精神病学-第十一章 神经系统变性疾病

1、,第十一章,神经系统变性疾病,第一节 运动神经元病,第二节 阿尔茨海默病,第三节 额颞叶痴呆,第四节 路易体痴呆,第五节 痴呆的鉴别诊断,第六节 多系统萎缩,运动神经元病,第一节,神经病学 （第8版）,运动神经元病（ MND ）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病 临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征 通常感觉系统和括约肌功能不受累,运动神经元病,神经病学 （第8版）,流行病学,男性多于女性，1.22.51 多中年发病，病程多为26年 年发病率为1.5/10万2.7/10万 患病率约为2.7/10万7.4/10万,运动神经元病,神经病学 （第8版）,迄今未明，目前的认识是,遗传背景,氧化损害,兴奋性毒性,线粒体和细胞骨架的结构功能损害,目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等,运动神经元病,神经病学 （第8版）,1. 感染和免疫,ALS患者CSF免疫球蛋白升高 血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成 抗神经节苷脂抗体阳性,2. 金属元素,MND患者有铝接触史，血浆

2、和CSF中铝含量增高,运动神经元病,神经病学 （第8版）,3. 遗传因素,4. 营养障碍,患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素B1减少,铜（锌）超氧化物歧化酶基因,TAR DNA结合蛋白基因突变,运动神经元病,神经病学 （第8版）,5. 神经递质,兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用,目前运动神经元病的病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病,运动神经元病,神经病学 （第8版）,肉眼：脊髓萎缩变细 光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞变性、脱失；脑干运动神经核变性 泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，其主要成分为TDP-43，是ALS的特征性病理改变,运动神经元病,神经病学 （第8版）,脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少 锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性 肌肉呈现失神经支配性萎缩 晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变,运动神经元病,神经病学 （第8版）,通常起病隐匿，缓慢进展 临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合,（1）进行性肌萎

3、缩 (PMA) （2）进行性延髓麻痹 (PBP) （3）原发性侧索硬化 (PLS) （4）肌萎缩侧索硬化 (ALS),运动神经元病,神经病学 （第8版）,首发症状：手指活动笨拙、无力，手部小肌肉萎缩，双手可呈鹰爪形 双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进；双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性 常有主观的感觉症状，括约肌功能正常，晚期可发生延髓麻痹，眼外肌一般不受影响,1. 肌萎缩侧索硬化（ ALS）：最多见类型,运动神经元病,神经病学 （第8版）,首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群 受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性 感觉和括约肌功能一般无障碍,2. 进行性肌萎缩,运动神经元病,神经病学 （第8版）,真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失 舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动 可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进,3. 进行性延髓麻痹,运动神经元病,神经病学 （第8版）,首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，缓慢进展，逐渐累及双上肢 四肢肌张力

4、呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累 可出现假性球麻痹表现,4. 原发性侧索硬化,运动神经元病,神经病学 （第8版）,1. 肌电图：有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害,静息状态下可见纤颤电位、正锐波 小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相波增加 大力收缩时募集相减少，呈单纯相 运动神经传导可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常 感觉神经传导多无异常,运动神经元病,神经病学 （第8版）,2. 脑脊液检查,腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高,3. 血液检查,血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高 细胞免疫和体液免疫均可能出现异常,运动神经元病,神经病学 （第8版）,4. CT和MRI检查,脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显）,5. 肌肉活检,可见神经源性肌萎缩的病理改变,运动神经元病,神经病学 （第8版）,中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程 临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍 肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像

5、学无异常,运动神经元病,2000年修订El Escorial肌萎缩侧索硬化临床诊断标准,神经病学 （第8版）,运动神经元病,神经病学 （第8版）,1. 颈椎病：肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，客观检查常有感觉障碍，可有括约肌障碍，无延髓麻痹表现 2. 延髓和脊髓空洞症：节段性感觉分离现象，MRI检查可鉴别脊髓或延髓空洞症、脑干或颈髓肿瘤以及颈椎病,运动神经元病,神经病学 （第8版）,3. 多灶性运动神经病：非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动，感觉受累很轻，腱反射可以保留，节段性运动神经传导：多灶性运动传导阻滞，血清抗GM1抗体滴度升高，静脉注射免疫球蛋白有效。 4. 颈段脊髓肿瘤：一般无肌束颤动，常有神经根痛和传导束性感觉障碍，腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高，椎管造影、CT或MRI：椎管内占位病变。,运动神经元病,神经病学 （第8版）,5. 上肢周围神经损伤：多为一侧性上肢的肌无力和肌萎缩，有感觉障碍 6. 良性肌束颤动：可出现粗大的肌束颤动，无肌无力和肌萎缩，肌电图检查正常 7. 脊肌萎缩症：为隐性遗传性疾病，表现为进行性对称性近端肌无力萎缩为主要表现，选择性累及下运动神经元

6、,运动神经元病,神经病学 （第8版）,当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干细胞移植 利鲁唑（riluzole）具有抑制谷氨酸释放的作用，能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期 自由基清除剂依达拉奉在一定条件下可以延缓疾病的进程,运动神经元病,神经病学 （第8版）,可试用免疫抑制剂泼尼松、环磷酰胺等治疗，部分病例可改善 对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗，有呼吸衰竭者可行气管切开并机械通气 临床应用时需仔细权衡利弊、针对患者的情况个体化用药,运动神经元病,运动神经元病的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同。原发性侧索硬化进展缓慢、预后良好；部分进行性肌萎缩患者的病情可以维持较长时间，但不会改善；肌萎缩侧索硬化、进行性延髓麻痹以及部分进行性肌萎缩患者的预后差，病情持续性进展，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。,神经病学 （第8版）,运动神经元病,MND临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍 MND肌电图

7、呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常 MND临床治疗需仔细权衡利弊、应针对患者的情况个体化用药 MND的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同，其中进行性脊肌萎缩症预后最好,阿尔茨海默病,第二节,神经病学 （第8版）,Alois Alzheimer(18641915),阿尔茨海默病 (Alzheimers disease, AD) 主要病理改变为老年斑和神经原纤维缠结 老年期最常见的痴呆类型，50%70% 痴呆前阶段已经出现AD的病理生理改变 Alzheimer(1907)首先描述,运动神经元病,神经病学 （第8版）,65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%8%，我国约为3%7%，随着 年龄的增长，AD患病率逐渐上升,发病危险因素,女性高于男性,低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素,2010年全世界用于AD的费用估计为6,040亿美元,运动神经元病,神经病学 （第8版）,AD分类,家族性AD（FAD）,常染色体显性遗传,散发性AD（SAD）,位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein,

8、 APP）基因突变 位于14号染色体的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突变 位于1号染色体的早老素2（presenilin 2, PS2）基因突变,载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，APOE4携带者是散发性AD的高危人群,运动神经元病,神经病学 （第8版）,AD发病机制，现有多种假说,1. -淀粉样蛋白（A）瀑布假说,A的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件,2. Tau蛋白假说,过度磷酸化的Tau蛋白导致神经原纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能,运动神经元病,神经病学 （第8版）,3. 神经血管假说,脑血管功能的失常导致神经元功能障碍，并且A清除能力下降，导致认知功能损害,细胞周期调节蛋白障碍 氧化应激 炎性机制 线粒体功能障碍,4. 其他,运动神经元病,神经病学 （第8版）,脑的体积缩小和重量减轻 脑沟加深、变宽 脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩,大体病理,正常脑,AD脑,运动神经元病,神经病学 （第8版）,组织病理学改变,1. 神经炎性斑（NP）,2. 神经原纤维缠结（NFTs）,3. 神经元缺失和胶质增生,NP：神

9、经炎性斑 NFT：神经原纤维缠结,运动神经元病,神经病学 （第8版）,AD通常隐匿起病，持续进行性发展；临床表现为：认知功能减退和非认知性神经精神症状；AD包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段,（1）轻度认知功能障碍发生前期（pre-MCI）：没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微的记忆力减退主诉，这个概念目前主要用于临床研究 （2）轻度认知功能障碍期（MCI）：记忆力轻度受损，学习和保存新知识的能力下降，但不影响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度,1. 痴呆前阶段,运动神经元病,神经病学 （第8版）,（1）轻度：主要表现为记忆障碍，首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退，视空间障碍，疲乏、焦虑和消极情绪，人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑 （2）中度：记忆障碍继续加重，工作、学习新知识和社会接触能力减退；逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降，明显的视空间障碍；行为和精神异常，人格改变， 局灶性脑部症状， 癫痫、强直少动综合征 （3）重度：前述各项症状逐渐加重，情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失，四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍，全身并发症,2. 痴呆阶段,运动神经元病,神经病学 （第8版）,血、尿常规、血生化检查均正常 CSF检查可发现A42水平降低，总Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白增高,1. 实验室检查,2. 脑电图,早期脑电图改变主要是波幅降低和节律减慢 病情进展，可逐渐出现较广泛的活动 晚期则表现为弥漫性慢波,运动神经元病,神经病学 （第8版）,CT检查见脑萎缩、脑室扩大 头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩,3. 影像学,双侧颞叶、海马萎缩（MRI）,运动神经元病,神经病学 （第8版）,4. 神经心理学检查,认知评估领域应包括,定向力 记忆功能 言语功能 应用能力 注意力 知觉（视、听、感知） 执行功能,5. 基因检查,可进行APP、PS1、PS2和APO4基因检测，突变的发现有助于确诊,运动神经元病,神经病学 （第8版）,临床上常用的工具,1. 大体评定量表,简易精神状况检查量表（MMSE） 阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog） 长谷川痴呆量表（HDS） Mattis痴呆量表 认知能力筛查量表（CASI）等,运动神经元病,神经病学 （

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