急性缺血性脑卒中患者溶栓后护理

1、急性缺血性脑卒中患者溶栓后护理 急性缺血性脑卒中（AIS）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%80%。脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，其中80%90%的急性缺血性脑卒中是由血栓形成致动脉狭窄或闭合引起堵塞动脉所致，因此，只有早期开通在同闭塞的血管，在缺血脑组织发生坏死之前，及时恢复供血，才有可能避免脑组织的坏死。一、缺血性脑卒中患者静脉溶栓的护理救治依据：急性缺血性脑卒中发病4.5小时以内rt-PA（静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂，我院常用药物为阿替普酶）的静脉溶栓治疗，是至今唯一被指南推荐的（AHA/ASA）急性缺血性脑卒中的首选治疗。且最佳抢救缺血半暗带组织的时间窗为6小时内。1、 围溶栓期的护理：溶栓期，开通脑卒中溶栓绿色通道，进行影像学检查，化验血常规、凝血常规、血糖、心肌酶、肝肾功能。选择较为粗大的血管留置静脉留置针，保证溶栓药物能够进入血管内。密切监测患者生命体征、意识、瞳孔变化，采集患者相关病史，进行NIHSS评分，短时间内获取血常规、凝血常规结果。准备计算溶栓药物剂量，目前rt-PA有50mg、20mg两种规格，分别配有50ml、20ml两种

2、注射用水，rt-PA用药常规为0.9mg/kg，小剂量为0.6mg/kg，配药时先将50ml注射液加入50mg爱通立（阿替普酶）后，抽取计算出的药量。溶栓时，rt-PA药物半衰期较短，为45min，溶栓过程中，先将总用量的10%药量1分钟内团注，剩余的90%的药量1小时内微量泵入患者体内。溶栓过程中每15min监测患者血压、意识状态、语言及肌力恢复情况。溶栓后，患者绝对卧床24小时，减少搬动和不必要的探视，继续病情观察，24小时后常规复查头部CT、血常规、凝血常规，无禁忌证者给予抗凝药物，防止血栓形成，再发卒中。2、 病情观察：A、血压监测：急性脑梗死的患者适当的血压升高可以保证脑组织稳定的血流量，是一种保护机制，因此当收缩压160mmHg一般不给予处置。在溶栓2小时内，每15min监测血压和神经功能评估。然后每30min一次，持续监测6小时，之后每小时一次直至24小时。如果收缩压180mmHg或舒张压大于100mmHg，应增加血压监测次数，通知医生给予必要的降压措施。B、意识状态的评估：患者在溶栓过程中出现头痛、意识状态加重、瞳孔不等大、突发的血压持续升高（180mmHg），恶心呕吐

3、等症状应立即通知，询问是否停用溶栓药物。C、出血的观察：患者24小时内是否有牙龈出血、穿刺点出血、胃肠道、泌尿系统的出血、中枢神经系统及实质性脏器的出血，爱通立溶栓的36小时内患者会发生继发性颅内出血，严重者可致死亡。3、并发症的预防：A、再灌注损伤：当脑组织重新灌注后可出现再灌注损伤，发生脑水肿引起颅内压增高，严重者可能发生脑疝而导致患者死亡。护士应密切观察患者瞳孔及意识状态的变化，是否有头痛、视神经乳头水肿的发生，若出现以上的症状，应立即给予脱水治疗，必要时请神经外科会诊，评估是否去骨瓣减压。B、过敏反应的发生：溶栓过程中患者出现显著的低血压、血管性水肿应警惕过敏反应的发生，应立即停止用药，给予抗过敏治疗。C、中枢神经系统出血的预防：患者溶栓后，病情允许下，应推迟鼻饲管、导尿管、动脉内血压监测管的置入及静脉穿刺，减少出血的发生。若患者出现烦躁、意识障碍加重、血压下降等情况应立即通知医生，复查血常规、凝血常规、头部CT，警惕中枢神经系统出血的发生。D、血管再闭塞：急性脑梗死静脉溶栓治疗不是百分之百有效，可能存在溶栓无效、临床症状无改善及血管再通后血管再次闭塞，针对溶栓后血管再闭塞的患

4、者，遵医嘱给予抗凝药物（如替罗非班等）的应用。二、缺血性脑卒中患者动脉溶栓的护理救治依据：对于发病6小时内由大脑动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者。1、溶栓前禁食水，防止术中发生呕吐引起误吸。开通脑卒中溶栓绿色通道，进行影像学检查，化验血常规、凝血常规、血糖、心肌酶、肝肾功能，密切观察患者生命体征、意识、瞳孔变化，行NIHSS评分，短时间内获取血常规、凝血常规结果。2、术后尽可能将患者送入重症监护病房或者卒中单元进行监护，评估患者意识状态及肌力，与手术医生沟通了解患者术中情况及术后血压控制范围、护理观察要点等。溶栓前收缩180mmHg，舒张压100mmHg，对于溶栓后血管再通较好的患者，为预防过度灌注综合征，血压应控制在140/90mmHg，高危患者120/80mmHg；同时血压过低会影响血流灌注，导致脑缺血或者溶栓后血管再闭塞以及其他重要脏器缺血的症状，因此要避免低血压。在溶栓2小时内，每15min监测血压和神经功能评估并记录。然后每30min一次，持续监测6小时，之后每小时一次直至24小时。每15min观察腹股沟穿刺部位，观察有无渗血及皮下出血，双侧足背动脉搏动、双下肢皮

5、温是否正常等，24小时内复查头颅CT。3、 动脉鞘管的护理：患者绝对卧床至少24小时，减少搬动和不必要的探视；未给予拔鞘管的患者，留置鞘管侧肢体制动，避免鞘管折断或移位，必要时给予约束；术后医生根据患者病情及时拔除鞘管，拔鞘管后弹力绷带加压包扎24小时，肢体制动8小时，需严密观察穿刺处伤口有无出血及血肿。4、 促进造影剂排出：术后立即遵医嘱给予患者补液，术后46小时可鼓励患者多饮水，以促进患者尿液排出，利于造影剂的稀释及排出。术后24小时内需协助患者在床上大小便。5、 并发症的防治同静脉溶栓。三、急性缺血性脑卒中患者动脉取栓后的护理救治原则：血栓长度8mm，后循环病变、心源性休克、静脉溶栓无效及其他影像学证实为大血管闭塞的患者建议优先机械取栓。1、取栓方法：通过一侧股动脉穿刺点局部麻醉，穿刺植入导管鞘，行双侧颈内动脉、双侧椎动脉造影，发现闭塞动脉，并观察上述血管有无动脉瘤、动静脉畸形。在导引导丝引导下，将指引导管置入闭塞血管内，进行机械取栓，当造影显示血管通畅、血流恢复后，根据血管狭窄以及远端血流情况决定是否球囊扩张、支架植入或者局部动脉使用药物溶栓。2、术后护理A、严密监测生命体征，

6、加强病情观察：术后回病房进行持续心电监护，术后收缩压应控制在100-140mmHg，恢复期按照高血压常规进行治疗。注意观察患者意识状态、瞳孔大小、CGS评分情况，如意识模糊甚至昏迷、反应迟钝、表情淡漠提示可能有脑灌注不良；注意监测神经功能、肌力、血糖、电解质；肢端体温显著低于正常常提示周围循环血容量不足；观察尿量变化，记录每小时尿量，可通过尿量估计组织血液灌流及监测肾功能。B、穿刺肢体的护理：观察腹股沟穿刺点敷料是否完整、有无渗出、有无皮下出血，双足背动脉搏动、双下肢皮温、肤色是否正常。患者带有动脉鞘管的，需绝对卧床至少24小时，减少搬动和不必要的探视；未给予拔鞘管的患者，留置鞘管侧肢体制动，避免鞘管折断或移位，必要时给予约束；术后医生根据患者病情及时拔除鞘管，拔鞘管后弹力绷带加压包扎24小时，肢体制动8小时，需严密观察穿刺处伤口有无出血及血肿。穿刺侧肢体禁止测量血压。若术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱、下肢疼痛明显，皮肤颜色发绀，提示有下肢栓塞可能，应及时通知医生协助处理。C、药物的治疗及护理：遵医嘱给予患者口服或鼻饲抗凝（华法林或达比加群）或抗栓（阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷）药物，注意监测用药后患者不良反应的发生，定期监测患者凝血及血常规。溶栓前后为防止血栓形成会给予抗凝、抗血小板治疗，有潜在的口鼻出血及便血、血尿风险。因此要密切观察有无皮下、齿龈、鼻腔和脏器出血症状，在进行血管穿刺出压迫止血时，确保无活动性出血方可完成，监测血压时每班调整血压袖带并观察皮肤有无压力性紫癜。3、并发症的预防除过敏反应外同静脉溶栓。

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