二甲医院评审标准与评价细则

1、二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理（168 分）项目 内容 评审标准 分值 检查方法 判定结果创建部门部门负责人 主管领 导1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3 查人事资料和职工花名册。标准中所列科室齐全，每缺一科扣 1 分； 科室主任配备齐全，每缺一科扣 0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。 外科：应设 3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。 一级科室每缺一科扣 1 分；二级科室缺科扣 0.5 分。 （一）科 室 设 置 (10 分)3.院级重点专科：全院应有 3 个以上重点专科，每个重点专科具有 20 张以上床位数和必要的医疗设备。1.5 同上。 每缺一个重点专科扣 1 分；每科床位数少于 20 张扣 0.5 分。 14.医技科室:设药剂科、检验科、输

2、血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2 同上。 每缺一科扣 0.2 分。 5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 0.5 同上。 每缺一室扣 0.5 分。 项目 内容 评审标准分值 检查方法 判定结果扣分得分扣分原因1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。 1 查资料。 超过 10%扣 0.5 分，超过 20%不得分。 2.病床与工作人员之比1:1.3-1.5；床位与病床护士之比1：0.43。 4听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病床与工作人员之比每低 0.1扣 2 分，床护比低 0.01 扣 1 分。 3.卫技人员占全院职工总数的 75%，护理人员占卫技人员的 50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）4 同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣 2 分；护理人员比例每低 1 个百分点扣 2 分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机

3、制。3 查看相关文件、证书。4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣 1 分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣 1 分；无学科带头人选拔和激励机制扣 1 分。（二） 人 力 资 源 (20 分)5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查 2 一 3 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理扣 1 分。 26.建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。 未开展扣 2 分。 7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。 4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少 24 个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣 1 分。 项目 内容 评审标准 分值 检查方法 判定结果扣分得分扣分原因1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护

4、士条例、母婴保护法、侵权责任法等。提供法律法规督促检查的记录和整改措施。检查法律法规执行情况。组织现场考试考核。（抽查医务人员 10 名）无相应的制度、规范等文件扣 1 分。培训率低于 80%扣 1 分。无督促检查执行记录扣 1 分。考试考核有1 人不合格扣 1 分。有较严重违法行为者，此项不得分。2.按医疗机构管理条例的规定，医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。5 核验医疗机构执业许可证及其诊疗科目。诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣 4 分。未及时变更注册扣 2 分。（三） 依 法 执 业 (20 分)3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行执业医师法、护士条例等法规。5现场考核。抽查 2 一 3 个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现 1 人扣3 分，如有超范围执业，1 人扣 5 分。 34.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。 5考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15

5、人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。少 1 次培训记录扣 1 分，有 1 人不及格扣 1 分。 1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。4提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。医院无组织架构模式扣 1 分；领导班子分工不明确扣 1 分；职能科室无计划、无总结一科扣 1 分。2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 3查年度工作规划中长期发展规划文件。无年度计划扣 1 分，无中长期规划扣 1 分；年度计划落实不好扣 1 分。 （四）组 织 机 构 和 管 理 (20 分) 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。 3 查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考3 名科室领导，有 1 人不了解本岗位职责扣 1 分。项目 内容 评审标准 分值 检查方法 判定结果扣分得分扣分原因4.实行院长负责制，建立科学决策机制， “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主

6、要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4查阅医院院长任期目标责任制文件；了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；院长任期目标责任制的实施情况。无院长目标责任制扣 1 分；院长从事管理时间少于三分之二扣 1 分；重大事项未经集体讨论扣 3 分。5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。2查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。缺 1 项会议制度扣 1 分，会议决议不落实 1 项扣 0.5 分；行政查房缺 1 项纪录扣 1 分，发现问题无整改措施或落实不好扣 1 分。（四）组 织 机 构 和 管 理 (20 分)6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。 2查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。未成立职代会扣 0.5 分，未对重大事项实行民主决策扣 1 分，内容

7、不符流于形式扣 1 分。47.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。2查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣 2 分，上报不及时、不准确扣 1 分，无公示栏扣 1 分。未开展满意度调查扣 1 分。1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。5查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣 5 分；无组织演练扣2 分；发现院内重大事件处理不及时1 次扣 3 分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。 5参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）参加急救任务不得力，造成不良影响1 次扣 3 分。 （五）应 急 管 理 (15 分)3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，

8、有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。 5 查资料和记录。 无制度或制度未落实扣 2 分。 项目 内容 评审标准 分值 检查方法 判定结果扣分得分扣分原因1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。 2检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；建立专职管理人员和岗位职责；制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。无规划扣 0.5 分，无预算扣 0.5 分，无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣 0.5。（六）信 息 管 理 (20)2.根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。2根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。53.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。 3检查是否系统安全、数据安全及应急措施；检查信息系统主机房各项安全措施情况；是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；是否有应急措施；是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。没有独立的主机房扣 1 分；没有应急措施扣 1 分；没有防病毒、防火墙、入侵监测

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