泉州东海滨城一期CH地块工程监理表格（PDF版）

1、监 A01 工程复工报审表工程复工报审表 工程名称：泉州东海滨城一期 CH 地块 编号： 001 致 ：厦门象屿工程咨讯管理 我方承建的 泉州东海滨城一期 CH 地块 工程，已完成了以下各工程工作，具备 了复工条件，特此申请施工，请核查签发复工指令。 附：1、证明文件 承包单位章 工程经理 日 期 2008-9-9 监理工程师 签收时间 审查意见： 工程监理机构 总监理工程师 日 期 本表由施工单位填写一式三份，建立、监理、施工单位各留一份。 监 A02 施工组织设计方案报审表施工组织设计方案报审表 工程名称： 泉州东海滨城一期 CH 地块工程 编号：00 致 ： 厦门象屿工程咨询管理 我方已根据施工合同的有关规定完成了 地下室防水工程 施工方案的编制， 并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附： 1、地下室防水工程施工方案 承包单位章 工程经理 日 期 监理工程师 签收时间 审查意见： 专业监理工程师 日 期 审核意见： 工程监理机构 总监理工程师 日 期 本表由施工单位填写一式三份，建立、监理、施工单位各留一份。 监 A03 分包单位资格报审表分包单位资格报审表 工程名称

2、： 泉州东海滨城一期 C、H 地块工程 编号： 致 ：厦门象屿工程咨询管理 经考察，我方认为拟选择的福建省富兴爆破工程局分包单位 具有承当以下工程 的施工资质和施工能力，可以保证本工程工程按合同的规定进展施工。分包后，我方仍 承当总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料； 分包工程名称部位 工 程 数 量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工 程% C、H 地块土石方爆破 80000m3 2640000 100 合 计 承包单位章 工程经理 日 期 监理工程师 签收时间 审查意见： 专业监理工程师 日 期 审核意见： 工程监理机构 总监理工程师 本表由施工单位填写一式三份，建立、监理、施工单位各留一份。 监 A04 工程施工进度方案报审表工程施工进度方案报审表 工程名称：泉州东海滨城一期 C、H 地块 编号： 本表由施工单位填写一式三份，建立、监理、施工单位各留一份。 致 ：厦门象屿工程咨询管理 现报上 C、 H 地块 工程的 地下室和主体一至四层施工进度方案， 请予以审查和批准。 附：1、C 地块工程施工进度方案横道图； 2、H 地块工程施工进度方案横道图； 工

3、程经理 签收时间 监理工程师 签收时间 审查意见： 审查结论： 同意 修改后再报见附件 不同意 专业监理工程师 日 期 审核意见： 审查结论： 同意 修改后再批 不同意 总监理工程师 日 期 抄报： 监 A05 成品、半成品供给单位资质报审单成品、半成品供给单位资质报审单 工程名称： 编号： 致 ： 根据本工程要求，经我方审查 单位可 提供 产品。请予以认可、予以委托。 附：营业执照复印件、企业资质证书、有关许可证。 工程经理 签收时间 监理工程师 签收时间 产品名称 供货单位 数 量 供 货 时 间 审核意见： 监理工程师 日 期 审核意见： 总监理工程师 日 期 抄报： 本表由施工单位填写一式三分，建立、监理、施工单位各留一份。 监 A06 监理通知回复监理通知回复单单 工程名称： 编号： 致 ： 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位章 工程经理 签发日期 监理工程师 签收日期 复查意见： 工程监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表由施工单位填写一式三分，建立、监理、施工单位各留一份。 监 A07 工工 程程 报报

4、 验验 单单 工程名称： 泉州市东海滨城一期 IK 地块 编号： 致 ：厦门象屿工程咨询管理 本工程的 5#楼的 611/AE 承台及地梁土方工程，经施工自检评定验收合格，请于 年 11 月 03 日 11 时 30 分现场核查验收，我方提供所需工程验收资料。 设计图纸资料； 施工技术复核交底记录签证； 施工测量记录复核签证； 材料、成品、半成品质保书、检验报告、进场验收确认使用部位记录签证。 施工自检验收资料； 下一道工序施工的技术方案、人力材料、机具设备、必具条件的准备资料。 全职质检员 签发时间 监理工程师 接收时间 审查、验收意见： 所报分部、分项、工程经查验符合要求。 所报工程不符合要求，应重新报验。 监理工程师： 时间： 附件：1、各分部、分项的工程验收，应由质检员提前 24 小时特殊情况不得少于 12 小时签发本通知单， 报送专业监理工程师。 2、地基与根底工程、主体构造中间验收应由质检员提前二天签发本通知单，报送监理工程师。 3、本表由施工单位填写一式三份，审核后建立、监理、施工单位各留一份。 *问题少时可直接在“审查、验收意见中列出，多时写“详见监理通知。 监 A08

5、 建筑材料报审表建筑材料报审表 工程名称： 编号： 致 ： 以下材料经自检试验，符合技术标准及设计要求，报请验证并准予进场使用： 附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告 工程经理 日 期 材料名称 材料来源、产地 用 途 材料规格 本批材料数量 现 场 检 验 试样来源 取样地点、日期 试验日期 试验结果 监理工程师意见 附审查报告 同意 不同意 同意 不同意 同意 不同意 审核意见： 监理工程师 日 期 本表由施工单位填写一式三分，审核后建立、监理、施工单位各留一份。 监 A09 设备选型报审表设备选型报审表 工程名称： 编号： 致 ： 根据编码为 设计图纸所需求，需购置以下设备，请予认可。 工程经理 日 期 设备名称 型 号 规 格 功 率 容 量 技术参数 生产厂家 出厂日期 监理工程师审核意见： 监理工程师 日 期 监理工程师审核意见： 总监理工程师 日 期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建立、监理、施工单位各留一份。 监 A10 工程延期报审表工程延期报审表 工程名称： 编号： 致 ： 根 据 施 工 合 同 第 条 第 款 的 规 定 ， 由 于 原因，我方

6、申请工程延期 天，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及计算 2、施工备忘录编号： 3、其它证明材料 承包单位章 工程经理 签发时间 监理工程师 签收时间 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工 程延期申请第 号关于延长工期 日历天的要求，经过审核 评估； 暂时/最终同意工期延长 日历天 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 工程监理机构 总监理工程师 日期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建立、监理、施工单位各留一份。 监 A11 工程款支付申报表工程款支付申报表 工程名称： 编号： 致 ： 我方已完成了 工作，按施工合 同约定， 建立单位应在 年 月 日前支付该工程预付/进度款共 大写 小写 ，请予以审核。 附件： 1、工程量清单 2、工程计算书 承包单位章 工程经理 签发时间 监理工程师 签收时间 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申报表，并扣除有关款项，同意本期 支付工程款共大写 小写： ，请 按合同规定及时付款。 其中： 1、 承包单位申报款为： 2、 审核承包单位应得款为： 3、 本期应付扣款为： 4、 本期应付款为： 附件： 1、工程监

7、理机构审查记录 工程监理机构 总监理工程师 日期 建立单位审定意见： 建立单位 工程负责人 日期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建立、监理、施工单位各留一份。 监 A12 工程变更费用报审表工程变更费用报审表 工程名称： 编号： 变更工程 根据本工程批准的?工程变更单?编号 号 ，现提该工程费用申请，请 予审批。 附件： 1、变更工程量计算 2、变更依据 承包单位章 工程经理 签发时间 监理工程师 签收时间 审核意见： 专业监理工程师 日期 审核意见： 总监理工程师 日期 审定意见： 建立单位工程负责人 日期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建立、监理、施工单位各留一份。 监 A13 费用索赔申请表费用索赔申请表 工程名称： 编号： 致 ： 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原 因，我方要求索赔金额大写 ，请予以批准。 附件： 1、索赔的详细理由。 2、索赔金额的计算。 3、证明材料。 承包单位章 工程经理 签发时间 监理工程师 签收时间 审核意见： 根据施工合同条款 条的规定，你 方提出的 费用索赔申请第 号索赔大 写 ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额

8、为大写 。 同意/不同意索赔的理由： 附件：1、索赔金额的计算。 专业监理工程师 总监理工程师 日期 建立单位审定意见： 建立单位工程负责人 日期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建立、监理、施工单位各留一份。 监 A14 混凝土浇捣令混凝土浇捣令 工程名称： 编号： 方案浇筑部位 砼设计强度等 级 方案浇筑数量 拟期坍落度次 数 砼 试 块 组 数 方案浇筑时间 搅 拌 方 式 以下内容是否已通过验收或落实分管人员签字 土 建 工 程 序 号 项 目 自检核查情况及 核查人员签字 安 装 工 程 砼 供 应 序 号 项 目 自检核查情况及 核查人员签字 1 钢筋工程 9 水管预埋、预留 2 模板工程 10 暖通预埋、预留 3 预埋、预留 11 电管预埋、预留 4 养护措施 12 原材料数量 5 防护措施 13 原材料质量 6 浇筑机具准备 14 运输保障 7 浇筑方案或交底 15 设备保障 8 护筋、护模人员 其 他 16 砼配合比报告编号 施工单位值班人员： 施工单位技术负责人 专业监理工程师核查意见 土建监理： 安装监理： 其他： 总监理工程师核查意见： 总监理工程师签字 ：

9、日期： 监 A15 拆拆 模模 报报 审审 表表 工程名称： 编号： 致 ： 本工程 部位于 年 月 日浇捣的砼，已按要求 进展养护，且砼的强度已满足施工标准/设计指定拆模时应到达的强度要求，我方拟在 年 月 日撤除该部位模板， 请予以核实。 承包单位章 工程经理 签发时间 监理工程师 签收时间 监理核查意见： 监理工程师 日期 监 A16 工程竣工报验单工程竣工报验单 工程名称： 编号： 致 ： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格， 请 予以检查和验收。 附件： 1、 竣工报告：根据“厦建监安2000059 号文第六条第一款； 2、 全部竣工资料：根据“GB50319-2000”监理标准 70 页第一 5、7、1、1 款。 承包单位章 工程经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、 符合/不符合我国现行工程建立标准； 3、 符合/不符合设计文件要求； 4、 符合/不符合施工合同要求； 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 工程监理机构 总监理工程师 日 期 监 A17 施 工 备 忘 录施 工 备

10、忘 录 工程名称： 祥店、刘厝旧村改造 F 地块 编号： 001 致： 诚毅地产投资管理 我方承建的 F 标段静压桩 工程，因 施工塔吊根底 的原因，提出以下事由 报请备忘。 事由： 经业主代表及泛华设计院审核，A、B、C 三塔搂的三台塔吊根底共需打入 11 根 PHC400-95-AB 静压桩，单桩承载力不小于 800KN，抗拔承载力不小于 500KN。为 便于工作量统计，要求将这 11 根桩列入静压桩施工工程，统一决算。 附件： 工程联系单 001 号 工程经理： 签发时间： 监理工程师： 签收时间： 审查意见： 监理工程师： 日 期： 建立单位意见： 建立单位代表： 日 期： 本表由施工单位填写一式三份，建立、监理、施工单位各留一份。 监 A18 施工测量放线报验单施工测量放线报验单 工程名称： 编号： 致： 监理工程师： 根据合同要求，我们已完成 工程的施工放样， 工作清单如下，请予查验。 附件：测量及放样资料 承包单位章 工程经理 签发时间 监理工程师 签收时间 工程或部位名称 放样内容 备 注 监理工程师审核意见： 查验合格 纠正过失后再报 监理工程师： 日 期： 本表由施

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