16省市县三级通用核查表
省、市、县三级通用核查表核查表一 居民健康档案核查表1. 等间距抽取本年度居民健康档案核查。第一步:核查健康档案的真实性。第二步:核查真实的健康档案是否符合2017年(第三版)国家规范要求。2.每个机构每次至少核查20份不失访健康档案。3.根据核查情况,判断档案记录是否真实,是否规范(档案填写是否符合2017(第三版)年国家规范要求)。4.核查档案动态使用情况。将各题回答结果填在“回答”栏中。问 卷序 号 回答1基础资料1.1居住地: 县(区) 乡镇(社区) 街道(居委会/村)1.2电子档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式: 2居民健康档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系: 本人 家属 其他(没人接听/停机/联系上不接受访谈) 未联系上(电话空号)(结束问卷,作为失访)2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗?有健康档案 记不清或不了解(询问是否进行过体检或随访) 没有健康档案(询问是否进行过体检或随访,通过回答进行判定)2.3居民健康档案是否失访 失访(结束问卷) 不失访(转入真实性核查)3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项记录不符的内容( )(根据档案记录选择核实,有2项与记录不符即为不真实、生活方式不符即为不真实)家庭住址或电话 身份证号码 生活方式(a从不吸烟 b已戒烟 c吸烟)现存主要健康问题 疾病用药情况 ( a无 b有,高血压,药物 c有,糖尿病, 药物 d有、肾脏疾病, 药物 e有,脑血管疾病(如:脑卒中)药物 f有,心脏疾病(如:心梗、心绞痛、冠心病) g有、血管疾病(如:动脉硬化) h有,眼部疾病(如:白内障) i有,神经系统疾病 其他 )3.2基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗?(未做过体检而有体检记录即为不真实)体检过 没有体检 记不清(失访,结束问卷)3.3这些体检服务是免费的吗是 不是(收费金额及原因: )3.4体检内容:是否查体(检查血压、心、肺)是 未测血压 未听诊心/肺 没有查体(没有测血压和听诊心/肺)3.5居民健康档案是否真实 真实 不真实 4居民健康档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范(2017年第三版)要求是 否(视为不规范)4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目(可多选,2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范)性别 出生日期 联系电话(无/电话错号/不存在(视为空项) 婚姻状况血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目(可多选,3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。)体检日期 症状 一般状况(血压、身高、体重、体质指数) 生活方式 脏器功能 查体(心、肺) 现存主要健康问题 主要用药情况(无健康问题,可空项) 健康评价 健康指导 危险因素控制(无明确危险因素,可空项)4.4居民健康档案记录是否规范 规范 不规范5居民健康档案动态使用情况核查5.12018年是否有动态使用记录是 否(结束问卷) 5.22018年动态记录种类(可多选)健康体检记录(建档体检除外) 随访记录 健康教育记录 就医诊疗记录其他(需说明:) 5.3是否合格 合格 不合格 考核人(团队队长签字): 考核时间 : 被考核单位负责人(签字):核查表二 老年人健康管理记录核查表1. 随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录,核查老年人健康管理服务是否符合2017年(第三版)国家规范要求。每个机构每次至少核查10份老年人健康管理记录。2. 第一步:真实性核查;第二步:健康体检表完整率核查;第三步:健康管理规范性核查。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序 号 回答1基础资料1.1居住地: 县(区) 乡镇(社区) 街道(居委会/村)1.2电子档案编号 1.3姓名 性别 男 女1.4联系方式 1.5联系结果:(没人接听/停机/联系上不接受访谈) 未联系上(电话空号/错号)(结束问卷,作为失访)2老年人健康体检记录真实性核查2.1你是否参加过 社区卫生服务中心(乡卫生院)的健康体检是 否(视为失访,结束问卷) 否(但档案中有体检记录,转2.2)2.2你是否有健康体检报告(原件或复印件)有(年内有其他医院或上级医院的) 没有(视为不真实)2.3档案中是否有健康体检单(原件或复印件)有(年内有其他医院或上级医院的) 没有(视为不真实)2.4老年人健康体检记录是否真实 真实 不真实3老年人体检记录表完整性核查3.1是否有健康体检中的辅助检查化验单(原件或复印件均可)有 没有(视为不完整) 3.2健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目:(可多选,空项、漏项或错项在3项及以上,或血压、空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血常规、任一项未填,为不完整)症状 血压 空腹血糖 身高、体重 、BMI值 老年人生活自理能力评估(有评估表) 生活方式 视力、听力 运动功能 血常规 尿常规 肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素) 肾功能(血清肌酐、血尿素氮) 血脂(高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、总胆固醇) 心电图 B超(肝胆脾) 白内障筛查 心肺听诊 腹部触诊主要用药情况(无健康问题,可空项) 健康评价危险因素控制及书面指导意见3.3老年人健康体检表是否完整 完整 不完整4老年人健康管理记录规范性核查4.1老年人健康管理档案中以下四项是否齐全,(缺一项为不规范)个人基本信息表 年度健康体检表 老年人生活自理能力评估 辅助检查化验单(原件或复印件均可)4.2老年人健康管理记录资料 齐全 不齐全4.3老年人健康管理记录是否规范 规范 不规范考核人(团队队长签字): 考核时间 : 被考核单位负责人(签字):核查表三 高血压患者健康管理核查表1. 等间距抽取至少10份不失访高血压患者健康管理档案核查。2. 第一步:真实性核查。第二步:规范性核查,核查真实的健康管理档案是否符合2017年(第三版)国家规范要求,现场实测血压并与年内最后一次记录核对。第三步:血压控制情况记录。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1居住地: 县(区) 乡镇(社区) 街道(居委会/村)1.2电子档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他1.7高血压患者健康管理档案联系情况回答问题者与核查对象的关系: 本人 家属其他(没人接听/停机/联系上不接受访谈) 未联系上(电话空号)(结束问卷,作为失访)2高血压患者健康管理档案真实性核查2.1您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗?(EG:您以前知道自己血压高吗?什么时候知道的?怎么判断的?血压高到多少?还有其他的疾病吗?)高血压 高血压和糖尿病 高血压和其他疾病 无高血压(认为不真实,结束问卷)不知道(失访,结束问卷)2.2在过去一年中,基层医疗机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗?(EG:201 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗?大概检查了什么内容?为什么没有做体检?)体检过 没有体检,没有人告知 没有体检,知道有,但没有时间或觉得没有必要没有体检,其他原因: 记不清(失访,结束问卷)(6)没有体检过,有体检表(判断为不真实)2.3在过去一年中,基层医疗机构为您做了体检或者有医生到家里为您随访过吗?(EG:201 年您接受过随访吗?在哪里做的随访?测血压、生活方式指导、用药记录了吗?为什么没有做随访?)随访过 没有随访,不知道 没有随访,知道有,但没有时间或觉得没有必要没有访视,其他原因: 记不清(失访,结束问卷)(6)没有随访过,有随访表(判