医院医疗投诉纠纷记录表

医疗投诉医疗投诉/ /纠纷记录表纠纷记录表 患者姓名患者姓名 联系方式联系方式/ / 联系地址联系地址 投诉时间投诉时间年年 月月 日日 档案编号档案编号 医疗投诉医疗投诉/ /纠纷记录表纠纷记录表 编号编号： 投诉人姓名投诉人姓名性别性别地址地址 与患者关系与患者关系电话电话/ / 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄 投诉方式投诉方式口口 来访来访口口 来电来电口口 来信来信口口 其他其他投诉科室投诉科室 投诉时间投诉时间年年 月月 日日 时时记录人记录人 投诉者陈投诉者陈 诉诉：（：（包括当事包括当事 人人，争议事件争议事件， 具体过程具体过程、投诉投诉 要求要求） 核实情况核实情况：（：（针针 对以上情况对以上情况，请请 科室在科室在 一日一日 内内 核实核实，上报医务上报医务 科科） 就诊时间就诊时间年年 月月 日日 时时（第一次第一次） 初步诊断初步诊断 诊疗经过诊疗经过 医疗投诉纠纷记录表医疗投诉纠纷记录表（续表续表） 院方意见院方意见 回复时间回复时间： 年年 月月 日日 时时 医务科医务科（盖章盖章）：）： 反馈记录反馈记录 反馈时间反馈时间： 年年 月月 日日 时时 反馈地点反馈地点： 反馈途径反馈途径：口口 回访回访 口口 去电去电 口口 回信回信 口口 其他其他 投诉方签字投诉方签字： 年年 月月 日日 在处理过程中在处理过程中，请把各类资料复印并存档请把各类资料复印并存档。 医疗投诉纠纷记录表医疗投诉纠纷记录表（续表续表） 院方意见院方意见 回复时间回复时间： 年年 月月 日日 时时 医务科医务科（盖章盖章）：）： 反馈记录反馈记录 反馈时间反馈时间： 年年 月月 日日 时时 反馈地点反馈地点： 反馈途径反馈途径：口口 回访回访 口口 去电去电 口口 回信回信 口口 其他其他 投诉方签字投诉方签字： 年年 月月 日日 在处理过程中在处理过程中，请把各类资料复印并存档请把各类资料复印并存档。