精神病学-第十一章 神经系统变性疾病
,第十一章,神经系统变性疾病,第一节 运动神经元病,第二节 阿尔茨海默病,第三节 额颞叶痴呆,第四节 路易体痴呆,第五节 痴呆的鉴别诊断,第六节 多系统萎缩,运动神经元病,第一节,神经病学 （第8版）,运动神经元病（ MND ）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病 临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征 通常感觉系统和括约肌功能不受累,运动神经元病,神经病学 （第8版）,流行病学,男性多于女性，1.22.51 多中年发病，病程多为26年 年发病率为1.5/10万2.7/10万 患病率约为2.7/10万7.4/10万,运动神经元病,神经病学 （第8版）,迄今未明，目前的认识是,遗传背景,氧化损害,兴奋性毒性,线粒体和细胞骨架的结构功能损害,目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等,运动神经元病,神经病学 （第8版）,1. 感染和免疫,ALS患者CSF免疫球蛋白升高 血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成 抗神经节苷脂抗体阳性,2. 金属元素,MND患者有铝接触史，血浆和CSF中铝含量增高,运动神经元病,神经病学 （第8版）,3. 遗传因素,4. 营养障碍,患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素B1减少,铜（锌）超氧化物歧化酶基因,TAR DNA结合蛋白基因突变,运动神经元病,神经病学 （第8版）,5. 神经递质,兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用,目前运动神经元病的病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病,运动神经元病,神经病学 （第8版）,肉眼：脊髓萎缩变细 光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞变性、脱失；脑干运动神经核变性 泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，其主要成分为TDP-43，是ALS的特征性病理改变,运动神经元病,神经病学 （第8版）,脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少 锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性 肌肉呈现失神经支配性萎缩 晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变,运动神经元病,神经病学 （第8版）,通常起病隐匿，缓慢进展 临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合,（1）进行性肌萎缩 (PMA) （2）进行性延髓麻痹 (PBP) （3）原发性侧索硬化 (PLS) （4）肌萎缩侧索硬化 (ALS),运动神经元病,神经病学 （第8版）,首发症状：手指活动笨拙、无力，手部小肌肉萎缩，双手可呈鹰爪形 双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进；双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性 常有主观的感觉症状，括约肌功能正常，晚期可发生延髓麻痹，眼外肌一般不受影响,1. 肌萎缩侧索硬化（ ALS）：最多见类型,运动神经元病,神经病学 （第8版）,首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群 受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性 感觉和括约肌功能一般无障碍,2. 进行性肌萎缩,运动神经元病,神经病学 （第8版）,真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失 舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动 可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进,3. 进行性延髓麻痹,运动神经元病,神经病学 （第8版）,首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，缓慢进展，逐渐累及双上肢 四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累 可出现假性球麻痹表现,4. 原发性侧索硬化,运动神经元病,神经病学 （第8版）,1. 肌电图：有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害,静息状态下可见纤颤电位、正锐波 小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相波增加 大力收缩时募集相减少，呈单纯相 运动神经传导可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常 感觉神经传导多无异常,运动神经元病,神经病学 （第8版）,2. 脑脊液检查,腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高,3. 血液检查,血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高 细胞免疫和体液免疫均可能出现异常,运动神经元病,神经病学 （第8版）,4. CT和MRI检查,脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显）,5. 肌肉活检,可见神经源性肌萎缩的病理改变,运动神经元病,神经病学 （第8版）,中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程 临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍 肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常,运动神经元病,2000年修订El Escorial肌萎缩侧索硬化临床诊断标准,神经病学 （第8版）,运动神经元病,神经病学 （第8版）,1. 颈椎病：肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，客观检查常有感觉障碍，可有括约肌障碍，无延髓麻痹表现 2. 延髓和脊髓空洞症：节段性感觉分离现象，MRI检查可鉴别脊髓或延髓空洞症、脑干或颈髓肿瘤以及颈椎病,运动神经元病,神经病学 （第8版）,3. 多灶性运动神经病：非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动，感觉受累很轻，腱反射可以保留，节段性运动神经传导：多灶性运动传导阻滞，血清抗GM1抗体滴度升高，静脉注射免疫球蛋白有效。 4. 颈段脊髓肿瘤：一般无肌束颤动，常有神经根痛和传导束性感觉障碍，腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高，椎管造影、CT或MRI：椎管内占位病变。,运动神经元病,神经病学 （第8版）,5. 上肢周围神经损伤：多为一侧性上肢的肌无力和肌萎缩，有感觉障碍 6. 良性肌束颤动：可出现粗大的肌束颤动，无肌无力和肌萎缩，肌电图检查正常 7. 脊肌萎缩症：为隐性遗传性疾病，表现为进行性对称性近端肌无力萎缩为主要表现，选择性累及下运动神经元,运动神经元病,神经病学 （第8版）,当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干细胞移植 利鲁唑（riluzole）具有抑制谷氨酸释放的作用，能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期 自由基清除剂依达拉奉在一定条件下可以延缓疾病的进程,运动神经元病,神经病学 （第8版）,可试用免疫抑制剂泼尼松、环磷酰胺等治疗，部分病例可改善 对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗，有呼吸衰竭者可行气管切开并机械通气 临床应用时需仔细权衡利弊、针对患者的情况个体化用药,运动神经元病,运动神经元病的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同。原发性侧索硬化进展缓慢、预后良好；部分进行性肌萎缩患者的病情可以维持较长时间，但不会改善；肌萎缩侧索硬化、进行性延髓麻痹以及部分进行性肌萎缩患者的预后差，病情持续性进展，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。,神经病学 （第8版）,运动神经元病,MND临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍 MND肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常 MND临床治疗需仔细权衡利弊、应针对患者的情况个体化用药 MND的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同，其中进行性脊肌萎缩症预后最好,阿尔茨海默病,第二节,神经病学 （第8版）,Alois Alzheimer(18641915),阿尔茨海默病 (Alzheimers disease, AD) 主要病理改变为老年斑和神经原纤维缠结 老年期最常见的痴呆类型，50%70% 痴呆前阶段已经出现AD的病理生理改变 Alzheimer(1907)首先描述,运动神经元病,神经病学 （第8版）,65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%8%，我国约为3%7%，随着 年龄的增长，AD患病率逐渐上升,发病危险因素,女性高于男性,低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素,2010年全世界用于AD的费用估计为6,040亿美元,运动神经元病,神经病学 （第8版）,AD分类,家族性AD（FAD）,常染色体显性遗传,散发性AD（SAD）,位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein, APP）基因突变 位于14号染色体的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突变 位于1号染色体的早老素2（presenilin 2, PS2）基因突变,载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，APOE4携带者是散发性AD的高危人群,运动神经元病,神经病学 （第8版）,AD发病机制，现有多种假说,1. -淀粉样蛋白（A）瀑布假说,A的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件,2. Tau蛋白假说,过度磷酸化的Tau蛋白导致神经原纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能,运动神经元病,神经病学 （第8版）,3. 神经血管假说,脑血管功能的失常导致神经元功能障碍，并且A清除能力下降，导致认知功能损害,细胞周期调节蛋白障碍 氧化应激 炎性机制 线粒体功能障碍,4. 其他,运动神经元病,神经病学 （第8版）,脑的体积缩小和重量减轻 脑沟加深、变宽 脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩,大体病理,正常脑,AD脑,运动神经元病,神经病学 （第8版）,组织病理学改变,1. 神经炎性斑（NP）,2. 神经原纤维缠结（NFTs）,3. 神经元缺失和胶质增生,NP：神经炎性斑 NFT：神经原纤维缠结,运动神经元病,神经病学 （第8版）,AD通常隐匿起病，持续进行性发展；临床表现为：认知功能减退和非认知性神经精神症状；AD包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段,（1）轻度认知功能障碍发生前期（pre-MCI）：没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微的记忆力减退主诉，这个概念目前主要用于临床研究 （2）轻度认知功能障碍期（MCI）：记忆力轻度受损，学习和保存新知识的能力下降，但不影响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度,1. 痴呆前阶段,运动神经元病,神经病学 （第8版）,（1）轻度：主要表现为记忆障碍，首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退，视空间障碍，疲乏、焦虑和消极情绪，人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑 （2）中度：记忆障碍继续加重，工作、学习新知识和社会接触能力减退；逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降，明显的视空间障碍；行为和精神异常，人格改变， 局灶性脑部症状， 癫痫、强直少动综合征 （3）重度：前述各项症状逐渐加重，情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失，四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍，全身并发症,2. 痴呆阶段,运动神经元病,神经病学 （第8版）,血、尿常规、血生化检查均正常 CSF检查可发现A42水平降低，总Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白增高,1. 实验室检查,2. 脑电图,早期脑电图改变主要是波幅降低和节律减慢 病情进展，可逐渐出现较广泛的活动 晚期则表现为弥漫性慢波,运动神经元病,神经病学 （第8版）,CT检查见脑萎缩、脑室扩大 头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩,3. 影像学,双侧颞叶、海马萎缩（MRI）,运动神经元病,神经病学 （第8版）,4. 神经心理学检查,认知评估领域应包括,定向力 记忆功能 言语功能 应用能力 注意力 知觉（视、听、感知） 执行功能,5. 基因检查,可进行APP、PS1、PS2和APO4基因检测，突变的发现有助于确诊,运动神经元病,神经病学 （第8版）,临床上常用的工具,1. 大体评定量表,简易精神状况检查量表（MMSE） 阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog） 长谷川痴呆量表（HDS） Mattis痴呆量表 认知能力筛查量表（CASI）等,运动神经元病,神经病学 （
