医院医疗投诉纠纷记录表
4页医疗投诉医疗投诉/ /纠纷记录表纠纷记录表 患者姓名患者姓名 联系方式联系方式/ / 联系地址联系地址 投诉时间投诉时间年年 月月 日日 档案编号档案编号 医疗投诉医疗投诉/ /纠纷记录表纠纷记录表 编号编号: 投诉人姓名投诉人姓名性别性别地址地址 与患者关系与患者关系电话电话/ / 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄 投诉方式投诉方式口口 来访来访口口 来电来电口口 来信来信口口 其他其他投诉科室投诉科室 投诉时间投诉时间年年 月月 日日 时时记录人记录人 投诉者陈投诉者陈 诉诉:(:(包括当事包括当事 人人,争议事件争议事件, 具体过程具体过程、投诉投诉 要求要求) 核实情况核实情况:(:(针针 对以上情况对以上情况,请请 科室在科室在 一日一日 内内 核实核实,上报医务上报医务 科科) 就诊时间就诊时间年年 月月 日日 时时(第一次第一次) 初步诊断初步诊断 诊疗经过诊疗经过 医疗投诉纠纷记录表医疗投诉纠纷记录表(续表续表) 院方意见院方意见 回复时间回复时间: 年年 月月 日日 时时 医务科医务科(盖章盖章):): 反馈记录反馈记录 反馈时间反馈时间: 年年 月月 日日 时时 反馈地点反馈地点: 反馈途径反馈途径:口口 回访回访 口口 去电去电 口口 回信回信 口口 其他其他 投诉方签字投诉方签字: 年年 月月 日日 在处理过程中在处理过程中,请把各类资料复印并存档请把各类资料复印并存档。 医疗投诉纠纷记录表医疗投诉纠纷记录表(续表续表) 院方意见院方意见 回复时间回复时间: 年年 月月 日日 时时 医务科医务科(盖章盖章):): 反馈记录反馈记录 反馈时间反馈时间: 年年 月月 日日 时时 反馈地点反馈地点: 反馈途径反馈途径:口口 回访回访 口口 去电去电 口口 回信回信 口口 其他其他 投诉方签字投诉方签字: 年年 月月 日日 在处理过程中在处理过程中,请把各类资料复印并存档请把各类资料复印并存档。
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