精神病学-第二十三章 内科系统疾病的神经系统并发症

1、,第二十三章,内科系统疾病的神经系统并发症,第一节 神经系统副肿瘤综合征,第二节 糖尿病神经系统并发症,第三节 系统性红斑狼疮的神经系统表现,第四节 甲状腺疾病神经系统并发症,神经系统副肿瘤综合征,第一节,（一） 定义,神经系统副肿瘤综合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）是癌肿对神经系统的远隔效应（remote effects），而非癌肿直接侵犯及转移至神经、肌肉或神经肌肉接头的一组综合征。它既不包括肿瘤对组织的直接压迫、浸润，也不包括手术、应用免疫抑制剂、放疗或化疗的副作用。 PNS的原发癌肿以肺癌最多（44.1%），特别是小细胞肺癌；其次是卵巢癌（17.6%）、食管癌（14.7%）、淋巴瘤（8.8%）、胃癌（6%）；此外，还有前列腺癌、甲状腺癌、胰腺癌、乳腺癌、胸腺瘤、睾丸癌等。 PNS发病率较低，仅发生于约1%的肿瘤患者。,神经病学（第8版）,神经系统副肿瘤综合征,（二）发病机制,尚不明确，目前比较推崇的是自身免疫反应学说： 某些癌肿与神经、肌肉组织存在共同抗原决定簇，癌肿细胞作为抗原，启动机体产生高度特异性抗体，在补体的参与下

2、，不仅杀伤癌肿细胞，也损伤和破坏机体的神经、肌肉组织，同时进一步刺激B淋巴细胞产生更多的抗体，引起更强烈、更广泛的免疫应答反应。 近年来，在PNS患者血清和脑脊液中发现了一些与神经组织有关的抗体，例如抗Yo抗体、抗Hu抗体等。,神经病学（第8版）,神经系统副肿瘤综合征,（二）发病机制,神经病学（第8版）,NK细胞杀伤肿瘤细胞，抗原暴露,T细胞识别抗原,B细胞产生大量抗体杀伤肿瘤细胞,抗体以分子模拟机制破坏神经细胞,神经系统副肿瘤综合征,神经病学（第8版）,（三）病理,1. 原发癌肿病理改变 2. 受累局部的神经系统可见血管周围间隙的炎症细胞浸润 3. 脑脊液检查常发现细胞数增多、IgG增多及出现寡克隆带 以上改变均证实炎症或免疫介导的发病机制,神经系统副肿瘤综合征,神经病学（第8版）,（四）临床表现,神经系统可广泛受累，包括大脑皮层、小脑、脑干、脊髓、颅神经、边缘系统、视网膜、周围神经、肌肉神经肌肉接头等。由于其累及部位广泛所以临床表现多样，尤以周围神经系统的表现多样,【临床特点】 1. 多为中年起病 2. 亚急性起病,表现为急性、慢性进展甚至复发缓解病程 3. 症状和体征可发生在肿瘤

3、发生发展的任何时段 4. 临床表现可有感觉障碍和疼痛，但大多数表现复杂多样，缺乏特异性 5. 表现往往不符合原发神经系统疾病的发展规律，或不能用单一疾病解释 6. 病程及严重程度与原发肿瘤的大小及生长速度、恶性程度无明确相关性,神经系统副肿瘤综合征,神经病学（第8版）,神经副肿瘤综合征的分类,神经系统副肿瘤综合征,重点对以下几种比较常见的神经副肿瘤综合征加以描述 副肿瘤性脑脊髓炎（paraneoplastic encephalomyelitis，PEM） 亚急性小脑变性（subacute cerebellar degeneration，SCD） 斜视性阵挛肌阵挛（opsoclonus-myoclonus，OMS） 亚急性坏死性脊髓病（subacute necrotizing myelopathy，SNM） 亚急性运动神经元病（subacute motor neuronopathy，SMN） 亚急性感觉神经元病（subacute sensory neuronopathy，SSN） Lambert-Eaton综合征（Lambert-Eaton syndrome，LES）,神经病学（第8版）

4、,神经系统副肿瘤综合征,（一）副肿瘤性脑脊髓炎,副肿瘤性脑脊髓炎（paraneoplastic encephalomyelitis，PEM）是侵及中枢神经系统多个部位的副肿瘤综合征。引起PEM最常见的肿瘤是小细胞肺癌，接近一半患者血清和脑脊液中查到抗Hu抗体 当同时累及多个部位时诊断为PEM，当主要侵及某一部位时，应进行针对性诊断 1. 以颞叶内侧的边缘叶损伤为主的称为副肿瘤性边缘叶性脑炎 2. 以脑干损伤为主的称为副肿瘤性脑干脑炎或脑干炎 3. 以脊髓症状为主的称为副肿瘤性脊髓炎,神经病学（第8版）,神经系统副肿瘤综合征,1. 副肿瘤性边缘叶性脑炎（paraneoplastic limbic encephalitis） 主要累及大脑边缘叶，包括胼胝体、扣带回、穹隆、海马、杏仁核、额叶眶面、颞叶内侧面和岛叶。临床以亚急性、慢性或隐匿起病，表现为短时记忆缺失、痫性发作、幻觉、抑郁、睡眠障碍、行为异常等，多进行性加重到最后发生痴呆。,神经病学（第8版）,【原发肿瘤】 50%60%的原发肿瘤为肺癌，主要是小细胞肺癌；20%为睾丸癌；其他如乳腺癌、胸腺瘤等。,神经系统副肿瘤综合征,部分年轻女性

5、患者合并卵巢畸胎瘤，临床症状重，表现为记忆障碍、精神症状、意识障碍和通气不足，血清和脑脊液抗NMDA受体的自身抗体阳性，称为抗NMDAR脑炎。需与脑转移瘤、病毒性脑炎等鉴别诊断,神经病学（第8版）,【辅助检查】 1. 头MRI见一侧或双侧颞叶、丘脑及脑干T2WI和FLAIR像高信号，增强不强化或小斑片状强化 2. 脑电图可正常或单侧、双侧颞叶慢波或尖波 3. CSF检查80%患者淋巴细胞、蛋白、IgG轻到中度升高，可出现寡克隆带 4. 60%患者可以检出抗Hu或Ma2抗体，可以伴有抗Mal、CV2/CRMP5及Amphiphysin阳性,神经系统副肿瘤综合征,2. 副肿瘤性脑干炎（paraneoplastic brainstem encephalitis） 主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位脑干结构，特别是延髓，表现为眩晕、眼震、复视、凝视麻痹、吞咽困难、构音障碍和共济失调，甚至出现锥体束征。,3. 副肿瘤性脊髓炎（paraneoplastic myelitis） 可累及脊髓的任何部位，主要以损害脊髓前角细胞为主，表现为慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩，上肢多见。,神经病学（第8

6、版）,神经系统副肿瘤综合征,（二）亚急性小脑变性,亚急性小脑变性（subacute cerebellar degeneration） 又称为副肿瘤性小脑变性（paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD），是最常见的PNS，约占PNS的5.9%37% 【原发肿瘤】 最常见于小细胞肺癌，也可见于其他恶性肿瘤如卵巢癌、淋巴瘤（特别是霍奇金病）等,神经病学（第8版）,神经系统副肿瘤综合征,【临床表现】 1. 多见于成年人，女性稍多。亚急性或慢性病程，症状在几周到几个月内进行性加重，达到高峰后趋于稳定 2. 首发症状多是步态不稳，出现肢体及躯干共济失调，可伴有构音障碍、眩晕、恶心、呕吐、眼震等 3. 锥体束征和锥体外系改变、精神症状、认知功能障碍以及周围神经症状和体征,神经病学（第8版）,神经系统副肿瘤综合征,【辅助检查】 1. MRI和CT早期正常，晚期可有小脑萎缩 2. CSF检查可有轻度淋巴细胞升高，蛋白和IgG也可升高，可出现寡克隆带 3. 血清和脑脊液中可查到Hu、Yo、PCA-Tr、mGluR1抗体等自身抗体 【治疗】 发现原发肿瘤并及早手术

7、治疗，有报道称血浆交换也可以稳定病情,神经病学（第8版）,神经系统副肿瘤综合征,（三）斜视性阵挛肌阵挛,斜视性阵挛肌阵挛（opsoclonus-myoclonus，OMS） 是一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动，当闭眼或入睡后仍持续存在，当试图做眼球跟踪运动或固定眼球时反而加重，上述动作可以单独存在，也可与其他肌阵挛共存，如伴有四肢、躯干、横膈、头部及咽喉的肌阵挛和共济失调。症状可以间歇性发作，也可以持续存在 【临床表现】 成人OMS多亚急性起病，常合并小脑性共济失调、眩晕、精神障碍甚至是脊髓损害,神经病学（第8版）,神经系统副肿瘤综合征,【辅助检查】 1. 头MRI及脑电图可有改变，但不具特异性 2. CSF检查可见蛋白和白细胞轻度增高 3. 成年女性查到Ri（ANNA-2）抗体高度提示患有乳腺癌或妇科肿瘤，在男性提示小细胞肺癌和膀胱癌的可能。抗Hu抗体阳性提示神经母细胞瘤的存在 【治疗】 肿瘤切除、免疫抑制治疗、皮质类固醇激素等方法均可使临床症状好转,神经病学（第8版）,神经系统副肿瘤综合征,（四）亚急性坏死性脊髓病,亚急性坏死性脊髓病（s

8、ubacute necrotizing myelopathy） 脊髓病变以胸髓受损最为严重，可累及脊髓全长，灰、白质大致对称性坏死，白质较灰质受损严重，轴突和髓鞘均累及，极少出现炎症反应 【原发肿瘤】 1/3合并淋巴瘤， 1/3合并小细胞肺癌，其余1/3合并其他类型的肿瘤如胃癌、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、巨细胞肉瘤，皮肤鳞状上皮癌以及肾细胞癌等。虽然癌变的种类较多，但在临床表现上极为相似 【发病机制】 尚不明确，可能与抗Hu抗体介导的自身免疫有关,神经病学（第8版）,神经系统副肿瘤综合征,神经病学（第8版）,【临床表现】 1. 非常少见，临床过程非常凶险，大多数患者病情严重，在数天、数周或23个月内死亡 2. 中年以上发病，临床症状与肿瘤的病程不平行，可在肿瘤发现前或缓解期出现 3. 表现为亚急性脊髓横贯性损伤：多以下肢无力起病，呈传导束性运动、感觉障碍，伴有括约肌功能障碍，受损平面可以在数日内上升，可累及颈段脊髓造成四肢瘫，甚至出现呼吸肌麻痹危及生命,神经系统副肿瘤综合征,神经病学（第8版）,【辅助检查】 1. 脑脊液检查正常，或者淋巴细胞和蛋白升高 2. MRI可见病变节段脊髓肿

9、胀 【治疗】 没有特异性治疗方法，病情进行性加重，预后不良，多于23个月内死亡,神经系统副肿瘤综合征,（五）亚急性运动神经元病,神经病学（第8版）,亚急性运动神经元病（subacute motor neuronopathy） 主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核，表现为非炎性退行性变 【原发肿瘤】 以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见 【临床表现】 临床表现为亚急性进行性上、下运动神经元受损的症状，以双下肢无力、肌萎缩、肌束震颤、腱反射消失等下运动神经元损害多见，上肢和脑神经受损较少，感觉障碍轻微。上运动神经元损害表现类似肌萎缩侧索硬化,神经系统副肿瘤综合征,神经病学（第8版）,【辅助检查】 1. 脑脊液检查正常，部分患者蛋白含量常增高 2. 肌电图表现为失神经电位 3. 原发肿瘤证据和相关肿瘤抗体是主要诊断依据 【治疗】 尚无特效的治疗办法。病程进展缓慢，有时经过数月或数年后神经症状趋于稳定或有所改善,神经系统副肿瘤综合征,（六）亚急性感觉神经元病,神经病学（第8版）,亚急性感觉神经元病（subacute sensory neuronopathy） 又称为副肿瘤性感觉神经元病（paraneoplastic sensory neuronopathy，PSN），可与PEM合并存在。主要侵及脊髓背根神经节和后索神经纤维，病理改变为广泛的神经元脱失、坏死，淋巴细胞及单核细胞浸润，后根、脊髓后角细胞、后索继发性退行性变。,神经系统副肿瘤综合征,神经病学（第8版）,【临床表现】 1. 女性多见，呈亚急性起病 2. 常以一侧或双侧不对称的肢体远端疼痛、麻木等感觉异常为首发症状 3. 大多在数日到数周内进展为四肢远端对称性各种感觉减退或消失，以下肢深感觉障碍为主，重者可累及四肢近端和躯干，甚至出现面部感觉异常 4. 可伴有自主神经功能障碍,神经系统副肿瘤综合征,神经病学（第8版）,【辅助检查】 1. 脑脊液检查多数正常，部分可有轻度淋巴细胞增高，蛋白、IgG略有升高或出现寡克隆带 2. 血清和脑脊液中可以检测出抗Hu抗体，CSF中滴度较高，提示抗体由鞘内合成 3. 肌电图特点是感觉神经动作电位衰减或缺失，传导速度严重

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