医院慢性病管理参考
87页1、 创新型慢性病管理模式 为什么要开展慢性病的管理创新型慢性病管理模式创新型慢性病管理实施要点群组看病的实施 内容提要 3 一 为什么要开展慢性病管理 4 卫生服务提供的层次结构 5 社区卫生服务的微小系统 6 社区卫生服务的微小系统分析4P 病人 Patient 熟悉就诊病人 重点是要了解社区人群中最常见的疾病 服务提供者 Provider 重点要了解 谁做了什么 服务流程 流程 Process 社区卫生服务系统中进行着许多常规的过程 分析过程中的环节及每个活动 服务模式 Pattern 分析一个系统已存在的某些特征和解决问题的方法 7 服务对象 就诊者 基本医疗 以60岁以上的老年人为主 占90 以上 年龄范围为50 80岁 常见疾病有所谓的四大金刚 高血压 冠心病 糖尿病 COPD 等慢性病 慢性病的治疗和管理 使用最多的服务项目是 配药 和 挂盐水 占站点所提供服务项目的50 以上 基本公共卫生 工作面向的人群范围较广 几乎涵盖管辖社区内的所有居民 8 社区居民对于全科服务团队功能使用情况 社区 慢性病病人 社区医院 防保人员或全科医生 个体随访 现在传统的社区慢性病分级管理模式
2、 目前医疗体系慢性病管理随访制度 10 社区卫生服务发展方向 四类人群 四类措施 四种手段 一般人群 高危人群 慢病患者 康复人群 控制危险因素健康教育养生保健健康技能健康行为 三早健康筛查健康档案健康自检远程会诊 规范化管理心脑血管病糖尿病肿瘤慢阻肺 康复管理康复训练老年护理临终关怀 健康促进健康管理疾病管理康复护理 11 二 创新式慢性病管理模式 12 慢性病发生与发展的自然史及干预 处于低危险状态 预防干预 临床干预 健康 疾病 健康管理 疾病管理 进入疾病危险状态 发生早期 出现临床症状 疾病发生 预防干预 13 二 慢性病管理 根据疾病发生发展的自然史 采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系 来控制疾病的发展和提高患者的生活质量 并有效地控制医疗的费用 14 慢性病管理特点 重视疾病发生发展的全过程 高危的管理 患病后的临床诊治 康复 并发症的预防与治疗等 强调预防 保健 医疗等多学科的合作 提倡资源的早利用 减少非必需的发病之后的医疗花费 提高卫生资源和资金的使用效率 疾病管理不同于其他医学专业的实践 它通过确定目标人群 以循证医学为基础 进行临床综合分析 协调保健
3、服务 提供医疗支持 15 结局改善 费用降低 创新式慢性病管理模式 16 创新式慢性病管理模式原则 以病人为中心循证为基础 17 创新式慢性病管理模式目的 18 创新式慢性病管理模式要素 有效地团队合作和群组看病慢性病自我管理等社区的支持质量控制体系卫生行政管理和医保政策支持可靠和实用的病人健康档案建立合理有效的信息系统 19 社区资源及政策 提供自我管理健康教育项目 有技能 有信心能自我管理的病人 病人了解高血压的发生 发展过程 明确自己作为日常自我管理者的责任和角色 把医务人员看作是自己疾病管理的指导者 而不是主导者 在家人和保健提供者指导下开展自我管理活动 20 卫生系统卫生机构 社区医院 支持自我管理 改变服务提供系统 决策支持 临床信息系统 有准备 有积极性的服务团队 在病人就诊时 他们手头上有病人的健康信息 知道提供什么有效的服务 有为高血压病人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员帮助 设备和时间 21 有技能 有信心能自我管理的病人 有准备 有积极性的服务团队 富有成效的互动 富有成效的互动 病人与专业人员见面时 如随访或病人就诊时 医生能对病人进行自我管理技能 自信心
4、和临床状况的评价 调整治疗方案 如果有必要 共同设定管理目标 解决病人遇到的问题 安排定期的随访 22 结局改善 费用降低 创新式慢性病管理模式 23 三 创新式慢性病管理实施要点 24 1 以家庭医生制为核心 二个抓手 核心 家庭医生 支撑 全科团队 后盾 社区各类资源 上级医疗卫生机构 内容 健康管理 疾病管理 保障 社区首诊 双向转诊 按人头预付 25 2 整合式的一体化卫生保健服务体系 社区卫生服务中心 社区 家庭 医院 共享信息系统 质量控制系统 26 3 夯实信息化基础 基础 应用现代信息技术 管理流程再造 资源整合实施以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程 27 4 加强卫生队伍的能力建设 28 贯彻临床指南 贯彻循证为基础临床指南的重要性1 信息具有权威性2 专家的集体论证达成一致的建议3 病人管理的建议4 澄清临床上有意义的争论问题 29 5 提高病人的自我管理能力 30 病人教育 主导型 31 病人教育 参与式 32 教授病人自我管理技能 33 提高病人的自我管理能力 提高病人的依从性提高病人的自我效能矫正病人的行为改善病人情绪 34 自我管理的目标人群 专业人员
5、管理 自我照顾 35 自我管理的目标人群 80 症状平稳和健康人 专业人员管理 自我照顾 是消极的自我管理者 完全依赖医生 还是积极的自我管理者 医务人员的支持 36 平衡膳食 适度锻炼 免疫接种 体检就诊 压力的管理 情绪管理 一个人的保健时间构成 疲劳的管理 睡眠调节 管理环支持小组模式自我效能理论 自我管理理论基础 管理环 病人参与 管理学理论应用到个人的生活中 如何发现个人的问题如何找出解决问题的方法如何制定计划 目标 策略 实施的方案反馈与评估 支持小组模式 慢性病自我管理健康教育的理论基础 自我效能理论 慢性病人健康功能 症状的改善主要取决于 自我效能 的提高自我效能 self efficacy 指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断 即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心 我行 我能做到 43 健康状况 自我效能与健康的关系 健康行为 信念和情绪 44 健康状况 健康行为 信念和情绪 四 以群组看病的方式开展慢性病管理 社区 慢性病病人 慢性病自我管理健康教育 慢性病自我管理小组 社区医院 防保人员或全科医生 群组随访 群组随访 群组随访
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