原发性肝细胞癌伴梗阻性黄疸31例诊疗体会
7页1、1原发性肝细胞癌伴梗阻性黄疸 31 例诊疗体会作者:秦博,汪建初,韦忠恒,陆涛,韦邦宁,马日海 ,浦涧【关键词】 肝脏肿瘤;胆汁淤积;黄疸以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌临床上较少见,部分极易造成误诊,我们 1994 年 1 月至 2008 年 5 月共收治 31 例, 术前误诊 7 例,术中仍误诊 1 例。本文通过分析 31 例病人的诊断情况,旨在探讨其误诊原因及避免误诊的对策。资料与方法1.一般资料 本组 31 例,男 26 例,女 5 例,年龄 2663.7 岁,平均 44.3 岁。发病至入院时间 4 d 至 3.5 个月。从首诊至确诊时间111 d,平均 6 d。所有患者均有梗阻性黄疸表现,伴上腹胀痛 17例(其中 1 例伴发冷发热),上腹肿块 9 例,解陶土样便 7 例,腹水 5例,胆绞痛并上消化道大出血 1 例,原发性肝癌术后 2 例。2.实验室检查 本组 HBsAg 阳性 29 例;AFP400 ng/L24 例(其中 2 例术前未测、术后第 1 天补测),100200 ng/L 5 例,20 100 ng/L 2 例;血清总胆红素 52.44375.06 mol/L,
2、2直接胆原红素 32.26 298.10 mol/L,尿胆红素(+),尿胆原阴性 9 例。3.误诊情况 本组 31 例梗阻性黄疸中,系肿瘤侵犯或压迫胆管 20 例( 其中 16 例肝癌压迫单侧一、二级肝管,4 例压迫肝门部胆管),肝门部淋巴结转移压迫 4 例,胆管癌栓 7 例,术前误诊率分别为 0、25.00%(1/4)、 85.71%(6/7),术前总的临床误诊 7 例,误诊率为 22.58%(7/ 31)。术前 B 超检查 31 例,24 例确诊,7 例误诊,B 超检查误诊率为 22.58% (7/31),CT 检查 29 例,确诊 23 例,误诊 6 例,CT 检查误诊率 20.68% (6/29)。误诊的 7 例中,1 例肝门部淋巴结转移误诊为肝尾状叶肝癌侵犯肝门胆管;另有 6 例胆管癌栓被误诊,其中误诊为胆石症或胆道出血急诊手术各 1 例,误诊为肝门部胆管癌 2 例,误诊为肝门胆管癌肝转移 1 例,误诊为肝门部肝癌侵犯肝门胆管 1 例。4.治疗方法 本组 31 例中予手术治疗 27 例,术前发现肝占位 23 例,未发现肝占位 4 例;术中探查有肝内占位 25 例,未见肝占位
3、2 例; 予肝叶或肝段切除 20 例,予肝叶或肝段切除并肝门部淋巴清扫 1 例,予肝叶或肝段切除并胆总管切开取栓+T 型管外引流4 例,胆总管切开取栓+T 型管外引流 2 例。 4 例非手术治疗,肝内均有明确的原发病灶,且 AFP400 ng/L,完全符合原发性肝癌临床诊断标准,其中 3 例系肿瘤侵犯或压迫肝内胆管所致, 1 例系3肝十二指肠韧带淋巴结广泛转移压迫所致,或无手术适应证,或病人及家属放弃手术治疗。所有手术病例均予病理检查确诊为肝细胞癌,7 例胆管癌栓经胆管内栓塞物病理证实由肝癌细胞、坏死组织及红细胞等组成。5.结果 本组死亡 2 例,其中 1 例死于姑息手术后肿瘤短期内复发,1 例非手术治疗患者死于癌肿晚期多脏器功能衰竭(MOF);术后出现并发症 5 例,并发症发生率为 18.5%,其中胸腔积液、膈下积液 3 例,出血 2 例。存活者生存期 546 个月,平均 10.5 个月。手术组随访 6 个月出现局部复发和远处转移 6 例,占 22.2%。讨 论1.引起梗阻原因 原发性肝癌伴黄疸在我国常见原因为肝炎后性肝硬化肝功能失代偿、肝癌侵犯肝门压迫胆管所致,属肝癌终末期。因此长
4、期以来肝癌一旦出现黄疸即认为手术禁忌,多持消极态度。随着影像技术的发展,发现部份肝癌伴黄疸者是梗阻性的。本组资料显示以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌以肿瘤侵犯或压迫胆管多见,胆管癌栓次之。肝门部淋巴结转移临床较多见,但以梗阻性黄疸为主要症状的本组少见。肿瘤侵犯或压迫胆管、肝门部淋巴结转移压迫致梗阻性黄疸因原发灶及胆道梗阻影像学表现典型,只要重视,容易诊断;但胆管癌栓的出现率低,文献记载约42.3%4.9%1,2,加之对胆道癌栓认识不足,误诊率较高,本组胆管癌栓误诊率高达 85.74%,高于多数文献记载 24 。故临床上有必要提高对以梗阻性黄疸为主要表现的原发性肝癌的鉴别诊断的意识。2.误诊因素 根据本组资料,胆管癌栓致原发性肝癌黄疸易被误诊,且多被误诊为肝门胆管癌。其误诊的因素复杂,主要归纳为两大方面: 一是主观因素,本组误诊病例中有 6 例与此有明确关系。重视不够,麻痹大意,是本组误诊的主要主观原因为临床诊断满足于一些常见的症状、体征或影像学表现,放弃进一步的检查,如将 Charcot 三联征为首发症状者误诊为胆石症;将胆绞痛伴上消化道出血误诊为胆道出血。对原发性肝癌伴胆管癌栓缺乏
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