病历书写规范new ppt课件讲义资料
35页1、病历书写规范,干部二科 李琛,概 述,定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 学术水平的内容。,病历书写的基本要求,内容要真实: 格式要规范:传统病历与表格式病历 描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时: 版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,完整病历的格式(一)(24小时内完成,一般由实习医师书写),一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式(二),主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史,完整病历的格式(三),体格
2、检查 专科情况 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果) 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名:,主 诉(一),定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病 到就诊的时间)。 内容: 1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常: 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4其他:消瘦、食欲不振,主 诉(二),要求: 1主诉要简明扼要,不20字 2有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3. 不用诊断用语,不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如:持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词,主 诉 (三),特殊情况: (1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、浮肿2周) (2)白血病复发2周,要求化疗入院 (3)患者如无症状,可用: 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,主诉例子,排黄色稀便一天。 月经过多痛经10余年,间断下腹部胀痛3 月,检查卵巢瘤20天。 食欲不振,腹胀,乏力半月。 右乳房肿物30年,近十个月
3、于皮肤粘连。 右半身不好使3天,伴舌头发硬1天。,现 病 史(一),是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史(二),1、起病情况:起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述(症状特点):包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史(三),(1)部位:上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 (2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 (3)持续时间: 胆绞痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 (4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解,现 病 史(四),4、病情发展与演变 (1)好转:通过治疗后 (2)间歇性(时好时坏)如溃疡病、活动期有 症状 ,愈合期无症状 (3)逐渐加重 (4)加剧:如肺结核(慢性)肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛, 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长, 要考虑心梗的可能。,现 病 史(五),5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断的依据。 某种病按规律常出现的伴随症
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