全开（100%） ，以免影响反应。 （3）温度、液位、压力是相互影响的，其中温度是最主要的参数，从曲线的变化时刻判断反应的趋势，从而决定催化剂是否改变？水温是否调整？66.66.66.66.山东：山东：山东：山东：I203I203I203I203启

579、动事故启动事故启动事故启动事故事故经过及处理：2002 年 1 月 7 日上午 11:22 分， 聚合负荷在 10 吨以上，LIC231 设定值 SV71，此时 FIC20317.5 吨/小时。11:29 分，内操将 LIC231 的设定值由 71改为 72，结果由于联锁 I203 的启动开关动作，导致在11:29 分，I203、I201 同时动作（实际上 D202 的液位并没有达到联锁动作值 86） 。以下现象随即发生： a.FIC203 联锁关闭， 导致 FIC331 瞬间流量变小， 则 P301 出口压力相应提高， FIC221、 FIC241高报；b.因 I201 动作，P101、P104、P108 冲程回零；c.11:29:30 秒，在 I203、I201 的共同作用下，催化剂进料波动、 FIC204 进料波动， 导致 Z211B 堵塞。 11:33:48 秒， 主控室内操将 I203 旁路复位，联系外操抓紧时间切换 Z203 至南线。11:36:15 秒，主控室将 I201 复位，开始投用 D201 时，发现D201 溢流线不通，通过 D201 垮线继续向 R200 中进

580、TEAL、DONOR，在此过程中，再次打开 D201 溢流291线，发现其被顶开。便内外联系、协调将三乙基铝、给电子体改入 D201 正常流程。12:15 分，环管操作相对稳定后， 开始恢复主催化剂进料。 下午抓紧时间处理 Z203 北线及堵塞的 Z211 并复位正常。2002 年 1 月 8 日上午将 Z203 南线切至 Z203 北线。吸取的教训及防范措施：a.事故发生后，班组人员判断准确、处理比较果断，以最快的速度恢复了生产。 B.分析次此事故发生的原因， 是环管出料不畅所至， 尤其是装置生产负荷比较高， 在 9t/h以上时，这种现象更加明显；c.I203 的启动开关与 D202 的液位计 LIC231 的显示值之间有较大的误差，在 LIC231 在 71至 72之间时便触动了联锁开关。 （联锁值为 86）67.67.山东：山东：20032003 年年 1 1 至至 2 2 月份月份 D201D201 系统波动系统波动事故经过及处理： 自 2003 年 1 月 20 日配制 NC-02-48 批次主催化剂以来， D108 至 D201 间管线、D201、Z203、Z211 等相关

581、系统便频繁出现问题，先是压力波动，然后处理过程中出现堵塞。分别于1 月 22 日凌晨，处理检查发现 Z211A 球阀堵；2 月 4 日堵溢流线，处理过程中导致 TEAL、DONOR 入口线堵；2 月 7 日波动导致 D201 所有出入口堵，后两次都拆 D201 进行处理，停工时间在 12 小时以上，麻烦较大，危险较大。在此期间小波动一直不断。此种状况一直持续到 2 月 14 日油洗 D108 至D201 管线，更换 D106 底部过滤器滤芯结束。自 1 月 22 日发生 D201 压力波动导致 Z211A 球阀堵，车间便投入较大精力关注、处理此事。车间经过研究、与班组协商，制定了比较完善、妥当的应对方案，并组织班组学习。在采取积极预防措施、加强训练的同时，车间也在积极分析原因、查找源头，作了大量的工作。通过比较主催化剂的外观、主催化剂的活性、PI251、PI142 的趋势图等， 综合判断主催化剂质量不稳定是主要因素，有的班组在处理过程中未完全按照车间制定的应对方案进行处理或心存侥幸按自己的方法处理是导致堵塞事故发生的直接原因。车间针对具体原因，采取相应对策。 经与厂及分公司相关处室协调

582、， 退掉 NC-02-48 批次主催化剂， 于 2 月 4 日重新配制 NC-02-47批次主催化剂，压力 PI142、PI251 逐渐趋于平稳，但是仍有波动。2 月 14 日在厂及分公司有关领导的指示下，车间开会研究，决定油洗 D108 至 D201 间主催化剂管线， 同时更换 D106 底部过滤器滤芯。在更换底部滤芯时发现，原用滤芯选型、安装不当，已严重变形，起不到过滤作用，导致主催化剂残渣进入后续主催化剂管线， 最终导致 D201 及相关系统的波动。 结合上一次更换同一滤芯时发现型号不对（比要求规格短） ，说明我们的工作仍有不够细致的地方。 这值得我们在今后的工作中引起警惕。自 2 月 14 日彻底清洗投用后，主催化剂系统、D201 及 Z203 相关系统运行平稳、正常。经验教训及措施：1）操作人员责任心不强，将型号错误的滤芯装上，未起到过滤作用；2）在工作中一定要严格按照操作规程、车间规定进行；3）使用的催化剂本身残渣较多，造成残渣进入D201、Z203 后堵塞管线。在操作过程中，若 D108 充填时活塞杆上升明显慢，在排除 D106 压力低的292原因后，要及时将 D106

583、撤压更换出口滤芯；4）各班对照D201 反顶油洗方案 ，分析比较，找出各自的不足，加以改进。68.68.山东：装置切牌号过程中，反应器发生暴聚山东：装置切牌号过程中，反应器发生暴聚事故经过： 装置按照生产处的要求由 T30S 切换为 Z30S。 8:30 开始提氢气， 氢气浓度由 500PPm增加为 1600PPm，20 分钟后又增加为 2200PPm，9:20 环管温度明显上升，环管密度也随之增大，内操开始调节 TIC242，努力降低环管温度，至 10:30 环管温度升至 73，密度升至 580kg/m3，D301出料堵塞，装置紧急加入 10%的 CO，终止聚合反应，反应器物料维持循环，HV301 切排放。事故原因： 装置在由 T30S 切 Z30S 时正处于满负荷生产， 生产负荷为 10T/H， 未提前降量至 8T/H。当切换过程中，H2浓度由 500ppm 提高至 2200ppm 时，提 H2速度又过快，H2量增大后，催化剂活性迅速提高， 使环管的温度、 密度迅速提高， 由于装置已在满负荷下运行， 环管温度， 丙烯进料量 （FIC203）的调节余地都很小， 造成温度、 密度都失控

584、， 同时环管暴聚后生成的聚丙烯块造成了 D301 出料堵塞。教训及措施： （1）本次切牌号，车间没有事先制定切换方案，并下发给班组学习。使操作人员未能提前做好准备工作，是车间管理不到位，负主要责任。（2）在切牌号时，未考虑到 H2量增加后对反应的影响，装置未降负荷。未给 H2增加后聚合反应会明显增强留出调节余地。（3）提 H2过快，使聚合反应突然增强，反应温度、密度无法控制，发生暴聚。69.山东：HV311 切排时间：2003.8.22293上面四条曲线依次是 D301、 F301、 D501、 D502 在事故状态时的料位大致趋势。 其中 D301 的低点为:35%（01:32:20） ；高点为：49%（01:33:00） 。F301 的第一个高点为：79%（01:32:50） ，第二个高点为：92%（01:57:00） ，第一个低点为零料位（时间从 33 分到 35 分整） ，第二个低点也为零料位（时间从 58 分到 59 分整） 。D501 的第一个高点为 75%（时间为 01:34:10） ，第二个高点为 100%（时间为 01:55:17） ，第一个高点后的低点为 12%（时

585、间为 01:36:00） 。D502 的第一个高点为 52%（时间为 01:36:00） ，第二个高点为 95%（时间为 01:59:00） 。事故经过及处理：2003 年 8 月 22 日01:32:31，F301 的料位高高，内操将 LIC311 由自动状态改为手动状态，阀门从 37%44%，然后投自动。由于 F301 放料过快，导致 D501 的料位逐渐上升，至 34 分 10 秒时，D501 的料位达 75%，此时， D502 的料位也比较高 （50%） ， 而内操又将 D501 的料位改为 MAN， 于 34 分 22 秒， 由 32%55%，引起 D501 内的大量粉料落至 D502 内，导致 C502 高负荷停车（停车时间为 23 分整） ，C502 停车后，D501 的料位一直居高不下，至 55 分 17 秒，D501 的料位 100%报警，引起 I303 启动，切断 F301 的排料，LV311 自动关闭，从而导致 F301 的料位迅速上升，57 分整，F301 的料位达 92%，此时，内操将 HV311 切向 BDL（历时 13 秒） ，以控制局势。至 59 分 0

586、0 秒开启 C502A 后，料位逐渐趋于平稳。原因分析： F301 手动开阀过快是导致 D501 的料位上升的主要原因，而 D501 的料位手动开大过猛是造成 C502A 停车的主要原因。C502 停车后没有及时开启是扩大事故的直接原因，若能及时开启 C502（C502 停车时间为 23 分钟） ，并将 D501 的料位改为手动控制，不会造成 D501，F301的满料位，也就没有 HV311 的切排。另外，从其他曲线看，LV231 的开度及 FIC244 冲洗丙烯都没有变化，环管也没有波动，这说明环管的出料没有问题， 那么引起 F301 的料位波动的原因是什么？只能是 D301： 可能是 D301 的底部阀 LV301 有稍卡的可能性， 导致 D301 的料位在 40 秒内从 35%涨到49%，从而波及到 F301。经验教训及措施：以前也有过因前面料位波动引起后续系统波动的情况，具体有以下几种：PK501 停车引起 D501 料位波动， 操作不当时引起 C502 停车； 环管出料不畅引起 D301 的料位波动，引起后续系统波动； F301 料位波动引起 D501 系统波动，手动开 LV

587、501 时导致 C502 停车，再次开启时，操作不当引起 PK801 停车等等。上面这几种情况以前都讨论过，车间也已经反复强调过，对于昨晚的切排情况，其实完全可以避免：在 D501 的料位达 75%时，内心太着急，其实 D501 的料位高一点没有关系；另外手动开 LV501 太猛，导致 C502 停车，又是着急，实际上 C502 在 D501 缓慢294下料的情况下，在昨晚的负荷下不会停车；C502 停车后没有抓住主要矛盾，应该及时开启 C502， 根据经验， 5min 内完全可以开启， 而昨晚历时 23min， 耽误了时间； 另外 F301 的料位在因环管或 D301波动而波动时，是很正常的，在其波动时，一定要注意调整 D501 的操作，如果 AUTO 跟踪太快，则手动控制阀们，且不要 MAN 开或关阀太快，在这种情况下，再进一步处理前面的料位波动问题。70.70.山东：山东：PK301PK301 故障故障事故经过及处理：2004 年 6 月-7 月1）6 月 30 日 1:45，PK301 因级间压力高高报警（PAHH35012）联锁停车。汇报机动处、调度处，联系维修更换气阀。 更

588、换一级出口气阀后， 重新开机， 一级出口压力为 0.505Mpa （正常是 0.460.48Mpa） ，运行 30 分钟后，又因一级出口压力高高（PSHH35012）联锁停车。更换压缩机二级出、入口气阀后重新开车正常；2）7 月 3 日 17:35，PK301 因一段出口压力高高联锁停车，重新开车后无法提负荷，停车后检查发现二段出口气阀坏，更换气阀后 19:30 开车正常；3）7 月 8 日 13:40，PK301 因级间压力高高报警（PAHH35012）联锁停车，二段出口阀上部气阀坏，更换气阀一个；4）7 月 10 日下午巡检发现 PK301 一段出口压力高报，一级出口温度高；二段出口气阀上部气阀温度（118）较下部气阀温度（94）高。20:30 因级间压力高高（PSHH35012）联锁停车，更换二段出口上部排气阀，开机后不久，二段出口温度高高联锁停机，检查发现更换的二段上部排气阀坏， 再次更换二段该排气阀，又因二段出口温度高高联锁停机，继续检查一级出口及二段入口阀，后开机多次同样原因停车，最后一次开机后二段稍开排放维持运行；5）7 月 11 日 8:53，PK301 因二级出口温度

589、高高联锁停车。更换二级气阀，开机运行仍然是二段出口温度报警联锁停车，当拆开二级气阀时，在气阀内部有一长 2.5cm、宽 3mm 的不锈钢条和 22mm 的不锈钢颗粒，这次气阀没有坏，检查发现气缸、活塞，二级活塞出入口方向磨损严重，更换了二级活塞。检查清理了缓冲罐 D307、D308、D309 和级间分离器 D311，在内发现有少量油质低聚物、D308 内有少量 TEAL 氧化后的黑色物质，D309 内发现少许油脂样物质，D311 内没有油，仅有少量锈。更换了入口过滤器。18:00 开车，50%负荷运行，19:30 负荷提至 100%，运行正常，各参数正常。原因分析： （1）PK301 出口管线和基础的振动影响了活塞的正常运动，造成了活塞的磨损； （2）前几次气阀片破碎颗粒划伤气缸； （3）生产纤维料时，回收丙烯中低分子聚合物较多，也可能会对气阀造成一定的影响； （4）PK301 入口过滤网网眼较大，小部分破损，有极少量的聚丙烯细粉末进295入，有可能造成活塞的磨损和对气阀的冲击； （4） 打开压缩机或更换气阀时机体内的 TEAL 氧化生成的产物也可能造成气阀损坏和活塞的磨损； （5）阀

590、片在 5 月大检修时更换了生产厂家，阀片质量难以保证； （5）安装质量问题需要注意。经验教训及措施： （1）更换了 PK301 入口过滤器新滤芯； （2）加强监测，做动态分析、比较，对设备出现的问题争取早发现、 早处理， 将损失降到最低；（3） 调整操作， 尽量减少回收丙烯中 TEAL、油质低聚物的含量； （4）减少油质低聚物带入压缩机系统，降低级间分离器液位低报限，增加排油次数和 D304 转油次数； （5）每次停车检修后及时清理各缓冲罐和分离器，清除 TEAL 氧化杂质和其他外来杂质； （6）采取措施，保证阀片质量。71.71.山东：环管温度失控山东：环管温度失控事情经过及处理：2004 年 9 月 30 日中午，聚合反应环管温度 TIC241 突然上升、发生波动， 班组操作人员迅速将催化剂冲程回零以降低反应温度。最低环管温度下降到 61，即环管内部聚合反应基本停止。在随后的升温阶段， 为了较快的恢复生产又提高了催化剂下降量；随着温度的升高，催化剂活性被激发出来，以至于反应温度越来越高即使将夹套水阀 TV242 全开也无法将反应温度控制在可控范围内，装置停工。10月 1 日，装置内

591、丙烯分析达到聚合反应的要求，早晨 6:30 投用 TEAL、Donor，7:30 投 H2；8:45 投主催化剂，冲程 100%，20 分钟后降至 70%。40 分钟后环管温度开始快速上升，立即将 TV242 手动全开、停住催化剂注入，但对环管温度的控制已无明显抑制效果，在确认失控的情况下，果断地注入CO 阻聚剂。当日 17:00，经置换丙烯合格后，装置再次开工，为了避免发生温度失控的情况，本次投用催化剂后 P108 初始冲程控制在 50%、环管温度不超过 69，以降低环管内部反应的激烈程度。虽然开工时间拉的较长但反应温度相对易于控制。 反应基本稳定后在逐步将负荷调整至 12t/h 以上。22:00，挤压造粒机开车成功，装置恢复生产。原因分析： （1）202 换热效果不理想：自本年度检修以来，循环水压力一直控制在 0.35MPa 左右，流速低，导致 E202 换热片存在结垢现象，能力有所下降。装置高负荷运行状态下稍有波动， 就会产生反应热无法及时撤出的现象，表现为环管温度升高，而温度升高又加剧了反应程度、放出更多热量，形成恶性循环。结果就是反应温度快速升高、失控。鉴于 E202 目前的

592、状态，为了保持平稳生产，就对循环水提出更高的要求，在 9 月 30 日之前，循环水温度经常上升到 24以上，此时夹套水温控阀 TV242 几乎全开，无调节余地；给生产操作增加了难度。就最近的情况来看，在装置负荷 13t/h、循环水进装压力 0.39Mpa、温度 22条件下，TV242 开度为 70%，如果循环水进装温度再次达到 24以上，TV242 开度将超过 90%，温度调节余地几乎不存在；并有可能再次发生无法控制296的局面！因此，为了保证装置平稳运行，我车间希望循环水温度控制在 20、压力维持在 0.39Mpa以上。 （2）丙烯质量好转，催化剂活性增加造成反应加剧、温度失控：整个 9 月份，丙烯质量一直存在问题，聚合反应都不理想，只能用增加催化剂消耗来保证装置负荷：从 20 日起 P108 冲程一直在100%， 28日为了提高处理量， 催化剂计量泵双台运行。 此时计算催化剂活性仅为 1618kgpp/gcat，装置恢复生产后的 10 月 2 日， 催化剂活性已达到 24kgpp/gcat 左右， 装置在接近或超过设计最大负荷运行的情况下，如丙烯质量不能保证稳定性，势必会引起反应出

593、现大范围波动，并引发难以估量的后果。9 月 30 日环管温度波动正是因为原料丙烯质量的突然好转，导致环管内高浓度的催化剂被激活，反应热在短时间内无法及时撤出，致使失控。 （3）操作人员业务水平参差不齐、部分操作人员对突发现象应对能力有待于提高：本车间职工流动频繁，各班内操基本有半数是近一、两年装置平稳运行的情况下开始 DCS 操作,对生产中突发性波动应急处理能力不够。经验教训及措施：车间将加强培训和考核，提高职工操作技能和对事故发生的预见性、提高驾驭生产的能力。72.山东：D106 窜油事故事情经过及处理： 装置停工， 从 P105 打油油洗 D108A/B 及主催化剂管线， 清洗过程中发现 D106液位上涨，判断 P105 的油脂窜入 D106 系统，造成 D106 催化剂被稀释，退出 D106 内催化剂重新配置，造成催化剂的浪费。原因分析：用 P105 油洗 D108A/B 及主催化剂管线时未将 FQS132 的前手阀关闭，导致油脂窜入D106 系统。经验教训及措施： （1）操作员责任心不强，流程检查不细； （2）车间加强培训和考核。73.73.山东：山东：D301D301、T30

594、1T301 底部出料同时堵塞底部出料同时堵塞事故经过： 装置因 A301 密封坏， 大量漏油， 随后停催化剂， 稀释环管， 当环管密度降至 414kg/m3时，HV301 切排放，然后停 P200、P201，关 T301 底部出料，D301 N2置换，加盲板隔离，更换密封后，HV301 切回 D301，开 P200、P201，装置准备重新开车。HV301 切回 D301 大约 1 小时后，发现D301 内有料位，全开 LV301 仍不见料位下降，同时打开 T301 底出料 FV324 后，FI324 无流量，判断D301、T301 底出料堵塞。事故原因： （1）拆 D301 出料阀 LV301、 T301 底出料阀 FV324， 发现造成堵塞的并非聚丙烯块料，而是聚丙烯粉料与油粘在一起形成的团。 经分析是因为在停催化剂过程中Z203大量给冲洗油及 A301密封油大量泄露后有一些随丙烯气进入 T301，在 D301 处理过程中，未降 T301 底部存的聚丙烯粉及油排净就关掉了 FV324，使油和粉结团造成 T301 出料堵塞。297（2）造成 D301 出料堵塞是因为 HV301 切回

595、D301 后，从环管来的丙烯中仍有聚丙烯细粉及白油， 又由于装置未投催化剂， 所以 LV301 一直处于关闭状态， 油和细粉在 D301 底部聚集成团， 堵塞 LV301。教训及措施： （1）在处理 D301 的过程中，FV324 是定时打开排放，以防止堵塞。 （2）停工过程中环管虽经稀释，但存有少量细粉是不可避免的。当 HV301 切回 D301 后，要打开 LV301 阀位 25%左右的开度，将细粉从底部排掉，以防止油和细粉结团。 （3）在停工过程中，Z203 顶油，但停催化剂后就要及时关闭，以免大量的油在反应系统。74.74.山东：闪蒸线用垫片尺寸不正确，造成山东：闪蒸线用垫片尺寸不正确，造成 D301D301 堵塞堵塞事故经过：闪蒸线是由 1/2-2-2.5-3的变径过程，装置在停工检修期间，拆下部分闪蒸线进行检查清理后， 复位。 装置开工投催化剂不久即发现 D301 出料堵塞， 装置停工， 拆下 LV301清理。事故原因：打开 LV301 后，发现造成堵塞的是一团垫片上的钢丝和石墨。闪蒸线在回装时，安排给检修队伍，检修队伍将 2的垫片用在了 2.5的法兰上，因口径大小不一样，

596、 使垫片内圈的钢丝和石墨从垫片钢圈上脱落，进入了 D301 底部，造成堵塞。经验与教训： （1）在闪蒸线复位的过程中，交给了检修队伍，车间未派专人负责监督。 （2）负责闪蒸线复位的人员责任心不强，未仔细看垫片尺寸与法兰大小是否完全一致，表面看着差不多就装上了。 （3）在以后的拆、装闪蒸线过程，车间都要指定专人负责。75.75.山东：环管内掉进螺栓山东：环管内掉进螺栓事故经过：装置停工检修后，重新开工，环管充满丙烯后，开启 P201，操作人员在巡检时， 听到 P201 处有“当” “当”异常声音，汇报车间，经讨论，环管退丙烯后，打开检查，发现在 P201入口处有一条螺栓，P201 的叶轮上出现很多撞击造成小坑。事故原因：环管检修后在回装的过程中，有人不慎将螺栓掉入环管中，而此人又未声明，造成环管又重新退丙烯，打开弯头检查。经验与教训： （1）R200、R201、D202、D201，催化剂管线等，在检修后回装前必须严格检查是不是干净，做到无杂物、无焊渣，否则，投催化剂后，很容易造成堵塞，大的金属还会损坏设备。（2）在设备复位过程中，车间要派人监督，检修人员要认真负责，出现异物坠落至设备中，

597、要及时声明，以免造成更大的损失。76.76.山东：山东：TealTeal 灼伤人事故灼伤人事故事故经过：Z203 堵塞后，在拆堵塞的 Z203 时，带 Teal 的油喷出，喷到操作人员脸上，造成皮肤烧伤，后经医院把灼伤的皮肤和皮下组织全部刮干净，伤口逐渐愈合。298事故原因：心理上麻痹大意，认为以前经常处理也未出事，在处理时，未按要求穿戴好防护用品，致使事故发生。经验与教训： （1）在拆卸 Teal 的设备和管线时，必须按要求穿戴好防护用品，不能凭个人经验主观认为不会出事而忽略。 （2）D201、Z203 处堵塞后，设备、管线往往带压，拆卸时要非常小心，当螺栓松动后，先不要打开设备或管线，先试着泄压。 （3）在现场要准备灭火器材。77.77. 山东：山东：R200R200、A301A301 故障故障时间：2004.10.19事故经过：10 月 19 日 8：35 时，当班内操发现小环管 R200 压力 PIC221 突然升高，几秒钟时间由正常的 3.37MPA 上升到 3.78MPA，紧急从排放阀 PV221 泄压、调整至正常。10：00，小环管底部温度 TI224 高报，停住催化剂，

598、TEAL、Donor 走跨线，在全开夹套冷冻水的情况下该温度达到 30最高点后逐步回落至正常；再次投用主催化剂后，该温度又明显快速上升，即使加大冷冻水量也无效果并且与控制温度 TIC221 偏高 5左右 （正常这两个温度在 0.2上下） ， 根据这种现象分析表明环管内物料循环不好或基本不循环，怀疑是由轴流泵出现故障或环管内壁结有块料而引起。汇报生产、机动后决定停车处理。12：30 时启动连锁 I202，甩掉小环管（大环管保持丙烯循环） ，氮气置换后联系检修公司、维修、仪表、电工等单位进行处理；检修公司打开底部弯头后发现在 TI224温度计热电偶上挂有大块聚丙烯塑化料，正是由于块料的存在，阻止了环管内物料的循环、预聚合热无法及时撤出， 导致小环管底部温度 TI224 快速升高同时与 TIC221 温差拉大。当晚 21：20， R200复位、气密、置换、充满后与大环管相连，装置投三剂，恢复正常生产。10 月 20 日 8： 30 时， 聚合三班当班内操发现 A301 电流超高报警， 紧接着是密封油压力活塞 Z301油位低报警， 立即通知班长及车间技术人员。现场检查发现 A301 密封大量泄

599、漏，液相丙烯既白油呈雾状向四周喷射。根据当时的情况车间决定立即紧急停工，并在第一时间内通知调度、机动、检修、维修、仪表及电工等相关单位：为了减少丙烯排放环管注入 2%CO 终止聚合反应，HV301 打向排放方向、隔离 D301 系统；对该设备进行氮气置换处理，维修人员对 A301 更换总成。至 14：30，A301回装完成、D301 气密合格后并入系统，启动 A301 并对启运装情况考察 1 小时后，15：30 时，投用TEAL、Donor，16：30 投氢气、17：30 投注催化剂，装置逐步恢复生产。事故原因： 从 R200 内部已清理的块状聚丙烯来看， 聚合物在温度计热电偶处挂壁并非短时间内出现的；由于当时聚丙烯块较小，对物料循环影响不大、尚未从温度 TI224 上表现出来。9 月下旬，聚合反应较差，为了提高产量，催化剂加入量很大，小环管予聚合反应表现地相当好（进入小环管的丙烯量控制在 1.6t/h）,为聚合物在挂在温度计上并“长大”提供了很好的条件；10 月中旬，助299催化剂 TEAL 连续几天出现流量问题，导致聚丙烯无规物含量增大、产品发粘， 粘度较大的物料很容易黏附在原来的

600、聚丙烯小块上以至于块料快速增大， 最终阻碍了环管内部的物料循环。 从 P200 功率也可看出该块料聚丙烯是长时间积累的结果：处理本次故障之前，小轴流泵功率 JI221 长时间内稳定在 6.6kwh 左右， 与正常相比偏高， 说明在小环管底部温度计处可能已经出现小的块料但此时并不影响生产；清理塑化块后再次启动 P200，功率下降至 4.8kwh，基本恢复正常。自 10 月 13 日夜间，A301 密封开始发生内漏、当夜 Z301 补油 3 次后，泄漏量有所降低，但几乎每天都要补油一次， 说明 A301 的密封或多或少存在泄漏现象。 长时间的泄漏对密封造成不利影响，最终于 20 日上午 8：30 时该因大量外漏装置被迫紧急停工处理。经验与教训：在助剂中断后，要严格按照事故处理预案执行；在环境温度变化较大的阶段，要注意设备的密封油系统的温度变化，防止温度变化对密封产生影响。78.78.山东：反应器撤热不好导致环管暴聚山东：反应器撤热不好导致环管暴聚事故经过：2003 年 11 月 29 日 22：30 开始，由于操作员发现聚合反应变差，装置生产负荷下降，环管温度逐渐降低，于是将催化剂计量泵的

601、冲程提高了 2%，同时逐渐提高反应器的温度，在反应器的温度逐渐回升的同时，催化剂的活性也迅速变好，再加上反应器由于挂壁使得传热效果差，虽然操作人员也一直在调整，但温度仍然难以控制，出现了超温超压现象，这是操作人员一方面通过 HV301 切排降低反应器压力，一方面加大了对温度的调节力度，由于环管温超温较大，在反应器内出现爆聚现象，产生的聚丙烯塑化块造成了 D301 出料的堵塞，至 11 月 30 凌晨 1：40，向反应器内加入了 CO，将反应终止，装置紧急停工。事故原因：环管反应器挂壁严重，使聚合反应热撤热困难；在满负荷生产的情况下，环管温度与夹套水的温差达到了 28，这是前几年未出现过的（以前在满负荷生产的情况下，温差不超过 17） ，说明环管挂壁非常严重，影响了传热效果；聚合反应器出料线挂壁，在法兰及弯头处结聚丙烯块，使环管出料不畅，使装置没有操作弹性，是造成这次事故的原因之一。 由于聚合反应失控， 在环管中生成了聚丙烯粘料， 这种聚丙烯粘料造成了 D301 出料的堵塞。目前丙烯质量不很稳定，装置负荷时高时低，又由于目前罐区丙烯库存较高，为了提高生产负荷，将催化剂注入量提得较快，再加

602、上环管撤热困难，易造成反应器飞温。今年环管反应器挂壁比以前严重的原因有：操作不经心，造成环管反应器多次波动；丙烯质量差、波动造成聚合反应波动；今年纤维料的比例达到了 90%以上。经验与教训：环管的操作要严格执行工艺指标，生产操作人员要严格执行工艺纪律，在思想上300不能麻痹大意；聚合反应的速率是与几种条件都有关的，调节方法的不同会造成意想不到的结果，在调节上要分析原因对症下药， 不要将所有的调节方法同时共用， 以免在反应变好时控制难度加大。79.79. 山东：轴流泵故障山东：轴流泵故障事故经过：2003 年 12 月 6 日上午 11：47 分，D202 顶部安全阀突然起跳（该安全阀的定压值为3.8Mpa，当时的操作压力为 3.48Mpa） ，使反应器的压力突然降低到 3.08Mpa，环管反应器的物料倒串至 D202，造成 D202 液位突然上升至 100%，而环管反应器顶部却出现了气相空间，内部物料无法循环， 聚丙烯由于密度大于丙烯而下落至环管底部弯头，并逐渐堆实，改变了环管出料的组成比例，造成环管出料不畅，装置只能停工处理。7 日上午装置准备再次开工时，启动轴流泵后发现机械密封漏油

603、严重，安全密封由于高温烧坏，装置再次停工处理，同时，考虑到 D202 安全阀起跳后，环管反应器内有 15 分钟物料不能循环，聚丙烯粉料下落后堆实，有结块的可能，为保险起见，将反应器底部弯头一同打开检查处理。9 日装置重新开工，至晚 8：30 恢复正常生产。事故原因：D202 顶部安全阀 PSV231 故障，导致环管压力急剧下降，丙烯气化造成轴流泵汽蚀，同时轴流泵入口处由于聚丙烯密度太高，功率超高，导致轴流泵的密封泄漏。经验教训：在生产中造成轴流泵运行不稳后，要认真查找原因，并联系维修会诊主要设备，确保设备安全；处理事故时，不能只处理表面现象，对事故造成的其他损害要有充分的认识，在处理事故时，要首先保护设备安全，为下次开车提供基础。80.80.山东：山东：D301D301 堵塞事故堵塞事故事故经过：自 2004 年 12 月 31 日 D301 料位突然升高至 93.1%，经 HV311 切排处理后料位降至正常，但是 LIC301 不管自动、手动控制，波动都比较大，频繁高低报警。料位测量值 PV 值一般在070%之间，有时可能还超过 70%；MV 值在 2550 之间波动。D301 料位

604、波动并引发 F301、D501 等下游系统波动。此种波动状况一直持续到 1 月 5 日 D301 堵塞为止。当时装置负荷约 10 吨/小时，DIC241：540KG/M3，FIC203：22.523.1 吨/小时。D301 料位波动较大，但是能够维持生产。下表根据装置 DCS 历史纪录整理，反映了 D301 堵塞前后的主要处理操作。LIC301TI302PIC301FIC301FI311HV311HV3011 月 4 日 21：44：03 以前自动控制，波动较大77左右，正常140KPA， 正常，13吨/小时，正常2100KG/H，正常正常方向正常方向1 月 5 日 3：41：由 0.0%同上，平稳 同上，平稳 同上，平稳 同上，平稳同上， 同上， 平30103突然上涨平稳稳3：44：03涨至52.9%， 然后回落同上，平稳 同上，平稳 同上，平稳 同上，平稳同上，平稳同上， 平稳3：46：030.0%3：47：031.7%3：52：03至 4：07：49之前料位显示一直为0.0%77.4开始上涨同上， 平稳， 同上，平稳 同上，平稳同上，平稳同上， 平稳4：02：03达到 82.3，

605、并开始加速上升同上，平稳 同上，平稳 同上，平稳同上，平稳同上， 平稳4：03：03继续上涨改为手动控制关小阀门MV 值由27.6%关至25%4：04：25继续上涨 MV值 6.7%4：06：03达到 95.86.7%减小至0kg/h减小至 0kg/h切排正常方向4：07：49100%有所回落6.7%0kg/h0kg/h切排切排4：08：00100%反弹至 96.1，然后逐渐冷却40kpa0kg/h0kg/h切排切排以后100%逐渐冷却有所调整，略增大0kg/h0kg/h切排切排联系职能部门、注射 2%CO 紧急停工处理，13：28 分 D301 复位正常，装置建立循环，投三剂开工正常堵塞原因分析：1、近期反应状况很不理想，催化剂冲程 100%，而装置负荷仅能维持在 810 吨/小时。同时近302期 D301 料位 LIC301 波动，难以控制，也给操作人员平稳操作带来一定的难度。大量催化剂的注入虽然能够维持负荷，但是也给生产操作带来潜在的安全隐患。当反应突然变好时很容易出现反应失控的情况， 即使进入后续系统尤其是 D301， 也会引发 D301 堵塞事故等隐患。 此次 D301 堵塞

606、， 从 TI302的异常变化及其他参数判断，应该是一块块料卡在下料口上方，不能通过，块料停留时间过长继续反应长大所致。2、近期反应状况不好，LIC301 料位频繁波动，工艺技术人员每天白班轮流关注，并联系仪表人员处理， 但是难以确定料位 LIC301 是否真正存在故障。车间每次交接班会上都着重强调，加强操作，督促操作人员学习D301 堵塞处理方案中的判断及处理；但是长时间的反应变差，高频次的LIC301 料位报警，容易造成操作人员精神、意识的疲劳，降低人员对参数变化的敏感度。3、操作人员对相关参数变化的判断、调整基本上没有失误。D301 底部温度 TI302 从 3：52：03的 77.4缓慢上升，到 4：02：03 的 82.3，操作人员注意到了，并于 4：03：03 调整闪蒸线夹套蒸汽 PIC301，以降低进入 D301 的物料温度；PV301 有自动控制改为受冻控制，关小阀门开度。措施正确，但是对相关参数的关注不够，如反应器 R201 的料位 LIC231、流量 FIC301 的大小、夹套蒸汽PIC301、 流量 FI311 等都比较平稳，说明夹套蒸汽 PIC301 不是 TI3

607、02 异常升高的主要原因。应该是有块料存在于 D301 底部继续反应所致。从 4：02：03 的 82.3到 4：06：03 的 95.8，短短 4 分钟升高了 13.5，说明 D301 底部的物料状况发生了变化，块料从 D301 下料口处生长到了上部的温度探测点 TI302 热偶处，并加速反应。4：06：03 将 HV311 切排到 4：07：49 以前，料位 LIC301 显示零料位， 说明 D301 内虽然有块料存在，但是仍有一定的空间通过下料未完全堵死，然而也存在继续恶化的隐患。4：07：49 料位突然上涨至 100%，说明下料已经恶化至堵死，将 HV301 切排处理是正确的。从同期 D301 底部温度 TI302 的先下降后反弹，也说明在 4：07：49 以前 D301 下料未完全堵死。 至于对 D301 采取隔离、撤压时间稍微晚一点，是因为当时准备将 HV301 切回去试图看能否处理同场,但是连续三次都不能， 又加上投用 2%CO 钢瓶、注射 CO 等工作，但这不是 D301 堵塞的原因，只是增加了清理时的难度，因为撤压不及时将 D301 内的存料压得比较结实。综合上述分析

608、可以看出，3：44：03 的料位突然上涨是 D301 内可能出现块料的征兆，因为当时料位控制手动、自动来回切换，但是下料阀开度一直保持在 30%以上，以当时 910 吨/小时的负荷看，此种阀门开度不可能导致堵塞；但是块料应该是存在的，只是位置在热偶位置在热偶 TI302TI302 以下、以下、LV301LV301下料阀以上，并没有完全将下料通道堵塞。随后的下料阀以上，并没有完全将下料通道堵塞。随后的 TI302TI302 升高、加速说明卡涩的块料在反应生长升高、加速说明卡涩的块料在反应生长、并加速蔓延，最终导致下料口完全堵死。并加速蔓延，最终导致下料口完全堵死。在 3：44：03 料位突涨后、3:52:03 时 TI302 异常升高前的 8 分钟内，应该是切排的最好时机，且越早越好，还存在 HV311 切排处理通常的可能性。但是当303时 TI302 现实仍在正常范围内未报警，是否及时切排操作人员存在一定的判断难度。毕竟以上的认识是在认真分析历史纪录中事后总结出的。4、 目前反应状况仍旧不好， C-44-06 批次催化剂共计使用 6 桶， 其间既有反应较好、 料位 LIC301平稳的时

609、候，也有反应较差、LIC301 波动较大的情形，基本说明催化剂不存在什么问题，从化验分析数据也看不出催化剂的影响。5、D301 清理完毕复位装置开工，仪表人员恢复 LIC301 时出现料位零点偏高现象。不管阀门开度大小， 料位显示始终维持在 38.6%左右， 曲线纪录平直。 将 HV311 切排最低只能到 17%左右， HV311切回正常方向后又逐渐恢复到 38.6%左右。但当时反应器 R201 内衣基本没有粉料。装置开工后， 料位 LIC301 投自动控制，曲线比较正常。联系近期 LIC301 的频繁波动，车间认为，LIC301 料位测量接收器有一定的问题， 但是目前仪表人员无法判断处理是否存在什么问题。 车间为此制定下发 D301料位控制通知 ，说明相关注意事项、操作要点等。力求生产的稳定。经验与教训：催化剂的活性对反应生成聚合物的温度控制会对 LV301 造成影响，在催化剂活性不好时，应及时查找原因并及时处理，对控制参数作相应的调节。加强员工培训，提高员工分析处理生产变动的能力。二二二二 挤压造粒系统事故案例挤压造粒系统事故案例挤压造粒系统事故案例挤压造粒系统事故案例1.1.上海

610、：上海：F803F803 堵，停车检修堵，停车检修注：F803（类似于 3PPD801、D802 上方的滤袋）1997 年 1 月 12 日 10:3089 小时事故原因：D803 无料位指示，而当时挤出机又不正常，D803 高料位后无从知晓，PK801 被迫停车。把 D803 内料放出，换 F803 滤袋，再开车。教训及措施： （1） D803(3PP 的 D801A/B)必须在高位以下操作， 否则会因 PK801 出现故障停车。（2）KCV801 必须完好，否则 F803 滤袋堵塞，造成 PK801 停。 （3）F803 滤袋与 F301 滤袋同，必须抗静电等级达到一定要求。2.2.上海：上海：D902D902 均化料仓闪燃均化料仓闪燃事故经过及处理：2000 年 2 月 9 日，2PP 装置均化料仓发生过两次闪燃事故，使两批料共 400吨左右的 PP 均因炭黑污染而降为次品。故障原因：汽蒸系统料位控制不稳定，使进入 D501 的粉料脱除丙烯单体效果不良，粉料夹带304丙烯气体进入后续工序，即进入 D502、D803。含有丙烯的粉料经造粒送入均化料仓后，丙烯气体就在料仓内，从粒料表

611、面不断逸出，而装满料的料仓容积有限，其丙烯浓度很快能达到爆炸极限，一旦粒子间产生的静电积累到放电，则产生的电火花就使达到爆炸极限的丙烯爆炸闪燃。教训及措施：粉料从 F301 进入 D501 时，含有约 2.5%的单体，在汽蒸器工作正常情况下，会全部被汽蒸去除，送往乙烯厂作燃气。但当 D501 因各种原因未能建立正常料位时，就不能全部去除。上述两批料的损失是巨大的，影响是严重的。为此，对于汽蒸操作必须做到以下： （1）建立40%-60%料位，以保证足够的汽蒸时间，由于 3PP 产量增大，而 D501 增容不多，因此 D501 内滞留时间在同样料位下会更短，在满足操作弹性的要求下尽可能建立高的料位。 （2）保证 TIC502、TIC503 温度达 120，按操作法设定 FIC501、FIC502 的蒸汽流量。 （3）PK501 确保正常运转，使D501 内有较低压力，以利 D501 内单体的逸出。 （4）关注氮气干燥系统内烃类气体分析仪 AI531 测出的量。若有异常，则迅速采取措施，如调整汽蒸参数，补充置换干燥氮气，以期降低浓度。3.3.3.3.广东：广东：广东：广东：PK801PK80

612、1PK801PK801停无法恢复被迫反应停车停无法恢复被迫反应停车停无法恢复被迫反应停车停无法恢复被迫反应停车事故经过及处理：96 年 10 月 2 日PK801 停车， 重新启动无法恢复， HV311 切排， D602 满罐无法多装， 只好加 CO 进 R201、 R202各一瓶，杀死反应，停催化剂进料。仪表更换 TSHH804。事故原因：PK801 出口温度高报 TSHH804 联锁停车，而该温度开关坏掉假报，仪表当班人员无法消除。教训及措施： （1）加强仪表工培训。 （2）加强工艺操作培训。4.4.4.4. EX801AEX801AEX801AEX801A停停停停5 5 5 5 次，次，次，次，EX801BEX801BEX801BEX801B停停停停4 4 4 4 次，次，次，次，事故经过及处理： 1996 年 10 月 8 日 20:009 日 8:00 由于 FT-4S 催化剂产出 PP 粉料中带丝状物，加上添加剂 GMS 易成块状，造成挤压机料斗多次堵料高报，引起挤压机联锁停车。每次停车后，清挤压机料斗再继续开车。教训及措施：修改挤压机联锁，增加一个延时，使料斗高报后延时

613、3 分钟再停车，这样操作员迅速打开料斗侧盖，清理出丝状物和块状物，虽然对挤压机下料量有一定影响，但避免了停车保证生产连续运行。此问题彻底解决取决于聚合反应送出粉料中无丝状物、块状物。5.5.上海：挤出机系统上海：挤出机系统 EX801EX801 故障，造成全线停车故障，造成全线停车1993 年 4 月 3 日 00:0073 小时1993 年 4 月 27 日 23:0030 小时1993 年 5 月 21 日 00:0022 小时3051993 年 5 月 26 日 13:0018.5 小时1993 年 11 月 23 日 21:0017 小时1994 年 3 月 16 日 15:00143 小时1995 年 2 月 10 日 10:30169 小时1995 年 4 月 16 日 03:3041.5 小时1998 年 12 月 28 日 02:1029.3 小时事故原因：历年里由于挤出机系统故障造成重大停车的计有上述 9 次，共约 543 小时，究其原因主要如下：导热油泵坏，切粒刀没磨好，切粒刀与模板不配合，有间隙，垂直度与同心度不好，挤出机轴承断裂，仪表柜排风扇故障无备件，主机马达

614、轴承坏等。教训及措施：EX801 故障主要原因是设备的，如备足备全备件，可大大缩短时间，校正垂直度与同心度，导热油泵加备泵等，通过油压调整温度、刀速等能使其磨得更好。另外一个措施是科学而合理地更换刀具及模板。据资料，一块模板应工作在 2 年，把这个工作赶在前面，可以大大减少因挤出机故障而停车的时间。6.6.广东：广东：EX801EX801 挤压机两螺杆互啃事故挤压机两螺杆互啃事故事故经过及处理：1990 年 8 月 1 日挤压机 EX801 进行实物料试车，粉料 T30S，MFR 为 810g/10min（因降解所导致 MFR 实际值升高） 。10:30 分主电机电流正常，M802 混合器下料，流率为 3000kg/h。突然造成摩擦片打滑联锁停车，同时听到很大的刺耳噪音。现场挤压机日本专家认为操作人员失误造成下料过多，但没有理由说服操作人员。于是决定启动开车电机进行排料，启动开车电机约 15 秒后也随之摩擦片打滑， 联锁停车。日方专家仍然认定下料过多，于是决定每隔一段时间启动开车电机进行排料，直到第二天上午，总共启动开车电机约 50 次，情况仍然没有好转，经过请示总部，日制钢所派 4

615、位专家前来对挤压机解体，历时 26 天，后查出原因是制造装配问题，我方索赔挤压机螺杆，后经谈判协调达成协议解决了问题。事故原因分析： （1）在确认挤压机下料为 3000kg/h 情况下，摩擦片打滑，应判断为：a、仪表风压不够。B、摩擦片问题。C、后部阻力太大，可能机械问题或硬物引起，检查排除 a、b 两个原因后，应重视机械或硬物在筒体内。 （2）经打开主减速器检查，发现其传动齿轮固定螺栓的紧固力不够，只有要求值的 1/3，其传动齿轮松动，与主动齿轮产生了速度差，因此造成了两螺杆不同步，使两条螺杆互相咬啃，损坏了螺杆。 （3）多次启动开车电机，加剧了螺杆损坏程度。经验教训及措施： （1）在科学分析正确判断前提下，操作人员应坚持正确的看法，试车过程中306不要迷信专家意见，要根据实际情况处理。 （2）摩擦片打滑应引起重视，仔细分析原因，避免损坏设备。7.7.换网器切换造成换网器切换造成 EX801EX801 停车停车事故经过及处理：1990 年 1 月 23 日16:30，换网器前后压差 11.6Mpa，需进行切换，当班人员进行切换换网器，因换不到位造成网前爆破板爆破而停车，清理漏料，重新

616、换爆破片，维修人员对换网器检查处理，发现备用滤网因紧固螺钉不到位致使整个滤网盘固定不好，有部分凸起卡死。维修人员处理好后重新开车。事故原因分析：备用滤网不正位经验教训及措施： （1）每次切换时应检查备用滤网状态完好。 （2）切换时检查液压油系统储备压力是否达到要求，否则需充足压力后方可进行切换。 （3）切换时应先降低负荷至适当值，切换后再将负荷升至正常值。8.8.山东：造粒机停车山东：造粒机停车事故经过：7 月 11 日17 时 45 分，挤压造粒机组切粒水流量低报警停车，切粒室放水时发现水流较慢。脱开切粒机后发现切粒室堆满片料，并且切刀上也缠满树脂。随即联系维修拆下切刀，清理掉切刀上的树脂。然后拆下切粒室进（排）水三通管线，把切粒室内的片料清理干净后开车。由于树脂太稀，开车阀处的料无法拖走，所以停主电机，第一次开车未成功。在 M802 处放出部分粘料后重新开车，发现颗粒“发胖” ，颗粒大小是正常的 23 倍，遂停车后再次开车，挤压造粒机运行正常。原因分析：生产 JNW28 时，加入的过氧化物 TX301 与细小粉末在抽吸力的作用下上升，并附着在管壁上。附着到一定厚度后，这些含大量过氧

617、化物的粉末突然脱落下来进入挤压机，造成树脂熔融指数突增，高熔融指数的树脂在切粒时出现片料，大量的片料会缠绕切刀并堵塞切粒水管线，造成切粒水流量低报停车。再次开车时未把 M802 内的高熔融指数的粉料完全清除，造成“拉料”困难停车。颗粒发胖是因为开车时模板清理不干净。经验教训及措施： （1）挤压机停车后排水不及时，造成熔融树脂进入切粒室，缠绕了切刀，并把片料凝固在管线内。 （2）再次开车时未把 M802 内的粉料放掉。 （3）挤压机停车后 TX301 注入阀关闭不及时，喷头未拆下，造成大量过氧化物 TX301 进入 M802。 （4）关小抽吸阀，减小抽吸力，降低过氧化物挂壁量。 （5）关小雾化氮气流量，防止 TX301 注入时发散，造成过氧化物反窜到上游管线挂壁。 （6）加强巡检的力度，经常敲击 M802 料斗四周、M802 料斗抽吸管线、W802 与 M802间的下料线，防止 TX301 在上述管线内挂壁。 （7）加强人员培训，提高操作人员处理突发事故的能307力。9.9.挤压机爆破板爆破停车挤压机爆破板爆破停车事故经过及处理：1991 年 9 月 4 日挤出机停车后重新开车，操作方式

618、，手动按程序启动开车电机，开主电机，M802 启动，开车阀排地拉料合格后，将齿轮泵启动后开车阀换向，突然齿轮泵入口爆破板破，引起物料外泄，只好停车清理。事故原因分析：开车前检查确认没有仔细，齿轮泵转速设定值为零，开车时启动齿轮泵，转速升不上去造成泵前树脂憋压，超过爆破板设定压力故而爆破造成树脂外泄。经验教训及措施： （1）开车前项目确认是造粒主操的一项必须仔细去做的工作，不能马虎。 （2）明确各控制参数间关系，此次齿轮泵转速升不上去，若开车阀未转向直通， 则可手动再提高泵转速，然后开车阀转向，则不会造成事故。1 10.0.磨擦离合器打滑停车磨擦离合器打滑停车事故经过及处理：1992 年 4 月 21 日4 月 24 日这几天来，磨擦离合器打滑停车工 8 次，主电机功率波动 12001650KW 左右，经过仔细观察，发现平衡管不通，疏通平衡管后，开车正常未再出现打滑现象。事故原因分析：磨擦面打滑主要原因一般有以下四种： （1）M802 下料过多造成打滑。 （2）磨擦面损伤造成打滑。 （3）筒体内有硬金属或螺杆互啃。 （4）排气不畅造成打滑。由于第（4）种原因以前没有遇到过，资料中也没有介

619、绍，故没有注意到，分析原因是：当挤压机料斗平衡管排气不畅时，挤压机轴封和料斗氮封必须改走下料管，粉料在下料管中处于流化态，挤压机短时得不到料，功率下降，M802 不停下料，积累到一定程度，大量粉料下落至挤压机，使其负荷加大功率突升，引起磨擦片打滑停车，这次就是以上分析的原因造成。11.11.切粒机水室至切粒机水室至 D805D805 处管线灌肠处管线灌肠事故经过及处理：1990 年 9 月 30 日检修后开车，操作方式“手动”拉料，胀刀进行完后，再次拉料，清模板，关切粒窗进行切粒，切粒水流量开始时正常，随后流量降低，伴随 D805 离心干燥器大块料窗口出现大量片料夹带大量水，水室中发现被片料充满看不清楚颗粒情况，立即停车，排放切粒水，结果发现水室至 D805 灌肠，D805 堵死，进行清理堵料，拆 D805，清理完毕，再次用水冲洗管线，再次拆 D805 清理。事故原因分析： （1）开车操作时，出现“垫刀”现象，故而出现片料，说明模板清理不干净，硅油涂得太少。 （2）切粒机转速低，应在开车时先提高转速。 （3）判断时动作太慢，出现大量片料308未及时停车，以至引起灌肠。吸取的教训及防范措

620、施： （1）每次开车时，必须清理好模板，涂好硅油。 （2）开车时提高切粒机转速。 （3）处理好进刀，齿轮泵启动，颗粒上水三者之间关系。12.12.辽宁：辽宁：D901D901 料仓闪爆料仓闪爆事故经过及处理：1994 年 5 月 26 日到 27 日聚丙烯装置 D901 料仓连续发生闪爆现象，造成装置较大的损失，事后车间组织人员对其进行了认真的分析。原因分析： （1）汽蒸器 D501 的汽蒸效果，影响到粉料中夹杂丙烯等可燃气及 Teal，但从生产情况来看 D501 的两股加入蒸汽量 FIC502 为 200kg/hr， FIC501 因仪表指示有问题， 手动控制开度为6575%，估计流量为 800kg/h，是外商给定参数，且 D501 操作一直很平稳，况且，如果为可燃气或 Teal,问题应出现在挤压机及其前部系统，而不是掺混系统，故此原因可以排除。 （2）静电接地失灵，事情发生后，车间立即同机动处、电工车间对 D901 料仓的静电接地进行测量，结果证明接地好用，故此原因可排除。 （3）粉尘：新更换模板后，大量粉尘随颗粒进入 D901，粘在 D901 壁上，由于聚丙烯导电性差，在料仓壁上

621、形成了屏蔽层，造成静电积累，加上粉尘过多达到了爆炸极限，便产生了爆炸。我们只是观察了细粉的形态为絮状物，估计是由于模板平整度不够，一些小颗粒或条料挤压模板与刀之间， 切刀高速旋转， 使得小颗粒被刀与模板磨成细粉。 由于是絮状物， 所以 S803中得不到分离随颗粒进入 D901 中造成闪爆。吸取的教训及防范措施： （1）静电爆炸是我们容易忽视的事故，但在我们的化工生产中又是容易发生的事故，并且可发生大事故，在我们以后的生产中，要保持高度警惕，防止事故的发生。 （2）在聚丙烯的后工段， 由于容易产生静电且有打捞的聚丙烯粉尘，因此发生静电的可能性极大，因此，在生产过程中，我们要经常检查所有设备的接地情况是否良好，避免静电的产生和积累，另外，还要避免粉尘的产生和到处飞扬。13.13.湖南：挤压造粒机违章操作致使停车事故湖南：挤压造粒机违章操作致使停车事故事故经过及处理：1998 年 5 月 19 日10 时，制造工段造粒李某发现造粒机切粒效果不好，想通过切粒机模板温度来改善切粒效果，于是下令当班操作员把热油温度设定从 290提到 295（工艺指标为 270290） ，此时操作员提醒李某这样操作

622、对挤压机运行会造成危险，但李某仍坚持已见，2 小时后模板温度从 173升到 175，切粒效果没有明显改变。16 时 30 分李某又下令将温度设定到 298，17 时 45 分，2#电加热器温度高报引起联锁停车（停车联锁值为 300） 。停车后，李某没及时向调度汇报，私自组织开车，没有成功，此时李某才向有关领导和调度汇报，主管领导及有关人员到场后，重新组织开车，5 月30920 日 2 时 30 分造粒机才开起来。这次停车共拉出大饼料 5 吨，直接经经济损失 1.2 万元。原因分析：1）严重违反操作规程，热油温度设定在 290，而现场实际温度（295）超过该温度已有多天，说明工段工艺管理不严，对工艺指标的执行情况督促检查不力，李某下令将热油温度提高的命令是违章指挥行为。2）操作员安全意识不强，对影响安全生产的指令不但没有拒绝， 而是执行，最终导致 EX801 停车，属违章操作。3）管理上存在问题，工艺参数的调整须请示哪一级没有明确规定，重大机组的开停虽有规定，但执行不严。4）事故发生后没有及时向上汇报，李某私自开车不但没有成功，反而使事故进一步扩大，严重违反了工艺纪律。吸取的教训及防范措

623、施：1）调参数一定要慎重，必须严格执行工艺卡片，操作条件不能超过工艺指标。2）完善有关规章制度，明确各级职责，理顺生产管理部与工段之间的关系。3）加强关键机组的开停管理，关键机组开车时必须有工段和生产管理部人员到场后进行。4） 进一步强化职工的安全教育，提高职工反“三违”的意识。14.14.湖南：湖南：1 1.2.22 2 切粒机缠刀事故切粒机缠刀事故事故经过及处理：2003 年 1 月 22 日二班白班，因正班长、造粒岗位主操请假，车间另安排其他班班长和造粒岗位主操代班。14 时10 分， 因 D802 料位低报， 班长岗位通知造粒岗位降负荷至 9.5t/h （当时装置进料量 10.5t/h， EX801：10t/h） 。14 时 30 分，车间技术员李某（此时李某在 DCS 操作室）要求班组切换 RF801 和 C801， 班组拉低各料位后于 14 时 54 分停 PK801，进行切换（设备技术员李某因岗位少人在 C802 处） ，但因C801B 无法自动停导致 HV311 切排放 3 分钟，此时造粒岗位主操分三次降 EX801 负荷从 9.5t/h 至7t/h，三次间隔时间有 2

624、 分钟以上。15 时 05 分 PK801 启动，因 C801B 启动后油位低造粒主操安排副操去领润滑油，自己到现场监控 C801B 运行状况。15 时 20 分 接班人员发现切粒机处有“放炮”的声音，紧接着 EX801 因切粒水流量低报停车，停车时 D806 液位正常，三楼无积水，移开水室时发现切粒刀缠刀，下料线堵。本次事故还造成了聚丙烯成品中黄色料共约 250 吨。原因分析： （1）粉料带水。在切换 PK801 前，D802 料位已处于低报状况，D502 过来的料基本上直接进入混炼机； 切换过程中, D502 料位大幅波动以致粉料的干燥效果受到影响 （TI532 降至 77.4） ；由于粉料湿度大，造成切粒刀退刀，粒子带尾巴，堵塞 D805 上部大块料处，造成切粒水流量低报，是本次缠刀事故最直接的原因。 （2）D805 大块料音叉料位计、D802 料位计存在故障。该音叉料位计在 2001 年 7 月就提出购买计划，当时未购买到位，由于该料位计已被挤压变形， 造成大块料门无法投自动；LI804 不能显示 D802 实际料位，使得切换过程中 D802 料位无法得到监控。这两个设备隐患也

625、是本次缠刀事故的一个直接原因。 （3）操作调整负荷过快。15 时 05 分，PK801 在切310换过程中，因 C801 启动两次未成功，HV311 切排放 3 分钟，班组为保证 EX801 运行降负荷至 7t/h，违反了 EX801 高速档运行时负荷不能低于 8t/h 的操作规定， 是导致本次事故的间接原因。（4） PK801程序中停车程序不规范。从开工至今 PK801 停车后开不起来的情况发生了多起，相关技术人员虽对班组交代了 PK801 停车后的操作程序和注意事项，但没有形成程序和制度；此次切换也没有对现场监控作过多的要求，导致 C801 停车耗时过长（共耗时 9 分钟） ） ，是本次缠刀事故的诱发原因。 （5）这次切换重视不够、考虑不周、准备不充分也是导致本次事故发生的重要原因。切换前没有充分考虑到：专用料生产期间 D802 低料位操作的工况对切换的特殊要求，对可能发生的情况应急措施准备不充分；造粒岗位人员不足，主管技术员参与切换操作，导致异常工况下造粒操作的调整无人监控；C801 启动后油位过低，主操安排去拿润滑油，自己在现场监控 C801 运行，操作室无人监控切粒机电流，当

626、切粒机电流出现异常情况时，无人处理，导致了缠刀事故。吸取的教训及防范措施： （1）严格控制岗位人员的请假和代班。代班人员必须知道所在岗位的人员分工和安排，切实履行当班时的岗位职责，防止短期行为。 （2）制定机泵切换的变更程序。对危及装置安全运行的机泵切换（如 P301、C502、PK801 等）要进行变更作业的危害分析，查找切换操作存在的危险因素，采取应对措施，制定相应的切换作业变更程序。（3）强化隐患的整改。所管责任区存在的隐患，区域主管技术员是第一责任人，要创造条件消除隐患，对暂时无法整改的隐患必须制定应急措施，交班组和岗位人员执行。D805 大块料音叉料位计、D802 料位计这两个设备隐患在大检修处理好。 （4） 加大对违章操作的处罚力度， 严格执行操作规程、工艺指标和各项规章制度。15.15.上海：摩擦离合器打滑上海：摩擦离合器打滑故障描述:PP挤出机主机扭矩25WI41001高报停车。 对YA41051E进行复位(GENERAL ACKNOWLEDGE),发现不能复位。原因分析:这种情况下是不能开车的,因为离合器不可能合上。 可以马上到齿轮箱小屋的离合器侧闻一闻有没有焦臭味。

627、有焦味,说明离合器打过滑。打开+911仪表控制柜,看并听差速控制器(EKW5)的灯的闪烁情况和声音。如果灯以0.5秒亮0.5秒暗的规律变化,证实是差速控制器的打滑保护起作用了(CLUTCHMD EKW FAULT),并且不能自动复位。排除方法:打开+911仪表控制柜,将差速控制器(EKW5)上的一个小门打开,把上面的唯一的一个小开关从311RUN位置扳向STOP位置并且等待23分钟,再扳到RUN位置。然后在DCS上对YA41051E进行复位。如还不能复位,可以再重复一次上面的过程。16.16.上海：开车阀故障上海：开车阀故障故障描述:PE21挤出机停车后,操作工对开车阀进行操作,发现开车阀不能从地面切向模板。观察油泵PM8451及油压PI84413均正常。原因分析:开车阀的切向主要有两个电磁阀控制,XZSOV84405和XSOV84406。其中XZSOV84405控制开车阀的方向,即是切向地面还是模板,可参看联锁Z8610。如果小车没有锁紧或防溅罩没挂,换向电磁阀就不能动作。开车阀当然不能动作。而XSOV84406定义了液压油的ENABLE和DISABLE,可参看联锁I8761。在SE

628、Q没有运行的情况下,必须同时满足主机已停止、 切粒电机已停止、 桶体温度大于规定值时,才是ENABLE,才允许开车阀动作。排除方法:检查桶体温度正常,而防溅罩没挂,挂上防溅罩,按按纽HS84406,开车阀从地面切向了模板。 这个例子说明只有当换向阀和油路控制阀均满足条件时,开车阀才能切向模板。17.17.上海：切粒机磨刀故障上海：切粒机磨刀故障故障描述:PE22停车后更换了刀盘,用程序SEQ886进行磨刀,切粒水进水室。运行几十秒或几分钟后停车。再开,再次停车。原因分析:这种情况我们可以知道切粒机合上正常。油路系统、锁扣等信号是没问题的。而磨刀顺序中最关键和最容易造成停车的信号是切粒电机的纽矩WI84404和切粒水压力PZI84447。查看WI84404的历史数据,没有异常,而查看PZI84447时,可以看到有一个很大的尖峰。 由此断定磨刀停车是由于切粒水压力高报引起的。而且很有可能是由于切粒水系统中有聚合物堵住了。排除方法:清除切粒水系统中的聚合物。 实际的案例中是再次启动SEQ886,在大块排料桶中看到了非常大的几块块料。后磨刀正常。18.18.上海：换网器故障上海：换网器故障故障

629、描述:312PE21挤出机运行正常,PDI84432显示换网器差压过大,提示换网。按HS84407充压,发现充压不能迸行。按任何一个换网器切换按纽,换网都不能完成。原因分析:要顺利完成换网任务,必须同时满足2个先决条件:油压PAL84412必须达到设定值,四面防护门必须到位并且锁紧。而这个例子中充压都不能完成,换网不能进行是肯定的。而充压的前提条件是:油泵P84510完好,桶体温度必须达到规定值(HEAT-HEATED-UP),四面防护门必须到位并且锁紧。注意:按下HS84407,控制系统会自动将门锁紧,除非门没有到正确位置。排除方法:检查油泵完好,桶体温度正常,再查第3扇门XSC84414没有到位,操作工到现场摇动此门同时按下充压纽HS84407,充压顺利进行,充压完成后,顺利换网。避免了一次停车事故。19.19.上海：计量系统故障上海：计量系统故障故障描述:PP挤出机开车过程中25MZ4130、25MZ4131、25MZ4132三个粉料螺杆输送机不能启动。并且不能切成手动控制。原因分析:这种情况的原因是很明显的,那就是操作工得不到FACEPLATE上的操作权限。故不能将操作模式从C

630、AS切成MAN进行人工操作。 而我们又知道,本来这样的操作是由SEQ484自动来完成的。 所以很有可能是由于联锁停车后,人工强制将程序退出,程序没有正常释放权限。排除方法:分别打开25Mz41300、25MZ41310、25Mz41320的CONTROL STUDlO,找到ARBITRATION 栏框,双击RELEASE 块,弹出 VALUE 窗口后,将FALSE改成True 。这时,在FACEPLATE上你可以将CAS切成MAN从而人工启动设备。可以将开车继续下去。不过这种操作是需要一定的权限的。20.20.开车程序故障开车程序故障故障描述:PE21挤出机开车,主机已经启动,并完成了二次模板冲洗。 在SEQ884中选择造粒模式,准备走造粒程序。当SEQ884提示开车阀切向模板时,操作工按下了HS84406。在DCS画面上可以看到齿轮泵启动,但是开车阀始终不能切向模板,自动停车。但是,这种情况不是每次开车都出现。PP和PE22从来没有出现。问题分析:313在本文第2个例子中,我们分析了在没有启用SEQ的情况下,开车阀切换方向所需的条件。但是,一旦SEQ启动,开车阀的切换就还要受SEQ控

631、制,会有其他一些条件的限制。 我们知道,模板冲洗模式和造粒模式,在SEQ884中走的是两条路径。在走模板冲洗模式时,当SEQ提示按HS84406,而操作工按下后,SEQ会先发一个指命启动齿轮泵,并且将它的速度设定为1800转的30%,然后等待,当齿轮泵的运行回讯返回并且实测速度回讯的值大于1800转的17%时,SEQ会发一个指命让开车阀切向模板。 SEQ发出齿轮泵启动到运行回讯返回DCS的过程约有10几秒的时间,这个时间内,齿轮泵的速度肯定已经达到大于1800转的17%,故SEQ会发出指命让开车阀切向模板。在走造粒模式时,当sEQ提示按Hs84406,而操作工按下后,SEQ会先发一个指命将齿轮泵的速度设定为1800转的30%然后等待操作工键入V8080旋转加料阀的速度。 而不管齿轮泵控制器PC84426的设定值是否是30%。所以,当操作工的键入速度此较慢的时候,PC84426已经收到了sEQ给的30%的设定值,而手脚快的话,PC84426还没有收到这个设定值,sEQ就执行下一步,判断防溅罩是否移去。而等到sEQ发出启动齿轮泵信号时,PC84426的设定值有可能是0%(变频器对应值是18

632、0转),小于1800转的17%,顺序就不会发指命捋开车阀切向模板。 而我们知道Hs84406按下15秒内,开车阀还没切到位(事实上根本就没切),联锁就会因SUV MOTl0N FAULT而停车。排除方法:修改SEQ884(已完成)。21.21.上海：联锁故障上海：联锁故障故障描述:PE21挤出机试开车。主电机启动后几秒内就停车,连续3次情况相同。查EVENTS, 第一报出的原因是PROCESS TRIP 。问题分析:我们知道,PROCESS TRIP实际上是一大串原因的集合。由SEQ884监控一系列的联锁,一旦其中的一个联锁发生,就会报出这个符号。下面我们列出它包含的所有的原因以及对应的联锁。SUV FAULT(SUV-MOTlON FAULT)I8761SPC FAULT(SPC-MOTlON FAULT)I8281SPC MELT DlFF PRESSUREMAX MELT-DP-SPCMAX I8281GEAROIL MD LUBRICATION ENABLE GEOILMD-LUB-ENA)I8151GEAROIL GP LUBRICATION ENABLE GEOILGP-L

633、UB-ENA)I8181314CLUTCH MD STOP CLU-MD-STOPI8291MD STOP MDEX-/FAULT-ZSKI8611GP STOP GP-STOP):I8431GP STOP1GP-STOP1I8431CLUTCH SPEED PMAX PAH84402IA PRESSURE OF CLUTCH经过一个一个原因的排除,最后剩下GP STOP1。查看I8431,发现LAH84409的状态一直是ALARM。但是,一直ALARM,又为什么能开车呢?原来,开车时,SEQ并不检查它的状态,而一旦主机启动,就会检查这个联琐(18431 )。排除方法:将PAH84402强制为TRUE即可。注:当时齿轮泵还没投用。22.22.上海：离心干燥器故障上海：离心干燥器故障故障描述:PE21停车,查EVENTS,第一报出的是PELLET DRY MOTOR FAULT。原因分析:这是离心干燥机S8470的马达MS84700的故障联锁停车。这种情况下,我们首先应该检查Ms84700的历史趋势。 我们可以发现停车之前,电流值有一个很大的脉冲尖峰。 由此可以断定电机故障是由于过电流引

634、起。 而这种情况一般是两种原因:机械故障或粒料送入不稳定等工艺因素。 真正由电气原原因引起是非常少的。排除方法:机械检查,工艺检查。23.23.上海：计量秤飘移上海：计量秤飘移故障描述:PP添加剂加料器25W4050F和25W4050G控制不稳定。设定值是46KG/H左右,实际加料量竟然在10KG/H到80KG/H中飘动。原因分析:SCHENCK的添加剂加料控制器是一种非常精密的控制设备。任何的干扰,比如震动,大风,异物搁置在加料器上,管线内的压力(正压或负压)都会对加料器的控制产生很大的影响,直至加料器自动停车。上面这种情况百分之90是管线内的压力波动引起的。排除方法:315启动抽吸风机并调整抽吸强度或停止风机。将其他没有投用的加料器的下料管线上的切换手动阀门切向大气(套一口袋),也有很好的效果。24.24.上海：计量秤故障上海：计量秤故障故障描述:启动SCHENCK添加剂加料控制器,实际加料量非常小,几乎在0左右。过一段时间,自动停止。问题分析:控制器参数没作变化。到楼上观察,螺杆马达和搅拌马达均运转正常。打开下料管线的捋军帽,发现确实没有添加剂进入粉料输送机。再观察螺杆的运行情况

635、,发现螺杆并没有转动。可以断定,螺杆断了。排除方法:更换螺杆。25.25.上海：切粒水温度控制故障上海：切粒水温度控制故障故障描述:PE21切粒水温度控制失灵,切粒水温度急剧升高,但是换热器冶却水控制阀却不开大。导致切粒水温度失控。原因分析:我们先来看冷却水的控制方案:控制器TC84844输出到阀门TV84844的OP=(100%-TC84844.PV)*(100%-FC84844.OP)所以它并不是一个简单的单回路控制。还和切粒水的流量有关。 打开TC84844的历史趋势,可以看到在温度失控之前,TVB4844的开度逐渐关小。 而看FC84844的趋势,则非常有意思,FC84844的OP值一直在放大,而FC84844的PV值却基本保持恒定。 这说明了尽管流量控制阀的开度一直在增加,而实际流量却没有变化。很有可能是换热器在逐渐堵塞!这导致了阀门TV84844的不断关小。最终导致切粒水温度急剧上升。排除方法:切换换热器。一旦切换了换热器,温度控制马上平稳起来。打开切换出来的换热器的时候,可以看到确实有粉料堵塞现象。26.26.上海：切粒机缩紧故障上海：切粒机缩紧故障故障描述:PE21开车

636、过程中,启动切粒马达前对它进行复位,发现不能复位。原因分析:316马上查看切粒马达MP84400的DETAIL面板,I8221没有消失。 这个联锁只和切粒水室的四个锁扣有关。每个锁扣有3个信号:OPEN,CLAMP,OVERCLAVlP。第四个锁扣的OVER CLAMP显示不正常(OVER)。排除方法:如果在开车过程中,而且确认切粒机是锁好的,可以将OVER CLAVlP模拟成正常值。启动切粒机,继续开车。否则停车调整锁扣。27.27.上海：切粒机锁紧故障上海：切粒机锁紧故障故障描述:25挤出机联锁停车,小车不能后退。查EVENTS,第一报警是切粒电机故障(PELLETlZER MOTORFAULT)。原因分析:小车不能后退是由于SEQ锁死,强制退出即可。 这种情况下,不要轻易去开车。 因为切粒机马达的故障是在开车过程中当小车和模头合上后,由操作工在DCS上来复位的,一旦停车且小车后退后,这个故障是一直存在的,而且复不了位。 其实这个故障=I4221+电气故障。 如果确实存在故障,当主机启动,冲模板等一系列动作完成后,小车合上,启动切粒马达将不会成功,就会造成再一次停车,得不偿失。这种

637、情况应该叫电气人员查切粒电机变频柜上的故障显示,如果显示EXT FAULT , 则是I4221 引起, 否则是电气原因。本例中正是EXT FAULT。查I4221 ,发现第二个锁扣YS41013显示CLAMPED。正常应该是NOT CLAMPED。排除方法:请仪表人员检查锁扣回讯信号。发现锁扣接近开关YS41013信号失灵。拆下接近开关YS41013,清洗,复位。故障排除。28.28.上海：添加剂加入故障上海：添加剂加入故障故障描述:齿轮泵吸入压力21PZI84426、 21PZI84427高高报停车,同时主机扭炬21W184401也有波动(先低后高)。原因分析:我们仔细观察21PZI84426、 21PZI84427的历史趋势画面,可以看到停车之前这两个压力是先下降,然后是急剧地上升到高高报(HH ALARM)停车。而同时主机扭矩21W184401曲线的波动也如出一辙,时间上也完全一致。 这非常让人相信是由于粉料的下料气阻引起的,因为我们原来的理解是只有当气阻进料不均时,才会引起主机扭矩和吸入压力的同时波动。但最新的分析和实践结果推翻了这种经验。317苜先引起我们怀疑的是多次停车之前

638、,总是存在二氧化硅添加剂加料器停止加料这一现象。 我们将二氧化硅实际的注入量曲线和吸入压力曲线及主机扭距曲线放在同一幅画面上此较,结果发现了一个现象,二氧化硅停止加料33秒后,吸入压力及扭距同时下降,而立即恹复注入,33秒后压力及扭距急剧上升,停车。实际上,二氧化硅是在第一个螺杆输送机末端加入,到达挤出机的时间看来是33秒左右,挤出机开始波动。晚班的时候,当添加剂注料停止后,可能是操作员反应稍熳大约34分钟),恹复注入添加剂后,压力及扭距的上升就比较小,不易引起停车。所以,二氧化硅停止注入,33秒后吸入压力和主扭矩会向下波动,一分钟之内再次注入,压力及主纽矩会急剧上升引起停车。 而3分钟之后再注入(最好是缓慢增加注入)就不会引起停车。 二氧化硅的停止是曲于为了防止二氧化硅进料不畅,故在下料管上加了脉冲吹扫,而吹扫结束后,加料器中的吹扫气没有及时排掉(50秒之内),引起加料器的称重失真,加料器控制保护停车。后在加料器管线上增加了排气孔,已解决了此问题。排除方法:二氧化硅注料停止后,不能立即恹复。3分钟以后慢慢恹复注入即可避免停车。29.29.上海：热油单元故障上海：热油单元故障故障描述:

639、PE21齿轮泵热油单元油槽D8481内压力过高,引起18721动作,排空阀XV84417打开泄压,电加热器E8484A联锁停止。但当油槽压力恹复正常后,电加热器仍然不能启动。原因分析:查看E8484A电加热器的相关联锁,可以看到18681和Z8710处于联锁状态。看其因果图,发现PzsHH84436仍然处于高报状态。注意,这不说明这个压力开关故障了或是压力仍处于报警状态,而是这个位于油槽的顶部的压力开关上有一个很小的报营复位开关需要复位一下。排除方法:爬上油槽顶部,找到压力开关PZSHH84436,用钟表螺丝刀按一个红色的小按钮即可复位。30.30.开车阀切换时筒体压力高的故障开车阀切换时筒体压力高的故障故障描述:PE21挤出机开车时,当开车阀从地面切向模板时,挤出机多次停车。但不是每次都停;而且,少数几次并不在开车阀从地面切向模板时停车,而是在主机启动后进行地面拉料或已开始切粒时停车。 查EVENTs,停车原因全部是主电机电气故障。原因分析:先是怀疑电气原因,但是检查电气控制柜的相关信息,没有异常。经过和电气人员的反复讨论,318逐渐排除了电气故障的可能。但是EVENTS里也没有任何

640、仪表或是工艺方面的故障信号。一切正常。经过多次的观察和分析,逐渐产生了这样一种想法:是否有某个联锁动作过后快速复位,时间短到甚至连EVENTS也无法捕捉到?我们知道APU单元的联锁绝大部分是自动复位的。而此较值得怀疑的是Z8650(融体压力过高保护)。 因为第一:大部分的停车是在开车阀动作后出现的,这时的压力波动是很大的。第二:工艺捋几乎所有的融体压力和扭矩等联锁解除后,往往能顺利开车。 有了这种想法后,我们继续通过PEH记录在HlMA系统中寻找停车原因,终于在某次停车后,发现了PZI84427的断线报警。 这个报营虽然不是CWP的联锁要求,但是HIMA系统组态原则是:一旦某个联锁信号出现 “断路” (变送器电流悟号120)连续 30 分钟进入 87#、88#扫线罐。 扫线罐罐顶结构重新委托设计，以杜绝同类事故的发生。4141阀门该关不关，中间阀坏造成串油阀门该关不关，中间阀坏造成串油1996 年元月 18 日 11：50 时厂车间岗位，按调度通知捣 202#罐混渣进 196#罐，流程是经渣油泵出口线转远洋线进 196#罐。同时乙烯泵抽 90#罐 20#油送乙烯贮运车间。因为 195#

641、罐远洋油出口阀门前一周已坏，无法修理，阀门打开后关不回来，而同一集合管的乙烯出口阀门，上班送完油又没有关阀，只关了集合管的罐壁总阀。因此，从万吨罐捣来的混渣经远洋油线，在进196#罐的同时，也经过 195#罐的集合管，串到了泵入口的乙烯专用线，大部分油窜到泵入口，经泵送到了乙烯，一小部分沿乙烯专用线串回了 90#罐。事故后经过反复盘点，90#罐油没有付出量， 反而多出 104667 吨，整个燃料油罐，当日除送乙烯外，进出油量相差 625568 吨。这个量就是当日乙烯泵送给乙烯的实际油量。再对 196#罐单独计算进出油量，其进油量与 202#罐付出量不相符，相差 720991 吨。经过以上分析可知，其中一部分送给了乙烯，另一部分串回了 90#罐，用泵量来计算，总串油量中有 580 吨左右，送给乙烯这个量与乙烯实收到油量基本相符。另外串回 90#罐的油量为 140991 吨。事故或事件的原因分析：事故或事件的原因分析：1直接原因：操作工未能严格按罐区操作票制度进行操作，班长复核流程工作流于形式，未能把好流程关。2车间各级管理人员安全思想麻痹，管理放松，暴露了车间在罐区工作管理上存在制度执行

642、不严不细的问题。3燃料油罐区工作任务繁重，交叉作业情况多，罐区流程设置不合理，也是导致事故的原因之一。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1格工艺纪律，特别是“不用的阀门要关死”这一点，严格落实，切实防止事故发生。2严格执行罐区操作票班长复核制度，做到避免漏洞，减少失误；3车间应加强罐区操作的检查管理工作，严格罐区操作票和挂牌操作制度。4242收油管线串扫线蒸汽，油罐罐顶爆裂收油管线串扫线蒸汽，油罐罐顶爆裂1995 年 12 月 27 日 16： 00 时， 厂车间在交接班时安排将三蒸馏也门渣油(针入度 46)357改进原料罐，流程为：三蒸馏渣油线一 0#线一 200#沥青原料罐。接班后原料罐操作工、氧化泵工及调和罐操作工分头进行改流程。16：15 时左右，原料罐操作工听到一声爆响，检查发现 200#罐顶有烟气冒出，意识到 200#罐可能出了问题，于是马上赶赴现场，到达 200#罐前处，发现 200#罐罐顶西南方向已裂开 10 米左右，有大量蒸汽冒出，罐内还有响声，于是立即关死 200#罐入口阀门，并通知其他岗位操作工将刚才改的流程阀门全部关回。事故或事件原因分

643、析：事故或事件原因分析：1事故的直接原因：氧化泵操作工流程不熟，错将一蒸馏渣油线当成三蒸馏渣油线，将一蒸馏渣油线的流程改通了 0#线至 200#罐的流程，因一蒸馏渣油线正在停工吹扫，大量水、蒸汽进入200#罐，使 200#罐发生突沸，将罐顶掀开。2事故间接原因：车间在职工教育方面存在薄弱环节，上岗考试流于形式，日常职工教育工作不扎实；另外工艺管线标识不清也是原因之一。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1加强职工技术素质培训；2加强工艺管线标识的工艺管理。3油罐进油过程中，要加强巡检，发现问题及时处理。4343责任心差，新罐阀门未关严造成跑油事故责任心差，新罐阀门未关严造成跑油事故厂 199#罐与 200#罐是二个新上沥青原料罐，199#罐存伊朗丙沥 2908 吨，200#罐建后未投用。1995 年 8 月 31 日 17：00 时，因生产需要，管线岗位操作工梁打开 199 罐 0#线出口阀，由沥青原料泵抽原料去调和罐生产重交沥青。9 月 1 日上午 8：30 时间干部巡检时发现 200#罐人孔有油流出来，造成 200#罐周围约有 18 吨沥青跑损。事故或事件原

644、因分析：事故或事件原因分析：1事故直接原因： 操作工改动流程时， 未检查出 0#线与 200#罐罐底线的连通阀未关， 当 199#罐 0#线出口阀打开时， 199#罐内的沥青原料从 0#线经 200#罐罐底阀窜入 200#， 因 200#罐未封人孔，因此造成了跑油事故。2交接班制度未真正执行落实，巡回检查制度未能得到很好落实，存在走过场的现象。吸取的教训和采取的防范措施：吸取的教训和采取的防范措施：1加强工艺纪律管理，严格执行交接班制度，操作工要按要求进行巡回检查。2加强职工的安全意识教育，提高职工的安全工作责任心。4444收油不巡检，油罐冒油收油不巡检，油罐冒油3581993 年 8 月 17 日，厂零点班接班后，98#罐续收丙沥 A、B 套沥青。上班 23：00 时该罐尺头为 555 米罐空。0：35 时，操作工吴接班后前往检查并检尺，当时 98#罐空为 446 米。检查后，直到 3：40 时当班操作工才进行巡检，这时 98#罐已发生冒罐事故。当班操作工当即停止98#罐进油，并打开 97#罐入口阀，让 98#罐油压过 97#罐，以降低液面，减少损失。4：05 时，将丙烷 A、B 套

645、送来的沥青全部改进 194#罐空罐。经计算，98#罐冒罐跑油 15 吨。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：事故的直接原因：操作工违反了岗位巡回检查制度，不按时巡检，没有对油罐动态进行定期的检查检尺，从而导致了事故的发生。事故间接原因：职工的安全意识淡薄。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1认真总结冒油刮油事故教训，对职工进行全面的安全教育和责任心的教育。2加强工艺管理，严格执行工艺纪律，操作纪律。4545粗心看错罐空，进油量增大冒罐粗心看错罐空，进油量增大冒罐1990 年 5 月 22 日，厂 90#罐零点班交下来时的罐空为 2850m，并收残油、四线油、 裂化渣油这三种油品。202#罐存油 957695 吨，在装完 6 个铁路槽车后，厂调度在 12：00 时左右来电， 通知把 202#罐底油抽干净， 待接三蒸馏管线用。 当时班长尹同志接到通知后， 看了一下 90#罐的罐存记录，错把 21 日零点班的罐空高度为 959m，作为 22 日零点班的罐空高度，于 12：40时将 202#罐油改进 90#罐，由于 90#罐的罐空看错，认为罐空较多，所以没有加强检

646、查。90#罐当时收四种油品，进油量较大，故 14：00 时多更超过了安全高度，幸得 14：15 时燃料油岗位的操作工周同志去检查，及时发现油从透光孔冒出来，立即通知泵工将泵停下和将减四线等三种油品改进95#罐。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：1工作责任心不强，工作不认真、仔细。2没有严格执行油罐交库制度。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1加强对油罐的管理制度。2加强对各岗位巡回检查制度的监督。3严格要求油槽工执行油罐交库的时间，按时去检尺作交库工作。4646漏关中间阀污油串入沥青罐漏关中间阀污油串入沥青罐3591988 年 6 月 29 日 19：45次日 0：40 时，6 月 28 日四点班，厂丙烷脱沥青装置操作工说残油线憋压，可能管线不太畅通。 18： 00 时， 从丙烷脱沥青装置给蒸汽往原油扫线罐吹扫残油线。装置当班管线工梁便将残油线和与残油线连接的抽出油线一起改往新 146#线同时吹扫。至 29日 19：45 时，当班管线工肖接厂调度通知：残油线停止吹扫，丙烷脱沥青装置出来的残油改进93#罐。肖接通知后，即去改通抽出油线与 147#线连接的阀

647、门，再去打开 93#罐的 147#线进口阀， 然后关闭原抽出油线与新 146#线的连通阀。 但忘记关闭残油线与新 146#线吹扫用的连通阀。 20：00 时，焦化装置送污油经新 35#线和新 146#线进装置的扫线罐。30 日 0：40 时，管线工梁接肖的班后进行检查，发现残油线与新 146#线的连通阀未关，他立即汇报班长尹和车间值班员何，同到现场查看清楚后便关闭该阀。班长尹一面向厂调度作了汇报，一面组织油罐操作工周等，于 1：00 时对 93#罐进行检尺，结果是：进油高度 2cm，约 8 吨。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：工作不认真，检查也不过细，致改残油进 93#罐时，忘记关闭残油线与新 146#线吹扫用的连通，巡检也没及时发现。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1对装置内两条线都可走油的状态，加强管理外，可以改造而又有必要的，进行简化操作流程改造，确保安全。2严格执行交接班制度，真正履行十交五不接。3加强职工安全意识教育，增强职工工作责任心。4747岗位间联系失调，装沥青装成渣油岗位间联系失调，装沥青装成渣油1987 年 4 月 4 日， 厂

648、204#罐减渣压往 208#罐，下午 15：10 时左右，渣油车台来一排(30个)车准备装 200#沥青、罐工钟运强同志因外出检尺未回，所以未改好装车管线，15：35 时钟运强同志检尺未回后，才听装车工说此排车要装 200#沥青，因当时接近下班时间，所以钟运强不再去改管线，但也未能及时告诉泵工不能开泵。 15： 50 时装车工在做完检查槽车， 放好鹤管等准备工作后，即按电铃通知泵工开泵，因运销调度说该排车要赶在 18：00 时出车，泵工郭柱栋，只接到装车台电铃而未接到钟运强的通知的情况下就急于开泵装车，当班班长曾信邦发现开泵后，即向钟了解管线是否改好，钟说管线未改好，曾即打电话通知泵工停泵，开泵时间为几分钟，共有 10 个槽车同时装车，此 10 个车后经运销调度同意，改装 206#罐混渣出厂。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：1岗位之间的联系不足，协调性差是事故的根本原因。3602装车管理制度不够完善。3职工责任心差，当班的工作临近交班时间就不想做，刻意留给下班。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1明确各班组、各岗位的任务，当班应做的事不能推给下班。2加

649、强岗位与岗位之间的联系，互相配合，以免再出现类似事故。3完善装车台的管理制度。4848关阀指令不执行造成重大跑油事故关阀指令不执行造成重大跑油事故1985 年 11 月 13 日上午 9：00 时，厂调度电话通知渣油泵房操作工麦，准备进 3 吨抽出油入 95#罐，并说明抽出油专用管线动火不能用，麦即提出走哪条管线；调度经调和管线、万吨罐岗位联系，决定将抽出油与残脱油一起走调和新 146#线转旧 146#线 95#罐，调度通知万吨罐工谢关新 146#线去大坑车台阀，但此阀一直未关。9：10 麦改通流程， 10： 00 时东罐区开始送油，下午 13：30 时检尺搞库存，95#罐收油量仅吨，此异常情况麦不向调度及班长汇报，也不通知上下游岗位检查流程。 到 16： 00 时接班， 接班的庞并没有认真检查核实 95#罐的存油量， 跑油继续；直到 22：00 时库存，95#罐收油反而少了 33 吨油，才查出油往大坑车台跑了，共计跑油 508 吨。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：1岗位间联系脱节，调和管线工知道自己岗位的 146#线走油，但未联系确认相关吨罐岗位关闭新 146#线去大坑阀便开

650、始走油。2万吨罐岗位没有细心听清和严格执行调度的指令。3燃料罐岗位发现异常情况时没有引起足够的重视，安全危害意识淡薄。4交接班制度不落实，没有严格执行巡检制度。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1加强岗位与岗位之间的联系，互相配合，以免再出现类似事故。2严格执行罐区操作票班长复核制度，做到避免漏洞，减少失误，切实做好安当作。3对操作人员进行全面贯彻 HSE 管理体系强化培训，提高安全危害意识。4949罐存高温渣油，收油带水突沸罐变形罐存高温渣油，收油带水突沸罐变形1983 年 7 月 20 日 14：30 时，厂沥青装置由 201#罐压渣油至 88#罐，于 18：45 时停止压油改用泵抽 201#罐渣油往 88#罐。 当时 201#罐油温高达 140， 至 19： 40 时停止。 21 日零点班 2：30 时接厂生产调度通知 88#罐收焦油，当班改好流程后，回复调度可以进油。4：55 时一操作工现场检查发现 88#罐有较大响声，同时罐顶冒出大量烟气，马上报告厂调度，立即停止进油，关闭罐361进出口阀。事后检查 88#罐项往上掀起，顶部第一、二圈板严重变形。事故

651、或事件原因分析：事故或事件原因分析：1送油单位操作工未按规定提升焦油升降管，送来焦油严重带水；288#罐进了高温渣油，高温渣油遇水突沸，罐压力剧增震动所致。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：加强油罐管理，防止送油带水；油品调合严格按规定控制油温， 同时收油要注意检查来油状况。5050液化烃泄漏事件液化烃泄漏事件2000 年 10 月 23 日 9：30 时厂球罐区泵房，在旧泵房丙烯线进行更换动火过程中，动火前用火监护人陈对动火点周围及用火安全措施进行了一一核对落实后， 同意施工单位开始动火， 9：30 时， 当陈对动火现场进行巡检时， 发现正对动火点不到一米处的泵-10B 进口过滤器附近的压力表指示压力正在快速上升，指示值已达到安全阀定压值，但仍未见安全阀起跳。 危险!他立刻制止了动火，并马上用水对刚动火的管线和焊渣进行降温，正准备对泵-10B 入口管线进行消压时，泵-10B入口过滤器法兰处垫片突然被撕裂，大量液化气喷出，他紧急对管线进行了泄压，控制了事态的发展。由于他检查认真，及时发现了隐患，并及时采取了果断的措施，避免了一起重大火灾爆炸事故。事故原因分析：

652、事故原因分析：液化气送装车台泵入口管线距离长口径大，而且处理两端封闭的静止状念，充满液化烃的管线在太阳爆晒下，压力快速上升，系统安全阀失灵，未能起到保护作用，当压力超出一定范围时，造成法兰挚片撕裂，液化烃泄漏。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1加强安全阀的管理，确保压力管线和容器的安全；2加强对看火人的安全培训，严格看火过程的动态检查制度，确保用火安全。3可能出现类似事故之处：液化气送装车台系统各泄漏点火灾、爆炸火灾、爆炸5151测温器快速提拉，甲苯罐爆炸起火测温器快速提拉，甲苯罐爆炸起火1981 年 5 月 28 目 9 对 30 分，厂油品车间 l59#甲苯罐(2000m。拱顶罐)产生静电燃烧爆炸。事故前，l59#罐存甲苯 1713 吨，贮存高度 10.924m(罐总高 12.575m，安全高度 11.10m)，处于不动罐状态，每天进行一次复尺和测温。5 月 28 日 818 点班，9 时 20 分左右，班长和量油工一起巡回检查到 159#甲苯罐时，班长叫量油工上罐复尺和测温。量油工上罐顶后，用右脚踏着量油口盖板踏脚，将盖板打开，先用双手将卷尺铜锤放下去

653、然后收看；随即手提棉纱绳，将放入液下五米深362的插有温度汁的锌镀铁皮筒提上来看油温指示，发现油温异常。他又把此温度计放入油内复测。稍等片刻，快速拉起，当拉到量油口时，只听“当”的一声，随着一团黑烟裹着火焰从量油口喷出。量油工心一紧、脚一松，量油口盖板自动盖上，紧接着“轰”的一声，油罐的东北方向顶罐壁朐焊缝间炸开一条长 80cm、宽 40cm 的喇叭口，浓烟和火焰从裂口喷出。经过扑救，及时控制了事故扩大，保住了油罐和罐内剩留的甲苯，没有造成重大的经济损失。事故发生的原因：事故发生的原因：事故发生后，经有关部门一系列检查及试验证明，这次事故是由测温器在甲苯中快速提拉产生静电火花，点燃了甲苯罐内的油气引起燃烧爆炸。教训：教训：1测温器在油品中提拉的速度，对产生静电电位高低有直接关系。提拉越快，静电电位就越高；提拉越慢，静电电位就越低。油罐采样和测温应防止快拉，提拉速度越慢越好。2测温器的表面光滑程度不同，对产生静电电位高低也有影响。表面光滑，产生静电电位就低；表面粗糙，产生静电电位就高。测温器、采样筒外表制造要求越光滑越好，3降低摩擦系数。4测温器、油尺、重锤材质不同，对产生静电电位高低也

654、不一样。铜质的比镀锌铁皮的产生静电电位低。预防措施：预防措施：油罐检尺、采样必须严格执行预防静电危害的十条规定 ，不准使用两种材质的检尺、测温、采样工具进行作业。凡是使用金属材料制成的测温、采样器，必须用金属导线做绳索与罐体进行接地，操作时不得猛拉快提。52.52. 动火引燃草坪动火引燃草坪1998 年 12 月 9 日上午，厂输油车间维修班班长龙某、火焊工罗某、班员谭某，看火人许某到北山罐区 128#罐东北面管沟补焊二专线的蒸汽管，1l 时，火焊工罗某在点着火枪后，不小心将与他距离 15 米远的北面防火堤的草坪引燃。由于草皮干燥，很快蔓延，面积大约有 70 平方米的草皮，在场的人员拿起灭火器，奋力抢救，在消防救火车到达之前将火扑灭。事故原因分析：事故原因分析：1火前安全措施落实不到位，动火点附近的草皮没有用水淋湿或用石棉布盖好，没有严格执行公司“三不动火”的规定。2车间火票审批人员没有严格执行公司的用火管理制度，没有到动火现场认真落实动火的安363全措施。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1加强对看火人和动火人的安全培训，要求严格按规定动火和看火，严格执行公

655、司“三不动火”的规定。2加强职工的防火知识的培训，积极开展防火灭火的反事故演练，提高职工的防火灭火的技能。3全体职工要真正树立“安全第一”的思想，确保将事故消灭在萌芽状态。严把安全生产关。4车间在每项动火施工前必须制订并落实动火安全措施。5火票审核、审批人员必须严格执行公司的用火管理标准，亲自到现场检查安全防范措施落实后才能签名，批准用火。5353装车油速突快，引起静电起火装车油速突快，引起静电起火1982 年 6 月 25 日，厂装油站台 08 点班接班后，踊道和五道继续同时装 70#汽油。2时 20 分左右，轻油罐区因 83#罐油已装完，换装 84#罐(满罐，油尺 8.33 米)。由于罐区在山上， 装车站台在山下，又是满罐，汽油流速很快，换罐后很快就装了三个多槽车。到 2 点 40 分对，四道前数第八个槽车已装油 2/3 左右。此时，听到正在进油的槽车“轰”的一声，大火冲天而起，同时引着了五道的槽车和整个电机沟道的油气。着火后，五道的装油工当机立断，很快停止五道对位，切断总电源。然后指挥操作台旁的同志，迅速关闭四道风阀、电阀，提起装油大鹤管，并将开着的窗户关上。又跑到第三层平台关闭

656、了四道手阀。正在五道检尺、封车、拧螺拴的二名装油工被火势冲了一下，便从槽车上跳了下去，其中一人造成左脚踝骨和右腿腿骨两处骨折，另一人摔伤较轻，但他们仍奋不顾身从槽车底下钻过去，绕过着火的电机沟，跑上二台顶部关闭了五道手阀。在三台装车的一名操作工，看到火起，提了两个干粉灭火器就向二台奔跑过去。他机警地绕过正在着火的链条沟，跑上二层平台， 见槽车还在燃烧，就飞起一脚，将槽车盖踢倒盖好，把这台槽车的火扑灭。随后，其它各台的当班人员都提着灭火机扑向着火现场，将四道着火槽车和地沟的火焰全部扑灭。由于站台工人的果断扑救，只烧坏了部分塑料风管和电线，装车作业停了 12 小时。通过对事故的分析，着火的原因是：当 83#罐汽油装空换到 84#罐时，因为是满罐，致使油品流速加快(经计算，汽油在管中流速已达到 78 米秒)，产生静电集聚放电火花引起的。5454航煤进罐刚停，采样静电起火航煤进罐刚停，采样静电起火l982 年 l0 月 16 日，厂油品车间 620 航煤中间罐进油后，护罐工和分析站取样员到罐上364检尺、取样。护罐工检完尺，取样员先取上部油样倒入样瓶，将剩余量 600ml 从采样口倒回罐内，第

657、二次取下部油样。 当手中棉绳放入罐内 45m 时(取样盒浸入油面约 2m)， 突然听到罐内丝丝响声，同时感到有一种力量撞击油罐；接着，看到左前方罐沿向上凸起，很快罐顶边沿裂开一条两尺多长的口子并呼呼冒气；紧接着，采样口喷出火来，把采样员脸部燎伤。当她跑下油罐，距罐 23m 时，一声巨响，油罐起火。经奋力扑救将火扑灭。这次火灾使罐顶边沿四分之三裂开并塌入罐内， 中心法兰连接螺栓全部拉断， 罐上部 2.4m 罐壁变形，烧掉航煤 2.7 吨，直接经济损失一千三百多元。事故原因：事故原因：经分析，发生这次事故须有两个条件：一是有可爆气体，二是火源。事故发生后测试 819 航煤罐，其可燃气体占 4，正好在爆炸极限内；经凋查，外来明火及金属摩擦产生火花的可能均不存在，唯一因素是静电产生火花：航煤组份油与管道在输送过程中产生大量静电电荷，当进油刚停止，油面的静电电荷还没有衰减时就捡尺采样，加之将剩余的 60Dml 油倒入罐内，冲击油面，使油面静电电位更为增加，为静电放电提供了条件。当第二次把采祥器放入罐内时，因金属采样器感应带电，而采样绳为棉纱线不导电，则瞬间电压增高，击穿了空气介质向罐内仪表补气导

658、管放电，引燃可爆气体。5555明沟积油，引爆着火事故明沟积油，引爆着火事故1999 年 2 月 11 日，厂火炬岗位白班接班后，检查加裂容 4 和一催化容一 4 时发现各有60的液而，经检查为水，随即将其排入密闭的地下罐(火炬容 1)。10：00 时，火炬岗位人员开泵抽地下罐的污水送催化容 l 含油污水井，11：15 时停泵。下午 13：55 时，岗位人员在操怍室听到一声响声，立即冲出操作室，发现火炬西南角围墙外(接近门岗段)有烟火，立即报火警。此时火已烧至围墙外水沟口及污水池，当班人员赶紧从泵房开水灭火，约 5 分钟消防车赶到并投入灭火，20分钟后火被扑灭。原因分析：原因分析：1火炬西面污水沟上游有油水排下，长期积累在排水口隔栅处，并不时有油花外排，造成厂外水沟积油。2水沟及旧污水池存的污水污油因天气炎热，油气挥(蒸)发形成可燃可爆气体。3由于厂外水泥厂西面水沟破小明火种引燃，火苗沿水沟往上游燃烧，烧至火炬西而水沟口，引燃了火炬区的水沟及旧污水池。365应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1对火炬区域排水沟重新设汁，设置南北两个水封井，防止厂外火源烧进装置内。

659、2填埋火炬区域内的旧污水池。3加强现场检查和环境可燃气体监测，发现可疑情况及时查明原因并处理。565659#59#阀拆盲板，硫化氢逸出中毒事故阀拆盲板，硫化氢逸出中毒事故1996 年 12 月 17 同，厂车间委托华粤五公司拆除催化火炬 54#、55#、59#阀及 90#阀后法兰盲扳。其中一组三人(二男一女)拆 59#阀盲板，9：55 时，存拆开螺栓取盲扳时，蹲低取盲扳的曾某突然昏倒，经抢救后苏醒脱险。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：1事故直接原因：59#阀使用时间长，闸板槽有含硫化物沉积物，闸板关不到位，致使含硫化氢瓦斯气体泄漏，使曾某吸入硫化氢中毒。2事故间接原因：盲板前、阀后空间积仔含硫化物无法吹扫，硫化物积存造成闸阀关不严；作业者安全意识淡薄，在从事接触硫化氢作业时选择站位方向不对，而且现场作业环境的硫化氢浓度已超过所使用的过滤式防毒而具的使用范围。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1凡在瓦斯、液态烃、酸性气、酸性水系统管网加、拆盲板作业时，必须执行公司防止硫化氢中毒的有关规定，选戴供风式、供氧式或长管式防毒面具或空气呼吸器。2作业人员站在上风

660、向，派专人监护。3当拆丌螺栓后，先用撬棍撬开法兰，待管内积存气体散发后，方可加、拆盲板和放垫片紧固。4凡在瓦斯、液态烃、酸性气、酸性水系统管网加、拆盲板作业时，申请公司消防气防中心、医院监护，以防发生突发中毒事故时能及时抢救处理。5加强承包商的管理，施工单位必须具备相应的资质，配备必需的器材：如压缩机，供风式、供氧式或长管式防毒面具、空气呼吸器，轴流风机等。6编制详细的施工方案，做好危害识别和风险评估，按规定办理接触硫化氢作业许可证，落实施工安全防范措施。7加强外来施工人员的安全教育，实行重大危害告知，指出作业过程中的重要环节和主要注意事项。8生产车间实行全方位监管，配备责任心强、熟悉工艺流程的作业监护人。366575755#55#阀加盲板不当，火炬管线爆炸事故阀加盲板不当，火炬管线爆炸事故厂 1995 年 4 月份，因一催化火炬线系统大修，有关阀门需加盲板。具体程序是：23 日车间组织人员改好流程，由催化火炬切换加裂火炬投用，停下催化火炬系统。27 日上午由一预分离装置给汽在催化火炬预吹扫，下午在容 1、2 接力给汽吹往催化火炬，28 日上午 8：00 时停止蒸汽吹扫，8：30 时交

661、中石化四建公司加盲板。15：30 时，当拆开 55#阀门法兰，将盲扳插入时，发现盲板偏大，螺栓拧不上；15：50 时，加盲板人员离开现场，车间设备主任开车将盲板拉去制硫维修班割小。17：2l 时，55#阀至催化火炬段管线发生闪爆，造成 12 米 Dg500 管线移位，法兰错位 l 米，Dg50 排凝线第一道焊口拉断。后将管线从龙门架两边割断，消除应力，吊复原位，才加好 55#阀盲板。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：1事故直接原因：催化火炬线系统预吹扫时，由于管线长，蒸汽量小，该段管线末吹到，管内仍有瓦斯积存；火炬有抽力，空气从拆开的法兰口进入管内，致使管内硫化铁自燃引起管内瓦斯闪爆。2间接原因；当发现盲板不符时，拆开的阀兰未用石棉板盖住法兰口或管内给入蒸汽掩护，致使空气进入管内；应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1在 54#、55#阀后全催化火炉线加蒸汽吹扫线，以便今后管线切换加盲板时，容易吹扫干净。2关闭阻火器阀门，防止火炬抽力效应。3准备工作要细，盲板要适合。4遇到类似情况时，管内应给入蒸汽掩护，防止硫化亚铁自燃。5858操作工违纪造成火炬线震断着

662、火事故操作工违纪造成火炬线震断着火事故1993 年 8 月 26 日零点班，厂加氢裂化装置大修开汽处于恒温恒压阶段。4： 30 时高压分离器 D102 压力开始上升，当班操作人员打盹睡觉而未检查发现调整。此后压力一直上升，至 6：07时压力升高导致 D102 顶部安全阀启跳，6：23 时 D102 压力降低至 16031MPa。当班操作人员发现后采取措施不力，处理不当，致使安仝阀失控不能复位，大量氢气排入系统火炬管网，而火炬线内(Dg700)又存水不畅，发生水击震动，其中 9#路与 7#路之间 200 多米管线从管架上甩落。在距火炬约 100 米处管线两道焊口断裂，大量氢气喷射而出并迅速扩散，遇到从 5 米高龙门架振动掉落地面管线撞击产生的火花，引燃着起大火，附近人员见状立即报警，消防队出动 6 辆消防车将火扑灭。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：3671劳动纪律、 工艺纪律、 操作纪律松懈。 加裂操作工当班打盹， 致使未能及时发现分离器 D102压力上升并作调控，造成安全阀启跳；安全阀启跳后采取措施不力，处理不当，致使安全阀失挖不能复位。2脱制硫车间管线工工作马虎，脱水不及时，

663、火炬管内积水，大量氢气瞬间进入火炬管网时发生水击，管网强烈振动而甩落、断裂。3火炬管线小身存在缺陷，个别关键部位没有脱液罐也没有脱水管，有些脱水管太小，经常堵塞。同时，两个断口的焊缝没有全打坡口，焊接不透，质量差。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1加强职工队伍责任心教育，强化劳动纪律；2严格工艺纪律和操作纪律，严防超温超压；3加强技术练兵和反币敞演练，提高操作水平和处理事故能力，出现异常情况采取正确措施处理。4对火炬管线进行改造，增设脱水点，增大脱水管，以防上堵塞；5管线工要按规定及时将水脱干净；6加强承包商及工程监督管理，管线设备施工要确保质量，杜绝留下隐忠患。5959动火措施不完善，气柜方箱着火动火措施不完善，气柜方箱着火厂 3#气柜于 1985 午 8 月建成，1987 年 2 月投用，1992 年 5 月 8 门停用大修。在施工作业前已对气柜内可燃介质作了氮气置换十天(兼换水槽水二次)，8 月 6 日，拆开 Dg500 进口阀，从该处给蒸汽吹扫(并用水垫油流出)，三天后停蒸汽，交检修进行防腐和其他项目施工作业。8 月 25同上午又拆开 Dg600 阀

664、门，并清扫干净积存物，16：30 时用蒸汽从 Dg500 法兰处再吹扫，同时用水垫油流出。8 月 26 日上午 8：30 时，会同检修公司、油厂安全处、车间有关人员到现场研究进出口方箱打开清扫动火措施，根据现场情况研究决定：垫出来的少量油及聚丙烯粉末要清扫干净；动火时继续用水冲洗，并加蒸汽掩护。措施落实后，l4：30 时施工人员边入现场，15：30 时正式动火，先存方箱南边用火焊割开一个200 的孔，没有发现任何异常情况。15：38 时，当用火焊在方箱北边开孔时，箱内着火，看火人和存现场的车间安全员用蒸汽及灭火器灭火，未能扑灭，即通知消防队，消防人员于 16：20 时将火扑灭。火灾烧坏导气管、方箱防腐层及气柜壁、气柜顶部分防腐层。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：1事故直接原因：方箱内仍有存积凝缩油：在没有确认方箱内是否存在可燃物的情况下未做368气体分析)违章动火。2事故间接原因：方箱设计、制造不合理，没有任何开口可以清箱内积存物；对气柜防腐层、方箱内积存物分析不够；在上特殊容器特殊条件下动火，采取的措施不够完善。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1气

665、柜、方箱要置换合格，沉积物要清扫干净，动火前必须采样气体分析合格。2导气管口要用石棉布盖住，减少导气管抽力。3动火前先往方箱内灌一层泡沫或通入蒸汽掩护。4动火时，气杠内和气柜顶不能站人。5要有专人监控看火。6在特殊容器特殊条件下动火，要申请消防中心派消防车监护。6060违章脱水作业，硫化氢中毒身亡违章脱水作业，硫化氢中毒身亡l991 年 11 月 17 日，厂火炬岗位操作工冯某顶柯某上白班。8：05 分，冯某末向同班操作工打招呼，自己离开操作室，到火炬系统进行检查和脱水。9：20 时管线工谢某、莫某还未见冯某回操作室，谢某便到火炬系统寻找，看到冯某倒卧在离二催容一 4 脱水点：北二米的水泥地上，意识到冯某是中毒熏倒，立即关闭脱水阀，把冯某拖离现场进行人工呼吸抢救。经抢救后冯某仍没苏醒，谢某市即跑回操作室叫莫某，气柜工麦某因事也在操作室，三人同到现场，把冯某抬离现场较远的 L 风向进行抢救，接着莫某跑回操作室打电话给职工医院、厂调度及车间值班员。9：43 时医院救护车、厂调度、车间值班员都到达现场，医生进行抢救，10：04 时送往医院抢救，由于硫化氢中毒较深，经全力抢救无效，于 11:4

666、0 时死亡。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：1事故直接原因：冯某未按规定佩戴防毒面具及无人监护下单人作业，严重违反公司关于瓦斯罐脱水的安全管理规定，违章作业。2事故间接原凶：瓦斯排凝未能实现密闭排凝，脱水口敞开，且接管较短，离作业现场较近，容易导致中毒事故；酸性气排入低压瓦斯系统管线，造成低压瓦斯系统内硫化氢浓度超高。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1脱凝点应改为密闭排凝。2酸性气放火炬应走专线，不应排入低压正瓦斯管网。3脱水作业时，必须两人同往，戴好防毒面具，选站上风向，一人作业,一人监护。4加强职工 HSE 教育，增强安全意识，接触硫化氖作业必须按规定操作。3695直接作业环节进行风险评估和危害识别分析，实行重人危害告知。6161输油车间动火过程中，看火人意外受伤事故输油车间动火过程中，看火人意外受伤事故2001 年 8 月 16 日下午 19 时 07 分，厂输油车间中间罐区 5#罐正在进行吊装作业和动作业，车间用火监护人陈某正站在 5#罐西头的防火堤上。这时，吊钢板上罐顶的立杆从他头上通过，突然，立杆向前倾斜，陈某感到有一物体击中他的头部，随

667、即倒向防火堤内站起来后，发现后脑颈处在流血。施工单位立即送陈某到医院治疗。事故原因分析：事故原因分析：1施工单位吊装作业安全管理监督不到位，安全措施不落实。吊装作业不设备警线，吊装前不注意观察现场周围的环境，吊钢板从人的头上通过。2施工单位在 5#罐交叉作业，一边动火，一边吊钢板施工，交叉作业没制订、落安全防范措施。3车间现场安全监督不到位，没有及时发现施工单位在 5#罐交叉作业；4看火人陈某自我保护意识较差，不注意观察现场的环境，站吊装作业范围内，吊起的钢板碰到、摔伤。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1加强吊装作业的安全监督管理，禁止交叉作业。2吊装作业要严格遵守起重作业安全管理规定，吊装作业要设安全警戒线，警戒内禁止其它作业和人员站立。3加强对职工的安全教育，特别是看火人要做好劳动保护用品的穿戴，加强自我保护意识。6262打火机照明，汽油罐起火打火机照明，汽油罐起火1981 年 11 月 19 日，广油品车间汽油罐区发生一起重大火灾未遂事故。当日 22 时 30 分，运销科计量员接到调度室的通知，到汽油泵房收交已满的 201 罐汽油。他检完水尺、油尺后，

668、到油罐顶透光孔处测油温。当提起测温筒看温度计的读数时，发现随带的手电筒不亮，便将测温筒提到离透光孔约四米多远处，从衣袋理取出打火机照明。当他打燃打火机准备读数的瞬间，沾有汽油的手和盛有汽油的测温筒立即起火，并飞速沿着测温筒的绳子烧至透光孔，引起火灾。在油品车间汽油泵房当班工人的奋力抢救下，才避免了一起重大火灾事故的发生。严重违反安全制度，无视安全防火禁令，必然造成事故发生。6363违章用火，油罐爆炸违章用火，油罐爆炸1982 年 7 月 23 日厂炼油厂油品车间在 254#重污油罐(1000m3)扫线管立管段顶部开口加370内伴热线时，违反用火管理规定，擅自将一类用火降为二类用火，车间自行办理了用火手续。作业中安全措施又不落实。 在切割扫线管立管前，管线在罐顶的入口法兰处已加上盲板；但当切割完后，将连接珐兰段的扫线弯管调转方向时，盲板却没有重新加好，法兰螺栓也没拧紧，造成罐内油气逸出。9 时 23 分，动火飞溅的火星引起罐内油气爆炸，继而引起重污油着火。罐顶与罐壁连接处有五分之二被炸裂口，罐顶和罐壁上半部严重变形，在场作业的两名工人轻度灼伤。6464间隔动火思想麻痹，罐内进油发生闪爆间

669、隔动火思想麻痹，罐内进油发生闪爆1964 年 8 月 9 曰 14 时 40 分，厂油品车间 228#汽油罐(2000m3)动火中发生闪爆事故， 直接经济损失三万。事故经过：全厂检修末期，油品车间承担了对汽油罐区 226#、226#安装地面采样设施的任务。8 月 6 日，经测爆内进行了明火作业。8 月 9 日上午，车间维修工又在 225#罐阀室动火作业安全无事。下午 2 时许，移到 226#罐阀室明火作业。气焊工割第一根通向罐内上部的 12，采样管时， 未发现任何异常情况；当割第二根距罐底 500mm 的 12 采样管时，刚割开一半，就听见罐内“吱吱”作响。现场人员赶紧撤出阀室，十几秒后，226#罐闪爆，罐盖被崩起后又落到了罐顶上。事后检查：罐顶脱落，罐壁上部向内收缩，罐体倾斜约十五度，罐基础局部裂纹。事故原因：事故原因：1动火前，油罐的进出口管线没加盲板，而罐入口气缸阀内漏。催化装置开工前，管线进行贯通试压，将管线内残存汽油扫入罐内。油罐在烈日晒烤下产生大量油气，遇明火发生闪爆。2油罐间隔动火，人员思想麻痹，放松警惕，未重新对将要动火的油罐进行详细检查和测爆分析。3焊工拖延动火间时没

670、向车间报告。车间已按原工作进度，安排将罐人孔封闭。工作之间互不通气，顾此失彼，使得罐内引燃后无处泄爆。今后措施：今后措施：1凡是油罐动火作业，一律按用火管理制度规定，将进出口管线和其它相通的管线加上盲板，并用蒸汽吹扫干净；动火前取样作气体分析或测爆试验，合格后方可动火。2间隔动火，原火票自行作废，动火前另行签发火票。6565检查灯不防爆灯泡破碎并引起爆炸检查灯不防爆灯泡破碎并引起爆炸1980 年 9 月 l0 日 18 时 30 分，厂容器检查站工人在检查新疆石油公司一辆空汽油罐车时，发现罐内有锈渣。为保证油品质量，同另一名工人再次复查，用检查灯往罐内照。此时二人都371对着人孔往下看。突然，罐内发生油气爆炸，爆炸气浪将二人从罐车上部冲翻坠地。一名工人脸部烧伤，右腿骨折；另一名工人胸部、脸部烧伤，右臂骨折。油罐三处穿孔，严重变形，汽车大梁弯曲、报废。直接经济损失二千余元。造成这次事故的主要原因是：检查灯具不符合安全要求，灯头是用汽车小灯泡改制的。检查容器时操作又不当，罐内挡板碰坏灯头，产生火花，引燃爆炸气体，酿成事故,今后必须采用合格的防爆灯具,同时制定严格的安全操作规程,防止类似事故

671、发生。6666误开阀液化气大量跑串，处理快误开阀液化气大量跑串，处理快, ,恶事故幸未造成恶事故幸未造成1984 年 3 月 27 日，厂液化气罐区由于误操作，发生一起恶性爆炸火灾未遂事故。3 月25 日上午，化三建一处未正式通知厂方，在碰线施工时，就将新老罐区之间三条液态烃管线的隔断阀盲板拆掉。27 日 8 时 40 分，运销科装瓶站电话通知八罐区送液化气。八罐区大班长即安排操作工去开阀。操作工错将 811 线隔断阀误认是 829 线隔断阀而打开。由于 811 线盲板已被化建拆除，致使液化气经 Dgl50 的 8 根线分别串入四个 400m3的未投用新球罐内。约三分钟后，操作工发现跑气，便立即关阀。当大量液化气从球罐外冒时，被装瓶站站长及厂调度副主任发现。站长当即想到球罐北面化三建工场内有电炉。于是，他冒着极大危险穿过弥漫着液化气的新罐区跑到化建工棚察看。当时化建值班人员正用电炉烧开水，站长立即拉开电闸，切断了现场可能引起爆炸的明火源。副主任也立即用电话通知有关单位，协助处理事故。由于处理迅速果断，一起恶性爆炸火灾事故才被避免。事后经核算，跑损液化气约一吨。教训：教训：1外单位在炼油

672、厂内承担施工项目，未经与厂方联系绝不许擅自动用和变动生产设备、管线、阀门。2加强厂区用火管理，不准擅自用火用电。3阀门注明标记，管线注明流向；操作人员增强责任心，提高业务水平，避免误操作事故发生设备故障设备故障6767呼吸阀失灵，抽瘪污油罐呼吸阀失灵，抽瘪污油罐1981 年 12 月 8 日 1 时 40 分， 厂北油品车间中间罐区 305#污油罐， 因罐顶部液压安全阀被加上盲板停用；同时，罐顶机械呼吸阀又失灵，当开泵送油时被抽瘪。罐壁上部三层钢板凹陷，直接经济损失三千余元。教训教训：油罐顶部液压安全阀应根据季节变化，定期检查更换封油，保证其安全好用，绝不能随372意加上盲板；同时，对机械呼吸阀的各部件也必须定期检修，防止锈蚀，保证起落灵活6868油罐被抽瘪，注水又复原油罐被抽瘪，注水又复原1982 年 1 月 6 日凌晨 3 时，厂在开泵将 30#灯油罐(1000m3)内存油送出装车过程中，由于罐顶仅有的一只机械呼吸阀被冻住，使油罐形成负压，油罐上部被抽瘪。事后，该厂采用罐内注水方法将油罐复原。6969天气突变冷，阀冻罐抽瘪天气突变冷，阀冻罐抽瘪1984 年 1 月 l9 日，厂浊品

673、车间 304#(1000m3)汽油罐被抽瘪。造成罐顶及罐壁严重塌陷，损失价值八千五百余元。当天 22 时 40 分，该罐向外装车。23 时左右，操作员在装车室内听裂响声，误认为是火车的声音。23 时 40 分，操作员到罐区关阀时发现该罐已抽瘪。事故原因是，当天一下雪，气候突然变冷，致使 304#罐机械呼吸阀片冻死；同时，透光孔又被封闭，装车时罐内形成负压，罐体抽瘪。预防措施：预防措施：加强防冻防凝检查，入冬前要详细检查各罐呼吸阀。7070当班睡大觉气柜被抽瘪当班睡大觉气柜被抽瘪1981 年 10 月 21 日 5 时许， 厂油品车间八罐区液化气气柜被抽瘪， 直接经济损失六千元。当日 08 点班接班时，气柜高度为 54，低压瓦斯不进气柜而排放火炬。2 时 50 分气柜下降，低液位报警，当班火炬操作工消除报警音响。此时，当班班长正扒在桌上睡觉。司泵工听到报警音响，也只是站起来看了看，并未深究。3 时 10 分车间值班员查岗：发现气柜在低液位，便叫班长改低压瓦斯进气柜。但当班班长并没有检查气柜高度，仍然继续睡觉。5 时 10 分，值班员又来查岗，看见气柜还未升起来，便叫班长一起去气柜检查。发

674、现气柜已被罗茨风机抽瘪，并将柜内水抽入低压瓦斯管网，罗茨风机也因超负荷而跳闸。教训：教训：当班人员刘工作严重失职，值班人员不坚持原则。今后，必须要加强遵章守纪教育，发现生产问题，要立即组织处理，做到既有布置，又及时检查。7171联系欠周到，管破跑原油联系欠周到，管破跑原油1982 年 1 月 l7 日 1624 点班， 厂油品车间 DDD4 三个码头均在往罐区 3#原油罐送油 18时油槽员准备改换 12#罐收油。但发现 12#罐收油管线伴热线不热，怀疑管线不通。他向分厂值班调度汇报并取得同意后，准备由码头用泵顶。20 时左右，他将此情况通知 DDD4 码头，提醒他们注意泵压变化。因 D3 码头班长离岗吸烟，并已于 17 时就让泵工回家休息，接电话的甲板工传达电话不清，于是顶岗看泵人员离岗去操作室打电话询问情况。20 时 20 分，3#罐已收满。油槽员将该罐入口阀关闭。因为去 12#罐的收油线不通，造成压力急剧上升憋压；同时 D3 码头螺杆泵压力继电器因373没有送电而不起保护作用；操作员又不在场；致使 D3 码头吊架上一根 12m 长， 直径 250mm 的金属软管和 D2 码头一根旧

675、胶管同时破裂，跑损坂油五吨，加之金属软管修复费用， 经济损失达四千三百余元。教训：教训： 要加强没备管理，做好防冻防凝工作。 生产中，岗位之间要加强联系，并做到准确无误在改变工艺流程时，更要注意这一点。7272汽油罐浮顶下沉事故汽油罐浮顶下沉事故1982 年 8 月 22 日，厂 820#5000m3浮顶汽油罐浮顶倾斜下沉，这是一次危险性很大的事故。当日 19 时 30 分，正在往外付油的 620#罐的油尺有上升现象，这显然是一种不正常的情况。 但油槽员以为是油表失灵，就自己任意按正常情况改了油尺。21 时上罐检尺，才发现浮顶北半部浸在油里，立即停止往外付油。并改向此罐压油，试图将浮顶活动复位，因浮顶倾斜卡住，此措施无效后，23 日 5 时 30 分浮顶全部沉入油内。7 时发现东倒罐底与基础间渗出铁锈水。25 日罐底出水中代浊。26 日 20 时罐底大量出油，说明罐底损坏严重。厂里组织消防队大量向罐内注水，以防止罐底跑油。同时向外倒浊。事后检查罐底是被下沉的浮顶拄捅漏。原因分析：原因分析：此罐是 1965 年投用的，一直储装焦化、裂化汽油，罐壁严重腐蚀。历年曾进行过三次较大的修理，但罐

676、壁未进行更换。这次事故的主要原因是罐壁腐蚀减薄变形，使浮顶在运行中受阻。同时，油罐附件维护保养不好，导向滑轮锈死不能活动；中央切水管接头损坏漏油。阀门长期关闭不能排水，这些都是促成这次事故的因素。教训：教训：1在操作上已知油尺不对，没有认真检查原因，及时发现浮顶倾斜。2对油罐的使用，要建立定期检查制度。3浮顶已经倾斜再向罐内压油，企图使浮顶复位的做法更不妥当，存在很大的危险性，今后不允许再用此法。7373固定螺栓腐蚀断裂，压缩机撞缸缸盖爆裂设备事故固定螺栓腐蚀断裂，压缩机撞缸缸盖爆裂设备事故2003 年 9 月 8 日 14 时 l0 分，厂气柜当班的三名操作工(班柯，班员：柯卢)刚刚巡检网来，坐下没多久，突然听到一声巨响，当时面对机房的柯班长清楚地看见伴随响声2#压缩机卧缸盖及气阀等碎块向前飞出去，接着大量的瓦斯、冷却水混合喷出来，柯班长等马上戴上防毒而具冲出去停机，同时关闭机组进、出门阀、关闭冷却水阀，然后对压机进行了氮气置换。374随后向调度及车间值班汇报，并保护现场。14 时 40 分左右，公司机动部专业管理人员和午间设备管理人员到现场检查发现：二段缸缸盖被打烂，缸盖及气阀的碎

677、块散落在地上，还有部分连在缸体上从缸盖断口可以看出有大量的旧裂缝，一个进气阀的紧固螺栓断开，阀座松脱，阀片升程控制垫圈被压扁。第二天对二段缸解体检查，发现机组曲轴、连杆、大、小头瓦、十字头、活塞杆等部件均末损坏，活塞与缸有明显撞击痕迹，填料匝盖也有明显的裂纹，活塞与阀撞击痕迹清晰可见。事故原因分析：事故原因分析：二段缸进气阀固定螺栓突然断裂，造成阀座松脱。松脱的阀座盖活动白由，从死点区进入到活塞工作区，同时阀片升程控制垫圈掉落气缸内，造成往复运动的活塞与阀座盖、升程控制垫圈发生碰撞而造成撞缸，因二段缸缸盖材赝为铸铁，机械强度低，由于受到工作介质中硫化氢的腐蚀，材质的性能随使用时间增长而逐渐改变，强度大大降低，在活塞的猛烈撞击下，缸盖被打烂成芥块飞出。事后检查缸盖断口，发现有旧裂缝。根据调查、取证、论证，事故调查小组一致认为事故的主要原因如下：1二级入入口阀固定螺栓的零件图标注利质为 3Cr13 硬度要求 HB280320。 断裂的和在用的二级入口气阀阀固定螺栓，分别由设备监测中心做了分析化验，固定螺栓含 cr 量只有 5.96.7，实物与图纸材质不符合。闽定螺栓硬度高达 HRC586(

678、相当于 HV676，HB449)。这样高硬度的螺栓在瓦斯中的 H2S 逐渐腐蚀下，会产生应力腐蚀，脆性较大，容易造成固定螺栓断裂。固定螺栓断裂，造成气阀座松脱，从死点区进入到活塞工作区，致使活塞能猛烈撞击大盖是发生事故的直接原因。2入口气阀与缸盖座装配结构不合理，气阀与气缸盖的密封而设计在气阀升程器端，一旦固定螺栓断裂，阀座松脱，活动自由，容易从死点区进入到活塞工作区。这是造成发生事故的问接原因。3气柜 l#、2#、3#压缩机是益阳压缩机研究所借用无锡压缩机厂的 Lw-508 空气压缩机， 改用于作瓦斯气体压缩。在结构、材料上不适用于瓦斯气体压缩。例如：缸盖用铸铁制造，厚度较小，没有考虑腐蚀余量，因铸铁致密程度差，气孔多，而瓦斯渗透力强，使瓦斯中的 H2s 逐渐腐蚀铸铁形成了许多裂纹。机械强度逐渐降低。这也是造成事故发生的间接原因。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1车间定期安排检修，公司机动部和生产车间加强对机组检修的质量检查与控制。车间要加强对机组的管理，有计划逐台更换不合格的气阀固定螺栓。加强操作工 HSE 培训，在巡检375时应注意人身安全及正确处珲突

679、发事故。2供应处选择的配件供应商，必须经机动部同意，严格把好配件质量关。3根据目前 l#、2#、3#、4#、5#、6#、7#、8#压缩机，没有一台能达到长周期运转。形势非常严峻，严重影响气柜系统正常生产和安全生产，应逐步更新压缩机。7474呼吸阀阻火网堵塞，渣油罐抽瘪呼吸阀阻火网堵塞，渣油罐抽瘪1975 年 2 月 26 日 12：50 时，厂沥青渣油泵房开动离心泵，抽 10000m3的 203#罐的渣油送往发电厂，流量为 450m。h。至 14：20 时油槽工上罐检查，发现罐顶被抽瘪严重变形，立即停泵处理，事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：事故直接原因：事后检查发现该罐顶呼吸阀的铜丝阻火网被锈蚀堵塞，当用泵抽油时，罐内产生负压，罐顶被抽瘪。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1加强油罐安全附件的定期检查，对呼吸阀的铜丝网应定期检查更换。2加强岗位的巡回检查制。7575泵密封漏大量液态烃外泄事故泵密封漏大量液态烃外泄事故2000 年 5 月 23 日 15： 20 时厂球罐区泵房泵一 40l 正在外送液态烃， 当班的职工听见 “嘭”的一声，顺声望去，整个泵

680、房已笼罩在一片白雾中。 “泵泄漏了!”各岗位职工来不及多想，戴上防毒面具各就各位，有的开消防蒸气，有的停泵，有的关阀，有的通知附近动火点停止动火，有的马上去断路警戒十分钟后，泄漏被制止，由于处理快速得当，避免了一场火灾爆炸事故。事故原因分析：事故原因分析：夏季环境温度高，输送介质在管路中汽化，气蚀导致泵一 401 密封泄漏。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1降低介质送料前的温度，减少在管路中的汽化；2相关泄漏应急预案的培训教育，提高职工处理突发性事故的能力；3岗位巡检，尽早发现事故苗头。可能出现类似事故之处：可能出现类似事故之处：球罐装置各泵密封；尾气装置压缩机密封；MTBE 装置 C4 泵密封。7676加温造成罐顶损坏加温造成罐顶损坏1998 年 6 月 18 日四点班至 19 日零点班、 7 月 12 日四点班， 厂北山原油罐区操作工先后二次开蒸汽从 183罐(已抽空)罐底线吹入罐内对罐底油进行加温作业。该罐罐底线离罐底约 20mm左右，为使罐内加温效果好和防止油品在加温过程中膨胀从罐的人孔处流出，操作工的吹入蒸馏时376没有将罐人孔及透光孔打开。由于长

681、时间的加温，183#罐内热胀冷缩， 。7 月 14 日，发现 183#罐的罐顶下沉，致使 183#罐浮船支柱部份损坏。事故原因分析：事故原因分析：1违章作业。空罐加温时，没有将罐人孔及透光孔打开。2罐区操作工责任心不强，巡回检查不严细。3车间管理监督不到位，岗位在执行制度上有严重的漏洞。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1空罐需要加温时，必须将罐人孔及透光孔打开，严禁封闭罐人孔及透光孔进行加温作业。2监督职工认真执行岗位责任制，加强巡回检查，及时发现设备问题，及时处理，确保安全。3车间要修订完善油罐清扫规定，完善各项制度。4全体职工要真正树立“安全第一”的思想，车间及时修订和完善各项安全生产管理制度，修订完善各罐区、各岗位的操作规程，并认真组织职工学习，确保将事故消灭在萌芽状态。7777压缩机异常，电源切不断，机箱打烂设备事故压缩机异常，电源切不断，机箱打烂设备事故1998 年 1 月 23 日 12： 00 时，厂气柜四班班长黄某巡检挂牌时， 听到 5#压缩机有异常响声，立即按下停机“按钮” ，但 5#机停不下来，经反复多次按停机“按钮” ，电源切不断。压缩机操作工也多次按停机“按钮” ，亦末见反应，乐缩机还是继续运行，即联系电工来切断电源。但在电工末到之前，于 12：05 时卧缸连杆断甩出，将机箱看窗、卧缸看窗、机箱顶部打烂。事故或事件原因分析：事故或事件原因分析：压缩机发生故障时，电源切不断，致使压缩机停不下，继续带病运行，连杆断后，将机箱顶部及看窗打烂。应吸取的教训和采取的防范措施：应吸取的教训和采取的防范措施：1加强开关的检查维护，发现异常，及时联系电工处理，保持启、停按钮灵活好用。2增设联锁装置，在压缩机出现故障时，自动切断电源。3在操作室增设手动开关，需要紧急停机时，一处电源停不下可在另一处停下。4加强承包供货商的管理，在选型定货时，应选择质量好的操作开关。

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