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住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表

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住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分入院记录一般项目姓名、性别、年龄、职业等2主诉简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称2现病史起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况8既往史等既往史、个人史、婚育史、家族史等3体格检查各大系统体检项目完整、准确、规范；专科体检记录完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏4辅助检查与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果2诊断书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充诊断在病程录中记录相应的诊断依据4首次病程记录病历特点归纳简单明了、重点突出4诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持6鉴别诊断结合病人、分析有条理，思路清晰4诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排6病程记录时间病危1次/天，病重1次/2天，病情稳定1次/3天5内容准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅助检查结果有记录及分析；重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；重要操作、抢救记录及时、完整；病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；30上级医师查房记录规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；记录真实、层次清楚、重点突出；5出院记录一般情况姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数2入院情况简洁明了、重点突出；入院诊断合理2诊疗经过住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚5出院情况主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整2出院诊断完整、规范2出院医嘱全面、具体(药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间)2合计100考官签字：

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