16省市县三级通用核查表

1、省、市、县三级通用核查表核查表一 居民健康档案核查表1. 等间距抽取本年度居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2017年（第三版）国家规范要求。2.每个机构每次至少核查20份不失访健康档案。3.根据核查情况，判断档案记录是否真实，是否规范（档案填写是否符合2017（第三版）年国家规范要求）。4.核查档案动态使用情况。将各题回答结果填在“回答”栏中。问 卷序 号 回答1基础资料1.1居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.2电子档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式： 2居民健康档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（没人接听/停机/联系上不接受访谈） 未联系上（电话空号）（结束问卷，作为失访）2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案 记不清或不了解（询问是否进行过体检或随访） 没有健康档案（询问是否进行过体检或随访，通过回答进行判定）2.3居民健康档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项记录不符的内容( )（根

2、据档案记录选择核实，有2项与记录不符即为不真实、生活方式不符即为不真实）家庭住址或电话 身份证号码 生活方式（a从不吸烟 b已戒烟 c吸烟）现存主要健康问题 疾病用药情况 ( a无 b有，高血压，药物 c有，糖尿病, 药物 d有、肾脏疾病, 药物 e有，脑血管疾病（如：脑卒中）药物 f有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病） g有、血管疾病（如：动脉硬化） h有，眼部疾病（如：白内障） i有，神经系统疾病 其他 )3.2基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（未做过体检而有体检记录即为不真实）体检过 没有体检 记不清（失访，结束问卷）3.3这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因： ）3.4体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）是 未测血压 未听诊心/肺 没有查体（没有测血压和听诊心/肺）3.5居民健康档案是否真实 真实 不真实 4居民健康档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2017年第三版）要求是 否（视为不规范）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不

3、规范）性别 出生日期 联系电话（无/电话错号/不存在（视为空项） 婚姻状况血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）体检日期 症状 一般状况（血压、身高、体重、体质指数） 生活方式 脏器功能 查体（心、肺） 现存主要健康问题 主要用药情况（无健康问题，可空项） 健康评价 健康指导 危险因素控制（无明确危险因素，可空项）4.4居民健康档案记录是否规范 规范 不规范5居民健康档案动态使用情况核查5.12018年是否有动态使用记录是 否（结束问卷） 5.22018年动态记录种类（可多选）健康体检记录（建档体检除外） 随访记录 健康教育记录 就医诊疗记录其他（需说明：） 5.3是否合格 合格 不合格 考核人（团队队长签字）： 考核时间 ： 被考核单位负责人（签字）：核查表二 老年人健康管理记录核查表1. 随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合2017年（第三版）国家规范要求。每个机构每次至少核查10份老年人健康管理记录。2. 第一步：真实性核查；第二

4、步：健康体检表完整率核查；第三步：健康管理规范性核查。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序 号 回答1基础资料1.1居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.2电子档案编号 1.3姓名 性别 男 女1.4联系方式 1.5联系结果：（没人接听/停机/联系上不接受访谈） 未联系上（电话空号/错号）（结束问卷，作为失访）2老年人健康体检记录真实性核查2.1你是否参加过 社区卫生服务中心（乡卫生院）的健康体检是 否（视为失访，结束问卷） 否（但档案中有体检记录，转2.2）2.2你是否有健康体检报告（原件或复印件）有（年内有其他医院或上级医院的） 没有（视为不真实）2.3档案中是否有健康体检单（原件或复印件）有（年内有其他医院或上级医院的） 没有（视为不真实）2.4老年人健康体检记录是否真实 真实 不真实3老年人体检记录表完整性核查3.1是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可）有 没有（视为不完整） 3.2健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血常规、任一项未填，为不完整）症状 血压

5、空腹血糖 身高、体重 、BMI值 老年人生活自理能力评估（有评估表） 生活方式 视力、听力 运动功能 血常规 尿常规 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） 肾功能（血清肌酐、血尿素氮） 血脂（高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、总胆固醇） 心电图 B超（肝胆脾） 白内障筛查 心肺听诊 腹部触诊主要用药情况（无健康问题，可空项） 健康评价危险因素控制及书面指导意见3.3老年人健康体检表是否完整 完整 不完整4老年人健康管理记录规范性核查4.1老年人健康管理档案中以下四项是否齐全，（缺一项为不规范）个人基本信息表 年度健康体检表 老年人生活自理能力评估 辅助检查化验单（原件或复印件均可）4.2老年人健康管理记录资料 齐全 不齐全4.3老年人健康管理记录是否规范 规范 不规范考核人（团队队长签字）： 考核时间 ： 被考核单位负责人（签字）：核查表三 高血压患者健康管理核查表1. 等间距抽取至少10份不失访高血压患者健康管理档案核查。2. 第一步：真实性核查。第二步：规范性核查，核查真实的健康管理档案是否符合2017年（第三版）国家规范要求，现场实测血压并与年内最后一次记录核对

6、。第三步：血压控制情况记录。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.2电子档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他1.7高血压患者健康管理档案联系情况回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属其他（没人接听/停机/联系上不接受访谈） 未联系上（电话空号）（结束问卷，作为失访）2高血压患者健康管理档案真实性核查2.1您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么判断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？）高血压 高血压和糖尿病 高血压和其他疾病 无高血压（认为不真实，结束问卷）不知道（失访，结束问卷）2.2在过去一年中，基层医疗机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？(EG:201 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过 没有体检，没有人告知 没有体检，知道有，但没有时间或觉得没有必要没有体检，其他原因： 记不清（失访，结束问卷）(6)没有体检过，有体检表(判断为不真实)2.3在过去一年中，基层医疗机构为您做了体检或者有医生到家里为您随访过吗？(EG:201 年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访？）随访过 没有随访，不知道 没有随访，知道有，但没有时间或觉得没有必要没有访视，其他原因： 记不清（失访，结束问卷）(6)没有随访过，有随访表(判

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